Введение

Аномалия Киммерле является наиболее распространенным пороком развития краниовертебральной области [1], а пару столетий назад ее можно было обнаружить только после смерти [2]. В настоящее время эту патологию трудно диагностировать из-за полиморфизма неврологических проявлений и отсутствия скрининговых рентгенологических обследований населения [3]. Аномалия Киммерле встречается у 12—16% людей [4, 5]. Заболеванию подвержены в равной степени как мужчины, так и женщины (15,8 и 14,6% соответственно) [6]. А по данным В.Н. Кулагина и соавт. [7], эта аномалия регистрируется у женщин в 1,8 раза чаще, чем у мужчин.

При аномалии Киммерле между задним краем верхнего суставного отростка атланта и задней границей его дуги образуется костная перемычка, формирующая канал, через который проходят позвоночная артерия и симпатический нерв (нерв Франка) (рис. 1).

Рис. 1. Анатомия первого шейного позвонка.

Этот костный канал может быть частично или полностью замкнутым, одно- или двусторонним (рис. 2). Структура канала играет роль в выборе стратегии и тактики лечения нарушений кровоснабжения головного мозга, а также должна учитываться при разработке комплексов упражнений у спортсменов и рекомендаций в сфере выбора профессиональной деятельности.

Рис. 2. Полная аномалия Киммерле.

а – односторонняя; б – двусторонняя.

Аномалия Киммерле может иметь врожденный (наиболее часто встречаемый) и приобретенный характер. Приобретенный характер аномалии H. Krayenbuhl, G. Yasargil связывают с микроповреждениями или микрокровоизлияниями после родов и травм, при которых происходит постепенное обызвествление атланто-затылочной мембраны. Диагностика такой аномалии, знание ее клинических проявлений необходимы в практической деятельности врачей разных специальностей. К примеру, для врачей призывных комиссий для определения категории годности призывников к срочной военной службе [8], так как сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника или постоянная травматизация может сжимать или ограничивать движение позвоночной артерии, что может в большинстве случаев привести к инсульту [9]. Наличие аномалии Киммерле является фактором риска раннего развития нарушений мозгового кровообращения и способствует дефектам венозной гемодинамики [10]. Пациенты с аномалией Киммерле могут не ощущать никаких симптомов, однако есть риск их появления спустя длительное время.

Ортодонты могут предположить наличие аномалии Киммерле при расчете телерентгенограммы (ТРГ) головы в боковой проекции и подтвердить или опровергнуть при изучении данных конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Цель исследования — изучение распространенности и определение клинических проявлений аномалии Киммерле среди пациентов с аномалиями окклюзии зубных рядов.

Материал и методы

Обследование пациентов проводилось с помощью:

— ТРГ в боковой проекции (предполагали наличие аномалии).

— КЛКТ черепа и шейного отдела позвоночника (подтверждали наличие аномалии).

— Анкеты-опросника, которая была составлена на основании характерных для аномалии Киммерле симптомов, полученных из литературных источников (Приложение).

В исследовании приняли участие 353 пациента, проходивших ортодонтическое лечение: 149 (42%) мужчин и 204 (58%) женщины. У всех обследованных были изучены ТРГ в боковых проекциях и КЛКТ, анализ которых проводили в программном комплексе ViSurgery Studio. Программа позволяет проводить анализ и расчет ТРГ в различных проекциях, а также реконструировать 3D-модель черепа по данным компьютерной томографии с последующим анализом с помощью искусственного интеллекта.

Были определены виды аномалии Киммерле: двусторонняя неполная (рис. 3) и полная (рис. 4), односторонняя полная правосторонняя (рис. 5) и левосторонняя (рис. 6).

Рис. 3. Двусторонняя неполная аномалия Киммерле.

Здесь и на рис. 4–6: а — ТРГ в боковой проекции; б — 3D-реконструкция КЛКТ в программе ViSurgery.

Рис. 4. Двусторонняя полная аномалия Киммерле.

Рис. 5. Правосторонняя полная аномалия Киммерле.

Рис. 6. Левосторонняя полная аномалия Киммерле.

