Введение

Эндометриоз является хроническим заболеванием, нередко сочетающимся с другой сопутствующей патологией, что представляет важную медицинскую, социальную и экономическую проблему. На долю эндометриоза приходится от 10% до 15% среди всех гинекологических заболеваний, он занимает третье место после воспалительных заболеваний органов малого таза и лейомиомы матки как в Российской Федерации, так и во всем мире. Чаще всего пик заболеваемости приходится на женщин фертильного возраста, от 25 до 45 лет, часто в тяжелой форме, с вовлечением яичников, рецидивами и резистентностью к терапии. Известны случаи эндометриоза у девочек до начала менархе и у женщин в период менопаузы. Болезнь поражает женщин независимо от расовой принадлежности и социально-экономического статуса [1].

Результаты многочисленных работ указывают на негативное влияние эндометриоза на репродуктивную функцию молодых женщин. Наиболее очевидными механизмами развития эндометриоз-ассоциированного бесплодия считаются снижение качества ооцитов, нарушение имплантации вследствие спаечного процесса с нарушением анатомии органов малого таза, эндокринных нарушений, патологического состояния эндометрия, хронического воспаления и расстройств гомеостаза в виде гормонального и цитокинового дисбаланса, окислительного стресса и аутоиммунной агрессии [1—6].

Доказано, что эндометриоз может быть причиной очень раннего привычного невынашивания, скрывающегося под маской бесплодия в результате крайне низкого качества эмбрионов. Так, в ряде работ указывается на повышенную частоту встречаемости анеуплоидии, выявленной методом сравнительной геномной гибридизации, у эмбрионов, полученных в программе экстракорпорального оплодотворения у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием. Ряд авторов отмечают ассоциацию между увеличением частоты получения анеуплоидных эмбрионов и присутствием в генотипе женщины негативных аллелей в генах фолатного цикла как фактор риска нарушения гаметогенеза [4, 5].

Клинические данные обращают внимание на высокую частоту неудач у женщин с эндометриозом в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), особенно у пациенток с эндометриомами, у которых хирургическое лечение снижает количество фолликулов в оперированном яичнике. Вместе с тем известно, что само наличие неоперированной эндометриомы малых размеров также негативно влияет на исходы ВРТ в связи с неудовлетворительным качеством биологического материала [6]. Данный факт подразумевает необходимость индивидуального подхода в лечении таких пациенток с обоснованием целесообразности более раннего планирования беременности или принятия мер по сохранению своего биологического материала (криоконсервации ооцитов, овариальной ткани или эмбрионов).

В целом общий демографический и финансовый ущерб при эндометриозе в Российской Федерации, связанный с бесплодием, составляет миллиарды рублей в год [7].

В случае наступления беременности пациентки с эндометриозом имеют более высокий риск возникновения «больших акушерских синдромов», таких как предлежание плаценты и ее врастание, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, преэклампсия, задержка роста плода с рождением маловесных детей, гестационный сахарный диабет и др. Иными словами, патологические состояния, которые напрямую связаны с уровнем материнской, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности [8, 9]. В работе Y. Nagase и соавт. (2022) и в обзоре Н.В. Артымук и соавт. (2021) указано, что эндометриоз является значимым фактором риска инструментального родоразрешения, кесарева сечения, интраоперационных осложнений и послеродового кровотечения [10, 11].

Эндометриоз выступает в качестве фактора риска внематочной беременности (ВБ) [12]. В обзоре J. Załęcka и соавт. представлены данные о сходных чертах патофизиологии эндометриоза и ВБ [13]. Причиной ВБ при эндометриозе могут стать изменения в анатомии маточных труб вследствие спаечного процесса органов малого таза, их сократительной способности, подвижности реснитчатого эпителия и состава трубной жидкости, а также микроокружения. Все эти явления возникают благодаря паракринной взаимосвязи между эпителием и эндотелием маточной трубы, иммунной системой и эмбрионом. Понимание и учет данных взаимосвязей может помочь в разработке предиктивных подходов в профилактике и лечении эндометриоза и сохранению органа [13].

Эндометриоз часто ассоциируется с хронической тазовой болью, дисменореей, диспареунией, дисхезией, дизурией, желудочно-кишечными проблемами, утомляемостью и головными болями, что оказывает негативное влияние на все аспекты социальной, семейной, сексуальной и профессиональной жизни и требует больших финансовых затрат в лечении [7, 14, 15].

Эндометриоз может вызывать симптомы, имитирующие другие заболевания, включая воспалительные заболевания органов малого таза, лейомиому матки, варикозное расширение вен малого таза, заболевания желудочно-кишечного тракта (колиты, проктиты, синдром раздраженного кишечника, спаечную болезнь), заболевания органов мочевыделения (хронические циститы, мочекаменную болезнь, тазовое расположение почки, ее опущение), заболевания опорно-двигательного аппарата, что может приводить к постановке ошибочного диагноза и выбору неверного лечения [16].

