Введение

Согласно проведенным в последние годы исследованиям, наблюдается существенный рост числа пациентов, страдающих онихомикозом, особенно в старших возрастных группах. Так, частота онихомикоза у лиц старше 70 лет составляет около 50% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению с возрастом. Высокая распространенность грибкового поражения ногтевых пластин у пожилых людей обусловлена наличием сопутствующих заболеваний, таких как хроническая венозная недостаточность и сахарный диабет, а также возрастными изменениями кожи, включающими замедленный рост ногтей и ониходистрофию. Дистрофичные и утолщенные ногти вызывают определенный дискомфорт, доставляя эстетические и физиологические неудобства, и могут являться причиной болевых ощущений при ношении обуви, что побуждает пациентов обращаться за медицинской помощью [1, 2].

Необходимо отметить, что малосимптомные варианты поражения кожи стоп и кистей грибковой инфекцией, встречающиеся у 33,8—42,8% больных, а также поверхностные изменения ногтевых пластин, часто рассматриваемые пациентами только как косметический дефект, способствуют значительной длительности заболевания, а в клиническом плане затрудняют мотивацию пациента к проведению длительного, систематического лечения [3].

С целью объективной оценки картины болезни, отражения всех аспектов жизни пациента, а также определения эффективности проводимого лечения применяются различные шкалы и анкеты-опросники для определения уровня качества жизни [4]. Данные зарубежных исследований свидетельствуют о значительном влиянии грибковых поражений ногтей и кожи на качество жизни пациентов, при этом 92% опрошенных больных отмечали снижение качества жизни, 44% пациентов были обеспокоены отрицательным влиянием микоза на внешность, а 41% пациентов отмечали физический дискомфорт от заболевания [5].

Согласно исследованиям марокканских дерматологов, наличие онихомикоза оказывает более выраженное влияние на женщин, чем на мужчин. В частности, женщины были более обеспокоены необходимостью носить закрытую обувь и тратить значительные средства на уход за ногтями по сравнению с мужчинами [6].

Существует ряд анкет и шкал, предназначенных для объективной оценки уровня качества жизни пациентов, страдающих онихомикозом. Наиболее распространенным среди них является дерматологический индекс качества жизни, разработанный в 1994 г. A.Y. Finlay и G.K. Khan [4]. Вместе с тем более узкоспециализированная анкета OnyCOE-T, предложенная D.P. Lubeck и апробированная в нескольких зарубежных исследованиях, позволяет наиболее полно оценить уровень качества жизни пациентов с онихомикозами, симптомы микотического поражения, все аспекты физического и психологического состояния больных, а также их удовлетворенность выбранным лечением [7, 8].

Кроме того, следует упомянуть и менее известные опросники, такие как опросник качества жизни, связанный с онихомикозом (Onycho-QoL) [9], NailQoL [10], а также опросник, специфичный для онихомикоза (ODSQ) [11], которые также могут применяться для комплексной оценки влияния данного заболевания на различные сферы жизни пациентов.

Широкий спектр наружных и системных препаратов направлен на устранение этиологического фактора онихомикоза — патогенного гриба. Выбор конкретного лекарственного средства определяется формой онихомикоза, степенью поражения ногтевых пластин, возрастом и особенностями соматического статуса пациента. В последние годы в России для оценки степени поражения ногтей при онихомикозе активно применяется клинический индекс определения степени тяжести онихомикозов Сергеева (КИОТОС), основанный на наиболее значимых клинических характеристиках этого заболевания и факторах, определяющих скорость роста ногтя [12]. Совокупность параметров рассчитывается по специальной математической формуле, что позволяет наиболее оптимально принимать терапевтические решения при ведении пациентов с онихомикозами.

