Рецидив холестеатомы пирамиды височной кости: систематический обзор литературы

Холестеатома пирамиды височной кости (ХПВК) представляет собой редкое доброкачественное образование, поражающее каменистую часть височной кости, и составляет менее 10% всех поражений пирамиды и менее 3% холестеатом височной кости [1]. Патологический процесс приводит к хроническому воспалению, локально агрессивен, располагается глубоко в латеральной части основания черепа, которая имеет сложную анатомию и прилегает к жизненно важным сосудисто-нервным структурам, таким как внутренняя сонная артерия (ВСА), сигмовидный синус, луковица яремной вены (ЛЯВ), лицевой нерв, нижние черепно-мозговые нервы (ЧМН), твердая мозговая оболочка (ТМО), капсула внутреннего уха. Он также может поражать области, окружающие каменистую часть, такие как скат, мыщелок затылочной кости, носоглотку, клиновидную пазуху, подвисочную ямку. Длительное время ХПВК может протекать бессимптомно, пока не разрушит эти важные структуры [2, 3]. Хирургическое вмешательство — единственный вариант лечения ХПВК, основной целью которого является полная элиминация патологического процесса [4].

В основе выбора адекватного хирургического коридора для полного удаления холестеатомы лежит классификация процесса по данным радиологических исследований [5]. На текущий момент наиболее используемой в мировой клинической практике является классификация ХПВК M. Sanna (2016 г.), широкое использование которой позволяет унифицировать результаты хирургического лечения [1]. Несмотря на правильный выбор хирургического доступа, высокий уровень хирургической техники и использование современных технологий (для визуализации и манипуляций), в случаях холестеатомы пирамиды есть риск рецидива [6]. Рецидив — это возобновление патологического процесса (холестеатомы) после ее хирургического удаления в течение динамического наблюдения за пациентом [7]. В понятие рецидива входят: (а) резидуальная холестеатома (residual) — остаточная холестеатома; (б) рекуррентная холестеатома (recurrence) — повторное развитие холестеатомного процесса после предполагаемого его тотального удаления вместе с матриксом. В случае резидуальной холестеатомы продолженный рост возможен как из мельчайших чешуек матрикса, так и в случаях заведомого оставления холестеатомы хирургом. Рецидивирующая холестеатома — термин, который относится в основном к холестеатоме среднего уха и может ассоциироватся с техникой завершения операции (ретракцией неотимпанальной мембраны, холестеатомой послеоперационной полости).

Цель исследования — провести анализ и оценку частоты рецидивирования ХПВК в международной практике, дооперационных и интраоперационных предиктивных факторов, влияющих на увеличения роста числа рецидивов, а также методов, способствующих снижению частоты рецидивирования.

Систематический обзор литературы выполнен с целью выявления публикаций, посвященных проблемам хирургического лечения холестеатомы пирамиды и опыту ведения рецидивов. Поиск проведен в базах данных PubMed, eLibrary, Google Scholar за период с 2010 по 2024 г. в соответствии с рекомендациями PRISMA [8] (рис. 1). Поиск ограничен статьями на русском и английском языках. В качестве поисковой стратегии использованы медицинские предметные заголовки (MeSHTerms) и ключевые слова: “petrous bone” OR “petrous”[AllFields] AND “bone”[AllFields]) OR “petrousbone”[AllFields]) AND (“cholesteatoma”[MeSHTerms] OR “cholesteatoma”[AllFields] OR “cholesteatomas”[AllFields])). В eLibrary поиск осуществлялся по запросу «холестеатома пирамиды». Повторные публикации, выполненные одной и той же группой авторов, исключены из исследования на этапе поиска данных.

Рис. 1. Алгоритм отбора публикаций для систематического обзора.

Критерии включения в исследование: базы данных пациентов с ХПВК включают более 10 случаев; классификация по M. Sanna от 2016 г., указание частоты рецидива, выполненного доступа, периода сбора данных.

Критерии исключения из исследования: описание отдельных клинических случаев, базы данных включают менее 10 случаев, применение других классификаций, отсутствие данных о рецидиве, выполненном доступе, периоде сбора данных.

