Введение

Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности во всем мире, включая Россию. Одним из наиболее значимых клинических состояний в кардиологии является фибрилляция предсердий (ФП), распространенность которой, по данным глобальных эпидемиологических исследований, превышает 40 млн пациентов (M. Sagris и соавт.) [1]. Эта аритмия может быть обусловлена широким спектром причин — от метаболических и электролитных нарушений до аутоиммунных процессов и структурных изменений миокарда, особенно в зоне левого предсердия.

Сама по себе ФП не всегда представляет угрозу жизни, но она ассоциирована с высоким риском тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак), усугублением сердечной недостаточности, а также с выраженным снижением качества жизни пациентов (H. Ozdemir и соавт.) [2]. В связи с этим лечение ФП следует осуществлять на основе комплексного подхода. На фоне ограничений медикаментозной терапии все большее внимание уделяется катетерным вмешательствам, особенно процедурам изоляции устьев легочных вен как ключевому элементу аблационной терапии (M.K. Turagam и соавт. [3], M. Elsayed и соавт. [4]).

В условиях растущего числа вариантов катетерных процедур (радиочастотная аблация (РЧА), криоаблация (КБА), лазерная аблация, электропарация и др.) особую актуальность приобретает не столько разработка новых методик, сколько анализ имеющихся данных о клинической эффективности и безопасности предложенных технологий. Это особенно важно, когда речь идет о пациентах с анатомическими вариациями, такими как общий ствол левых легочных вен (ОСЛЛВ), который может существенно влиять на исход процедуры (рисунок). Анализ таких данных позволяет не только формировать персонализированный подход к выбору метода аблации, но и объективно оценивать риск и потенциальные осложнения.

3D-реконструкция левого предсердия с визуализацией общего ствола левых легочных вен.

Цель исследования — определить, является ли наличие общего ствола левых легочных вен независимым анатомическим маркером повышенного риска развития фибрилляции предсердий и оценить его влияние на клинические результаты катетерной аблации при фибрилляции предсердий, включая сравнительную эффективность точечной и баллонной технологий у этой категории пациентов.

Материалы и методы

Поиск литературы проведен в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science и РИНЦ за период с января 2000 г. по январь 2024 г. Выполнен также ручной поиск публикаций в профильных журналах («Кардиология», «Вестник аритмологии», Europace). Использовались ключевые слова: «atrial fibrillation», «cryoballoon ablation», «left common pulmonary vein trunk», «фибрилляция предсердий», «криобаллонная аблация», «общий ствол левых легочных вен» и их комбинации.

Результаты и обсуждение

Неоднозначность данных о влиянии общего ствола левых легочных вен на эффективность аблации

Анализ данных литературы демонстрирует противоречивость результатов относительно влияния ОСЛЛВ на эффективность катетерной аблации. В ряде авторитетных исследований не выявлена статистически значимая связь между наличием ОСЛЛВ и частотой рецидивов ФП. В то же время в других работах есть указание на то, что анатомические особенности устьев легочных вен, в частности их увеличенные размеры или ОСЛЛВ, могут служить предиктором неэффективности процедуры как в остром периоде, так и при долгосрочном наблюдении. Однако следует отметить, что, несмотря на методологическую неоднородность исследований, обсуждаемых в данном обзоре, которая исключает возможность их прямого сравнения, анализ всей совокупности имеющихся данных необходим для формирования полноценного заключения о клинической значимости ОСЛЛВ.

В связи с этим влияние анатомических особенностей легочных вен на эффективность катетерной аблации остается важным фактором. В исследовании A. Tsyganov и соавт. показано, что увеличенные размеры устьев легочных вен, в особенности нижней легочной вены, ассоциируются с худшими долгосрочными исходами, а именно с более высоким риском рецидива ФП. При этом следует отметить, что в указанной публикации не использовался термин ОСЛЛВ [5].

Данные работы M. Schmidt и соавт. также подчеркивают важную роль индивидуальной анатомии устьев легочных вен для долгосрочной эффективности КБА левосторонних вен, которая более выражена у пациентов с рецидивом тахиаритмии [6].