Помимо широко распространенных системных и топических противогрибковых препаратов положительные результаты продемонстрировала аппаратная методика фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении грибкового поражения ногтей. Данный световой метод коррекции онихомикозов обладает фунгицидным свойством, основанным на фотохимических реакциях после воздействия света определенной длины волны на ткань, предварительно обработанную фотосенсибилизатором (ФС). Среди наиболее часто применяемых ФС в лечении грибковых поражений кожи и ногтей можно отметить 5-аминолевулиновую кислоту, метиламинолевулинат, а также производные хлорина е6, метиленового синего и толуидинового синего [13]. Тем не менее данный метод требует более тщательного апробирования и верификации.

Таким образом, определение уровня качества жизни пациентов с онихомикозом, влияния заболевания на различные аспекты жизни, а также подтверждение и оценка эффективности новых методов терапии представляют собой весьма актуальное направление исследований.

Цель исследования — оценка уровня качества жизни больных онихомикозом до и после лечения, включающего ФДТ с хлоринсодержащим ФС, с помощью модифицированного опросника OnyCOE-T.

Материал и методы

В рамках открытого проспективного исследования, проведенного на базе кафедры кожных болезней и косметологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова — ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» (филиала «Центр оказания специализированной медицинской помощи»), обследованы 40 пациентов в возрастном диапазоне 31—85 лет.

Следует отметить, что включение пациентов в исследование осуществлялось при соблюдении следующих критериев: возраст более 18 лет, наличие клинически и микроскопически верифицированного диагноза онихомикоза стоп и/или кистей, а также подписанное информированное добровольное согласие. Из исследования исключались пациенты с декомпенсированными соматическими заболеваниями, онкопатологией вне ремиссии, острыми инфекционными заболеваниями, эпилептическим анамнезом, беременные и кормящие женщины, а также лица с аллергическими реакциями на производные хлорина е6 и димексид.

Все участники исследования были рандомизированы на две равные группы по 20 человек. В 1-ю группу вошли пациенты с противопоказаниями к назначению системных антимикотиков или отказавшиеся от их приема. Больным этой группы проводили ФДТ с использованием геля на основе производного хлорина е6 в качестве ФС.

Важно отметить, что методику ФДТ оптимизировали путем добавления 0,1 мл димексида к 1 мл ФС для улучшения пенетрации. После 20-минутной экспозиции облучали пораженный ноготь аппаратом «АФС» («Полироник девайс», РФ) с длиной волны 630—670 нм, мощностью 700 мВт, световая доза 100 Дж/см². Курс лечения включал 8 процедур с еженедельной периодичностью в первый месяц и двукратным увеличением интервала в последующие два месяца.

Больные 2-й группы, сопоставимые по демографическим и клиническим характеристикам, получали комбинированную терапию, включающую ФДТ по описанной методике в сочетании с укороченным курсом системных антимикотиков: либо итраконазол (400 мг/сут в течение 7 дней, 2 курса с трехнедельным перерывом при онихомикозе стоп и 1 курс при поражении ногтевых пластинок кистей), либо тербинафин (250 мг/сут в течение 2 мес при онихомикозе стоп и 1 мес при поражении ногтей кистей).

В процессе исследования эффективность проводимой терапии оценивали комплексно, использовали как клинические и лабораторные методы, так и субъективные показатели качества жизни пациентов.

Диагностический алгоритм включал микроскопическое исследование и культуральную диагностику на среде Сабуро, что позволило осуществить видовую идентификацию возбудителя при первичном обращении пациента. Стратификация пациентов по степени тяжести онихомикоза проведена согласно КИОТОС, что обеспечило равномерное распределение участников исследования.

Основой исследования определения уровня качества жизни больных онихомикозом до и после лечения стало использование опросника OnyCOE-T, переведенного на русский язык и модифицированного (табл. 1).

Таблица 1. Вопросы модифицированной анкеты OnyCOE-T

Структура опросника включает четыре основных блока:

— оценка симптоматики (максимум 30 баллов);

— анализ проблем с внешним видом и физической активностью (максимум 48 баллов);

— определение общего масштаба проблемы (максимум 28 баллов);

— оценка удовлетворенности лечением (максимум 10 баллов).