Пациентам предлагали заполнить анкету, вопросы которой включали возможную симптоматику при аномалии Киммерле. По результатам анкетирования была проанализирована распространенность тех или иных симптомов у пациентов с аномалией Киммерле (см. Приложение).

Результаты и их обсуждение

В ходе исследования было установлено, что аномалия Киммерле встречается примерно в 20% случаев как у мужчин (30 человек из 149), так и у женщин (42 человека из 204) (рис. 7).

Рис. 7. Распространенность аномалии Киммерле у мужчин и женщин.

Среди пациентов с аномалией Киммерле двусторонняя аномалия наблюдалась у 54,2% пациентов (39 человек из 72), односторонняя — у 45,8% (33 человека из 72). Двусторонняя неполная аномалия была обнаружена у 27,8% (20 человек), в то время как полная у 25% (18 человек), а сочетание полной и неполной аномалии наблюдалось у 1,4% (1 человек). Правосторонняя аномалия встречалась у 23,6% (17 человек), среди них полная аномалия была обнаружена у 16,7% (12 человек), неполная у 6,9% (5 человек). Левосторонняя аномалия наблюдалась у 22,2% (16 человек), среди них неполная обнаружена у 13,9% (10 человек), полная — у 8,3% (6 человек) (рис. 8).

Рис. 8. Распространенность аномалии Киммерле.

Среди женщин с аномалией Киммерле у 26,1% (11 человек) обнаружена правосторонняя аномалия, среди них полная у 19% (8 человек), а неполная у 7,1% (3 человека), у 28,6% (12 человек) левосторонняя, при этом полная у 9,5% (4 человека), а неполная у 19,1% (8 человек). Двусторонняя аномалия наблюдалась у 45,3% женщин (19 человек), у 16,7% женщин (7 человек) полная, у 28,6% женщин (12 человек) неполная (рис. 9).

Рис. 9. Распространенность различных видов аномалии Киммерле среди женщин с данной аномалией.

Среди пациентов с аномалией Киммерле у 66,7% (20 из 30) мужчин обнаружена двусторонняя аномалия Киммерле: полная у 36,7% (11 человек), неполная у 26,7% (8 человек), у 3,3% мужчин (1 человек) была выявлена сочетанная аномалия. При этом у 20% (6 человек) мужчин обнаружена правосторонняя аномалия, у 13,3% (4 человека) левосторонняя. Полная правосторонняя аномалия встречалась у 13,3% мужчин (4 человека), неполная правосторонняя — у 6,7% (2 человека). Полная левосторонняя — 6,65% (2 человека), неполная левосторонняя — 6,65% (2 человека) (рис. 10).

Рис. 10. Распространенность различных видов аномалии Киммерле среди мужчин с данной аномалией.

Нами была изучена распространенность аномалии Киммерле среди пациентов с различными аномалиями окклюзии (рис. 11). Среди пациентов с аномалией Киммерле у 58,3% встречалась дистальная окклюзия зубных рядов, среди которой 50% приходилось на гнатическую форму и 8,3% на зубоальвеолярную форму аномалии, у 18,3% наблюдалась нейтральная окклюзия зубных рядов, среди которой у 6,6% было скученное положение зубов, у 10,0% адентия, у 1,7% ретенция зубов, у 15,0% была мезиальная окклюзия зубных рядов, у 6,7% встречалась трансверсальная резцовая окклюзия, у 1,7% обнаружена вертикальная резцовая дизокклюзия.

Рис. 11. Распространенность аномалии Киммерле среди пациентов с различной аномалией окклюзии зубных рядов.

Также была составлена анкета для пациентов с аномалией Киммерле, где указана симптоматика, присущая этой аномалии. В анкетировании участвовали 72 пациента с аномалией Киммерле, находящиеся на ортодонтическом лечении. У всех пациентов наблюдалось сочетание нескольких симптомов аномалии, за исключением пациентов с бессимптомным течением. В результате анализа ответов на вопросы из анкеты были получены следующие результаты: головокружение отметили 52,7% (38 человек из числа опрошенных), шаткость походки — 18% (13 опрошенных), головную боль в затылочной области с иррадиацией в лобно-височную область — 58,3% (42 опрошенных), снижение зрения — 47,2% (34 опрошенных), шум в ушах — 23,6% (17 опрошенных), мелькание мушек перед глазами — 58,3% (42 опрошенных), утрата сознания спонтанно/при сильных физических нагрузках/нахождении в положении стоя больше часа — 29,2% (21 опрошенный), внезапная слабость мышц — 23,6% (17 опрошенных), вегетативная реакция, выражаемая немотивированным страхом, удушьем, тахикардией — 18% (13 опрошенных), усиление симптомов при поворотах головы — 29,2% (21 опрошенный), также были пациенты с бессимптомным течением — 12,5% (9 опрошенных).

