Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Качество жизни и психосоматический статус женщин репродуктивного возраста с аденомиозом
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2024;24(5): 83‑89
Прочитано: 1826 раз
Как цитировать:
Аденомиоз (внутренний эндометриоз) является распространенным заболеванием матки, характеризующимся наличием аномально обнаруживаемых в миометрии эпителиальных клеток эндометрия и стромальных фибробластов, где они вызывают гиперплазию и гипертрофию окружающих гладкомышечных клеток. Хирургическое удаление матки, оправданное серьезными медицинскими показаниями или тяжелыми симптомами, включая обильные менструальные кровотечения и боли в области таза, указывает на то, что аденомиоз оказывает существенное влияние на качество жизни женщин [1—4]. Вопрос качества жизни женщин репродуктивного возраста имеет большое научное и практическое значение. Качество жизни, связанное со здоровьем, представляет собой многомерное понятие, охватывающее физические, психоэмоциональные и социальные аспекты, связанные с конкретным заболеванием или его лечением [5—7]. У пациенток с аденомиозом, проходящих консервативное лечение, ряд постоянных или повторяющихся симптомов, таких как дисменорея и меноррагия, обычно оказывают продолжительное неблагоприятное воздействие на их физическое и психическое здоровье и качество жизни. По сравнению с пациентками с миомой матки пациентки с аденомиозом чаще имеют в анамнезе депрессию (до 57,1%), а также чаще используют антидепрессанты [8, 9].
Эндометриоз в настоящее время является вторым по распространенности гинекологическим заболеванием и сопровождается сильными болями, вегетативными нарушениями и бесплодием. Помимо этого существуют серьезные психологические симптомы, которые ограничивают качество жизни пострадавших. Аденомиоз часто сочетается с наружным эндометриозом и является аналогичным заболеванием [10, 11]. Оба эти заболевания могут создавать существенное психосоматическое и социальное бремя, что требует дополнительных исследований, чтобы понять взаимозависимость различных факторов, участвующих в хроническом их развитии. N. Di Donato и соавт. [12] показали распространенность аденомиоза у 21,8% женщин, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Они также показали связь повторных родов, увеличения возраста, интенсивности дисменореи с наличием глубокого инфильтративного эндометриоза. Помимо соматических симптомов пациентки с аденомиозом часто испытывают повышенную тревожность, более высокий уровень воспринимаемого стресса, а также различные виды боли, и все это влияет на их социальную жизнь [1, 13—15]. На качество жизни многих пациенток с аденомиозом и наружным эндометриозом влияют боль, эмоциональное воздействие недостаточной фертильности, гнев по поводу рецидива заболевания и неуверенность в будущем в отношении повторных операций или долгосрочной медикаментозной терапии [16, 17]. Исследование, проведенное K. Noaham и соавт. [18], выявило ухудшение качества жизни и производительности труда, связанных со здоровьем, в разных странах и этнических группах, когда женщины продолжают сталкиваться с трудностями при постановке диагноза.
Бесплодие/субфертильность и опасения по поводу потенциального бесплодия также могут привести к беспокойству, депрессии и чувству неполноценности. Это, а также то, что у пациенток с аденомиозом наблюдается высокая распространенность психоэмоциональных нарушений, позволяют предположить, что аденомиоз не является исключительно гинекологическим заболеванием [19]. Кроме того, снижение качества жизни женщин репродуктивного возраста может существенно повлиять на личные и профессиональные отношения, социальные контакты, сексуальность, планирование семьи при наличии бесплодия или психоэмоциональное благополучие [20].
По данным Всемирной организации здравоохранения, качество жизни — это восприятие человеком своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которой он живет, а также в отношении его целей, ожиданий, стандартов и забот. В связи с этим данное исследование направлено на изучение того, как аденомиоз влияет на качество жизни женщин и какие области страдают больше всего.
Цель исследования — изучение влияния аденомиоза на качество жизни и психосоматический статус женщин репродуктивного возраста.
Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное проспективное обследование 224 пациенток в возрасте от 30 до 50 лет (средний возраст 42,0±1,8 года) с аденомиозом. Эти пациентки составили основную группу обследования. Больные основной группы были разделены на 1-ю и 2-ю группы в зависимости от формы аденомиоза (1-я группа — диффузная форма, 106 пациенток; 2-я группа — узловая форма, 118 пациенток). Контрольную группу составили 84 женщины относительно здоровых репродуктивного возраста с регулярным овуляторным менструальным циклом и без гинекологических заболеваний в анамнезе.
Критерии включения в исследование: диагноз аденомиоз; возраст от 30 до 50 лет; получение письменного согласия пациенток на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: обнаружение злокачественного патологического процесса в органах репродуктивной системы или другой локализации; наличие гормонсинтезирующих опухолей яичников; беременность и лактация; возраст моложе 30 и старше 50 лет; отказ от участия в исследовании.
Клиническая характеристика обследованных женщин основывалась на изучении жалоб, акушерско-гинекологического и соматического анамнеза. У всех пациенток были изучены данные общего и гинекологического анамнеза, особенности менструальной функции. Большое внимание уделяли отягощенному акушерско-гинекологическому анамнезу: перенесенным воспалительным заболеваниям половых органов, самопроизвольным абортам, преждевременным родам, антенатальной гибели плода, осложненному течению беременности. Для оценки психосоматического статуса пациенток с аденомиозом нами использовалась методика Александровича — вопросник определения невротических расстройств симптоматический (ОНР-Си). Данный вопросник позволяет провести количественное определение (в баллах) степени выраженности невротических синдромов у пациенток. Методика включает 138 жалоб невротического характера, выраженность и наличие которых оценивала у себя анкетируемая.
Обработка результатов тестирования:
«Не было такого» — 0 баллов.
«Было, но лишь незначительно тяготило» — 4 балла.
«Было средней тяжести» — 5 баллов.
«Было и очень тяготило» — 7 баллов.
Подсчитывается сумма баллов по отдельным подшкалам (I—XIII) и общая сумма баллов (суммирование показателей всех подшкал I—XIII).
Оценка качества жизни женщин репродуктивного возраста с аденомиозом проводилось с использованием общего вопросника SF-36 (или MOS — medical outcome study, Short Form-36). SF-36 включает одну многопунктовую шкалу, которая оценивает 8 концепций здоровья: 1) физическая активность (ФА); 2) роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ); 3) телесная боль (ТБ); 4) общее здоровье (ОЗ); 5) жизнеспособность (ЖС); 6) социальная активность (СА); 7) роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ); 8) психическое здоровье (ПЗ).
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью анализа результатов по программам электронных таблиц Microsoft Excel, сформированных в соответствии с задачами проводимых исследований.
Установлено, что самую большую группу составляли пациентки в возрасте 36—40 лет: в основной группе — 92 (41,1±3,3%) пациентки, а в контрольной группе — 37 (44,0±5,4%) женщин. Возрастные характеристики пациенток представлены в табл. 1.
Таблица 1. Возрастные особенности обследованных пациенток
| Группа | Возраст, годы | χ21—2 | p | |||||
| 30—35 | 36—40 | 41—50 | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |||
| 1-я, n=106 | 28 | 26,4±4,3 | 45 | 42,5±4,8 | 33 | 31,1±4,5 | 0,01 | 0,9055 |
| 2-я, n=118 | 32 | 27,1±4,1 | 47 | 39,8±4,5 | 39 | 33,1±4,3 | 0,58 | 0,4481 |
| Всего, n=224 | 60 | 26,8±2,9 | 92 | 41,1±3,3 | 72 | 32,1±3,1 | — | — |
| Контрольная, n=84 | 21 | 25,0±4,7 | 37 | 44,0±5,4 | 26 | 31,0±5,0 | 2,92 | 0,0874 |
Всего 152 (67,9±3,1%) пациентки основной группы были репродуктивного возраста, а 72 (32,1±3,1%) — перименопаузального возраста. Полученные данные согласуются с результатами работ ряда авторов, опубликованными ранее [10, 12, 14].
