Введение

Аденомиоз — доброкачественная инвазия в миометрий включений, по строению и функции подобных эндометрию, приводящая к гипертрофии и гиперплазии миофибриллярной соединительной ткани и формирующая диффузные или локализованные поражения матки [1, 2]. Распространенность аденомиоза варьирует от 5 до 70%, причем более поздние данные свидетельствуют о распространенности от 20 до 35% [3, 4]. Проблема нарушения фертильности и пути ее преодоления при аденомиозе активно обсуждаются, так как частота развития аденомиоза у бесплодных пациенток составляет 15—45% [5—9]. Среди всех причин женского бесплодия на долю аденомиоза приходится 20—48% [10]. Исследования показывают, что вторичное бесплодие при аденомиозе наблюдается в 4 раза чаще, чем первичное [11—13]. У 1 из 10 женщин с бесплодием диагностируется изолированный аденомиоз. Рост заболеваемости аденомиозом отмечается во всех возрастных группах, включая молодых женщин, планирующих реализовать свою репродуктивную функцию [15]. Основные клинические проявления аденомиоза включают прогрессирующую дисменорею, увеличение матки, аномальные маточные кровотечения (включая увеличение объема менструаций и удлинение менструального цикла) и бесплодие [16]. Совершенствование методов ранней неинвазивной диагностики аденомиоза, включая ультразвуковую визуализацию «переходной зоны» матки и динамическую допплерометрию бассейна маточных артерий [17], позволяет заподозрить и диагностировать заболевание на ранних стадиях и приостановить его дальнейшее развитие. Доказано, что аденомиоз оказывает негативное влияние на частоту имплантации при экстракорпоральном оплодотворении, частоту развития беременности и рождаемости в целом, а также повышает риск развития выкидыша [18]. В ряде современных исследований показано, что аденомиоз может развиваться даже у нерожавших молодых женщин, а у девушек в возрасте 10—20 лет с жалобами на хроническую тазовую боль частота его обнаружения может доходить до 46% [19, 20].

Цель исследования — своевременная диагностика аденомиоза, выявление отличительных и сходных признаков по сравнению с другими доброкачественными заболеваниями матки, а также изучение особенностей нарушений репродуктивной функции при этом заболевании.

Материал и методы

В исследование были включены пациентки с доброкачественными заболеваниями матки и нарушениями репродуктивной функции, обратившиеся в стационар и женскую консультацию в 2017—2022 гг. для получения медицинских услуг. Аденомиоз был выявлен у 35 пациенток из 200 с доброкачественными заболеваниями матки и нарушениями репродуктивной функции в возрасте 18—45 лет.

Для оценки влияния аденомиоза на нарушения репродуктивной функции были выделены следующие группы:

— контрольная группа, состоявшая из 50 практически здоровых женщин;

— 1-я группа — 165 пациенток без аденомиоза, с нарушениями репродуктивной функции и другими доброкачественными заболеваниями матки;

— 2-я группа — 19 пациенток с аденомиозом и нарушением репродуктивной функции;

— 3-я группа — 16 пациенток с нарушением репродуктивной функции, у которых аденомиоз сочетался с одним из доброкачественных заболеваний матки (миома матки, гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия).

Анамнез каждой пациентки был собран путем опроса с использованием структурированного вопросника. В процессе комплексного обследования наряду с клинико-анамнестическими методами применялись специальные инструментальные исследования. Всем пациенткам было выполнено трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ), а также использовалась допплерометрия.

В исследование были включены пациентки с нарушениями менструального цикла, характерными для клинических проявлений аденомиоза, либо с бессимптомным течением, но с ультразвуковыми критериями аденомиоза и нарушениями репродуктивной функции. Пациенткам в плановом порядке проводились общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма (не в день менструации). Кроме того, изучались результаты гистероскопии, гистеросальпингографии и гормональных методов обследования.

