Околоушная слюнная железа (СЖ) является самой большой СЖ. Основная ее часть располагается в околоушно-жевательной области лица, непосредственно под кожей на наружной поверхности ветви нижней челюсти, меньшая - в позадичелюстной ямке.

Опухоли СЖ составляют 5% в структуре онкологической заболеваемости, причем до 80% опухолей поражают большие СЖ [5]. Отдельная группа - опухоли, локализующиеся в глоточном отростке околоушной СЖ. Они составляют <20% всех опухолей СЖ и 0,5% опухолей головы и шеи [4]. В большинстве случаев эти новообразования бывают доброкачественными, среди них превалируют (до 80-90%) плеоморфные (полиморфные) аденомы [1]. Частота их малигнизации - от 3,6 до 30% [2].

Общепринятый метод лечения больных с плеоморфными аденомами - хирургический [3]. Прогноз после адекватно проведенной операции, как правило, благоприятный. Частота рецидивов - до 8,0%. Они возникают в основном из-за нерадикально проведенной операции или других факторов, до конца не выясненных. При этом немалая роль отводится гормонально-метаболическим нарушениям [3].

В отделении опухолей головы и шеи РНИОИ за 5-летний период (2009-2013) наблюдались 5192 больных с опухолями головы и шеи, в том числе с опухолями глоточного отростка околоушной СЖ - 5 человек (1,5%), от числа больных с опухолями СЖ и 0,01% - с опухолями головы и шеи). Из этих 5 больных у 4 опухоли глоточного отростка изначально располагались в парафарингеальном пространстве и лишь у 1 констатирована мультицентрическая опухоль. Представляем клиническое наблюдение данного больного.

Больной С., 23 лет, история болезни №С-437/г. Поступил в отделение опухолей головы и шеи РНИОИ с диагнозом «опухоль глоточного отростка правой околоушной СЖ». Жалобы на дискомфорт в полости рта, затрудненное жевание и проглатывание пищи, измененную речь.

При осмотре полости рта выявлена асимметрия мягкого неба за счет выбухания правого парафарингеального пространства, где мануально определялось новообразование с пульсацией у верхнемедиального его края.

Болен около 10 лет. В 2004 г., а затем в 2006 г. в детском отделении РНИОИ были удалены опухоли околоушной СЖ. По данным патогистологического исследования, в обоих случаях выявлена плеоморфная аденома (№26816-26817). В 2008 г. возник рецидив. Был госпитализирован в отделение опухолей головы и шеи РНИОИ, где проведена субтотальная, в плоскости ветвей лицевого нерва, паротидэктомия с удалением опухоли, расположенной в поверхностной части СЖ (рис. 1 и 2, см. на цв. вклейке)

В 2012 г. - новый рецидив: в проекции скулового отростка. Проведено удаление опухоли до кости. Патогистологическое заключение: плеоморфная аденома.

Следует отметить, что все проведенные операции осуществлялись хирургами, обладающими 30-35-летним опытом работы с данной категорией больных. Во всех случаях сохранялась целостность ветвей лицевого нерва. При каждой госпитализации больной проходил полное клиническое и лабораторное обследование, осматривался стоматологом и ЛОР-врачом.

В конце 2013 г. (через 1 год после последней операции, а их было 5) больной вновь обратился в РНИОИ с диагнозом «опухоль глоточного отростка околоушной слюнной железы». Компьютерная томография (КТ) подтвердила наличие новообразования в парафарингеальном пространстве справа (рис. 3 и 4).

Исследование выявило отсутствие вовлечения ВСА в опухолевый процесс. Больной и его родственники дали согласие на операцию.

Операция проходила под эндотрахеальным наркозом с интубацией через предварительно наложенную трахеостому. Кожный разрез проведен в подчелюстной области от переднего края кивательной мышцы до переднего брюшка двубрюшной мышцы. Выделена и перевязана наружная сонная артерия выше язычной артерии. Послойно вскрыто парафарингеальное пространство. Тупым путем мануально и распатором опухоль отделена от глотки, основания черепа и других окружающих тканей. Кверху и медиально от нечетко прощупываемой верхушки опухоли мануально определялась пульсация ВСА. Нижняя часть опухоли вывихнута в рану (рис. 6, см. на цв. вклейке).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны произошло первичным натяжением. При выписке жалоб нет. Речь и глотание в норме. Восстановилась симметрия мягкого неба. Визуальный осмотр через 2,5 мес не выявил патологии. Однако по данным МРТ установлен продолженный рост опухоли с распространением в правую крыловидную ямку, окутыванием ВСА и прорастанием в ветвь нижней челюсти.

Хотя пересмотр стекол патогистологических исследований после всех проведенных операций подтверждал диагноз плеоморфной аденомы, c учетом длительности анамнеза и частоты рецидивирования данную ситуацию расценили как вероятность малигнизации. Был проведен консилиум с участием лучевых терапевтов; решено провести лучевую терапию. Облучения при СОД 40 Гр больной перенес удовлетворительно. Контрольная МРТ показала сокращение опухолевого процесса, в связи с чем облучение было продолжено до лечебной дозы 60 Гр.

Ежемесячный осмотр констатировал ремиссию. При наружном осмотре и мануальном исследовании полости рта патология не выявлялась. От контрольной МРТ пациент отказался. Находится под наблюдением в состоянии ремиссии 8 мес.

Плеомофные аденомы околоушной СЖ могут иметь множественность первичных зачатков. Их малигнизация характеризуется длительным (до нескольких лет) периодом. Чем длительнее существуют плеоморфные аденомы, тем больше шансов на их малигнизацию [3]. Локализация плеоморфной аденомы в глоточном отростке железы наблюдается редко. Публикаций на эту тему крайне мало. В представленном материале в связи с тем, что патогистологическое исследование выявляло плеоморфную аденому, затруднялось проведение адекватного лечения. В аналогичных случаях диагноз должен ставиться на основании клинико-морфологических данных, причем необходимо отдавать предпочтение клиническим данным.

Ретроспективно оценивая данный случай, следует заключить, что, вероятно, уже после 3-го рецидива надо было бы изменить тактику ведения больного с переходом на комбинированное лечение (операция и лучевая терапия). Наблюдение еще раз подтверждает правомерность тезиса о доминирующем значении клиники при постановке диагноза и выработке тактики лечения.