Качество жизни и психосоматический статус женщин репродуктивного возраста с аденомиозом

Аденомиоз (внутренний эндометриоз) является распространенным заболеванием матки, характеризующимся наличием аномально обнаруживаемых в миометрии эпителиальных клеток эндометрия и стромальных фибробластов, где они вызывают гиперплазию и гипертрофию окружающих гладкомышечных клеток. Хирургическое удаление матки, оправданное серьезными медицинскими показаниями или тяжелыми симптомами, включая обильные менструальные кровотечения и боли в области таза, указывает на то, что аденомиоз оказывает существенное влияние на качество жизни женщин [1—4]. Вопрос качества жизни женщин репродуктивного возраста имеет большое научное и практическое значение. Качество жизни, связанное со здоровьем, представляет собой многомерное понятие, охватывающее физические, психоэмоциональные и социальные аспекты, связанные с конкретным заболеванием или его лечением [5—7]. У пациенток с аденомиозом, проходящих консервативное лечение, ряд постоянных или повторяющихся симптомов, таких как дисменорея и меноррагия, обычно оказывают продолжительное неблагоприятное воздействие на их физическое и психическое здоровье и качество жизни. По сравнению с пациентками с миомой матки пациентки с аденомиозом чаще имеют в анамнезе депрессию (до 57,1%), а также чаще используют антидепрессанты [8, 9].

Эндометриоз в настоящее время является вторым по распространенности гинекологическим заболеванием и сопровождается сильными болями, вегетативными нарушениями и бесплодием. Помимо этого существуют серьезные психологические симптомы, которые ограничивают качество жизни пострадавших. Аденомиоз часто сочетается с наружным эндометриозом и является аналогичным заболеванием [10, 11]. Оба эти заболевания могут создавать существенное психосоматическое и социальное бремя, что требует дополнительных исследований, чтобы понять взаимозависимость различных факторов, участвующих в хроническом их развитии. N. Di Donato и соавт. [12] показали распространенность аденомиоза у 21,8% женщин, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Они также показали связь повторных родов, увеличения возраста, интенсивности дисменореи с наличием глубокого инфильтративного эндометриоза. Помимо соматических симптомов пациентки с аденомиозом часто испытывают повышенную тревожность, более высокий уровень воспринимаемого стресса, а также различные виды боли, и все это влияет на их социальную жизнь [1, 13—15]. На качество жизни многих пациенток с аденомиозом и наружным эндометриозом влияют боль, эмоциональное воздействие недостаточной фертильности, гнев по поводу рецидива заболевания и неуверенность в будущем в отношении повторных операций или долгосрочной медикаментозной терапии [16, 17]. Исследование, проведенное K. Noaham и соавт. [18], выявило ухудшение качества жизни и производительности труда, связанных со здоровьем, в разных странах и этнических группах, когда женщины продолжают сталкиваться с трудностями при постановке диагноза.

Бесплодие/субфертильность и опасения по поводу потенциального бесплодия также могут привести к беспокойству, депрессии и чувству неполноценности. Это, а также то, что у пациенток с аденомиозом наблюдается высокая распространенность психоэмоциональных нарушений, позволяют предположить, что аденомиоз не является исключительно гинекологическим заболеванием [19]. Кроме того, снижение качества жизни женщин репродуктивного возраста может существенно повлиять на личные и профессиональные отношения, социальные контакты, сексуальность, планирование семьи при наличии бесплодия или психоэмоциональное благополучие [20].

По данным Всемирной организации здравоохранения, качество жизни — это восприятие человеком своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которой он живет, а также в отношении его целей, ожиданий, стандартов и забот. В связи с этим данное исследование направлено на изучение того, как аденомиоз влияет на качество жизни женщин и какие области страдают больше всего.

Цель исследования — изучение влияния аденомиоза на качество жизни и психосоматический статус женщин репродуктивного возраста.

Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное проспективное обследование 224 пациенток в возрасте от 30 до 50 лет (средний возраст 42,0±1,8 года) с аденомиозом. Эти пациентки составили основную группу обследования. Больные основной группы были разделены на 1-ю и 2-ю группы в зависимости от формы аденомиоза (1-я группа — диффузная форма, 106 пациенток; 2-я группа — узловая форма, 118 пациенток). Контрольную группу составили 84 женщины относительно здоровых репродуктивного возраста с регулярным овуляторным менструальным циклом и без гинекологических заболеваний в анамнезе.