Суммарный показатель может достигать 116 баллов, при этом более высокие значения коррелируют с лучшим качеством жизни пациента. На основании полученных результатов была разработана следующая градация влияния заболевания на качество жизни:

— 0—28 баллов — чрезвычайно негативное влияние;

— 29—56 баллов — выраженное негативное влияние;

— 57—84 балла — умеренное влияние;

— 85—116 баллов — минимальное влияние.

Анкетирование проводилось дважды: до начала терапии и через 9 мес наблюдения, что позволило объективно оценить динамику качества жизни пациентов.

Статистический анализ данных выполнен с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2016 и Statistica 8.0. При описании количественных показателей применяли формат «среднее ± стандартное отклонение» (M±m). Достоверность различий оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента при нормальном распределении признаков. Статистически значимыми считали различия при уровне p≤0,05.

Результаты и обсуждение

В проведенном исследовании осуществлен комплексный анализ группы из 40 пациентов, страдающих онихомикозом, при этом следует отметить, что гендерное распределение характеризовалось преобладанием женщин (n=23) над мужчинами (n=17). Длительность микотического процесса варьировала в широком временном диапазоне — от 3 мес до 9 лет.

Диагностическая верификация онихомикоза у всех участников исследования осуществлялась посредством микроскопического исследования. В ходе детального изучения этиологической структуры в результате культурального исследования установлено доминирование Trichophyton rubrum (16/40%), что коррелирует с общепопуляционными показателями, доля недерматофитных возбудителей составила 10% (4 случая). Следует отметить, что 50% образцов не дали роста при лабораторном исследовании — подобное явление нередко встречается в практике (рис. 1).

Рис. 1. Основные возбудители онихомикоза.

Анализ анамнестических данных показал, что основными триггерными факторами развития заболевания пациенты называли предшествующие травмы ногтевых пластин, а также посещение общественных мест (бассейнов, маникюрных салонов). В структуре коморбидной патологии превалировали сердечно-сосудистые заболевания (23 пациента), сахарный диабет (6 пациентов) и прочие эндокринопатии (3 пациента) (рис. 2).

Рис. 2. Структура сопутствующих заболеваний у пациентов с онихомикозами.

Клинико-морфологический анализ показал преобладание дистально-латеральной формы онихомикоза — у 31 (77,5%) пациента и нормотрофического типа поражения — у 21 (52,5%) пациента. Распределение пациентов по группам проводили согласно КИОТОС. Большинство (12/30%) пациентов имели индекс 21—30 баллов, что предполагает применение комбинированного подхода к лечению с включением аппаратной обработки или частичного удаления ногтевых пластин. У 9 (23%) пациентов индекс составил 17—20 баллов, что также обусловливает необходимость длительной системной противогрибковой терапии (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов согласно КИОТОС.

Онихомикоз представляет собой мультифакторное заболевание, характеризующееся не только физическими проявлениями, но и существенным влиянием на психосоциальные аспекты жизни пациентов. Результаты проведенного исследования убедительно демонстрируют значительное снижение качества жизни у лиц, страдающих данной патологией, что коррелирует с данными других исследователей в этой области [14, 15].

Особого внимания заслуживают наблюдения E.M. Warshaw и соавт. [10], которые установили, что психоэмоциональное воздействие онихомикоза превосходит таковое при немеланоцитарных злокачественных новообразованиях кожи и доброкачественных опухолях, хотя симптоматическое и функциональное влияние остается сопоставимым.

В ходе настоящего исследования выявлен комплекс жалоб, среди которых превалировали физический и эстетический дискомфорт, связанный с состоянием ногтевых пластин, значительные временные затраты на уход за пораженными ногтями, затруднения при ношении обуви, а также психологический дискомфорт, обусловленный необходимостью маскировать данный косметический дефект.

Примечательно, что анализ результатов анкетирования с использованием специализированного опросника OnyCOE-T до начала терапии показал, что большинство (28/70%) пациентов отмечают «сильное влияние на качество жизни» (рис. 4). При этом более половины (23/58%) респондентов акцентировали внимание на значительном увеличении времени, необходимого для ухода за пораженными ногтевыми пластинами.