Хотя ранее аденомиоз считался заболеванием повторнородящих женщин, становится все более очевидным, что он также поражает более молодых нерожавших женщин и может поставить под угрозу их фертильность.
Изучение менструального анамнеза в обследуемых группах определяет возможную разницу между группами по продолжительности менструаций и менструального цикла (МЦ). Относительное значение возраста первой менструации в развитии гиперпластических процессов в эндометрии не находилось на статистически значимом уровне, поскольку нижняя граница 95% доверительного интервала была менее 1 (табл. 2).
Таблица 2. Возраст менархе как фактор относительного риска развития патологии эндометрия у пациенток обследованных групп
| Возраст, годы | 1-я группа, n=106 | 2-я группа, n=118 | Контрольная группа, n=84 |
| 9 | 0,76 (0,42—1,4) | — | — |
| 10 | 0,78 (0,43—1,5) | 0,44 (0,18—1,2) | — |
| 11 | 0,98 (0,45—2,17) | 0,57 (0,08—3,96) | — |
| 12 | — | 0,79 (0,3—1,56) | 1,17 (0,23—5,59) |
| 13 | — | — | 1,77 (0,40—7,76) |
| 14 | — | — | 2,04 (0,36—11,48) |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и 95% доверительного интервала.
Продолжительность менструации у пациенток 1-й группы с диффузным аденомиозом составила 5,974±2,168 дня, у пациенток 2-й группы с узловой формой аденомиоза — 5,482±2,326 дня. Продолжительность менструации у пациенток контрольной группы составила 5,147±1,438 дня. Полученные данные отражали значительную разницу по продолжительности менструального цикла (p<0,05) между пациентками с аденомиозом и без него, что, несомненно, может служить критерием тяжести аденомиоза и стадии его распространения. Существует несколько путей, по которым более раннее менархе может увеличить риск развития аденомиоза. Это включает повышенное воздействие эстрогенов из-за большей продолжительности циклов овуляции в репродуктивном возрасте и большего числа родов из-за снижения возраста начала половой жизни. В то же время раннее менархе может быть маркером более раннего нарушения развития репродуктивной системы, что также увеличивает риск развития аденомиоза, это подтверждают также данные других авторов [6, 8]. Таким образом, связь между возрастом менархе и показаниями к гистерэктомии может снизить чувствительность исследования, ограниченного женщинами, перенесшими гистерэктомию, для выявления связи с аденомиозом.
Длительность заболевания имеет большое значение при проведении исследования той или иной нозологии. С момента постановки диагноза «аденомиоз» прошло от 3 до 8 лет, средний срок диагностики составил 6,2±1,4 года. При этом следует отметить, что, как правило, длительность диагностики увеличивается одновременно с распространенностью аденомиоза. У большинства пациенток с аденомиозом длительность заболевания составила от 5 до 10 лет (табл. 3).
Таблица 3. Длительность заболевания аденомиозом у пациенток обследованных групп
| Длительность заболевания | 1-я группа, n=106 | 2-я группа, n=118 | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Обнаружено впервые | 9 | 8,49±2,7 | 4 | 3,38±1,8 |
| Менее 5 лет | 37 | 34,91±4,6 | 61 | 51,69±4,6 |
| 5—10 лет | 60 | 56,60±4,8 | 53 | 44,93±4,6 |
Как оказалось, впервые диагноз был поставлен у 8,49±2,7% женщин 1-й группы и 3,38±1,8% — 2-й группы. В течение 5 лет заболевание наблюдалось у 34,91±4,6% пациенток 1-й группы и у 51,69±4,6% 2-й группы. В течение от 5 до 10 лет заболевание наблюдалось у 56,60±4,8% пациенток 1-й группы и у 44,93±4,6% 2-й группы.
При изучении гинекологической заболеваемости и экстрагенитальной патологии у обследованных пациенток было установлено, что гинекологические заболевания в анамнезе наблюдались у всех обследованных пациенток с различными формами аденомиоза. Распределение по нозологическим формам гинекологических заболеваний представлено в табл. 4.
