Прогностические факторы летального исхода при спонтанной перфорации желудка у новорожденных: опыт двух лечебно-профилактических учреждений г. Севастополь и Республики Крым

Спонтанная перфорация желудка (СПЖ) является редким, тяжелым и очень опасным для жизни новорожденного заболеванием с летальностью от 20 до 70% [1—4]. Предложено много теорий патогенеза СПЖ, но ни одна из них не имеет точного подтверждения [5]. СПЖ может возникнуть у пациентов вследствие механической обструкции (например, при атрезии двенадцатиперстной кишки) или ятрогенной перфорации (например, при установке назогастрального зонда) [5]. Механизм возникновения СПЖ приписывают различным причинам, но, вероятно, СПЖ имеет полиэтиологическую природу [6]. Ранняя диагностика СПЖ осложнена, так как у пациентов обычно наблюдаются неспецифические признаки, такие как вздутие живота и нарушение дыхания.

В литературе существует недостаточно исследований, изучающих прогностические факторы летального исхода у пациентов с СПЖ, поэтому в настоящем исследовании мы ретроспективно изучили истории болезни новорожденных с СПЖ, перенесших лапаротомию, с целью обобщения клинических данных таких пациентов и выявления прогностических факторов летального исхода у них.

Проведено двухцентровое ретроспективное когортное исследование для выявления всех новорожденных с диагнозом СПЖ, которые были госпитализированы в отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей (ОРИТНН) ГБУЗС «Городская больница №5 — Центр охраны здоровья матери и ребенка» (Севастополь, Россия) в период с 1999 по 2023 г. и перинатального центра ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» (Симферополь, Россия) в период с 2022 по 2023 г. и которым было выполнено оперативное вмешательство — лапаротомия.

Все данные о новорожденных и их матерях, включая демографические и клинические параметры, собраны из базы данных лечебно-профилактических учреждений. Проанализированы такие демографические данные, как масса тела при рождении, гестационный возраст при рождении, пол, вид родов, наличие многоплодной беременности и респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных, и оценка по шкале Апгар. Такие данные из анамнеза матери, как факт преждевременного разрыва плодных оболочек и сопутствующие беременности заболевания матери также были обработаны. Собранные клинические данные новорожденных включали возраст начала заболевания, симптомы заболевания, режим вентиляционной поддержки, время от начала заболевания до хирургического вмешательства, потребность в инотропных препаратах предоперационно, данные лабораторных исследований предоперационно и через 48 ч после операции, локализация и размер перфоративных отверстий желудка, сочетанные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), исход заболевания, в случае летального исхода причину смерти и возраст на момент смерти.

Недоношенным считали ребенка, родившегося на сроке менее полных 37 нед [7], новорожденным с низкой массой тела — ребенка массой тела при рождении менее 2500 г [7]. Наличие или отсутствие у новорожденного РДС оценивали согласно определению РДС по Montreux [8] или Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference-2 (PALICC-2). Нарушение уровня лейкоцитов крови определяли при количестве лейкоцитов <9,1×10⁹/л или >34×10⁹/л [7]. Тромбоцитопению у новорожденных определяли при количестве тромбоцитов <84×10⁹/л в 1-ю недели жизни, <150×10⁹/л — старше недели жизни [7]. Анемию и гипонатриемию констатировали при уровне гемоглобина и натрия в крови <150 г/л и <133 ммоль/л соответственно [7], гипопротеинемию — при уровне общего белка крови <43 г/л у недоношенных и <46 г/л у доношенных новорожденных [7].

Для выявления прогностических факторов летального исхода у новорожденных с диагнозом СПЖ после лапаротомии, когорта пациентов была разделена на 2 группы: выживших и умерших. В качестве прогностических факторов летального исхода использовали следующие показатели: малая масса тела при рождении; недоношенность на момент родов; наличие РДС у новорожденного; наличие сочетанных заболеваний ЖКТ у новорожденного; потребность новорожденного в инотропных препаратах предоперационно; предоперационное нарушение уровня лейкоцитов; предоперационные тромбоцитопения, анемия, гипонатриемия, гипопротеинемия; послеоперационные (через 48 ч) тромбоцитопения, гипонатриемия, гипопротеинемия; наличие сепсиса у новорожденного.