Статистические расчеты проводились с использованием методов вариационного (непараметрические критерии U Манна—Уитни и H Краскела—Уоллиса), дисперсионного (ANOVA — критерий F Фишера) и дискриминантного (хи-квадрат Пирсона) анализов с использованием статистического пакета SPSS-26. Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты статистического анализа показали, что распределение различных категорий возраста, индекс массы тела (ИМТ) и района проживания было схожим в обследуемых группах. Больные с аденомиозом преимущественно проживали в городе (63,2%), а условия их проживания оценивались как удовлетворительные (68,4%). Проведенное исследование показало, что аденомиоз встречается примерно у 52,6% женщин в возрасте 25—34 и у 47,4% женщин старше 34 лет (от 34 до 45 лет), причем выраженность симптомов увеличивается с возрастом. Сочетание аденомиоза с другими доброкачественными заболеваниями матки чаще встречалось у женщин старше 34 лет (81,3%).

Во 2-й группе с изолированным аденомиозом избыточная масса тела преобладала по сравнению с другими группами: в этой группе избыточная масса тела наблюдалась в 68,2% наблюдений, у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки без аденомиоза — в 58,2%, в группе с сочетанием аденомиоза с другими доброкачественными заболеваниями матки — в 50% наблюдений, а в контрольной группе — также в 50% наблюдений. При этом статистически значимого различия между группами по этому показателю не было выявлено.

Первоначальный диагноз аденомиоза устанавливали с помощью трансвагинального УЗИ (на 5—7-й день менструального цикла) на основании ультразвуковых критериев аденомиоза. В результате обследования аденомиоз I стадии был выявлен у 14 пациенток 2-й группы, а аденомиоз II стадии — у 5 пациенток. У больных с аденомиозом и нарушениями репродуктивной функции толщина переходной зоны составила 12,6 мм.

Во 2-й группе менархе установлено в возрасте 13,4±0,2 года, и этот показатель значительно не отличался от такового в других группах, а продолжительность менструации составляла в среднем 7,3±0,4 дня, что значительно отличалось от показателя контрольной группы (5,7±0,1 дня; p<0,001), однако достоверного различия с показателями остальных групп не было.

Нарушения менструальной функции наблюдались во всех обследуемых группах с доброкачественными заболеваниями матки. Меноррагия чаще наблюдалась в 3-й группе, и значительная разница была выявлена между 1-й и 3-й группами (p=0,011). Нарушения менструальной функции в виде метроррагий реже встречались в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами. Согласно исследованиям некоторых авторов дисменорея отмечается у 50—93,4% больных с аденомиозом, хотя у 30% аденомиоз протекает бессимптомно [21, 22]. В нашем исследовании дисменорея была более распространена в группе с изолированным аденомиозом (2-я группа) и наблюдалась у 73,7% пациенток, что значительно отличалось от этого клинического проявления в других группах (p<0,001). На рис. 1 отражена сравнительная характеристика меноррагии, метроррагии и дисменореи, характеризующих нарушения менструальной функции.

Рис. 1. Сравнительная характеристика особенностей менструальной функции у пациенток с аденомиозом и нарушениями репродуктивной функции.

Результаты последних исследований свидетельствуют о снижении фертильности у пациенток с аденомиозом [23]. В нашем исследовании длительность бесплодия до 2 лет наблюдалась у 14,7% пациенток 1-й группы и у 18,2% пациенток 2-й группы. Пациентки с бесплодием длительностью 3—5 лет преобладали в группе с доброкачественными заболеваниями матки (1-я группа), встречаясь в 43,4% наблюдений. В группах с аденомиозом длительность бесплодия 3—5 лет наблюдалась у 27,3% пациенток (2-й группы) и 33,3% — 3-й группы. Пациентки с длительностью бесплодия более 5 лет преобладали в 3-й группе, в которой этот показатель составил 66,7%. При изолированном аденомиозе (2-я группа) длительность бесплодия более 5 лет встречалась у 36,4%, а в группе с аденомиозом и другими доброкачественными заболеваниями матки (3-я группа) — у 40,3% пациенток.