Таблица 4. Гинекологические заболевания в анамнезе у пациенток обследованных групп
| Показатель | 1-я группа, n=106 | 2-я группа, n=118 | Всего, n=224 | Контрольная группа, n=84 | χ21—2 | p | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |||
| Патология шейки матки | 58 | 54,71±4,8 | 56 | 47,45±4,6 | 114 | 50,89±3,3 | — | — | 1,18 | 0,2779 |
| Миома матки | 60 | 56,60±4,8 | 53 | 44,93±4,6 | 113 | 50,45±3,4 | — | — | 3,05 | 0,0806 |
| ВЗОМТ | 47 | 44,33±4,8 | 66 | 55,13±4,6 | 113 | 50,45±3,4 | 6 | 7,1±2,8 | 3,00 | 0,0832 |
| СПЯ | 39 | 36,79±4,6 | 34 | 28,81±4,2 | 73 | 32,58±3,1 | 2 | 2,38 | 1,62 | 0,2033 |
| Наружный генитальный эндометриоз | 37 | 34,9±4,6 | 33 | 27,9±4,1 | 70 | 31,25±3,1 | — | — | 1,25 | 0,2632 |
| Бактериальный вагиноз | 32 | 31,94±4,5 | 32 | 27,1±4,1 | 64 | 28,57±3,0 | — | — | 0,26 | 0,6116 |
| Вагинит | 28 | 26,4±4,3 | 28 | 23,7±3,9 | 56 | 25,27±2,8 | — | — | 0,21 | 0,6430 |
| Опухолевидные образования (кисты) яичников | 18 | 16,24±3,6 | 12 | 10,16±2,8 | 30 | 13,39±2,3 | 2 | 2,38 | 2,23 | 0,1350 |
| Опущение стенок влагалища и матки | 9 | 8,49±2,7 | 8 | 6,78±3,3 | 17 | 7,58±1,8 | — | — | 0,23 | 0,6293 |
| Хронические воспалительные заболевания придатков матки | 14 | 13,20±3,3 | 7 | 5,93±2,1 | 21 | 9,37±4,0 | — | — | 3.48 | 0,0622 |
| Мочеполовые инфекции | 24 | 22,64±4,1 | 21 | 17,79±3,5 | 45 | 20,08±2,6 | 9 | 10,7±3,4 | 0,82 | 0,3662 |
Примечание. СПЯ — синдром поликистозных яичников; ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза.
Приведенные данные показывают, что у больных с различными формами заболевания аденомиозом наиболее часто встречались патология шейки матки (114 женщин, 50,89±3,3%), миома матки (113 женщин, 50,45±3,4%) и ВЗОМТ (113 женщин, 50,45±3,4%). Эти заболевания имелись практически у каждой второй пациентки. Соответственно по группам отмечалось следующее: у пациенток с диффузной формой аденомиоза патология шейки матки имелась в среднем у 54,71±4,8% пациенток. Миома матки и воспалительные заболевания органов малого таза наблюдались соответственно у 56,60±4,8 и 44,33±4,8% пациенток 1-й группы. У пациенток с узловой формой аденомиоза патология шейки матки отмечалась в среднем у 47,45±4,6% пациенток. Миома матки и ВЗОМТ были установлены соответственно у 44,93±4,6 и 55,13±4,6% пациенток. Синдром поликистозных яичников был выявлен у 32,58±3,1% пациенток 1-й и 2-й групп. Симптомы СПЯ чаще наблюдались у пациенток с патологическими процессами в эндометрии. Несколько реже отмечался наружный генитальный эндометриоз — у 31,25±3,1% пациенток (70 наблюдений). Кроме того, у пациенток были выявлены бактериальный вагиноз (28,57±3,0%, 64 пациентки) и вагинит (25,27±2,8%, 56 пациенток). Несколько реже отмечались опухолевидные образования (кисты) яичников (13,39±2,3%, 30 пациенток) и мочеполовые инфекции (20,08±2,6%, 45 пациенток). Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), встречались в анамнезе примерно в равном числе наблюдений во всех обследуемых группах. В контрольной группе отмечались следующие заболевания: ВЗОМТ — у 7,1±2,8%, СПЯ — у 2,38%, опухолевидные образования (кисты) яичников — у 2,38%, мочеполовые инфекции — у 10,7±3,4%. Установлено также, что у большинства пациенток диагностировали 2 различных заболевания и более, в основном сочетались дисгормональные патологии, что совпадает с мнением большинства ученых об этиопатогенезе патологических состояний эндометрия [5—7].