Количественные переменные представлены как среднее значение (mean)±стандартное отклонение (SD), категориальные переменные — как абсолютное число и проценты (n, %). Сравнения между двумя группами сделаны с использованием двустороннего критерия t или критерия U Манна—Уитни для количественных переменных. Для сравнения категориальных переменных использовали критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Все значения p были двусторонними и считались статистически значимыми при <0,05. Статистическую оценку значений прогностических факторов летального исхода у новорожденных с диагнозом СПЖ проводили с использованием отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Данные анализировали с помощью программного обеспечения SPSS версии 23.0.

Выявлено одиннадцать новорожденных с диагнозом СПЖ с 1999 по 2023 г. В ГБУЗС «Городская больница №5 — Центр охраны здоровья матери и ребенка» родились 10 (90,9%) пациентов, в перинатальном центре ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» — 1 (9,1%). Мальчики болели чаще, соотношение мальчиков и девочек составляло 8:3. Гестационный возраст пациентов варьировал от 30,5 до 39 нед (33±3,2 нед). Из 11 детей 9 были недоношенными. Масса тела новорожденных варьировала от 1100 до 3530 г. С малой массой тела были 10 из 11 пациентов. У матерей 3 пациентов зафиксирован преждевременный разрыв плодных оболочек. У всех 11 пациентов наблюдался РДС новорожденных. В 5 случаях оценки по шкале Апгар составляли ≤7 баллов на 1-й или 5-й минуте, в 4 случаях — ≥8 на 1-й или 5-й минуте. У 2 новорожденных использовался режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с постоянным положительным давлением (CPAP), режим ИВЛ — у 10 пациентов. Все демографические данные пациентов приведены в табл. 1.

Таблица 1. Демографические параметры 11 новорожденных со спонтанной перфорацией желудка

Примечание. CPAP — режим искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением; ЕР — естественные роды; Ж — женский пол; ИВЛ — режим искусственной вентиляции легких; КС — кесарево сечение; М — мужской пол; РДС — респираторный дистресс-синдром.

Наиболее распространенными симптомами у новорожденных были вздутие живота и нарушение дыхания, за которыми следовали рвота с примесью гематина и нарушение сознания. Пневмоперитонеум при выполнении рентгенологического исследования наблюдался в 100% случаев (рис. 1).

Рис. 1. Обзорные рентгенограммы органов брюшной полости (прямая проекция и латеропозиция).

а — отсутствие газового пузыря в желудке (белая стрелка); б — свободный газ в брюшной полости (белая стрелка).

Возраст начала СПЖ составил 7,7±5,8 дня (диапазон: 2—20 дней), а временной интервал между предполагаемым диагнозом и хирургическим вмешательством — 15±10 ч (диапазон: 2—31 ч 30 мин). Предоперационно 100% новорожденным был установлен назогастральный зонд. Всем пациентам проведены иссечение некротических тканей желудка и последующая гастрорафия с формированием желудочной «трубки» на дренирующем зонде (рис. 2). Предоперационно потребность в инотропных препаратах наблюдалась у 7 (63%) новорожденных. В табл. 2 представлены лабораторные данные перед операцией и через 48 ч после нее. В предоперационных лабораторных данных наблюдалась высокая частота анемии (54,5%), в послеоперационных — тромбоцитопении (54,5%). Наиболее распространенной локализацией перфорации была задняя стенка желудка (45,5%), за которой следуют передняя стенка и большая кривизна. В нашем исследовании мы наблюдали 4 пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ, включая некротизирующий энтероколит (НЭК) новорожденных (у 3), гастрошизис (у 1), трахеопищеводный свищ — ТПС (у 1).

Рис. 2. Интраоперационные фотографии спонтанной перфорации задней стенки желудка новорожденного (белые стрелки).

Таблица 2. Клинические параметры 11 новорожденных со спонтанной перфорацией желудка

Примечание. Hb — гемоглобин; Na — натрий; PLT — тромбоциты; TP — общий белок; WBC — лейкоциты; ВНС — врожденный неонатальный сепсис; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; НЭК — некротизирующий энтероколит новорожденных; ПНС — поздний неонатальный сепсис; СПОН — синдром полиорганной недостаточности; ТПС — трахеопищеводный свищ.