Критерии включения в исследование: диагноз аденомиоз; возраст от 30 до 50 лет; получение письменного согласия пациенток на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: обнаружение злокачественного патологического процесса в органах репродуктивной системы или другой локализации; наличие гормонсинтезирующих опухолей яичников; беременность и лактация; возраст моложе 30 и старше 50 лет; отказ от участия в исследовании.

Клиническая характеристика обследованных женщин основывалась на изучении жалоб, акушерско-гинекологического и соматического анамнеза. У всех пациенток были изучены данные общего и гинекологического анамнеза, особенности менструальной функции. Большое внимание уделяли отягощенному акушерско-гинекологическому анамнезу: перенесенным воспалительным заболеваниям половых органов, самопроизвольным абортам, преждевременным родам, антенатальной гибели плода, осложненному течению беременности. Для оценки психосоматического статуса пациенток с аденомиозом нами использовалась методика Александровича — вопросник определения невротических расстройств симптоматический (ОНР-Си). Данный вопросник позволяет провести количественное определение (в баллах) степени выраженности невротических синдромов у пациенток. Методика включает 138 жалоб невротического характера, выраженность и наличие которых оценивала у себя анкетируемая.

Обработка результатов тестирования:

«Не было такого» — 0 баллов.

«Было, но лишь незначительно тяготило» — 4 балла.

«Было средней тяжести» — 5 баллов.

«Было и очень тяготило» — 7 баллов.

Подсчитывается сумма баллов по отдельным подшкалам (I—XIII) и общая сумма баллов (суммирование показателей всех подшкал I—XIII).

Оценка качества жизни женщин репродуктивного возраста с аденомиозом проводилось с использованием общего вопросника SF-36 (или MOS — medical outcome study, Short Form-36). SF-36 включает одну многопунктовую шкалу, которая оценивает 8 концепций здоровья: 1) физическая активность (ФА); 2) роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ); 3) телесная боль (ТБ); 4) общее здоровье (ОЗ); 5) жизнеспособность (ЖС); 6) социальная активность (СА); 7) роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ); 8) психическое здоровье (ПЗ).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью анализа результатов по программам электронных таблиц Microsoft Excel, сформированных в соответствии с задачами проводимых исследований.

Установлено, что самую большую группу составляли пациентки в возрасте 36—40 лет: в основной группе — 92 (41,1±3,3%) пациентки, а в контрольной группе — 37 (44,0±5,4%) женщин. Возрастные характеристики пациенток представлены в табл. 1.

Таблица 1. Возрастные особенности обследованных пациенток

Всего 152 (67,9±3,1%) пациентки основной группы были репродуктивного возраста, а 72 (32,1±3,1%) — перименопаузального возраста. Полученные данные согласуются с результатами работ ряда авторов, опубликованными ранее [10, 12, 14].

Хотя ранее аденомиоз считался заболеванием повторнородящих женщин, становится все более очевидным, что он также поражает более молодых нерожавших женщин и может поставить под угрозу их фертильность.

Изучение менструального анамнеза в обследуемых группах определяет возможную разницу между группами по продолжительности менструаций и менструального цикла (МЦ). Относительное значение возраста первой менструации в развитии гиперпластических процессов в эндометрии не находилось на статистически значимом уровне, поскольку нижняя граница 95% доверительного интервала была менее 1 (табл. 2).

Таблица 2. Возраст менархе как фактор относительного риска развития патологии эндометрия у пациенток обследованных групп

Примечание. Данные представлены в виде медианы и 95% доверительного интервала.

Продолжительность менструации у пациенток 1-й группы с диффузным аденомиозом составила 5,974±2,168 дня, у пациенток 2-й группы с узловой формой аденомиоза — 5,482±2,326 дня. Продолжительность менструации у пациенток контрольной группы составила 5,147±1,438 дня. Полученные данные отражали значительную разницу по продолжительности менструального цикла (p<0,05) между пациентками с аденомиозом и без него, что, несомненно, может служить критерием тяжести аденомиоза и стадии его распространения. Существует несколько путей, по которым более раннее менархе может увеличить риск развития аденомиоза. Это включает повышенное воздействие эстрогенов из-за большей продолжительности циклов овуляции в репродуктивном возрасте и большего числа родов из-за снижения возраста начала половой жизни. В то же время раннее менархе может быть маркером более раннего нарушения развития репродуктивной системы, что также увеличивает риск развития аденомиоза, это подтверждают также данные других авторов [6, 8]. Таким образом, связь между возрастом менархе и показаниями к гистерэктомии может снизить чувствительность исследования, ограниченного женщинами, перенесшими гистерэктомию, для выявления связи с аденомиозом.

