Несмотря на то что ботулинотерапия и введение филлеров по-прежнему являются наиболее популярными методами косметологический коррекции [1], все большую популярность приобретают аппаратные технологии [2—6]. При этом с ростом оснащения косметологических клиник возрастает и количество процедур, сочетающих применение нескольких аппаратных вмешательств в одну сессию [7—9]. В научной литературе достаточно широко освещены эффективность и безопасность применения микроигольчатого радиофракционного (RF) лифтинга [10, 11], микросфокусированного ультразвука (HIFU) [12, 13] и фотодинамической терапии (ФДТ) [14, 15] (как в монотерапии, так и в комбинации [16, 17]), однако ультразвуковые и гистологические изменения тканей после применения указанных методик, а особенно их сочетания, описаны довольно скудно. Сравнительно малое количество данных о тканевых изменениях после косметологических вмешательств и вдохновило авторов на проведение данного исследования.

Цель исследования — выявление ультразвуковых и морфологических изменений в эпидермисе и дерме, а также оценка состояния коллагеновых и эластиновых волокон после воздействия микроигольчастого RF-лифтинга, микросфокусированного ультразвука и фотодинамической терапии при изолированном применении и при использовании комбинации трех методик в одну сессию. Глубокое знание гистологических изменений способствует лучшему прогнозированию эффективности, безопасности и особенностей периода реабилитации после выполнения данных процедур.

Материал и методы

В исследовании принимали участие 4 пациентки (возраст от 38 лет до 61 года, средний возраст 48 лет), в дальнейшем прошедшие плановую процедуру абдоминопластики. Околопупочная область была разделена на 5 секторов, каждый из которых был подвергнут аппаратному воздействию.

Сегмент I: микроигольчатый радиофракционный лифтинг (система косметологическая мультимодальная для фракционного термолифтинга VIRTUE RF, РЗН 2023/21326, 8HENB Со., Ltd., Республика Корея). Обработка выполнялась на изолированной насадке, уровень энергии 6, частота 2 МГц, глубина 2 мм.

Сегмент II: микросфокуссированный ультразвук (аппарат косметологический с фокусированным высокоинтенсивным ультразвуком ULTRAFORMER MPT, РЗН 2023/19633, Classys Inc., Республика Корея). Использован датчик 7 МГц, глубина 3 мм, энергия 0,5 Дж. В зоне обработки выполнено 100 линий длиной 25 мм, режим 417 точек на 1 линию, шаг между линиями 1 мм.

Сегмент III: фотодинамическая терапия (аппарат фототерапевтический светодиодный HELEO PRO LED, РЗН 2022/18560, ООО «УК ГЕЛЕО 4», Россия) с гелем на основе трисмеглуминовой соли хлорина Е6. Использованы синий свет и желтый свет по 15 мин.

Сегмент IV: последовательное воздействие микросфокусированного ультразвука, микроигольчатого RF-лифтинга и фотодинамической терапии в одну процедуру. Предварительная анестезия не выполнялась.

Сегмент V: контроль.

Методы контроля включали:

1) панч-биопсию кожи каждой из областей (до воздействия и спустя 30 дней после коррекции) с консервацией в формалине и последующее гистологическое исследование;

2) контроль эластичности и толщины кожи с помощью аппарата Mindray MX8 («Шэньчжэнь Майндрей Био-Медикал Электроникс Ко., Лтд.», КНР) до воздействия и спустя 30 дней после коррекции.

Контроль нежелательных явлений велся на всех этапах исследования.

Результаты

Ультразвуковое исследование проводилось с помощью аппарата Mindray MX8 с использованием датчика L20-5s с максимальной частотой 23 мГц до и через 30 дней после проведения процедур.

В сегменте I (микроигольчатый RF-лифтинг) отмечалась бóльшие гиперэхогенность и утолщение дермального слоя кожи по сравнению с контрольным (нативным) сегментом.

В сегменте II (микросфокусированный ультразвук) визуализировалось утолщение дермы, повышение ее эхогенности, а также более однородная подкожно-жировая клетчатка по сравнению с контролем.

В сегменте III (фотодинамическое воздействие) глубокие слои кожи и их толщина не были изменены, однако эпидермис выглядел более однородным, четким и несколько более утолщенным по сравнению с контрольным сегментом.

В сегменте IV (комбинированное воздействие трех методик в одну процедуру) выявлены наиболее выраженные изменения во всех слоях тканей. В дерме визуализировались более высокая эхогенность и большее утолщение по сравнению с контролем, подкожно-жировая клетчатка выглядела более однородной. Также отмечался более гомогенный и четкий эпидермис.