Смертность в текущем исследовании составила 54,5% (умерли 6 из 11 пациентов). У 50% пациентов причиной смерти стал синдром полиорганной недостаточности (СПОН), у других — сепсис. Были проанализированы различия между клиническими параметрами у групп умерших и выживших новорожденных (табл. 3). Умершие пациенты страдали РДС новорожденных достоверно чаще, чем выжившие (100% против 20%; p=0,02). В нашем исследовании также рассмотрены прогностические факторы летального исхода у новорожденных с диагнозом СПЖ и обнаружено, что РДС новорожденных увеличивает вероятность летального исхода в 39 раз (ОШ 39,0; 95% ДИ 1,3—1191; p=0,04). По нашим данным, остальные рассмотренные факторы не увеличивают вероятность летального исхода у новорожденных (табл. 4).

Таблица 3. Сравнение параметров выживших и умерших новорожденных со спонтанной перфорацией желудка

Примечание. Данные представлены в виде mean±SD (где Mean — среднее значение, SD — стандартное отклонение), если не указано другое. Hb — гемоглобин; Na — натрий; PLT — тромбоциты; TP — общий белок; WBC — лейкоциты; ЕР — естественные роды; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; КС — кесарево сечение; РДС — респираторный дистресс-синдром.

Таблица. 4. Оценка прогностических факторов летального исхода у новорожденных со спонтанной перфорацией желудка

Примечание. WBC — лейкоциты; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; РДС — респираторный дистресс-синдром; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Первое описание СПЖ представлено Siebold в 1825 г. во время аутопсии у недоношенного младенца как гангренозное изменение малой кривизны желудка, ребенок скончался на 2-й день жизни [9]. СПЖ является редким и смертельным заболеванием. В 90-е гг. XX в. смертность от СПЖ составляла почти 70% [4]. В настоящее время летальность варьирует приблизительно от 20% [1, 3] до 30% [2, 10] за счет совершенствования методик ухода за недоношенными новорожденными и их лечения; в нашем исследовании общая смертность от СПЖ составила 54,5%.

В настоящее время этиологический механизм и патофизиология СПЖ остаются неясными. По данным многих исследований, причиной СПЖ может быть повышенное давление в желудке, вызванное дистальными поражениями ЖКТ, так как у многих пациентов с СПЖ, перенесших операцию, обнаружены сочетанные аномалии ЖКТ, такие как мальротация кишечника, атрезия двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул Меккеля и гастрошизис. Кроме того, в некоторых исследованиях в качестве причины СПЖ указан НЭК. Частота сочетанных заболеваний ЖКТ в этих исследованиях варьировала от 13,5 до 62,9% [1—3, 10]. В нашем исследовании сочетанные болезни ЖКТ наблюдались в 36,4% (4/11) случаев, но только у 2 (18%) пациентов имелись аномалии, вызывающие повышенное давление в желудке. Некоторые исследователи считают, что если у ребенка предполагается СПЖ, то хирурги должны обязательно иметь ввиду потенциальное наличие сопутствующих заболеваний ЖКТ, которые могут повышать внутрижелудочное давление. В нашей выборке у 27,3% (3/11) новорожденных с СПЖ наблюдался сопутствующий НЭК, поэтому у этих пациентов возникновение СПЖ может быть связано с гастроэнтероколитом. При этом у одного из новорожденных одновременно диагностированы НЭК и ТПС, в следствие чего возникает дилемма касательно этиологического механизма СПЖ. Однако ввиду того что в нашем исследовании у 7 новорожденных сопутствующих заболеваний ЖКТ не было, можно сделать вывод, что возникновение СПЖ не связано ни с наличием сопутствующих болезней ЖКТ, повышающих давление в желудке (чувствительность 18,2%), ни с НЭК (чувствительность 27,3%). В то же время так как риск наличия сопутствующих поражений ЖКТ существует, мы, как и другие авторы, рекомендуем тщательно осматривать весь кишечник всякий раз, когда проводится восстановление целостности желудка при его перфорации [10].