Рис. 4. Оценка влияния онихомикоза на качество жизни больных.

Следует отметить интересный факт: несмотря на предполагаемую связь между длительностью заболевания и качеством жизни пациентов, статистически значимой корреляции между этими параметрами не выявлено, что свидетельствует об отсутствии прямой зависимости субъективного восприятия заболевания от продолжительности его течения.

В ходе анализа социально-психологических аспектов заболевания установлено, что 18 (45%) пациентов испытывали выраженный психологический дискомфорт, связанный с необходимостью маскировать пораженные ногтевые пластины. Кроме того, 12 (30%) респондентов акцентировали внимание на наличии болевого синдрома и дискомфортных ощущений в области ногтей, особенно усиливающихся при ношении обуви.

В конце периода наблюдения в 1-й группе пациентов, получавших монотерапию в виде ФДТ с хлоринсодержащим ФС, наблюдали существенное улучшение среднего показателя модифицированной анкеты OnyCOE-T — в 2,18 раза, до 113,1 балла, во 2-й группе, где применяли комплексный терапевтический подход, сочетающий ФДТ с укороченным курсом системных антимикотиков, показатель увеличился в 2,13 раза, до 115,4 балла (табл. 2, рис. 5).

Таблица 2. Средний показатель модифицированной анкеты OnyCOE-T до и после проводимого лечения онихомикоза (M±m), баллы

Рис. 5. Динамика изменения среднего показателя модифицированной анкеты OnyCOE-T до и после проводимого лечения онихомикоза (p≤0,05).

Проведенный анализ субъективных оценок пациентов не выявил статистически значимых различий между двумя группами исследования (p≤0,05). Выздоровевшие респонденты отметили существенное улучшение уровня качества жизни. Кроме того, пациенты подчеркнули атравматичность, простоту выполнения и комфортность процедур ФДТ.

В современном обществе состояние ногтевых пластин рассматривается как важный индикатор общего физического благополучия и здоровья человека. В связи с этим онихомикоз следует рассматривать не только как локальный патологический процесс, но и как состояние, способное существенно влиять на психоэмоциональную сферу пациента, приводя к снижению самооценки, утрате уверенности в себе и, как следствие, к значительному ухудшению качества жизни и негативной трансформации самовосприятия.

Заключение

В современной медицинской практике онихомикоз, несмотря на отсутствие непосредственной угрозы для жизни пациента, рассматривается как заболевание, оказывающее существенное негативное влияние на качество жизни больных. В связи с этим представляется крайне важным активизировать просветительскую работу среди населения, направленную как на профилактику грибковых инфекций, так и на информирование о современных эффективных методах лечения. Особое внимание следует уделить формированию у пациентов понимания необходимости своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью при первых признаках заболевания.

Использование модифицированной анкеты OnyCOE-T для оценки качества жизни пациентов с онихомикозом показало себя как эффективный инструмент мониторинга результативности различных терапевтических подходов, включая инновационные аппаратные методики лечения. Примечательно, что данный опросник позволил объективно верифицировать положительное влияние ФДТ на процесс выздоровления пациентов.

Действительно, ФДТ оказалась удобным и безопасным методом лечения, что убедительно подтверждается значительным увеличением показателей по шкалам опросника OnyCOE-T. Полученные результаты свидетельствуют о существенном улучшении физического, психологического и социального состояния пациентов, что указывает на высокую эффективность этого терапевтического подхода в комплексном лечении онихомикоза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Васенова В.Ю., Цыганкова Е.И.

Сбор и обработка материала –Цыганкова Е.И.

Написание текста — Цыганкова Е.И., Васенова В.Ю.

Редактирование и одобрение текста — Васенова В.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Vasenova V.Yu., Tsygankova E.I.

Collecting and interpreting the data — Tsygankova E.I.

Drafting the manuscript — Tsygankova E.I., Vasenova V.Yu.

Revising the manuscript — Vasenova V.Yu.