Стабильность ортодонтического лечения: предикаты рецидива, вызываемого окклюзионными силами

При анализе I. Feldmann (2014) удовлетворенности ортодонтическим лечением у 110 пациентов в возрасте 16,9±1,78 года была выявлена корреляция (p≤0,001) между удовлетворенностью результатом и вниманием к пациентам во время лечения [5]. Однако в долгосрочной перспективе удовлетворенность пациента ассоциируется со стабильностью ортодонтического лечения независимо от начального или конечного состояния прикуса [1, 4, 9]. 88% из 555 участников исследования, проведенного N. Mollov и соавт. (2010), указали, что они сами ответственны за поддержание достигнутого результата [8]. Систематизировав исследования, в которых анализировались наблюдения за срок не менее 5 лет в стадии постретенции (публикации за период с 1966 г. по январь 2005 г.), L. Bondemark и соавт. сделали заключение, что после коррекции скученного положения зубов длина и ширина зубной дуги постепенно уменьшаются, что ведет к рецидиву. Эти изменения, по мнению авторов, непредсказуемы на индивидуальном уровне [6]. В библиографическом обзоре, посвященном рецидивам, L. López-Areal и J. Gandía (2013) отмечают, что клинических, биометрических или цефалометрических показателей, которые могут служить их предикатами, не выявлено [7]. H. Filho и соавт. (2015), проанализировав (опубликованные с 1900 г. по апрель 2014 г.) исследования, посвященные выбору благоприятного времени для начала ортодонтического лечения у пациентов с тяжелой степенью скученности зубов, сделали вывод, что возраст, в котором удалены премоляры, не оказывает существенного влияния на результаты лечения и их стабильность [3]. Таким образом, определение прогностических критериев устойчивости результата ортодонтического лечения остается одной из важнейших задач.

Цель настоящей работы — определение прогностических критериев устойчивости результата ортодонтического лечения у пациентов со скученным положением зубов при нейтральной окклюзии.

Из картотеки пациентов клиники «Ортодонт» (Самара) были отобраны медицинские карты и материалы диагностических и контрольных обследований пациентов с соответствующим диагнозом, завершивших ортодонтическое лечение с применением брекет-системы и находящихся в ретенционном периоде. Критериями отбора служили также: длительность динамического наблюдения не менее 6 лет и продолжительность ретенционного периода не менее 1 года. В исследование вошли 150 пациентов (123 женского и 27 мужского пола). Ортодонтическое лечение у 17 (11,3%) пациентов включало в себя удаление 2 зубов (с одной стороны), у 48 (32%) — удаление 4 зубов (по 1 на каждой половине челюсти), 85 (56,7%) пациентов проходили лечение с сохранением постоянных зубов. Изучались изменения, позиции зубов, формы зубных дуг, состояния десен, окклюзионных контактов, в процессе наблюдения. Плотность окклюзионных контактов исследовали в программе Maestro 3D Ortho Studio на компьютерных моделях челюстей, полученных при сканировании гипсовых моделей.

Средняя продолжительность динамического наблюдения составила 10,02±2,88 года, а ретенционного периода — 6,15±2,98 года. Только у 18 (12%) пациентов результаты ортодонтического лечения остались без изменений. Устойчивость результатов при сохранении постоянных зубов составила 7,1% (у 6 человек), при удалении 2 зубов — 5,9% (у 1), 4 — 22,9% (у 11). У 11 (8,3% от числа всех пациентов с рецидивами) рецидив отмечался только на верхней челюсти (ВЧ) и выражался в ротации резцов или открытии промежутка между ними. У 47 (35,6%) пациентов имелся рецидив только на нижней челюсти (НЧ). Наиболее распространенными изменениями на НЧ были вестибулярное смещение первых премоляров и язычный наклон клыков: соответственно у 44 (58,1%) и 28 (21,2%) пациентов.

R. Berg и A. Fredlund (1981) указывают на трудность определения причин рецидива [2]. По нашему мнению, эти трудности обусловлены использованием метрических и статистических методов анализа. Индивидуальная вариабельность, асимметрия, погрешность измерений делают их неэффективными. В этом исследовании мы использовали дедуктивный подход, при котором выявляли предикаты рецидива, исходя из положения, высказанного Mershon в 1936 г.: «Природа перемещает зубы туда, где они лучше всего приспособлены к существующему балансу» [8]. Выбирали однотипные рецидивы, по результату действия определяли приводящие к ним силы, аналитически выявляли условия возникновения этих сил. Согласно нашим данным большинство рецидивов обусловлены окклюзионными силами.

Интерференция клыков в момент окклюзии обеспечивает формирование силы, воздействующей на клыки НЧ в язычном направлении, а на клыки ВЧ — в вестибулярном. Стираемость клыков проявляет их действие. При смещении клыков НЧ в язычном направлении происходит компенсаторное смещение первых премоляров вестибулярно, к чему предрасполагает отсутствие окклюзионного контакта с клыком ВЧ.

Скелетная асимметрия и (или) негармоничная активность мышц зубочелюстно-лицевой системы приводят к смещению Н.Ч. На стороне смещения жевательные зубы НЧ наклонены язычно, верхней — вестибулярно, на противоположной стороне смещения зубов — «зеркальные».

При сокращении зубной дуги НЧ, вызванном язычным смещением клыков и (или) жевательных зубов, рецидивирует более компактное расположение резцов, которое мы называем скученным. Ротация зубов обеспечивает более полное расположение их корней в альвеолярном отростке при недостаточности его ширины.

Описанный механизм рецидива хорошо иллюстрируют нижеследующие примеры. На рис. 1 представлены фотографии окклюзии и зубной дуги НЧ пациента Е.М. Длительность динамического наблюдения составила 17 лет, стадии ретенции — 15 лет 6 мес. На протяжении всего периода наблюдения сохранялось смещение средней линии зубной дуги НЧ вправо, что сочеталось с соответствующими смещениями клыков и жевательных зубов. Наклон клыков НЧ язычно постепенно усугублялся. Первые премоляры компенсаторно сместились вестибулярно. Ретейнер, выполненный из проволоки Respond диаметром 0,175 дюйма, деформировался. Сформировались протрузия резцов и рецессия в области центрального резца НЧ справа. Для закрытия рецессии была выполнена пластика свободным трансплантатом. Компьютерная томограмма НЧ отражает превышение продольного диаметра корней резцов и клыков соответствующей ширины альвеолярного отростка (рис. 2).

На рис. 3 представлено распределение плотности окклюзионных контактов у пациента Б.С. на моменты: диагностического обследования (14 лет 10 мес); завершения ортодонтического лечения (17 лет 1 мес); в период ретенции (25 лет 10 мес). Отображается уменьшение плотности окклюзионных контактов в ходе ортодонтического лечения и ее увеличение в ретенционном периоде. В итоге окклюзионные контакты стали более сбалансированными.

Мышцы губ, щек и языка воздействуют на зубы и непосредственно. Клинические проявления этих дисфункций несложно диагностировать, а результат воздействия — спрогнозировать. Особенности формирования зубочелюстной системы, ограничивающие возможности ортодонтического лечения, приведены нами в одноименной статье [9].

Изменения в зубочелюстной системе пациентов после ортодонтического лечения скученного положения зубов следует рассматривать как процесс формирования адаптационно-компенсаторного баланса. Смещения зубов определяются результирующей действующих на них сил и ее направлением. Окклюзионные силы оказывают значимое влияние на позицию зубов. Ведущими предикатами рецидива, вызываемого окклюзионными силами, являются: интерференция клыков; смещение НЧ, скелетная асимметрия; мышечный дисбаланс.