Технические сложности и клинические исходы при наличии общего ствола левых легочных вен

Результаты сравнительного анализа показали, что в группе пациентов с ОСЛЛВ (n=74) по сравнению с группой стандартной анатомии (n=822) отмечена более низкая частота успешной изоляции левых легочных вен (95,9% по сравнению с 98,9%; p=0,01). Это обусловлено широким устьем и сложной геометрией структуры (A. Elias и соавт.) [7]. Потребовалось более продолжительное криовоздействие на область общего ствола (300 [180—420] с по сравнению с 210 [180—242] с; p<0,001). В группе ОСЛЛВ реже достигалась полная окклюзия как правых (72,7% по сравнению с 92,0%; p<0,01), так и левых легочных вен (72,2% по сравнению с 93,8%; p<0,01). Показатели безопасности вмешательства между группами не имели статистически значимых различий (p>0,05). Двенадцатимесячные результаты данного исследования показали сопоставимую клиническую эффективность: свобода от аритмий составила 46,8% при ОСЛЛВ по сравнению с 54,5% (p=0,06), снижение бремени ФП — 99,7% по сравнению с 99,5% (p=0,97). Метод аблации (КБА или РЧА) не влиял на исходы (ОР 1,19; 95% ДИ 0,53—2,65; p=0,69).

В исследовании E. Ströker и соавт. 433 пациентам с ФП перед вмешательством выполняли компьютерную томографию левого предсердия и легочных вен. У 146 (33,7%) пациентов выявлен ОСЛЛВ [8]. По сравнению с контрольной группой при наличии ОСЛЛВ чаще отмечались увеличенная длина ствола (22±5 и 9±4 мм соответственно; p<0,001) и уменьшенная площадь устья (305±109 и 400±108 мм² соответственно; p<0,001). Несмотря на анатомические различия, полная электрическая изоляция была достигнута во всех случаях. За период наблюдения 19±10 мес эффективность процедуры оставалась сопоставимой между группами (p=0,03). Учитывая значительные сложности, с которыми сталкивался хирург во время операции, и менее успешную изоляцию вен при ОСЛЛВ, долгосрочная клиническая эффективность процедуры оставалась сопоставимой с таковой при стандартной анатомии. Данные результаты позволили считать наличие общего ствола фактором технической сложности, удлинения длительности процедуры, но не предиктором худшего клинического исхода. Эти результаты также были подтверждены в исследовании, которое включало сравнение результатов КБА у 82 пациентов с ОСЛЛВ и 76 пациентов со стандартной анатомией и показало сопоставимый острый успех процедуры (98,7% по сравнению с 100%; p=0,991). За 31±15 мес наблюдения частота рецидивов составила 25,6% при ОСЛЛВ и 28,9% при стандартной анатомии (p=0,770). Однако следует отметить, что многофакторный анализ выявил диаметр левого предсердия как единственный независимый предиктор рецидива (ОР 3,28; 95% ДИ 1,67—6,41; p=0,001). Тогда же H. Yorgun и соавт. выдвинута идея о способах оптимизации интраоперационных технических методик, позволяющих повысить эффективность процедуры. Так, в группе ОСЛЛВ однократное криовоздействие сопровождалось более высокой частотой рецидивов по сравнению с последовательной заморозкой (44,4% по сравнению с 20,3%; p=0,042) [9].

Оптимизация методов изоляции общего ствола левых легочных вен

Рассматривая способы изоляции такой анатомической особенности, сопровождающиеся увеличением продолжительности воздействия на ОСЛЛВ, необходимо упомянуть исследование G.-B. Chierchia и соавт., в котором изучался риск возникновения поражений правого диафрагмального нерва при изоляции ОСЛЛВ. Авторами сделано заключение, что, несмотря на определенные технические сложности, изоляция ОСЛЛВ обеспечивает удовлетворительную эффективность, однако рекомендуется комплексный подход, включающий непрерывную электрокардиостимуляцию нерва с оценкой двигательного ответа диафрагмы в процессе аппликаций, коррекцию позиции баллона при воздействии, а также дозирование времени криоаппликации. Совокупность этих мер позволяет достичь изоляции ОСЛЛВ без статистически значимого повышения риска повреждения диафрагмального нерва [10].

