Введение

Менингиомы — это медленно растущие, в большинстве своем доброкачественные опухоли, возникающие из арахноэндотелиальных клеток, находящихся во внутреннем листке твердой мозговой оболочки. В структуре внутричерепных новообразований преимущественно доброкачественного характера менингиомы составляют 55,4%, являясь таким образом самой распространенной незлокачественной гистопатологией. В общем числе внутричерепных опухолей менингиомы составляют 40% [1].

Намного реже (примерно в 0,1% случаев) встречаются экстракраниальные метастазы менингиом: в легкие, плевру, печень и кости, — причем в большинстве этих случаев метастазируют менингиомы 3-й степени злокачественности (WHO Grade III) [2].

Цель исследования — представить описание клинического случая пациентки с менинготелиоматозной менингиомой крыльев основной кости и экстракраниальным метастазированием в паренхиму легких.

Гистологическая доброкачественность и идентичность первичной опухоли и метастазов подтверждена гистологическим и иммуногистохимическими (ИГХ) исследованиями. Биологическая агрессивность, необычная для менингиомы 1-й степени злокачественности (WHO Grade I), делает данный клинический опыт особенно интересным.

Описание клинического случая

Пациентка Х., 1962 г. р., впервые обратилась в клинику в 2003 г. с жалобами на сильные головные боли (8 баллов по визуально-аналоговой шкале) и редкие общие судорожные припадки, появившиеся около года назад. При обследовании диагностирована менингиома большого и малого крыльев основной кости слева с распространением на латеральную стенку левой орбиты, вершину пирамиды височной кости, прилежащие отделы ската и в основную пазуху, формировавшая значительного размера интракраниальный узел в средней черепной ямке слева. Опухоль была признана радикально неоперабельной, но, учитывая наличие признаков внутричерепной гипертензии и масс-эффект, интракраниальный узел был частично удален (исходные и контрольные снимки не сохранились). В 2005 г. — повторная операция по поводу продолженного роста интракраниального узла опухоли, в 2008 г. — по поводу интраорбитального роста опухоли, вызывавшего нарастающий левосторонний экзофтальм и снижение остроты зрения OS (рис. 1). Учитывая рецидивирующий характер опухоли и невозможность радикального удаления, в 2009 г. проведена стереотаксическая лучевая терапия в дозе 56,0 Гр на остатки опухоли фракциями по 2,0 Гр.

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головы, Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением.

а — аксиальная проекция; б — фронтальная проекция.

Архивные документы на бумажном носителе, 2008 г. Визуализируется продолженный рост сфенопетрокливальной менингиомы с распространением в левую орбиту.

По результатам гистологической и ИГХ-верификации от 2003, 2005 и 2008 г. получен материал менинготелиоматозной менингиомы WHO Grade I с иммунофенотипом Vimentin+//Gfap−/S100− (рис. 2).

Рис. 2. Морфологическая картина менинготелиоматозной менингиомы (окраска гематоксилином и эозином).

а — группы синцитиальных клеток разделены гиалинизированной стромой (дольчатая архитектура), ×100; б — клетки с эозинофильной цитоплазмой и нечеткими клеточными мембранами формируют концентрическую фигуру в виде менинготелиального завитка, ×200; в — в структуре опухоли определяются группы псаммомных телец, ×100.

Менинготелиоматозная менингиома отличается низким митотическим индексом, отсутствием инвазии в прилежащие структуры, мономорфным клеточным составом. Опухоль имеет дольчатую архитектуру, содержит менинготелиальные завитки. Синцитиальные клетки характеризуются нечеткими клеточными мембранами и эозинофильной цитоплазмой. Ядра округлые, однородные, часто встречаются внутриядерные псевдовключения.

В период с 2009 по 2022 г. у пациентки на фоне проводимой противосудорожной терапии эпилептические припадки отсутствовали, в неврологическом статусе сохранялось снижение зрения левого глаза до 0,01, отмечался небольшой (2 мм) левосторонний энофтальм. По данным динамического МРТ-контроля прогрессирования опухоли не выявлено (рис. 3).

Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы головы, Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением, 2019 г.

а — аксиальная проекция; б — фронтальная проекция. Определяются послеоперационные изменения, признаков прогрессирования опухоли не наблюдается.

В мае 2022 г. (спустя 14 лет после последнего оперативного вмешательства) пациентка поступила в клинику с подозрением на вирусную пневмонию, в связи с чем была выполнена КТ органов грудной клетки (рис. 4). Диагноз вирусной пневмонии не подтвердился, но выявлена КТ-картина множественного метастатического поражения легких (рассеянные разнокалиберные очаги размером от 5 до 20 мм). В этом же году в рамках онкопоиска была выполнена КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием: патологических изменений не выявлено.

Рис. 4. Компьютерные томограммы органов грудной клетки с контрастным усилением (2022 г.).