Выводы

1. Аномалия Киммерле обнаружена у 20% пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.

2. Аномалия Киммерле встречается в равной степени у мужчин и женщин.

3. Среди пациентов с аномалией Киммерле двусторонняя аномалия (54,2%) встречается чаще, чем односторонняя, при этом неполная двусторонняя распространена больше (27,8%), чем полная двусторонняя (25%) и их сочетание (1,4%).

4. Практически с одинаковой частотой распространены правосторонняя (23,6%) и левосторонняя (22,2%) аномалии среди пациентов, имеющих аномалию Киммерле. Примечательно, что среди правосторонних аномалий превалирует полная, а среди левосторонних — неполная.

5. Среди женщин с аномалией Киммерле односторонняя аномалия встречается чаще (54,7%), чем двусторонняя, причем правосторонняя (26,1%) и левосторонняя (28,6%) распространены практически с одинаковой частотой. Правосторонняя полная аномалия (19%) превалирует над неполной (7,1%). Неполная левосторонняя аномалия (19,1%) чаще распространена по сравнению с полной левосторонней (9,5%).

6. Среди мужчин с аномалией Киммерле чаще встречается двусторонняя аномалия (66,7%), при этом более распространена полная двусторонняя аномалия (36,7%). Неполная двусторонняя аномалия у мужчин с аномалией Киммерле составила 26,7%, а сочетание полной и неполной аномалии — 3,3%. Правосторонняя аномалия среди мужчин чаще распространена (20%) по сравнению с левосторонней (13,3%). Полная правосторонняя аномалия у мужчин с аномалией Киммерле встречается чаще (13,3%), чем неполная правосторонняя (6,7%), а полная и неполная левосторонняя аномалии распространены с одинаковой частотой.

7. Среди пациентов с аномалией Киммерле чаще встречается (58,3%) дистальная окклюзия зубных рядов, а именно гнатическая форма (50%). У 18,3% пациентов с аномалией Киммерле наблюдалась нейтральная окклюзия зубных рядов, среди которой у 6,6% было скученное положение зубов, у 10,0% адентия, у 1,7% ретенция зубов. У 15,0% пациентов с аномалией Киммерле была мезиальная окклюзия зубных рядов, у 6,7% трансверсальная резцовая окклюзия, у 1,7% вертикальная резцовая дизокклюзия. Возможно, это связано с большей распространенностью дистальной окклюзии зубных рядов в общей выборке пациентов.

8. На основании анкеты-опросника можно судить, что большинство из опрошенных отмечали совокупность тех или иных симптомов аномалии Киммерле. Наиболее распространенные из них: головокружение — 52,7%, головная боль в затылочной области с иррадиацией в лобно-височную область — 58,3%, снижение зрения — 47,2%, мелькание мушек перед глазами — 58,3%. Пациенты с аномалией Киммерле, имеющей бессимптомное течение, составили 12,5%.

Заключение

Необходимо, чтобы стоматологи, в частности врачи-ортодонты, имели представление о наиболее частых клинических проявлениях аномалии Киммерле (головокружение, головная боль в затылочной области с иррадиацией в лобно-височную область, мелькание мушек перед глазами, снижение зрения) и умели определять ее на ТРГ в боковой проекции (обнаружение костной перемычки между задним краем верхнего суставного отростка атланта и задней границей его дуги) и КЛКТ (для подтверждения этой аномалии и установления ее разновидности), а также могли проинформировать об этом пациентов и направить их к неврологу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение

Анкета-опросник ортодонтических пациентов с обнаруженной аномалией Киммерле на КЛКТ черепа и шейного отдела позвоночника