Длительность заболевания имеет большое значение при проведении исследования той или иной нозологии. С момента постановки диагноза «аденомиоз» прошло от 3 до 8 лет, средний срок диагностики составил 6,2±1,4 года. При этом следует отметить, что, как правило, длительность диагностики увеличивается одновременно с распространенностью аденомиоза. У большинства пациенток с аденомиозом длительность заболевания составила от 5 до 10 лет (табл. 3).

Таблица 3. Длительность заболевания аденомиозом у пациенток обследованных групп

Как оказалось, впервые диагноз был поставлен у 8,49±2,7% женщин 1-й группы и 3,38±1,8% — 2-й группы. В течение 5 лет заболевание наблюдалось у 34,91±4,6% пациенток 1-й группы и у 51,69±4,6% 2-й группы. В течение от 5 до 10 лет заболевание наблюдалось у 56,60±4,8% пациенток 1-й группы и у 44,93±4,6% 2-й группы.

При изучении гинекологической заболеваемости и экстрагенитальной патологии у обследованных пациенток было установлено, что гинекологические заболевания в анамнезе наблюдались у всех обследованных пациенток с различными формами аденомиоза. Распределение по нозологическим формам гинекологических заболеваний представлено в табл. 4.

Таблица 4. Гинекологические заболевания в анамнезе у пациенток обследованных групп

Примечание. СПЯ — синдром поликистозных яичников; ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза.

Приведенные данные показывают, что у больных с различными формами заболевания аденомиозом наиболее часто встречались патология шейки матки (114 женщин, 50,89±3,3%), миома матки (113 женщин, 50,45±3,4%) и ВЗОМТ (113 женщин, 50,45±3,4%). Эти заболевания имелись практически у каждой второй пациентки. Соответственно по группам отмечалось следующее: у пациенток с диффузной формой аденомиоза патология шейки матки имелась в среднем у 54,71±4,8% пациенток. Миома матки и воспалительные заболевания органов малого таза наблюдались соответственно у 56,60±4,8 и 44,33±4,8% пациенток 1-й группы. У пациенток с узловой формой аденомиоза патология шейки матки отмечалась в среднем у 47,45±4,6% пациенток. Миома матки и ВЗОМТ были установлены соответственно у 44,93±4,6 и 55,13±4,6% пациенток. Синдром поликистозных яичников был выявлен у 32,58±3,1% пациенток 1-й и 2-й групп. Симптомы СПЯ чаще наблюдались у пациенток с патологическими процессами в эндометрии. Несколько реже отмечался наружный генитальный эндометриоз — у 31,25±3,1% пациенток (70 наблюдений). Кроме того, у пациенток были выявлены бактериальный вагиноз (28,57±3,0%, 64 пациентки) и вагинит (25,27±2,8%, 56 пациенток). Несколько реже отмечались опухолевидные образования (кисты) яичников (13,39±2,3%, 30 пациенток) и мочеполовые инфекции (20,08±2,6%, 45 пациенток). Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), встречались в анамнезе примерно в равном числе наблюдений во всех обследуемых группах. В контрольной группе отмечались следующие заболевания: ВЗОМТ — у 7,1±2,8%, СПЯ — у 2,38%, опухолевидные образования (кисты) яичников — у 2,38%, мочеполовые инфекции — у 10,7±3,4%. Установлено также, что у большинства пациенток диагностировали 2 различных заболевания и более, в основном сочетались дисгормональные патологии, что совпадает с мнением большинства ученых об этиопатогенезе патологических состояний эндометрия [5—7].

Полученные данные показали, что ранняя диагностика и адекватное комплексное лечение при аденомиозе имеют большое значение. Нам удалось показать различные аспекты этого заболевания и то, как оно влияет на благополучие и качество жизни, связанные со здоровьем, характерным для таких пациенток, подтверждающиеся данными других авторов [8, 9]. В частности, в дополнение к медицинской помощи необходима психотерапия для снижения стресса и поддержания здорового образа жизни.