Среди нарушений репродуктивной функции первичное бесплодие преобладало в 1-й группе и наблюдалось у 40,0% пациенток. В связи с развитием аденомиоза, который чаще встречается у повторнобеременных и перенесших внутриматочные вмешательства, частота вторичного бесплодия была выше у пациенток 2-й группы с изолированным аденомиозом. Таким образом, во 2-й группе вторичное бесплодие встречалось чаще, чем первичное, в то время как в 3-й группе первичное бесплодие наблюдалось чаще, чем во 2-й группе (рис. 2).

Рис. 2. Характеристика бесплодия в группах с аденомиозом и без аденомиоза.

Среди ранних осложнений беременности выкидыши в раннем сроке беременности наблюдались у 47,4% во 2-й группе, у 43,8% — в 3-й группе, и у 29,7% пациенток 1-й группы. Хотя между группами с аденомиозом (2-я и 3-я группы) статистически значимого различия не было, число ранних выкидышей в них преобладало над таковым в группе с доброкачественными заболеваниями матки без аденомиоза (1-я группа). Поздние выкидыши не были выявлены во 2-й группе, но наблюдались у 12,5% женщин в 3-й группе и у 7,3% в 1-й группе. Неразвивающаяся беременность чаще встречалась в группах с аденомиозом (31,8 и 43,7% соответственно во 2-й и 3-й группах), чем в 1-й группе (24,8%). Повторные выкидыши были обнаружены во всех обследованных группах, однако достоверных различий по их числу не выявлено. В 3-й группе преждевременные роды выявлены у 31,3% женщин и наблюдались чаще, чем в других группах (21,8% в 1-й группе и 10,5% во 2-й группе; p<0,05).

По данным УЗИ, функциональные кисты яичников преобладали в 3-й группе по сравнению с таковыми в других группах и наблюдались у 50,0% пациенток, во 2-й группе — у 26,3%, в 1-й группе — у 18,2%, а в контрольной группе — у 10,0%. Статистически значимое различие между группами было наиболее выражено между контрольной группой, 1-й и 3-й группами (p_к—3<0,001; p_1—3=0,003).

Железодефицитная анемия, считающаяся одним из клинических признаков аденомиоза и связанная аномальными маточными кровотечениями, преобладала во 2-й группе. Так, во 2-й группе анемия I степени наблюдалась в 63,2% (в контрольной группе — 2,6%, в 1-й группе — 57,6%, в 3-й группе — 3,5%), а анемия II степени — в 21,2% наблюдений. В контрольной группе анемия II степени не наблюдалась, в 1-й группе она встречалась в 10,3%, а в 3-й группе — в 6,3% случаев. Контрольная группа существенно отличалась от других групп (p_к—1=0,001; p_к—2=0,001; p_к—3=0,003; p_2—3=0,014). Анемия 3-й степени наблюдалась у 3,6% больных в 1-й группе. Таким образом, уровень гемоглобина (Hb), являющийся главным показателем анемии, во 2-й группе был ниже, чем в остальных группах, и составлял в среднем 9,9±0,3 г/дл. Соответственно гематокрит во 2-й группе также был ниже, чем в остальных группах (30,3±0,7%).

Кроме того, во 2-й группе, по сравнению с другими группами, преобладало количество тромбоцитов. В частности, количество тромбоцитов в крови (PLT) составило 379,2±28,0·10⁹/л во 2-й группе, в 1-й группе — 305,0±8,2·10⁹/л, в 3-й группе — 307,6±11,0·10⁹/л (p_1—2=0,010), а в контрольной группе — 321,4±23,4·10⁹/л. Для уточнения тромболитических нарушений пациенткам проводили тест на D-димер, который служит маркером тромбообразования и фибринолиза. Во 2-й группе с аденомиозом уровень D-димера преобладал над его уровнями в других группах и составлял 515,1±42,8 нг/мл (p_1—3=0,023).