В процессе комбинированного поиска выявлено 530 публикаций, из которых исключено 137 повторных работ или опубликованных одним медицинским учреждением, 319 публикаций исключено по иным причинам. После первоначального скрининга 74 публикаций оценены на наличие полного текста. Исключено 14 публикаций, в которых доступным был только абстракт. Далее 60 статей оценены на соответствие критериям включения. Не включены в обзор описания единичных клинических случаев, исследования с количеством пациентов менее 10, обнаруженные в 33 публикациях. Использование других классификаций, кроме классификации M. Sanna, или их отсутствие стало причиной исключения 9 публикаций. Не было данных о выполненном доступе, рецидиве и периоде сбора данных в 2 публикациях, которые также не включены в работу. В итоге в обзор включено 16 публикаций, 970 клинических случаев ХПВК. Данные из выбранных статей извлечены с использованием стандартизированной формы извлечения данных.

В нашем исследовании использованы опубликованные данные, в которых указаны автор, год публикации, общее количество пациентов, период наблюдения, типы ХПВК по M. Sanna, тип ХПВК в зависимости от происхождения, выполненный хирургический доступ, техника окончания операции, частота (%) рецидива, послеоперационные осложнения, использование авторами вспомогательной техники (эндоскопической ассистенции).

Проведен обзор 16 публикаций, описывающих серии ХПВК по классификации M. Sanna (чаще всего применяемой в мировой практике) для стандартизированного подхода. Самая крупная серия случаев описана M. Sanna и соавт. — 298 ХПВК [9], за этим следуют 192 случая, описанные Y. Liu и соавт. [10], и 94 случая ХПВК по данным M. Rueda Vega и соавт. [11]. Всего в 16 публикациях рассмотрено 970 случаев ХПВК [3—6, 9—20] (таблица).

Характеристика серий клинических случаев холестеатомы пирамиды височной кости, включенных в исследование [3—6, 9—20]

Примечание. ХПВК — холестеатома пирамиды височной кости; ЧМН — черепно-мозговые нервы; SL — супралабиринтная ХПВК; SLA — супралабиринтная апикальная ХПВК; IL — инфралабиринтная ХПВК; ILA — инфралабиринтная апикальная ХПВК; M — массивная ХПВК; A — апикальная ХПВК; C — скат (clivus); S — клиновидная пазуха (sphenoidsinus); R — носоглотка (rhinopharynx); TC — транскохлеарный доступ; TL — транслабиринтный доступ; SP — субтотальная петрозэктомия; LP — латеральная петрозэктомия; MCF — доступ через среднюю черепную ямку; TO — трансотический доступ; TM — трансмастоидальный доступ; IFTA A or B — инфратемпоральный доступ, тип A или B; MTC A — модифицированный транскохлеарный доступ, тип A; MTC B — модифицированный транскохлеарный доступ тип B; RS — ретросигмовидный доступ; EN — с использованием эндоскопа; RM — радикальная мастоидэктомия; L — лабиринтотомия; LE — лабиринтэктомия; pRT — частичная лабиринтотомия с мастоидотомией; IF — инфракохлеарный доступ; TCr — височная краниотомия; MTL — модифицированный транслабиринтный доступ; A-EN — эндоскопический адъювантный доступ; TLB-O — открытый транслабиринтный доступ; TJ-TC — трансъюгулярно-трансцервикальный доступ; ESA — наружный супралабиринтный доступ; LP +MCF — латеральная петрозэктомия с доступом через среднюю черепную ямку; TM+MCF — трансмастоидальный доступ в комбинации с доступом через среднюю черепную ямку; TM+RL — комбинация трансмастоидального с ретролабиринтным доступом; SP+MCF — субтотальная петрозэктомия с доступом через среднюю черепную ямку; SEA — подвисочный экстрадуральный подход; TO-RF — комбинация трансотического доступа с ретрофациальным доступом.