Для оценки психосоматического статуса пациенток с аденомиозом нами использовалась методика Александровича — вопросник определения невротических расстройств симптоматический (ОНР-Си). Жалобы больных в вопроснике сгруппированы по 13 формам невротических расстройств (табл. 5).

Таблица 5. Психосоматический статус у пациенток обследованных групп, баллы (M±SD)

Примечание. Различия показателей пациенток 1-й и 2-й групп с болевым синдромом и без него статистически значимы: * — p<0,05; ** — p<0,001.

Представленные в табл. 5 данные указывают, что в сравниваемых группах пациенток с аденомиозом имеются статистически значимые различия в психоэмоциональном состоянии, упоминаемые в публикациях некоторых авторов [11, 12]. Как оказалось, у большинства пациенток с аденомиозом и болевым синдромом в личностной характеристике наиболее часто встречались такие симптомы, как расстройства сна у пациенток 1-й группы — 19,18±0,27 и 17,29±0,12 балла у пациенток 2-й группы, аффективная напряженность — соответственно 16,18±0,21 и 13,16±0,11 балла, депрессивные расстройства соответственно — 9,26±0,16 и 8,21±0,28 балла. Несколько реже отмечались такие симптомы, как ананкастические расстройства — соответственно 12,25±0,29 и 9,18±0,32 балла, обсессивные расстройства — соответственно 10,56±0,23 и 7,32±0,03 балла. Значения характеристик для реактивной и личностной тревожности у женщин репродуктивного возраста с аденомиозом с болевым синдромом оказались значительно выше, чем у женщин с аденомиозом без болевого синдрома (соответственно в 1,5 и 1,18 раза; p<0,001).

Проведенный анализ критериев качества жизни в различных возрастных группах на основе самооценки выявил статистически значимые различия в показателях, отражающих как физическое, так и психосоциальное функционирование (табл. 6). Сравнение проводилось по группам пациенток.

Таблица 6. Показатели качества жизни пациенток обследованных групп на основе самооценки (вопросник SF-36), баллы

Примечание. Данные представлены в виде медианы и 95% доверительного интервала. ФА — физическая активность; РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; ТБ — телесная боль; ОЗ — общее здоровье; ЖС — жизнеспособность; СА — социальная активность; РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ — психическое здоровье.

Наши данные согласуются с ранее полученными результатами исследований женской репродуктивной системы зарубежных авторов, показавших, что если нижняя граница 95% доверительного интервала выше 1, то это свидетельствует о статистической значимости наличия негативного влияния аденомиоза на качество жизни женщин репродуктивного возраста [9—11].

Таким образом, впервые в г. Баку с помощью специального вопросника SF-36 определен низкий уровень качества жизни у женщин репродуктивного возраста с аденомиозом. Качество жизни или, в частности, качество жизни, связанное со здоровьем, определялось как восприятие пациентками с аденомиозом своего физического, психического и социального здоровья, на которое влияли диагностика, лечение, пост-лечение и выживаемость, оцениваемые с использованием специального вопросника SF-36. Предложения по изучению качества жизни женщин с аденомиозом будут способствовать разработке информативных и оперативных мер, которые помогут охарактеризовать новые подходы к лечению этого заболевания. Проведенное исследование представляет собой первый шаг в понимании новых перспектив при лечении женщин с аденомиозом.

При изучении результатов анализа гинекологической заболеваемости и экстрагенитальной патологии у обследованных пациенток установлено, что гинекологические заболевания в анамнезе наблюдались у всех обследованных женщин с различными формами аденомиоза.

Полученные данные показывают, что аденомиоз негативно влияет на различные аспекты качества жизни пациенток репродуктивного возраста. У большинства пациенток с болевым синдромом в личностной характеристике преобладают такие симптомы, как тревожно-фобические и депрессивные расстройства, аффективная напряженность, обсессивные и ананкастические расстройства.

Применение на практике полученных результатов могло бы помочь уменьшить негативное психоэмоциональное воздействие аденомиоза. Необходимы дальнейшие научные исследования, направленные на повышение эффективности лечения женщин с этим заболеванием.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declares lack of the conflicts of interests.