Роль общего ствола левых легочных вен как предиктора эффективности различных методов аблации

Исследование T. Beier и соавт., в котором также изучалось влияние наличия ОСЛЛВ на эффективность процедуры КБА, показало интересные результаты. Обследовано 270 пациентов, ОСЛЛВ верифицирован у 13,7%, через 1 год наблюдения свобода от ФП отмечена у 70,6% пациентов без ОСЛЛВ по сравнению с 55,1% пациентов с наличием такой анатомической особенности. Многофакторный регрессионный анализ выявил наличие ОСЛЛВ, хронической сердечной недостаточности, митральной регургитации степени II—III степени в качестве независимых предикторов рецидива ФП [11].

Исследователи из Японии подтвердили данные результаты. Проведена компьютерная томография левого предсердия и легочных вен 324 пациентам перед КБА. Выявлен ОСЛЛВ у 8%, при медиане длительности наблюдения 454±195 дней после однократной процедуры свобода от аритмий была ниже у пациентов с ОСЛЛВ по сравнению с пациентами без этой анатомической особенности (74 и 88% соответственно, p=0,02). Многофакторный анализ подтвердил, что наличие ОСЛЛВ и размер левого предсердия являются независимыми предикторами рецидива аритмии [12].

Следует отметить результаты метаанализа G. Vincenzo и соавт., который включал 1178 пациентов из 5 исследований. Сделан важный вывод о значении ОСЛЛВ в проведении КБА: наличие данной анатомической вариации является немаловажным прогностическим фактором, снижающим долгосрочный успех процедуры. Если в общей когорте свобода от аритмий через 18,4 мес наблюдалась у 57% пациентов, то при детальном изучении анатомических особенностей выявлено статистически значимое различие: эффективность процедуры КБА в группе ОСЛЛВ составила 46% и в группе с типичной анатомией — 61% [13].

Помимо оценки эффективности катетерного лечения проводились работы, направленные на выявление предрасположенности пациентов к возникновению аритмии при наличия ОСЛЛВ. В исследовании M. Haissaguerre и соавт. установлено, что среди пациентов с ФП ОСЛЛВ выявляли значительно чаще (33,7% по сравнению с 19,9% в контрольной группе без аритмии; p=0,004; ОР 2,1), что указывает на возможную связь между данным анатомическим вариантом и предрасположенностью к развитию ФП [14].

При анализе разных методов аблации R. Hein и соавт. показано, что в группе ранней КБА (менее года от установления диагноза) частота рецидивов была ниже (41% по сравнению с 51% в группе поздней аблации; p<0,05), особенно у пациентов с персистирующей ФП (39 и 59% соответственно) [15]. По данным И.А. Новикова и соавт., у 32,6% пациентов с пароксизмальной ФП отмечены рецидивы ФП в течение 12 мес после КБА, при этом ключевым предиктором оказалось наличие ОСЛЛВ (ОР 2,35; p=0,005) [16].

В исследовании Т.Ю. Чичковой и соавт. наличие ОСЛЛВ ассоциировалось со снижением эффективности КБА (23,1% по сравнению с 84,9%; ОР 0,14; 95% ДИ 0,03—0,6; p=0,02), тогда как эффективность РЧА при ОСЛЛВ достигала 82,4% [17]. Однако применение КБА второй генерации демонстрировало эффективность на уровне 23,1% по сравнению с 82,4% в группе РЧА (ОР 0,16; 95% ДИ 0,05—0,5).