Проведен анализ распределения всех пациентов по классификации M. Sanna: супралабиринтная форма ХПВК (SL) выявлена у 483 (50,7%) больных, массивная (M) — у 246 (25,8%), инфралабиринтная (IL) — у 80 (8,4%), инфралабиринтная апикальная (ILA) — у 78 (8,2%), апикальная (A) — у 65 (6,8%) пациентов (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Распределение пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости из 16 клинических серий в зависимости от формы заболевания по классификации M. Sanna.

A — апикальный тип; M — массивный тип; ILA — инфралабиринтный апикальный тип; IL — инфралабиринтный тип; SL — супралабиринтный тип; n — количество клинических случаев.

Необходимо принять во внимание тот факт, что M. Rueda Vega и соавт., применяя классификацию M. Sanna, выделили в 11 случаях группу холестеатомы, распространяющейся ретролабиринтно при IL, и 1 случай сочетания IL+SL-холестеатомы [11]. У H. Mei и соавт. диагноз у 1 пациента без указания группы рассматривался перед операцией как рекуррентная холестеатома [17]. Y. Liu и соавт. отдельно считали случаи распространения на скат — 2, клиновидную пазуху — 1 и носоглотку — 2 [10]. По количеству опубликованных клинических случаев в изученных работах в мире лидирует Италия, затем Китай и Испания (рис. 3).

Рис. 3. Распределение общего количества серий клинических случаев по странам, в которых выполнены исследования.

Медиана периода сбора данных всех наблюдений составила 17,5 года. Медиана периода послеоперационного наблюдения пациентов всех групп, за исключением двух публикаций, в которых указан интервал наблюдения (до 10 лет и 18 лет), после операции составила 3,95 года. Приобретенная холестеатома выявлена в 36,7% случаев, врожденная — в 13,8% случаев, ятрогенная или рецидивирующая — в 24,6% случаев. В 24,8% случаев авторы не сообщают о происхождении ХПВК.

Наиболее частыми вариантами доступа были трансотический доступ (TO) — 201, транслабиринтный доступ (TL) — 165, модифицированный транскохлеарный доступ (MTC) — 96. Кроме того, использованы доступ через среднюю черепную ямку (MCF) — 84, субтотальная петрозэктомия (SP) — 84, трансмастоидальный доступ (TM) — 56 и комбинации доступов — 190. Применение того или иного варианта операции при ХПВК, классифицированных по M. Sanna, представлено на рис. 4 на цв. вклейке. В работах есть указания на 94 доступа без конкретизации групп по M. Sanna.

Рис. 4. Наиболее часто применяемые хирургические доступы внутри классификационных групп холестеатомы пирамиды височной кости по M. Sanna.

TO — трансотический доступ; TL — транслабиринтный доступ; MTC — модифицированный транскохлеарный доступ; MCF — доступ через среднюю черепную ямку; SP — субтотальная петрозэктомия; TM — трансмастоидальный доступ.

В 16 публикациях, описывающих серии ХПВК, не все авторы указывали способ окончания операции (n=6). Из оставшихся 10 серий M. Sato и соавт. применяли тимпанопластику во всех случаях [20], P. Senn и соавт. — в 90% случаев [13], A.I. Kryukov и соавт. — в 72% случаев [18], V. Sharma и соавт. применяли тимпанопластику (50%) и метод облитерации полости (50%) [21]. В остальных 6 сериях случаев ХПВК преимущественно применялась методика облитерации полости с ушиванием наружного слухового прохода наглухо с использованием техники cull-de-sac [3, 4, 6, 9, 10, 12] (рис. 5).

Рис. 5. Варианты завершения операции, представленные в исследуемых публикациях.

n — общее количество клинических случаев в серии наблюдений.

Рецидив ХПВК, по данным изученных 16 публикаций, составил от 1,6% до 29% (n=85), в среднем — 13,8%. В 9 сериях неизвестна группа ХПВК, при которых произошел рецидив (n=43). В оставшихся 7 сериях наиболее часто рецидив отмечен в группе SL — 21 (50%), затем М — 11 (26,2%), IL — 4 (9,5%), A — 4 (9,5%), ILA — 2 (4,8%) (рис. 6).