Женщины с эндометриозом намного чаще подвержены психоэмоциональным расстройствам в виде депрессии, тревоги и др. Данные расстройства коррелируют с тазовой болью в разных ее проявлениях и стадией эндометриоза [17, 18]. Вследствие чего такие пациенты нуждаются в консультации психолога, в ходе которой наряду с основным лечением эндометриоза (консервативное, хирургическое или их комбинация) рассматривался бы ряд специальных методик, которые помогли бы улучшить их эмоциональное состояние [19].

Ряд исследований показал, что женщины с эндометриозом в 3 раза чаще страдают головной болью и мигренью по сравнению с общей популяцией женщин, причем среди подростков с эндометриозом частота встречаемости мигрени в 2 раза выше по сравнению с теми, у кого не было эндометриоза (69,3% против 30,7%) [20]. Известно, что воспаление, обусловленное эндометриоидными гетеротопиями, гормональный дисбаланс могут вызвать гиперактивность центральной нервной системы, что и становится причиной головных болей и мигрени [21].

С каждым годом все больше накапливается научных и клинических данных, свидетельствующих об участии эндометриоза в патогенезе других заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, мочеполовой системы, аутоиммунные заболевания, рак яичников. Это может быть связано с тем, что эндометриоз рассматривают как хроническое системное воспаление с эндотелиальной дисфункцией, усилением окислительного стресса и атерогенным липидным профилем, что играет ключевую роль в их развитии [22, 23].

По результатам систематического обзора C.P. do Couto и соавт. (2023) сообщалось о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди женщин с эндометриозом по сравнению с женщинами без этого заболевания. Женщины с эндометриозом, особенно в перименопаузальном периоде, характеризовались повышенной жесткостью стенок сосудов, гиперхолестеринемией и высоким индексом атератогенности, что явилось причиной снижения их эластичности. Была выявлена связь риска развития ССЗ с продолжительностью приема пероральных контрацептивов и использованием обезболивающих препаратов при лечении эндометриоза. Оперативное лечение эндометриоза в объеме овариэктомии и гистерэктомии становится еще одной причиной, повышающей риск ССЗ, из-за снижения уровня эстрогена с высокой вероятностью наступления преждевременной или ранней менопаузы [24]. Эндометриоз в значительной степени связан с повышенным риском инфаркта миокарда, стенокардии и с операциями по стентированию и шунтированию коронарных сосудов [24].

Достаточно часто у женщин с эндометриозом диагностируют синдром раздраженного кишечника, так как оба заболевания могут иметь одинаковые патогенетические механизмы, такие как активация ряда тучных клеток, нарушение регуляции ноцицептивных окончаний, дисбактериоз, нарушение кишечной проницаемости и транслокации бактериальных эндотоксинов [25]. Интерес к экстрагенитальному эндометриозу растет и со стороны торакальных хирургов, пульмонологов и врачей других специальностей в связи с увеличением частоты встречаемости эндометриоза органов дыхания (ЭОД), не имеющего типичной клинической и рентгенологической картины, что требует морфологической верификации, подразумевая хирургию, для установки окончательного диагноза [26].

Поражение эндометриозом мочеполовой системы (ЭМС) встречается довольно редко и составляет 1—2%, однако при его развитии до 80% приходится на мочевой пузырь, 15% — на мочеточники, в то время как эндометриоз почек и уретры составляет менее 1% всех случаев. ЭМС может вызывать почечную колику, приводить к поражению мочеточника с развитием гидронефроза почек с нарушением функции. Проблема ЭМС, как и ЭОД, состоит в отсутствии визуализации их признаков по данным ультразвукового исследования, компьютерной томограммы или магнитно-резонансной томограммы и в необходимости хирургического вмешательства [27].

Есть сообщения об эндометриозе надпочечников, червеобразного отростка, седалищного нерва, носовой полости, глазного яблока, головного мозга, послеоперационных рубцов [28]. Знание возможной локализации экстрагенитального эндометриоза может способствовать раннему началу лечения эндометриоза, тем самым снижая риски его прогрессирования у молодых женщин.

Женщины с эндометриозом гораздо чаще страдают аллергией, в том числе сезонной, аллергическим ринитом и пищевой непереносимостью [28, 29]. Высказывается предположение, что по механизму, аналогичному аутоиммунному, аберрантный иммунологический ответ и усиление воспаления при аллергии могут быть связаны с патофизиологией эндометриоза [29].

Ряд исследований сообщают о более высокой распространенности аутоиммунных заболеваний среди женщин, страдающих эндометриозом, включая системную красную волчанку, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, рассеянный склероз, воспалительные заболевания кишечника и болезнь Аддисона [22, 30]. Эндометриоз имеет несколько общих черт с аутоиммунными заболеваниями, включая хроническую боль, хроническое воспаление и дисфункцию иммунной системы, проявляющуюся снижением клеточного иммунитета на фоне повышения уровня аутоантител, как при аутоиммунных заболеваниях [31]. Кроме того, было выявлено, что некоторые генетические полиморфизмы в аутоиммунных генах также участвуют в иммунном ответе. В недавнем исследовании «случай — контроль» V.S. Vanni и соавт. было выдвинуто предположение, что наличие сопутствующего аутоиммунного заболевания у пациенток с эндометриозом может рассматриваться в качестве предиктора развития более тяжелых стадий эндометриоза [32] и может служить аргументом в пользу использования иммуномодулирующей терапии в качестве альтернативы или дополнительной стратегии к основному лечению (гормональному, хирургическому). Сочетание эндометриоза и ряда аутоиммунных заболеваний часто становится причиной развития преждевременной недостаточности яичников, что оказывает негативное влияние на репродуктивную функцию [33].