Сегмент V (контрольный) имел нормальную ультразвуковую картину (рис. 1).

Рис. 1. Сонограмма сегментов I—V.

а — сегмент I (микроигольчатый RF-лифтинг); б — сегмент II (микросфокусированный ультразвук); в — сегмент III (фотодинамическая терапия); г — сегмент IV (комбинация методик); д — контроль.

Для гистологического исследования в ходе панч-биопсии забирали фрагменты кубической формы со стороной 1 см. Исследование включало фиксацию формалином, заливку парафином и получение срезов толщиной 5 мкм с последующей депарафинизацией, регидратацией и окрашиванием по Ван Гизону и (опционально) по Массону и Herovici. Микроскопия проводилась с увеличением в 100 или более раз, что позволяло подробно изучить структурные особенности тканей и оценить процессы синтеза и ремоделирования коллагеновых структур.

В сегменте I (микроигольчатый RF-лифтинг) наблюдались умеренные изменения в эпидермисе, связанные с незначительным утолщением базального слоя и увеличением количества кератиноцитов. Эти изменения могут свидетельствовать о стимуляции клеточной пролиферации и обновлении эпидермиса. Межклеточное вещество в дерме сохранило нормальную структуру, однако наблюдалось небольшое увеличение плотности коллагеновых волокон в поверхностной дерме.

Также в дерме отмечены участки с незначительным увеличением плотности коллагеновых волокон, что может являться показателем умеренного стимулирующего воздействия на фибробласты. Волокна располагались относительно упорядоченно, однако значительных изменений в их структуре не наблюдалось, что может указывать на отсутствие выраженного ремоделирования дермы.

Микросфокусированный ультразвук, использованный в сегменте II, вызвал более выраженные изменения в тканях. В эпидермисе отмечалось увеличение числа клеток базального слоя, что привело к его заметному утолщению. Структура эпидермиса осталась сохранной, однако повышенная пролиферативная активность, вероятно, свидетельствует о протекании процессов репарации.

В дерме наблюдалось усиление синтеза коллагена и увеличение плотности волокон. Коллагеновые пучки приобрели более упорядоченное строение, с четкой ориентацией волокон параллельно поверхности кожи. Такие изменения могут свидетельствовать о повышении активности фибробластов и последующем формировании более плотной и упругой дермы.

В сегменте III (фотодинамическое воздействие) зафиксированы достаточно выраженные изменения в эпидермисе и дерме. Эпидермис выглядел более утолщенным за счет значительного увеличения количества кератиноцитов в базальном слое. Отмечено также увеличение толщины рогового слоя, то есть потенциальное усиление барьерной функции эпидермиса.

На уровне дермы также обнаружены изменения, проявляющиеся в увеличении плотности и толщины коллагеновых волокон, а также в усиленной пролиферации фибробластов. Коллагеновые волокна располагались упорядоченно, пучки приобрели параллельную ориентацию относительно поверхности кожи, что может свидетельствовать о процессе ремоделирования тканей. Также отмечено увеличение содержания гликозаминогликанов в межклеточном веществе. Эти изменения могут указывать на активизацию неоколлагенеза и усиление регенеративных процессов в тканях.

В сегменте IV (комбинированное воздействие трех методик в одну процедуру) логично обнаружены наиболее выраженные морфологические изменения в эпидермисе и дерме. Эпидермис значительно утолщен, отмечена активная пролиферация клеток базального слоя и увеличение числа кератиноцитов, что потенциально может говорить о повышении барьерных свойств эпидермиса.

В дерме произошли интенсивные процессы ремоделирования. Коллагеновые волокна упорядочены и располагаются параллельно поверхности кожи, их плотность и толщина заметно увеличены, выявлена максимальная пролиферативная активность фибробластов. В межклеточном веществе определялось увеличенное количество гликозаминогликанов. Кроме того, гистологический анализ выявил участки микроразрушений, что, вероятно, связано с воздействием комбинированной методики и может послужить стимулом для более активного обновления тканей.

Контрольный сегмент (сегмент V) не подвергался воздействию аппаратных методов и демонстрировал стандартное строение эпидермиса и дермы. Эпидермис сохранил нормальную толщину и структуру, количество кератиноцитов соответствовало физиологической норме. Дерма имела обычную плотность и укладку коллагеновых и эластических волокон, фибробласты находились в состоянии физиологического покоя. Межклеточное вещество умеренно выражено, с нормальным содержанием гликозаминогликанов. Эти характеристики свидетельствуют об отсутствии внешнего воздействия и демонстрируют исходное состояние тканей (рис. 2—4).