а — фронтальная проекция; б — аксиальная проекция. Множественное метастатическое поражение легких, наиболее крупный очаг указан стрелкой.

По данным МРТ головного мозга с контрастным усилением (2022 г.) отмечались послеоперационные, постлучевые кистозно-глиозные изменения в области левых большого и малого крыла клиновидной кости, также визуализировалась внемозговая опухоль, имевшая связь с клиновидной костью слева, с гиперинтенсивным сигналом на Т2, с ровными, четкими контурами, однородной структурой, общими размерами 4,4×3,0 см. Опухоль распространяется на левую половину основной пазухи, включает зрительный нерв слева. При контрастировании данное образование интенсивно однородно накапливает контраст (рис. 5). В динамике, по данным нейровизуализации за время наблюдения, отмечается отсутствие роста остатков опухоли. Нейрохирургическое вмешательство или повторное лучевое лечение признаны непоказанными.

Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы головы, Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением, 2022 г.

а — аксиальная проекция; б — фронтальная проекция. По сравнению с аналогичным исследованием от 2019 г. роста опухоли нет.

Учитывая редкость метастазирования менингиом, в 2023 г. выполнена рентгенхирургическая трансторакальная биопсия наиболее доступного образования верхней доли левого легкого. Согласно протоколу исследования биопсийного материала, опухолевая ткань в легочной паренхиме представлена крупными эпителиоподобными клетками с обильной слабоэозинофильной цитоплазмой с округлыми ядрами небольших размеров. Митозы не определяются. Очаги некроза отсутствуют. По результатам ИГХ-исследования, все опухолевые клетки экспрессируют Vimentin, EMA, PgR, отрицательная реакция с panCK, TTF1, p40. Индекс пролиферативной активности Ki67 — 3%. Иммуноморфологическая картина соответствует менинготелиоматозной менингиоме.

Общее состояние пациентки при осмотре в марте 2024 г. удовлетворительное. В ясном сознании, активных жалоб не предъявляет. Оценка состояния: по шкале ECOG — 1 (может работать дома или в офисе), индекс Карновского — 80. В неврологическом статусе сохраняется снижение остроты зрения слева до 0,01. При телефонном опросе в мае 2025 г. пациентка не отмечала какой-либо отрицательной динамики.

Обсуждение

Классификация опухолей ВОЗ (WHO) представляет собой международный стандартизированный инструмент исследования опухолей. Данная система классификации постоянно пересматривается в связи с прогрессом в молекулярной диагностике опухолей центральной нервной системы. Последний, пятый, пересмотр опубликован в 2021 г. [3].

Клиническое течение менингиом часто отличается от прогнозов, основанных только на гисто- и цитоморфологической классификации злокачественности, поскольку около 20% доброкачественных опухолей (WHO Grade I) имеют тенденцию к рецидиву [4]. В повседневной рутинной диагностике всегда встречаются пограничные случаи, которые затрудняют проведение четкой границы между степенями злокачественности, особенно между опухолями WHO Grade I и WHO Grade II. Пациенты с опухолями WHO Grade I и любыми атипичными признаками могут иметь повышенные риски прогрессирования или рецидива опухоли [5]. Несоответствие между клиническим течением и гистологической степенью злокачественности может зависеть от некоторых морфологических критериев, которые по некоторым причинам трудно оценить при менингиомах или которые не отражают всего биологического характера опухоли. Кроме того, наиболее актуальной клинической необходимостью является не только выявление менингиом высокой степени злокачественности, но и дифференциация пациентов с низким или практически отсутствующим риском рецидива (WHO Grade I) от пациентов с промежуточным риском рецидива (WHO Grade II), так как надежная идентификация риска прогрессирования опухоли имеет ключевое клиническое значение [6]. С целью решения вышеуказанных задач в новую классификацию, помимо сведений о злокачественности, основанных на морфологической характеристике опухоли, включены дополнительные диагностические подходы для повышения точности прогнозирования рисков у пациентов с менингиомой. Помимо морфологической классификации добавлены данные о молекулярных маркерах мутаций, вариации числа копий генов (Copy number variation, CNV) и оценка метилирования ДНК опухоли (methylation class, МС). Подгруппы, сформированные на основе применения вышеуказанных методов, привели к статистически достоверному повышению точности прогнозирования риска рецидива менингиом по сравнению с предшествующей классификацией ВОЗ [7]. Так, любая менингиома с мутацией промоторного гена TERT и/или гомозиготной делецией CDKN2A/B относится к 3-й степени злокачественности по ВОЗ (WHO Grade III) независимо от гистологических критериев анаплазии [6]. Анализ мутации промоторного гена TERT является сильным прогностическим фактором для стратификации риска у пациентов с менингиомой и связан с быстрым рецидивом даже в случае доброкачественной гистологии [4]. Однако остается проблемой тот факт, что установлены маркеры мутаций только для агрессивных менингиом (CDKN2A/B и TERT), тогда как для пациентов с менингиомами более низкой степени злокачественности (WHO Grade I, II) в настоящее время не существует методов молекулярной стратификации рисков [7]. Результаты изучения CNV стали еще одним важным инструментом диагностики многих типов опухолей головного мозга. Также обнаружена устойчивая связь между метилированием промоторного гена EGFR и рецидивом опухоли. Более чем у половины пациентов с менингиомой при наличии гиперметилирования EGFR опухоль прогрессировала в период 10 мес после операции [8].