В последних работах сообщается, что эндометриоз в анамнезе в значительной степени связан с более ранним началом менопаузы в связи с потерей овариального резерва при проведении хирургического вмешательства при эндометриомах, необходимости приема препаратов, подавляющих функцию яичников, при болевом синдроме. Кроме того, у женщин с эндометриозом перитонеальная жидкость содержит большое количество активированных провоспалительных, хемотаксических и окислительных «продуктов» стресса, способствующих поддержанию хронического воспаления, создавая благоприятную среду для их старения [34, 35].

Женщины, вступившие в преждевременную или раннюю менопаузу, в 3 раза чаще сталкиваются с неблагоприятными долгосрочными последствиями для их здоровья, включая повышенный риск паркинсонизма, глаукомы, депрессии, беспокойства, сексуальной дисфункции, остеопороза, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, развития сахарного диабета и других хронических заболеваний, характерных для женщин старшего и пожилого возраста [36].

Эндометриоз — доброкачественное заболевание и не характеризуется неконтролируемым делением клеток, однако ему присущи черты, схожие с онкологическим процессом, такие как устойчивость к апоптозу, инвазия в органы-мишени, создание хронического локального и системного воспаления с инфильтрацией тканей, миграция и рецидивирование, что не исключает онкологических рисков [37]. Десятилетние результаты обзора данных литературы указывают на онкологические риски рака яичников (светлоклеточного и эндометриоидного), молочной железы, колотеректального рака, рака щитовидной железы у женщин с эндометриозом [38].

Секвенирование генов показало, что около 20% поражений как эндометриоза яичников, так и тяжелого инфильтративного эндометриоза имеют соматические раковые мутации, которые могут быть связаны с развитием и прогрессированием рака [38, 39], хотя данные мутации наблюдаются и в эутопическом эндометрии здоровых женщин [40, 41]. Несмотря на то что в настоящий момент пока отсутствуют указания обязательного скрининга пациенток с эндометриозом на онкологические заболевания, тем не менее клиницисты должны быть информированы о возможных рисках.

Эндометриоз всегда сопряжен с высоким риском рецидивов в связи с его хроническим течением и требует долговременного противорецидивного лечения. Каждая последующая операция несет в себе риски более сложной операции в дальнейшем. Приблизительно 15% пациенток нуждаются в повторной хирургии через год после операции, 25% — через 4 года, 36% — через 5 лет, 50% — через 7 лет [42]. Данная проблема особенно актуальна для эндометриоза в подростковом возрасте. Именно ранний тяжелый эндометриоз является высоким фактором риска повторных операций у молодых женщин.

Существует мнение, что причинами рецидива эндометриоза служат ошибки в незавершенности операции в результате недостаточного опыта хирургов. Оперировать эндометриоз должны квалифицированные хирурги с опытом работы в данном направлении в специализированных медицинских учреждениях не ниже третьего уровня с наличием современного оборудования и технических возможностей, предпочтительно с организацией междисциплинарных бригад [43, 44]. Повторное поражение может возникать и по причине диссеминации эндометриоидной ткани во время первой операции. Ряд исследователей указывают на иммунологические факторы, которые также могут играть роль в рецидиве эндометриоза [44], что еще раз подчеркивает необходимость использования противорецидивной длительной терапии с учетом иммунных факторов. Продолжительное многолетнее лечение эндометриоза связано с высокими экономическими затратами. В Российской Федерации общий демографический и социальный ущерб, сопряженный с лечением эндометриоза, составляет 553 млрд руб. в год [7].

Заключение

Таким образом, заболеваемость эндометриозом продолжает неуклонно расти. Эндометриоз может стать стартом в развитии сопутствующей экстрагенитальной патологии для молодых пациенток, которая больше характерна для женщин старшего возраста. Проблема эндометриоза приобретает все большее медико-социальное значение с неблагоприятными последствиями как для физического, так и психического здоровья, с негативным влиянием на аспекты социальной, сексуальной и профессиональной жизни и сопряжена с финансовыми затратами. Своевременная диагностика и лечение пациенток с эндометриозом имеют решающее значение. Более того, лечение эндометриоза должно быть более индивидуализированным и модифицированным в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний. Сотрудничество единой команды с привлечением не только хирурга, репродуктолога, психолога, но и других специалистов будет способствовать сохранению репродуктивного потенциала наших женщин, снижению радикальных оперативных вмешательств и некоторых форм онкологических заболеваний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Красильникова А.К., Сотникова Н.Ю., Малышкина А.И.

Сбор и обработка материала — Красильникова А.К., Абдуллаева Л.Х.

Написание текста — Красильникова А.К.

Редактирование — Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю.

Исследование было одобрено этическим комитетом организации.

Пациенты подписывали информированные согласия на публикацию данных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.