Ятрогенные факторы, такие как установка назогастрального зонда [11,12] или CPAP [13], также считаются причинами СПЖ у новорожденных. В нашем исследовании 100% пациентов был установлен назогастральный зонд, а 18,2% получали CPAP. По нашим данным, ни один из данных факторов не является прогностическим для смертельного исхода от СПЖ, что совпадает с результатами C. Mengying и соавт. [3]. Еще один ятрогенный фактор — введение инотропных средств, в нашем исследовании наблюдался у 63,6% новорожденных, что больше, чем описано в литературе — 16,2% [3]. Но данный фактор также не повышал вероятность летального исхода. Стоит отметить, что патофизиология СПЖ до конца не изучена, и может СПЖ быть следствием различных причин как по отдельности, так и в совокупности [6].

Клиническая картина СПЖ характеризуется резким началом, сопровождается такими симптомами, как вздутие живота, снижение перистальтики кишечника, рвота с примесью гематина, нарушение дыхания и сознания [3]. Однако указанные симптомы неспецифичны для СПЖ и часто наблюдаются при таких хирургических заболеваниях ЖКТ, как НЭК, сепсис и кишечная непроходимость [10]. Массивный пневмоперитонеум с отсутствием воздуха в желудке служит важным рентгенологическим признаком, позволяющим поставить предоперационный диагноз СПЖ (см. рис. 1) [14]. В нашем исследовании у всех новорожденных предоперационно на рентгенограмме наблюдался пневмоперитонеум, что совпадает с данными исследований A. Babayigit и соавт. [15] и D. Lee и соавт. [16], в которых также у всех пациентов рентгенологически был диагностирован пневмоперитонеум, еще в одном исследовании он установлен у 92% новорожденных [10].

В нашем исследовании медианный возраст начала заболевания составил 4 дня (диапазон: 2—20 дней); сходные результаты получены в двух других работах [17, 18]. Существует теория, согласно которой СПЖ чаще всего возникает в возрасте от 2 до 7 дней [17]; C. Yang и соавт. сообщили [10], что симптомы СПЖ проявились к 7-дневному возрасту у всех новорожденных, включенных в исследование, в нашей работе — в более 50% случаев.

По результатам нашего исследования, медианный гестационный возраст составил 32,5 нед (диапазон: 27—39 нед), 82% пациентов с СПЖ были недоношенными, что совпадает с результатами C. Mengying и соавт. [3], однако у C. Yang и соавт. [10] число недоношенных пациентов было меньше и составило 38,5%. Стоит отметить, что C. Kara и соавт. [19] описали недоношенность как общую черту новорожденных с СПЖ, а L. Marseglia и соавт. [20] высказали предположение, что незрелость является основным этиологическим фактором СПЖ у недоношенных новорожденных. Предположение, о том являются ли недоношенность и малая масса тела при рождении прогностическими факторами летального исхода у пациентов с СПЖ, остается спорным [14, 21—23]. В нашем исследовании доля новорожденных, родившихся недоношенными или с малой массой тела, была больше в группе умерших по сравнению с группой выживших, но разница не была статистически значимой.

Наше исследование подтвердило, что наличие РДС служит прогностическим фактором летального исхода у новорожденных с диагнозом СПЖ. Данный фактор не был описан ни в одном из исследований, представленных в международных медицинских базах данных.

В некоторых исследованиях сообщалось, что нарушение уровня лейкоцитов и наличие сепсиса являются прогностическими факторами смертельного исхода [18, 24]. В нашем исследовании нарушение уровня лейкоцитов и сепсис были более распространены у пациентов со смертельным исходом. Однако мы не обнаружили статистически значимую разницу между показателями выживших и умерших пациентов, что согласуется с результатами предыдущих исследований [14, 23].

C. Yang и соавт. [10] обнаружили, что у 69,2% пациентов с СПЖ наблюдалась тромбоцитопения при поступлении в хирургическое отделение, и подтвердили, что тромбоцитопения была связана с повышенным риском летального исхода. Эти выводы согласуются с результатами двух других исследований, в которых предоперационная тромбоцитопения у умерших пациентов наблюдалась значительно чаще, чем у выживших [3, 23]. По нашим данным, частота тромбоцитопении у новорожденных при поступлении составила 36%, через 48 ч после операции — 45%, но ни один из показателей статистически значимо не различался между группами умерших и выживших новорожденных. Стоит отметить, что тромбоциты играют важную роль в патогенезе различных заболеваний новорожденных, поэтому снижение их уровня связано как с тяжестью заболевания, так и с его прогнозом. Следовательно, при наличии у новорожденного тромбоцитопении перед операцией оперирующий врач должен быть готов к вероятному неблагоприятному исходу.