Для выяснения роли кровоснабжения матки в патогенезе аденомиоза и нарушений репродуктивной функции проводилась спектральная допплерометрия маточных артерий. Показатели гемодинамики (систолодиастолическое отношение — С/Д, индекс резистентности — ИР, пульсационный индекс — ПИ) в обеих маточных артериях были выше у пациенток с аденомиозом. При анализе допплерометрических показателей правой и левой маточных артерий достоверных различий между группами выявлено не было. Поскольку в 3-й группе наряду с аденомиозом было обнаружено еще одно доброкачественное заболевание матки, допплерометрические показатели у этих пациенток соответствовали показателям 1-й группы с доброкачественными заболеваниями матки. Таким образом, 3-я группа, в которой аденомиоз обнаруживался вместе с другими доброкачественными заболеваниями матки, существенно отличалась от 2-й группы с изолированным аденомиозом, но не отличалась от группы с доброкачественными патологиями матки без аденомиоза (1-я группа).

Во 2-й группе С/Д в правой маточной артерии составило 7,27±0,44, а в левой — 7,51±0,44, что достоверно отличалось от показателей 1-й, 3-й и контрольной групп (p<0,05), и между группами было выявлено статистически значимое различие (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика гемодинамических показателей в маточных артериях у пациенток с аденомиозом и без аденомиоза

В соответствии с результатами исследований других авторов [17] в нашем исследовании ИР в обеих маточных артериях во 2-й группе был выше, чем в других группах. Так, ИР во 2-й группе в правой маточной артерии составил 0,85±0,011, а в левой — 0,86±0,009, что отличалось от соответствующих показателей 1-й, 3-й и контрольной групп. Между группами обнаружено статистически значимое различие (p_2—к=0,005 и p_2—к=0,014; p_2—1=0,001 и p2—1=0,001; p2—3<0,001 и p_2—3<0,001 соответственно в правой и левой маточных артериях). Таким образом, во 2-й группе, в которой аденомиоз был обнаружен изолированно, отмечен высокорезистентный кровоток в обеих маточных артериях, что свидетельствует об ухудшении кровоснабжения в сосудистом бассейне матки (см. табл. 1).

Во 2-й группе в обеих маточных артериях ПИ был выше, чем в других группах. Во 2-й группе ПИ в правой маточной артерии составил 2,49±0,149, а в левой — 2,66±0,130, в то время как в контрольной группе ПИ в правой и левой маточных артериях составил 2,17±0,064 и 2,35±0,068 соответственно. У пациенток 2-й группы ПИ не имел статистически значимых отклонений по сравнению с этими показателями контрольной группы. Однако ПИ 2-й группы достоверно отличался от ПИ 1-й и 3-й групп (p_1—2<0,001 и p_1—2<0,001; p_2—3=0,012 и p_2—3=0,004 соответственно в правой и левой маточных артериях).

Таким образом, на основании изучения параметров гемодинамики в маточных артериях в первую фазу менструального цикла при аденомиозе выявлено более высокое сопротивление кровотоку по сравнению с таковым у здоровых женщин и пациенток с другими доброкачественными заболеваниями. Это свидетельствует о снижении интенсивности артериального кровообращения в матке у пациенток с аденомиозом. Проведенный анализ выявил взаимосвязи между параметрами, характеризующими сосудистую резистентность в маточных артериях и морфологическими изменениями в миометрии при аденомиозе. Так, М.М. Дамиров [14] отмечает, что по мере прогрессирования заболевания в миометрии наблюдаются нарушения микроциркуляции с выраженным полнокровием микроциркуляторного русла.