Исследование К.В. Давтян и соавт. показало, что при выявлении ОСЛЛВ у 8,2% пациентов перипроцедуральная эффективность его изоляции составила 95,9%. В 59,1% случаев процедура выполнялась одномоментно, в остальных — последовательными аппликациями длительностью по 240 с каждая («по типу трилистника»). Долгосрочная клиническая эффективность достигала 69,4% при медиане длительности наблюдения 12 (3—20) мес, статистически значимой взаимосвязи между тактикой изоляции и клиническими исходами не было (p=0,346) [18].

Электрофизиологические особенности общего ствола левых легочных вен

Миокардиальные муфты легочных вен играют значительную роль в патогенезе ФП. Гетерогенность организации Т-трубочек клеточных мембран способствует анизотропной проводимости электрических сигналов и может приводить к формированию эктопических очагов в легочных венах [19]. Важно, что большинство таких очагов локализуются в левых легочных венах, особенно в ОСЛЛВ [20]. Повышенное фосфорилирование рецепторов рианодиновых каналов (RyR2) в миоцитах легочных вен обусловливает утечку кальция из саркоплазматического ретикулума, нарушает кальциевый гомеостаз и повышает вероятность рецидива ФП после аблации.

Итоговый анализ и клиническое значение общего ствола левых легочных вен

Проведенный анализ позволяет заключить, что наличие ОСЛЛВ является значимым фактором, который влияет на долгосрочную эффективность КБА. В связи с этим необходим поиск новых технических решений. Метаанализ, выполненный G. Vincenzo и соавт. с включнением 1178 пациентов, убедительно показал, что наличие ОСЛЛВ ассоциируется со статистически значимым снижением эффективности процедуры в долгосрочном периоде (46% по сравнению с 61% при стандартной анатомии) [13]. Это подтверждается результатами исследования T. Beier и соавт. [11], в котором с помощью анализа было определено ОСЛЛВ как независимый предиктор рецидива ФП. В то же время в работе E. Ströker и соавт. подчеркивается, что, несмотря на анатомические сложности (увеличенный размер устья, сложная геометрия), приводящие к более низким показателям острой успешной изоляции, при применении оптимизированных методик (например, последовательных криоаппликаций, увеличения длительности воздействия) долгосрочная клиническая эффективность КБА у пациентов с ОСЛЛВ может быть сопоставима с таковой при стандартной анатомии [8].

Таким образом, ОСЛЛВ не является абсолютным предиктором неэффективности проводимой КБА, однако необходимы новые хирургические методики с целью улучшения конечного клинического результата.

Анатомические особенности создают электроанатомический субстрат для возникновения и поддержания аритмии, в связи с этим ОСЛЛВ можно рассматривать в качестве независимого анатомического маркера повышенного риска развития ФП.

Заключение

Анатомические особенности легочных вен, в частности наличие общего ствола левых легочных вен, оказывают существенное влияние на эффективность и технические параметры изоляции при лечении фибрилляции предсердий. Наличие общего ствола левых легочных вен повышает риск рецидива аритмии после аблации, что означает необходимость поиска новых технических решений выполнения процедуры. Методы аблации имеют сходную эффективность. Вместе с тем радиочастотная аблация может быть предпочтительнее при сложном анатомическом строении, а криобаллонная аблация — при использовании модифицированных вариантов, например, последовательных аппликаций. Наличие общего ствола левых легочных вен следует рассматривать как анатомический маркер повышенного риска развития фибрилляции предсердий, обосновывающий необходимость более активного персонализированного скрининга. Требуются дальнейшие исследования для уточнения патогенетических механизмов влияния общего ствола левых легочных вен на результаты аблации, а также для оптимизации персонализированных стратегий лечения фибрилляции предсердий.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Сарибекян А.Г., Давтян К.В..; сбор и обработка материала — Сарибекян А.Г; статистический анализ данных — Сарибекян А.Г., Чугунов И.А., написание текста — Сарибекян А.Г., Чугунов И.А.; научное редактирование — Давтян К.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Saribekian A.G., Davtyan K.V.; data collection and processing — Saribekian A.G.; statistical analysis — Saribekian A.G., Chugunov I.A.; text writing — Saribekian A.G., Chugunov I.A.; scientific editing — Davtyan K.V.