Рис. 6. Частота рецидивов холестеатомы пирамиды височной кости у пациентов из 7 клинических серий в зависимости от формы заболевания по классификации M. Sanna.

A — апикальный тип; M — массивный тип; SL — супралабиринтный тип; ILA — инфралабиринтный апикальный тип; IL — инфралабиринтный тип.

Об отсутствии осложнений заявлено в 7 публикациях. В 9 публикациях частота осложнений варьировала от 2,3% до 64%. Следует отметить, что T.L. Kumral и соавт. к осложнениям (64%) отнесли 6 пациентов с глухотой после операции, 2 с головокружением (что большинство авторов (n=5) не считали осложнениями) и 1 с временным парезом VI нерва [6]. Наиболее частое осложнение после операции, отмеченное во всех работах, — ликворея (32,7%), затем инфекции послеоперационной полости и раны (15,4%), глухота (13,5%) и другие виды осложнений.

Применение эндоскопической техники описано в 8 публикациях [3, 4, 6, 10, 11, 16, 17, 19]. Авторы отмечают снижение количества рецидива у пациентов, прооперированых с использованием эндоскопической ассистенции. В этих 8 сериях рецидивы отмечены у 35 пациентов. В целом рецидивы возникли у 31 пациента группы без применения эндоскопической техники и у 4 пациентов группы с применением эндоскопической техники.

Лечение ХПВК является одной из проблем в хирургии уха и латерального основания черепа в связи с ее редкой встречаемостью в популяции, постепенным и в случае врожденной холестеатомы бессимптомным ростом до появления грубых дефицитов, сложной локализаццией в основании черепа, возможным развитием интракраниальных и экстракраниальных осложнений, близостью к важным сосудисто-нервным структурам (ВСА, сигмовидный синус, ЛЯВ, лицевой нерв) и склонностью к рецидиву [1, 2, 5, 19].

В каждой представленной серии обнаруживался рецидив ХПВК с разной частотой — от 1,6% до 29%, в среднем 13,8%. Говоря о рецидиве ХПВК, невозможно выделить одну причину его возникновения, это совокупность многих факторов.

В изученных публикациях в подавляющем большинстве случаев превалировал супралабиринтный тип ХПВК— 50,7%, за которым следовали массивный тип — 25,8% и остальные типы ХПВК.

Хирургические доступы применялись в зависимости от типа ХПВК, предпочтений и опыта хирурга, функции слуха и лицевого нерва на дооперационном этапе. Следует отметить, что в представленных публикациях помимо наиболее часто применяемых стандартизированных доступов (TO, TL, MTC, через среднюю черепную ямку, субтотальная петрозэктомия, трансмастоидальный доступ) авторы использовали как широко известные подходы (инфратемпоральный доступ типа A или B — 22, транскохлеарный — 11), так и комбинации перечисленных вариантов, сочетания с эндоскопической ассистенцией, которые составили группу остальных типов доступов (n=184). В общее количество также входят 94 доступа без указания группы пациентов по M. Sanna. Хирургический подход — это один из важных факторов рецидива ХПВК, поскольку неадекватно подобранный доступ к поражению ведет к его рекуррентному заболеванию. Несмотря на достаточный объем представленных данных о хирургических доступах в отобранных публикациях ХПВК, невозможно установить достоверную взаимосвязь между рецидивом и объемом вмешательства. Причины таковы:

1) недостаток информации в описаниях случаев (29,3%);

2) отсутствие точных данных о рецидиве в 9 публикациях (n=43);

3) отсутствие описания конкретной локализации рецидива с указанием анатомических структур височной кости, за исключением некоторых работ: M. Sanna и соавт. (n=11) [24], M. Sato и соавт. (n=3) [20].

4) отсутствие анализа случаев рецидивов и методов их разрешения (n=14).

Следует отметить, что M. Sato и соавт. провели повторную операцию у 8 пациентов, из них в 3 случаях рецидив подтвержден, выполнено полное удаление с комбинированным доступом или доступом через среднюю черепную ямку [20].