Полученные данные показали, что ранняя диагностика и адекватное комплексное лечение при аденомиозе имеют большое значение. Нам удалось показать различные аспекты этого заболевания и то, как оно влияет на благополучие и качество жизни, связанные со здоровьем, характерным для таких пациенток, подтверждающиеся данными других авторов [8, 9]. В частности, в дополнение к медицинской помощи необходима психотерапия для снижения стресса и поддержания здорового образа жизни.
Для оценки психосоматического статуса пациенток с аденомиозом нами использовалась методика Александровича — вопросник определения невротических расстройств симптоматический (ОНР-Си). Жалобы больных в вопроснике сгруппированы по 13 формам невротических расстройств (табл. 5).
Таблица 5. Психосоматический статус у пациенток обследованных групп, баллы (M±SD)
| Невротическое расстройство | Болевой синдром | |||
| 1-я группа, n=106 | 2-я группа, n=118 | |||
| есть, n=74 | нет, n=32 | есть, n=82 | нет, n=36 | |
| Тревожно-фобические расстройства | 10,03±0,32** | 8,22±0,27 | 9,14±0,32** | 6,28±0,02 |
| Депрессивные расстройства | 9,26±0,16** | 7,54±0,18 | 8,21±0,28** | 5,75±0,02 |
| Аффективная напряженность | 16,18±0,21** | 9,67±0,32 | 13,16±0,11** | 7,24±0,03 |
| Расстройства сна | 19,18±0,27** | 7,09±0,8 | 17,29±0,12** | 6,02±0,03 |
| Аффективная лабильность | 2,49±0,03 | 2,14±0,06 | 2,04±0,01 | 1,53±0,01 |
| Астенические расстройства | 6,38±0,23** | 3,98±0,11 | 5,26±0,02** | 2,46±0,02 |
| Сексуальные расстройства | 10,25±0,29** | 5,75±0,21 | 7,35±0,03** | 5,48±0,02 |
| Дереализационные-деперсонализационные расстройства | 2,87±0,21* | 2,40±0,11 | 1,84±0,02* | 1,41±0,02 |
| Обсессивные расстройства | 10,56±0,23** | 7,34±0,20 | 7,32±0,03** | 5,18±0,02 |
| Нарушения социальных контактов | 7,34±0,13** | 4,41±0,09 | 5,27±0,02** | 3,27±0,01 |
| Ипохондрические расстройства | 4,28±0,22* | 3,27±0,23 | 2,16±0,01* | 1,25±0,01 |
| Ананкастические расстройства | 12,25±0,29** | 8,62±0,47 | 9,18±0,32** | 6,29±0,03 |
| Соматовегетативные расстройства | 2,98±0,21* | 2,07±0,21 | 2,08±0,02* | 1,75±0,01 |
Примечание. Различия показателей пациенток 1-й и 2-й групп с болевым синдромом и без него статистически значимы: * — p<0,05; ** — p<0,001.