Для выяснения влияния аденомиоза на нарушения репродуктивной функции и его роли в их патогенезе были проведены гормональные исследования, а результаты исследования пациенток с доброкачественными заболеваниями матки сравнивались с результатами исследования практически здоровых женщин без нарушений фертильности (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика результатов гормональных исследований у пациенток с аденомиозом и без аденомиоза

Согласно многочисленным наблюдениям аденомиоз является эстрогензависимым заболеванием [24]. В нашем исследовании уровень эстрадиола (Е₂) измеряли на 2—3-й день менструального цикла. Как видно из табл. 2, уровень эстрадиола в крови во 2-й группе с изолированным аденомиозом не отличался от его уровней в 1-й и 2-й группах, но статистически значимо отличался от его уровня в контрольной группе (p<0,001).

Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови во 2-й группе имел тенденцию к снижению по сравнению с его уровнем в 3-й группе, но был выше чем в контрольной группе, и между 1-й, 2-й, 3-й и контрольной группами была обнаружена статистически значимая разница (p<0,05). Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) имел тенденцию к повышению во 2-й группе по сравнению с таковым в 1-й группе, при этом наблюдалось статистически значимое различие его содержания в крови во 2-й группе с показателями 3-й и контрольной групп (p_к—2<0,05; p_2—3<0,05).

Недавно сообщалось, что уровни пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови значительно выше у бесплодных пациенток с эндометриозом по сравнению с пациентками без эндометриоза, и ПРЛ был предложен в качестве биомаркера для диагностики и определения тяжести эндометриоза [25]. В нашем исследовании уровень пролактина в крови во 2-й группе с изолированным аденомиозом не отличался от такового в 3-й группе, но имел статистически значимое различие с этими показателями 1-й и контрольной групп (p<0,001).

Из предыдущих исследований известно, что, хотя механизмы, нарушающие передачу прогестерона при аденомиозе, до конца не выяснены, постоянно существующая гиперэстрогенная и воспалительная среда, а также другие эпигенетические изменения способствуют недостаточности воздействия прогестерона [26]. Уровень прогестерона проверяли на 21—23-й день менструального цикла. Как видно из табл. 2, уровень прогестерона в крови во 2-й группе с изолированным аденомиозом был ниже, чем в остальных группах, и составлял 16,03±0,81 нмоль/л. Его уровень не отличался от такового 3-й группы, в которой аденомиоз обнаруживался с другим доброкачественным заболеванием матки, и 1-й группы с другими доброкачественными заболеваниями матки без аденомиоза, но статистически значимо отличался от уровня в контрольной группе (p=0,006).

Заключение

У больных с аденомиозом нарушение менструального цикла чаще всего проявляется в виде менометроррагии, дисменореи и нарушений репродуктивной функции. В группе, в которой аденомиоз встречается изолировано, вторичное бесплодие встречается чаще, чем в других группах.

Показатели гемодинамики (С/Д, ИР, ПИ) в обеих маточных артериях у пациенток с изолированном аденомиозом были выше по сравнению с таковыми в других группах, и между группами было обнаружено статистически значимое различие.

В группе с изолированным аденомиозом уровни эстрадиола и лютеинизирующего гормона в сыворотке крови были выше, а уровень прогестерона ниже по сравнению с этими показателями в других группах.

Уровень пролактина в крови был выше в группах с аденомиозом по сравнению с таковым в группе с доброкачественными заболеваниями матки без аденомиоза и контрольной группе.

Полученные результаты исследования нельзя считать окончательными в связи с относительно небольшим числом наблюдений пациенток с аденомиозом.

Оценка анализа клинических симптомов, результатов лабораторно-инструментального обследования и критериев трансвагинального УЗИ с применением спектральной допплерометрии маточных артерий в более широкой популяции может оказаться полезной для определения возможной связи между аденомиозом и нарушениями репродуктивной функции в будущих исследованиях.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declares lack of the conflicts of interests.