Некоторые авторы считают, что к факторам риска рецидива относится способ завершения операции [3, 12, 13]. Нет общепринятых показаний или противопоказаний к выполнению тимпанопластики или закрытию наружного слухового прохода наглухо. На момент изучения серий можно выделить принципиально две позиции. Первая заключается в том, что ХПВК относится к поражениям височной кости, при которых цель хирургического лечения состоит в радикальном удалении патологического процесса с облитерацией полости и ушиванием наружного слухового прохода наглухо по технике cull-de-sac (при этом в жертву приносится слух).

Из 10 серий, в которых указан способ завершения операции, Gao Z. и соавт., M. Sanna и соавт., Y. Liu и соавт., F.L. Alvarez и соавт., применяя облитерацию полости и ушивание наружного слухового прохода наглухо в большинстве (в среднем в 83,9%) случаев, получили низкую частоту рецидива (в среднем 6,5%) [3, 9, 10, 12]. Z. Gao и соавт. отмечают, что при применении тимпанопластики частота рецидива выше, чем при облитерации полости [3]. F.L. Alvarez и соавт. сообщают, что все выявленные рецидивы были в открытых полостях(n=4) [12].

Вторая позиция заключается в том, что тотальное удаление ХПВК с возможностью сохранить слух и функцию лицевого нерва с применением тимпанопластики оправдывает увеличение риска рецидива, поскольку проведение послеоперационной ревизии по поводу рецидива для хирурга является менее сложным ввиду сохранения анатомических ориентиров [13]. Некоторые исследователи, например P. Senn и соавт., А.И. Крюков и соавт., M. Sato и соавт., чаще (в среднем в 87,3% случаев) заканчивали операцию тимпанопластикой , после чего частота рецидива была выше (в среднем 18,2%) [13, 18, 20]. Несмотря на увеличение частоты рецидива при тимпанопластике на 19% по данным P. Senn и соавт., авторы считают, что это оправдавается сохранением слуха в большем количестве случаев их серии [13].

K. Aubry и соавт. [4], T.L. Kumral и соавт. [6] и V. Sharma и соавт. [19] использовали оба метода завершения операции — тимпанопластику и ушивание наружного слухового прохода наглухо (60,7%/39,30%, 57%/43%, 50%/50% соответственно), частота рецидива составила 29%, 28,6% и 10% соответственно. Причиной возникновения рецидива ХПВК, исходя из данных 10 публикаций, не может являться только метод завершения операции, но это один из важных факторов его возникновения. Метод завершения операции должен быть выбран индивидуально с учетом предоперационных данных о функции слуха, особенностей мимической мускулатуры лица пациента, выполненного доступа, наличия интраоперационной ликвореи, возможности ее купирования и возникновения потенциальных осложнений в послеоперационном периоде.

Проанализировано наличие осложнений у пациентов, прооперированных по поводу ХПВК. Нет оснований утверждать, что наличие осложнений влияет на возникновение рецидива.

Одним из возможных факторов возникновения рецидива некоторые хирурги считают отсутствие вспомогательной техники в сложных клинических случаях (распространение холестеатомы на скат, клиновидную пазуху, носоглотку) [10, 11]. В 8 публикациях указано, что в некоторых клинических случаях применялся эндоскоп в качестве вспомогательной ассистенции или как основной вариант технологии удаления холестеатомы с передним транссфеноидальным доступом. Авторы отмечают меньшее количество случаев рецидива при использовании эндоскопической ассистенции (n=4), чем без ее применения (n=31) [3, 4, 6, 10, 11, 16, 17, 19].

K. Aubry и соавт. сообщают об отсутствии рецидива у 2 пациентов с применением переднего транссфеноидального доступа к апикальной ХПВК [4]. Этот же этот доступ применен H. Tutar, но количество пациентов и группа рецидива или не описаны [14]. Z. Gao и соавт. применяли эндоскопическую технику интраоперационно у 6 пациентов (n=51), рецидива не было. При этом применение эндоскопической ассистенции позволило авторам сохранить улитку во всех случаях применения эндоскопа [3].