Таким образом, несмотря на достижения в области современной диагностики и прогнозирования клинического течения менингиом, в настоящее время не выявлены маркеры, позволяющие с достаточной достоверностью прогнозировать их метастазирование. Биологические свойства менингиом (в особенности низкой степени злокачественности) требуют дальнейшего изучения.

Заключение

Представленный клинический случай подтверждает возможность отдаленной метастатической диссеминации менингиомы низкой степени злокачественности, в данном случае — в легкие. При выявлении картины опухолевого поражения различных органов и тканей у пациента с менингиомой ЦНС нельзя полностью исключить возможность метастазирования опухоли даже при ее доброкачественной (1-я степень злокачественности по классификации ВОЗ, WHO Grade I) природе. Однако верификация гистологического диагноза метастатических поражений представляется целесообразной во всех случаях.

Ограничение исследования

В указанном клиническом случае имеются ограничения ввиду отсутствия полного объема молекулярно-биологических исследований удаленной менингиомы, таких как изучение вариации числа копий генов (Copy number variation, CNV) и оценка метилирования ДНК опухоли.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Горожанин А.В., Федяков А.Г.

Сбор и обработка материала — Потапова Ю.О., Козлова Ю.А., Федяков А.Г., Гордиенко Е.Н.

Написание текста — Федяков А.Г., Потапова Ю.О., Козлова Ю.А., Ханмухометов Ф.О.

Редактирование — Горожанин А.В., Ханмухометов Ф.О.Федяков А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

В прошлом номере журнала авторами из Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена была опубликована серия из 3 наблюдений экстракраниального метастазирования менингиом, одна из которых относилась к 1-й степени злокачественности [1]. Такие наблюдения крайне редки, и публикация каждого случая является оправданной в связи с необходимостью накопления данных, необходимых для последующего метаанализа.

В данном случае пациентка с 2003 по 2008 г. была трижды оперирована по поводу сфенопетрокливальной менингиомы слева, после последней операции проведена лучевая терапия, обеспечившая контроль роста внутричерепной опухоли на протяжении 17 лет (до настоящего времени). Подробное гистологическое исследование препаратов удаленной опухоли с использованием широкого спектра иммуногистохимических методик подтвердило ее вполне доброкачественный характер. Тем не менее случайным образом — при проведении в 2022 г. КТ для исключения вирусной пневмонии — у пациентки были выявлены множественные мелкие метастатические очаги в легких, при верификации оказавшиеся метастазами той же доброкачественной менингиомы. Примечательно, что в последующем не выявлено признаков как прогрессирования первичной опухоли, так и метастазов.

В упомянутой ранее работе [1] отмечено, что клиническое течение метастазирующих менингиом 1-й степени злокачественности является более благоприятным по сравнению с менингиомами 2-й и 3-й степеней. То же мы видим и в данном случае.

Момент появления метастазов в легкие не зафиксирован, однако очевидно, что произошло это в период после 2008 г., т.к. рентгеновское исследование органов грудной клетки входит в обязательный протокол и было выполнено, как мы уточнили у авторов, при описанной госпитализации. Возможно, метастазы появились после последней операции в период до лучевого лечения, ибо метастазирование облученной опухоли при отсутствии какого-либо ее прогрессирования на протяжении 17 лет представляется маловероятным. На относительно доброкачественное течение метастатической болезни в данном случае указывает отсутствие прогрессирования метастазов после их выявления.

Из этого наблюдения можно сделать 2 предварительных вывода:

1. Лучевое лечение целесообразно начинать в короткие сроки после нерадикального удаления рецидивировавшей доброкачественной менингиомы.

2. Наличие отдаленных метастазов менингиомы 1-й степени злокачественности не является «приговором» даже при условии невозможности их радикального удаления или лучевого лечения.

Литература/References

1. Михайлов Н.И., Петрова П.Ю., Зайцев А.М., Кучерявых М.А., Кирсанова О.Н., Косумова Х.С. Метастатические менингиомы: серия случаев и обзор литературы. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2025;89(3):83-91.

Mikhailov NI, Zaitsev AM, Kucheryavykh MA, Petrova PYu, Kirsanova ON, Kosumova KhS. Metastatic meningiomas: a case series and literature review. Burdenko’s Journal of Neurosurgery. 2025;89(3):83-91. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/neiro20258903183

М.В. Рыжова, А.В. Козлов (Москва)