Пациенты с сочетанной патологией пародонта и осложнениями кариеса (пульпитом и периодонтитом) в области одного зубоальвеолярного сегмента относятся к наиболее сложной категории из-за трудности проведения их корректного диагностического обследования и последующего лечения [2, 3]. Недостаточная информированность врачей об особенностях эндодонто-пародонтальных поражений (ЭПП) наряду со слабым междисциплинарным взаимодействием между стоматологами различных специальностей объясняют общую низкую эффективность лечения этой группы пациентов [5]. Несмотря на то что прогноз зубов с ЭПП зависит от состояния пародонта, зачастую именно пародонтологическому лечению уделяют недостаточно внимания [6, 11]. Таким образом, при лечении не только нарушается ключевой принцип лечения ЭПП - единовременность устранения инфекции из пародонтального кармана (ПК) и системы корневых каналов [1, 2, 7-9] - но и недооценивается необходимость применения различных методов пародонтологического лечения.

Клиническое исследование «Применение озоно-воздушной смеси в комплексном лечении эндодонто-пародонтальных поражений» проводили в отделении пародонтологии ЦНИИС и ЧЛХ. В задачи исследования входило изучение частоты встречаемости ЭПП, а также информированности врачей об особенностях диагностики и лечения данной патологии.

Для формирования групп исследования и сравнения осмотрели 298 пациентов, у 53 были обнаружены ЭПП различных типов. Критериям включения соответствовали 44 пациента. Отсев пациентов составил четыре человека (данные исключены из представленных результатов лечения). В исследовании применяли классификацию эндодонто-пародонтальных поражений, разработанную Simon & Rotstein (2003) [12]. Таким образом, в исследовании приняли участие 40 пациентов (11 мужчин и 15 женщин), из них 20 пациентов с эндодонто-пародонтальными поражениями класса III (а), а именно эндодонтическими поражениями со вторичным вовлечением пародонта (ЭВП); 20 пациентов - с поражениями класса III (b), а именно пародонтальными поражениями со вторичным вовлечением пульпы (ПВЭ), протекающими на фоне генерализованного пародонтита легкой или средней степеней. Деление на группы осуществляли в зависимости от выбранной методики лечения. В исследуемой группе лечение проводили с применением озоно-воздушной смеси, в группе сравнения для лечения использовали традиционные методики. Среди обследованных пациентов различные типы эндодонто-пародонтальных поражений выявлены в 17,78% случаев, частота встречаемости в зависимости от типа поражения представлена в табл. 1.

Анкетирование было проведено среди 183 врачей-стоматологов со стажем работы от 3 лет до 51 года, из которых 7 человек указали, что вообще не знают, что такое ЭПП, их анкеты были исключены из дальнейшего анализа. Характеристика 176 участников анкетирования представлена в табл. 2.

Целью анкетирования было определение уровня информированности врачей о принципах диагностики и лечения ЭПП, поэтому вопросы анкеты были составлены с учетом клинической картины изучаемой патологии и используемых методов диагностики и лечения.

На вопрос о частоте встречаемости ЭПП 90 (51,14%) врачей ответили, что в их практике ЭПП встречаются редко, 62 (35,24%) врача - часто, 24 (13,64%) респондента затруднились ответить на данный вопрос.

Для диагностики ЭПП важное значение имеют жалобы пациента, так как именно они определяют, к какому специалисту он обратится на первичный прием. Нередко пациенты вообще не предъявляют жалоб, и ЭПП являются случайной находкой при анализе ортопантомограммы (ОПТГ) или компьютерной томограммы (КТ), на что и указали 27 (15,34%) респондентов. 149 врачей отметили, что пациенты предъявляют сразу несколько жалоб. Жалобы, характерные для осложнений кариеса, указали 97 (55,11%) респондентов, тогда как жалобы, возникающие при воспалительных заболеваниях пародонта, перечислили 52 (29,55%) врача. Смешанный характер жалоб отметили лишь 27 (15,34%) респондентов (табл. 3).

Для определения прогноза зуба с ЭПП принципиально важными вопросами являются глубина ПК и методика измерения его глубины. Установлено, что лишь 12 (6,82%) респондентов вообще не проводят зондирование пародонтального кармана при осмотре пациентов с ЭПП, тогда как остальные 164 (93,18%) респондента проводят эту необходимую диагностическую манипуляцию. Наиболее информативным для определения прогноза является зондирование по всему периметру пародонтального кармана, именно так оценивают глубину ПК 64 респондента, зондирование в 6 точках проводят 10 респондентов. Однако подавляющее большинство врачей (90 человек) проводят зондирование всего в 2 точках, что является недостаточным для диагностики ЭПП и определения прогноза зуба. Из 164 врачей, проводящих зондирование ПК, 120 человек указали, что максимально определяемая ими глубина ПК у зубов с ЭПП составляла 10 мм, у 23 респондентов это значение составило более 10 мм, и 21 респондент сообщил, что в ПК погружалась вся рабочая часть пародонтологического зонда.

Учитывая локальный характер процесса при ЭПП, важным в диагностике и лечении является выявление факторов механической травмы, в том числе супраконтактов. По результатам анкетирования установлено, что наличие супраконтактов при ЭПП выявляют 139 респондентов, что составило 78,98%.

Все врачи, занимающиеся лечением ЭПП, применяют рентгенологические методы диагностики. Подавляющее большинство респондентов (102 человека) ограничиваются внутриротовой прицельной рентгенограммой, 54 респондента дополняют прицельную рентгенограмму ОПТГ, 20 врачей считают необходимым для уточнения прогноза зуба с ЭПП проводить компьютерную томографию. Таким образом, рентгенологический метод исследования применяют все врачи, проводящие лечение ЭПП (табл. 4).