Представленные в табл. 5 данные указывают, что в сравниваемых группах пациенток с аденомиозом имеются статистически значимые различия в психоэмоциональном состоянии, упоминаемые в публикациях некоторых авторов [11, 12]. Как оказалось, у большинства пациенток с аденомиозом и болевым синдромом в личностной характеристике наиболее часто встречались такие симптомы, как расстройства сна у пациенток 1-й группы — 19,18±0,27 и 17,29±0,12 балла у пациенток 2-й группы, аффективная напряженность — соответственно 16,18±0,21 и 13,16±0,11 балла, депрессивные расстройства соответственно — 9,26±0,16 и 8,21±0,28 балла. Несколько реже отмечались такие симптомы, как ананкастические расстройства — соответственно 12,25±0,29 и 9,18±0,32 балла, обсессивные расстройства — соответственно 10,56±0,23 и 7,32±0,03 балла. Значения характеристик для реактивной и личностной тревожности у женщин репродуктивного возраста с аденомиозом с болевым синдромом оказались значительно выше, чем у женщин с аденомиозом без болевого синдрома (соответственно в 1,5 и 1,18 раза; p<0,001).
Проведенный анализ критериев качества жизни в различных возрастных группах на основе самооценки выявил статистически значимые различия в показателях, отражающих как физическое, так и психосоциальное функционирование (табл. 6). Сравнение проводилось по группам пациенток.
Таблица 6. Показатели качества жизни пациенток обследованных групп на основе самооценки (вопросник SF-36), баллы
| Показатель | 1-я группа, n=106 | 2-я группа, n=118 | p |
| ФА | 68,5 (63,2—73,8) | 47,0 (39,2—54,9) | <0,05 |
| РФ | 70,6 (65,9—75,3) | 53,3 (41,8—64,7) | <0,05 |
| ТБ | 64,9 (57,2—72,6) | 51,4 (42,4—60,3) | <0,05 |
| ОЗ | 55,5 (61,2— 69,7) | 48,4 (40,5—56,2) | <0,05 |
| ЖС | 61,4 (52,7—70,1) | 53,8 (44,8—62,7) | <0,05 |
| СА | 68,9 (63,9—73,9) | 54,4 (43,6—65,1) | <0,05 |
| РЭ | 65,3 (54,2—76,4) | 56,0 (44,2—67,8) | <0,05 |
| ПЗ | 70,4 (59,8—81,1) | 64,4 (58,1—70,6) | <0,05 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и 95% доверительного интервала. ФА — физическая активность; РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; ТБ — телесная боль; ОЗ — общее здоровье; ЖС — жизнеспособность; СА — социальная активность; РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ — психическое здоровье.
Наши данные согласуются с ранее полученными результатами исследований женской репродуктивной системы зарубежных авторов, показавших, что если нижняя граница 95% доверительного интервала выше 1, то это свидетельствует о статистической значимости наличия негативного влияния аденомиоза на качество жизни женщин репродуктивного возраста [9—11].
Таким образом, впервые в г. Баку с помощью специального вопросника SF-36 определен низкий уровень качества жизни у женщин репродуктивного возраста с аденомиозом. Качество жизни или, в частности, качество жизни, связанное со здоровьем, определялось как восприятие пациентками с аденомиозом своего физического, психического и социального здоровья, на которое влияли диагностика, лечение, пост-лечение и выживаемость, оцениваемые с использованием специального вопросника SF-36. Предложения по изучению качества жизни женщин с аденомиозом будут способствовать разработке информативных и оперативных мер, которые помогут охарактеризовать новые подходы к лечению этого заболевания. Проведенное исследование представляет собой первый шаг в понимании новых перспектив при лечении женщин с аденомиозом.
При изучении результатов анализа гинекологической заболеваемости и экстрагенитальной патологии у обследованных пациенток установлено, что гинекологические заболевания в анамнезе наблюдались у всех обследованных женщин с различными формами аденомиоза.
Полученные данные показывают, что аденомиоз негативно влияет на различные аспекты качества жизни пациенток репродуктивного возраста. У большинства пациенток с болевым синдромом в личностной характеристике преобладают такие симптомы, как тревожно-фобические и депрессивные расстройства, аффективная напряженность, обсессивные и ананкастические расстройства.
Применение на практике полученных результатов могло бы помочь уменьшить негативное психоэмоциональное воздействие аденомиоза. Необходимы дальнейшие научные исследования, направленные на повышение эффективности лечения женщин с этим заболеванием.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares lack of the conflicts of interests.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