Гипонатриемия описана как прогностический фактор риска летального исхода у пациентов с СПЖ [14, 22, 25]. Однако в нашем исследовании мы не обнаружили связи между наличием пред- или послеоперационной гипонатриемии с повышенной вероятностью смерти пациента с СПЖ, что также в своем исследовании утверждает Y. Huang и соавт. [23]. Стоит отметить, что нивелированию гипонатриемии как прогностического фактора смертельного исхода, способствовало развитие интенсивной терапии, которое позволило корректировать метаболические и электролитные нарушения до того, как они станут необратимыми [23].

Существует гипотеза, что гипопротеинемия может приводить к таким неблагоприятным исходам у недоношенных детей, как смерть или тяжелое неврологическое повреждение [26]. В международной литературе ни в одном из исследований, которые мы смогли изучить, гипопротеинемия не была рассмотрена как прогностический фактор смертельного исхода у пациентов с СПЖ. По данным нашего исследования, ни пред-, ни послеоперационная гипопротеинемия статистически значимо не повышала вероятность смерти у новорожденного с СПЖ.

В нашем исследовании пациентам с обширным некрозом стенки желудка выполнялась атипичная резекция в пределах здоровых тканей с формированием желудочной «трубки» на дренирующем зонде (рис. 3), при локальном повреждении желудочной стенки — ушивание перфоративного участка после иссечения краев дефекта [1]. Послеоперационное ведение новорожденных состояло из сбалансированного введения жидкости и электролитов, поддержания температуры тела. Антибиотики широкого спектра действия требовались для нейтрализации грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий. В некоторых случаях новорожденным требовалась поддержка со с помошью аппарата ИВЛ.

Рис. 3. Формирование желудочной «трубки» из неповрежденной стенки желудка на дренирующем зонде (схема).

Это исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, это отсутствие различных клинических данных некоторых пациентов, что могло привести к недооценке их потенциальной прогностической ценности. Кроме того, развитие медицинской помощи в палатах интенсивной терапии, несомненно, влияет на клинические результаты и может выступать в качестве искажающего фактора, когда мы ищем прогностические факторы летального исхода у новорожденных с диагнозом СПЖ. Во-вторых, редкость СПЖ у новорожденных, что выражено в малом размере выборки нашего исследования. Все перечисленное может ограничить достоверность текущих результатов. Хотя это исследование дополняет текущую литературу, изучающую СПЖ у новорожденных пациентов, для подтверждения или опровержения его результатов необходимы будущие систематические обзоры и метаанализы, которые бы объединили выборки всех доступных в международной библиографии исследований для окончательного определения списка прогностических факторов летального исхода при СПЖ у новорожденных.

Таким образом, изучены возможные прогностические факторы летального исхода у новорожденных со спонтанной перфорацией желудка и расширены текущие знания относительно клинических данных пациентов с этим заболеванием. В нашем исследовании фактором, увеличивающим вероятность летального исхода у пациентов сс спонтанной перфорацией желудка, было наличие респираторного дистресс-синдрома. Хотя необходимо проводить дальнейшие исследования с целью изучения влияния профилактики и контроля модифицируемых факторов, увеличивающих вероятность смерти, на выживаемость пациентов со спонтанной перфорацией желудка, наши данные уже сейчас могут помочь перейти к более комплексной оценке вероятности летального исхода у пациентов со спонтанной перфорацией желудка и сформировать стратегию профилактики и оптимальных вмешательств при спонтанной перфорацией желудка в будущем.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Игнатьев В.В., Гарапов Т.А.

Сбор и обработка материала — Тишуков М.Ю., Воропаев В.М.

Статистическая обработка данных — Тишуков М.Ю., Тишукова И.И.

Написание текста — Тишуков М.Ю., Воропаев В.М.

Редактирование — Игнатьев В.В., Муравьев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.