Рис. 2. Гистологическая картина сегментов I—V (окраска гематоксилином и эозином).

а — сегмент I (микроигольчатый RF-лифтинг), ×200; б — сегмент II (микросфокусированный ультразвук), ×200; в — сегмент III (фотодинамическая терапия), ×100; г — сегмент IV (комбинация методик), ×200; д — контроль, ×200.

Рис. 3. Соотношение коллагена I и III типов в сегментах I—IV (окраска пикросириусом, поляризационная микроскопия, ×200).

а — сегменты I—III; б — сегмент IV; в — контроль.

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование сегментов I—IV (окраска виментином, ×400).

а — сегменты I—III; б — сегмент IV.

Наиболее частыми нежелательными явлениями в ходе исследования были эритема и незначительный отек, которые разрешались самостоятельно в течение нескольких часов. Тяжелых нежелательных явлений в ходе исследования зафиксировано не было.

Обсуждение

Тканевые изменения после применения аппаратных косметологических методик имеют ограниченное описание в научной литературе, тем не менее уже опубликованные данные коррелируют с результатами проведенного исследования. Гистологические изменения после применения микроигольчатого RF-лифтинга достаточно подробно задокументированы [18—24]: недавнее исследование M. El-Domyati и соавт. [18] продемонстрировало утолщение эпидермиса и ремоделирование дермы с улучшением организации коллагеновых волокон, что соотносится с гистологическими изменениями, описанными в настоящем исследовании. При этом, согласно Z. Zheng и соавт. [19], начальные признаки ремоделирования (активацию фибробластов и ускоренный синтез коллагеновых волокон) можно заметить уже через 2 нед после процедуры. Согласно ультразвуковой диагностике [25], после применения микроигольчатого RF-лифтинга возрастает толщина эпидермиса и дермы, что также перекликается с результатами настоящего исследования.

Гистологическая картина после применения микросфокусированного ультразвукового воздействия также скупо освещена в научной литературе [26—29]. Ранее опубликованные исследования фиксировали увеличение количества дермального коллагена и утолщение дермы, а также реорганизацию волокнистых структур [26, 28].

При этом при сравнении монополярного RF-лифтинга и микросфокусированного ультразвукового воздействия монополярный RF-лифтинг демонстрировал изменения в большей степени в папиллярной дерме, тогда как микросфокусированный ультразвук — в глубокой ретикулярной дерме, при этом именно ультразвук вызывал наиболее выраженный неоколлагенез [29]. Ультразвуковая картина, описанная авторами (утолщение дермы и гомогенизация подкожно-жировой клетчатки) также коррелирует с ранее полученными сонографическими данными [30].

Фотодинамическая терапия широко и успешно применяется для лечения базальноклеточного рака кожи [31], однако исследований, описывающих гистологические изменения после ее использования в косметологии, сравнительно немного [14, 32—34]. Существующие иммуногистохимические данные демонстрируют усиление выработки коллагена, утолщение и гомогенизацию эпидермиса [32], что также перекликается с результатами настоящего исследования.

Однако авторы обращают внимание на то, что данное исследование выполнялось на коже передней брюшной стенки, которая отличается по своему строению от кожи лица. Поэтому результаты исследования могут быть лишь ограниченно экстраполированы на кожу в другой зоне.

Заключение

Таким образом, настоящее исследование демонстрирует наличие и гистологических, и ультразвуковых изменений в эпидермисе и дерме после применения аппаратных процедур как в мототерапии, так и в комбинации. При этом признаки утолщения эпидермиса и ремоделирования дермы предсказуемо наиболее выражены после применения комбинации методик. Отсутствие признаков воспаления или некроза в тканях подтверждает безопасность комбинации микроигольчатого радиофракционного лифтинга, микросфокусированного ультразвука и фотодинамической терапии в одну сессию. Результаты данного исследования коррелируют с результатами ранее опубликованных работ. Понимание гистологических и ультразвуковых изменений в тканях после применения аппаратных процедур или их комбинации способствует лучшему прогнозированию эффективности и безопасности вмешательства, а также позволяет планировать протекание периода реабилитации. Однако желательно проведение более масштабных гистологических исследований ввиду малой выборки участников данного наблюдения и использования в качестве субстрата кожи передней брюшной стенки.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.