Обязательным условием выбора тактики лечения ЭПП и контроля эффективности лечения на его этапах является определение гигиенических и пародонтальных индексов. Однако по результатам опроса установлено, что подавляющее большинство врачей (134 человека, или 76,14%) вообще не используют в работе индексную оценку, и только 42 (23,86%) респондента применяют различные индексы (табл. 5).

Проблемой, требующей решения, является отсутствие диагноза «эндодонто-пародонтальное поражение». В медицинской карте пациента с ЭПП 117 (66,48%) врачей указывают в качестве диагноза «пульпит» или «периодонтит», 44 (25%) респондента ставят диагноз «пародонтит» с указанием локализации и степени тяжести. Только 15 (8,52%) врачей отметили, что указывают двойной диагноз (для пародонтита и осложнения кариеса).

Принимая решение о лечении или об удалении зубов с ЭПП, 36 (20,45%) респондентов учитывают пожелания пациента, 87 (49,43%) респондентов пытаются сохранить зубы, обладающие высокой функциональной и эстетической ценностью, а 21 (11,93%) респондент проводит лечение, если есть уверенность в благоприятном исходе.

Лечение ЭПП требует применения консервативных и хирургических пародонтологических методов, а также эндодонтического лечения, поэтому был сформулирован вопрос о взаимодействии стоматологов различной специализации. Установлено, что из 144 врачей, которые проводят лечение ЭПП, 85 респондентов делают это самостоятельно, остальные привлекают пародонтолога (29 респондентов), хирурга-стоматолога (28 респондентов), эндодонтиста (19 респондентов), эндодонтиста и пародонтолога (15 респондентов). Врачи указали «пародонтолога» и «эндодонтиста», хотя таких специальностей нет в номенклатуре Министерства здравоохранения РФ.

Анализируя ответы на вопросы по поводу тактики лечения, получены данные, что 97 респондентов проводят эндодонтическое лечение с обтурацией корневых каналов в одно посещение. Из используемых методик лечения большинство анкетируемых указали на проведение только одноэтапного эндодонтического лечения, чего явно недостаточно для положительного прогноза (табл. 6).

Успех лечения ЭПП тесно связан с единовременным устранением патогенных микроорганизмов из ПК и системы корневого канала. Установлено, что обработку ПК и корневых каналов медицинским озоном применяют 9 респондентов, что составило всего 6,25%.

Так как пациенты с ЭПП нуждаются в диспансерном наблюдении, в анкету был включен вопрос о сроках вызова на повторные осмотры. Выявлено, что из 144 респондентов 10 врачей вообще не вызывают пациентов, остальные вызывают их в различные сроки от 1 до 12 мес.

Основным вопросом лечения ЭПП является отдаленный результат или «выживаемость» зуба, поэтому мы включили в анкету вопрос о проценте успешных случаев лечения. Из 144 врачей, проводящих лечение ЭПП, 58 респондентов ответили, что положительный результат встречается менее чем в 50% случаев, у 6 респондентов этот показатель составляет 50%, 23 респондента не имеют таких данных, 47 респондентов затруднились ответить на данный вопрос.

Полученные нами данные о распространенности ЭПП на стоматологическом приеме согласуются с данными литературы. Так, по данным J. Simon и соавт. (1972), истинно комбинированные ЭПП встречаются значительно чаще, чем пародонтальные поражения со вторичным поражением пульпы [12]. По более поздним данным этого же автора, эти поражения являются наиболее редкими из всех видов ЭПП [11]. Стоматологи общей практики M. Jackson и соавт. утверждают, что на пародонтологическом приеме из 44 пациентов встречается один пациент с ЭПП [8]. По нашим данным, различные типы ЭПП встречаются в 17,78% случаев, т.е. значительно чаще, чем в указанных другими авторами работах. По нашему мнению, этот факт частично объясняется спецификой работы отделения пародонтологии, врачи которого приняли участие в анкетировании и где мы набирали группы пациентов для исследования. Большинство врачей, работающих в других стоматологических отделениях, редко выявляют ЭПП. Анализ жалоб позволил сделать вывод, что сочетание эндодонтических и пародонтологических симптомов выявляют только 27 врачей, большинство респондентов отмечают проявления осложнений кариеса. По нашему мнению, именно недооценка состояния пародонта и отсутствие пародонтологического лечения приводят к низкой эффективности лечения ЭПП. Большинство респондентов, принимавших участие в анкетировании, не проводят индексную оценку, а глубину ПК измеряют лишь в 2 точках, что недостаточно для правильного обоснования диагноза и прогнозирования отдаленных результатов лечения. Наши данные согласуются с результатами Н.В. Сорокиной (2006), проводившей анализ медицинских карт пациентов с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией. Автор выявила, что у 67,9% таких пациентов диагноз был недостаточно обоснован, а пародонтологическое лечение проводилось не в полном объеме [5]. Анализ ответов на вопросы о глубине ПК показал недостаточную информированность врачей о признаках ЭПП: так, по мнению большинства респондентов, максимальная глубина ПК в области зубов с ЭПП находится в пределах 10 мм, однако при таких поражениях глубина ПК, как правило, составляет 10 мм и более.

Из всех опрошенных 32 врача никогда не предпринимали попыток лечения зубов с ЭПП, хотя успешное лечение таких поражений возможно, что подтверждается как данными литературы [6, 11, 12], так и результатами нашего исследования. Большинство респондентов лечат ЭПП самостоятельно, тогда как необходимо комплексное лечение [1, 2, 7], включающее эндодонтические и пародонтологические манипуляции.

Результаты проведенного анкетирования указывают на необходимость информирования врачей-стоматологов об особенностях диагностики и комплексного лечения ЭПП, что даст возможность сохранить зубы с ЭПП и использовать их для эстетической и функциональной реабилитации.