Следует отметить еще одну проблему в случаях ХПВК — поражение единственно слышащего уха холестеатомой. В этом случае возможно осуществление кохлеарной имплантации на контралатеральной стороне до удаления ХПВК [14, 22—24]. По мнению Z. Gao и соавт., сохранение улитки дает преимущества для последующей установки кохлеарного имплантата на ипсилатеральной стороне после удаления ХПВК [3]. Такая тактика дает возможность лучшей слуховой реабилитации пациентов с билатеральным кохлеарными имплантатами, установленными и в здоровое, и в пораженное ухо.

Следует отметить работу H. Mei и соавт., в которой авторы разделили всех прооперированных пациентов с ХПВК на две группы: с временной транспозицией лицевого нерва (n=5) и без транспозиции лицевого нерва (n=13). При выполнении транспозиции лицевого нерва сначала отсекали большой поверхностный каменистый нерв, перемещали коленчатый узел вместе с барабанной частью и лабиринтной частью, затем удаляли холестеатому и возвращали лицевой нерв в исходное положение. Холестеатома рецидивировала у 3 пациентов без транспозиции лицевого нерва — у 2 пациентов с ХПВК типа M и у 1 пациента с ХПВК типа SL. Во всех случаях рецидив локализовывался медиально от коленчатого ганглия. По мнению авторов, при поражении ХПВК медиальнее коленчатого ганглия следует выполнять рутинно транспозицию лицевого нерва для уменьшения вероятности рецидива. В функциональных результатах не было существенной разницы между двумя группами [17].

Помимо перечисленных факторов риска развития рецидива большое значение имеет опыт хирурга [17]. Как уже сказано ранее, ХПВК — это редкое образование, которое составляет менее 10% всех поражений пирамиды и менее 3% холестеатом височной кости. В 4 сериях, рассмотренных в обзоре, количество пациентов составляет около 100 человек [5, 9—11], в остальных сериях — меньше (от 10 до 51). Для выполнения вмешательств на структурах височной кости (таких как ВСА, ЛЯВ, сигмовидный синус, задняя черепная ямка, средняя черепная ямка, ТМО, лицевой нерв, внутренний слуховой проход) необходимо наличие определенных хирургических навыков, что также влияет на результат лечения.

Вопросам рецидивирования холестеатомы пирамиды височной кости посвящено небольшое количество публикаций. Ввиду использования разных вариантов классификации (M. Sanna, D. Moffat и W.Smith, шкалы Ishii) или отсутствия таковой невозможно стандартизировать и сравнить представленные данные. Следует отметить, что включение в обзор статей на русском и английских язык также ограничило поиск, поскольку есть описания серий случаев на китайском и японском языках. Нет единого критерия публикации таких работ, поскольку не все авторы указывают использование доступа исходя из первоначальной классификации холестеатомы пирамиды височной кости и способ окончания операции. Анализ ограничен отсутствием данных о локализации рецидива и о хирургических доступах для его устранения. В 4 (5,5%) из 73 случаев с использованием эндоскопической техники обнаружен рецидив, что может говорить о целесообразности применения эндоскопической ассистенции. Вместе с тем указание на применение эндоскопической техники есть только в 73 случаях из 970, что является недостаточным для выводов.

Рецидив холестеатомы пирамиды височной кости обусловлен многими факторами. Следует учитывать тип поражения, хирургический доступ при первоначальном вмешательстве, применение вспомогательной техники, вариант окончания операции. Средняя частота рецидива холестеатомы пирамиды височной кости в описанных 16 сериях клинических случаев составляет 13,8%, при этом в 50% случаев холестеатома пирамиды височной кости относится к супралабиринтному типу. Невозможно установить причинно-следственную связь рецидивирования в изученных 16 публикациях в связи с недостаточным объемом данных. Необходимо дальнейшее изучение проблемы рецидивирования холестеатомы пирамиды височной кости, поиск факторов, определяющих его вероятность, накопление опыта лечения данной нозологии и представление полученных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.