Роль воспалительных заболеваний органов малого таза в нарушениях репродуктивной функции у женщин

Бесплодие — проблема, с которой сталкиваются около 15% супружеских пар по всему миру [1]. Причем, так как женская репродуктивная система более сложная, чем мужская, около 49% всех бесплодных браков являются таковыми по причине сбоя в организме женщины [2]. В этом случае говорят о наличии женского бесплодия, которое может быть связано с различными заболеваниями или нарушениями в репродуктивной системе женщины.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют серьезную проблему здравоохранения и оказывают существенное влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста [3, 4]. Эта группа заболеваний занимает лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и служит наиболее частой причиной госпитализации женщин [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется 448 млн новых случаев ВЗОМТ, которые составляют почти 60% от общего числа гинекологических заболеваний [5].

Воспалительные заболевания органов малого таза — это полимикробная инфекция, пик заболеваемости которой приходится на возраст 17—28 лет, что связано с половой активностью и низкой частотой использования барьерных методов контрацепции [3, 6, 7].

ВЗОМТ поражают верхние отделы репродуктивной системы женщины (матка, маточные трубы, яичники) посредством ретроградного перемещения микроорганизмов из нижних отделов половых путей. Описаны и другие пути поражения, такие как гематогенный и лимфогенный (например, туберкулез), хотя они встречаются реже [7]. Признаки ВЗОМТ неспецифичны и могут варьировать от бессимптомного течения до выраженных клинических проявлений [8]. Согласно исследованиям М.С. Селиховой, П.А. Солтыс [9] (2020) и В.Н. Кузьмина [10] (2022), у пациенток с ВЗОМТ в возрасте 20—24 лет в 18% наблюдений развивается хроническая тазовая боль, в 8,5% — внематочная беременность, в 16,8% — бесплодие. Доказано, что ВЗОМТ служат причиной трубно-перитонеального бесплодия (40%), эктопической беременности (3%), синдрома привычной потери плода (45%), повышенного риска развития фетопатии и формирования синдрома хронической тазовой боли (12—24%) [10, 11].

Частота развития бесплодия в РФ продолжает неуклонно расти и составляет 517,5 на 100 тыс. женского населения [цит. по 9, 10].

При ВЗОМТ крайне важно понимание того, что каждый час промедления начала патогенетически обоснованной терапии повышает риск развития спаечного процесса и последующего формирования бесплодия [12]. При своевременно начатом лечении, до 48 ч после манифестации острого ВЗОМТ, вероятность возникновения инфертильности у девушек составляет 8,3%, на 3-и сутки риск возрастает до 19,7%, а при хроническом течении после трех рецидивов достигает 50% и более [12].

Наиболее важными факторами риска развития ВЗОМТ считают большое число половых партнеров, применение внутриматочных контрацептивов (ВМК), низкий социальный статус, наличие экстрагенитальных заболеваний [9, 11, 13]. Как дополнительный фактор выделяют оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, что ведет к активации условно-патогенной микрофлоры с клинической манифестацией острого воспаления [9, 11, 13].

Представление об этиологии ВЗОМТ менялось за последние 70—75 лет по мере изменения доступности точных диагностических тестов и распространенности патогена. В 50—70-е годы прошлого века было принято считать, что Neisseria gonorrhoeae и Mycobacterium tuberculosis служат основными возбудителями ВЗОМТ [14, 15]. По данным исследований A. Chow и соавт. [16] (1975), Streptococcus и Peptostreptococcus также выявлялись как ведущие этиологические факторы гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза. В 1980-х годах большинство случаев заболеваний приписывали гонококковой инфекции, при том что чувствительные диагностические тесты на Ch. trachomatis еще не были доступны [14—16]. Доля женщин, у которых верифицирована гонококковая или хламидийная инфекция с установленным диагнозом ВЗОМТ, варьирует в широких пределах в зависимости от места взятия пробы: шейка матки, эндометрий, маточные трубы или брюшина малого таза [15, 17], и зависит также от того, было ли выявление основано на результатах бактериологического исследования или тестов амплификации нуклеиновых кислот [15, 17].

Наиболее часто у пациенток с воспалительными процессами выделяются энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады [10]. Многие исследователи указывают, что патологический процесс ВЗОМТ является полимикробной инфекцией, вызываемой как анаэробными, так и аэробными бактериями [10, 11].

Однако более чем у 50% женщин с клиническими признаками и симптомами воспалительных заболеваний органов малого таза, у которых диагноз был гистологически подтвержден, не определяют ни одного из возбудителей инфекции, передающейся половым путем (ИППП), даже при использовании чувствительных тестов амплификации нуклеиновых кислот [15, 17]. Клинические исследования, выполненные в 2020 и 2021 гг. , показали, что только у женщин с симптоматическим ВЗОМТ были те или иные ИППП [15, 18].

Клиническая картина течения ВЗОМТ зависит от доминирующего этиологического фактора. При варианте, обусловленном грамположительной микрофлорой, наблюдают острое начало, выраженный болевой синдром, общую интоксикацию. При других вариантах отмечают медленное развитие воспалительной реакции, сопровождающейся длительными тянущими болями внизу живота с признаками поражения нервной и эндокринной систем [11].

Основными, наиболее часто отмечаемыми симптомами, возникающими при ВЗОМТ, являются боли в нижних отделах живота, диспареуния, мено- и метроррагии, дизурия, лихорадка, гнойные выделения из половых путей и/или боли в правом подреберье, как манифестация синдрома Фитц-Хью—Куртиса [11, 13]. Кроме того, являются маркерами воспалительного процесса, но не служат специфическими показателями ВЗОМТ лейкоцитоз в периферической крови, повышенные СОЭ и/или уровень С-реактивного белка [9, 13].

Все чаще воспалительный процесс протекает латентно и лишь у ⅔ больных наблюдается острое течение ВЗОМТ [3, 19]. Отмечается также тенденция к росту числа хронических ВЗОМТ, которые могут являться как следствием неполностью излеченных острых, так и первично иметь характер хронических [3]. Увеличивается число ошибок в диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза из-за отсутствия типичного симптомокомплекса. Необязательными стали такие признаки, как повышение температуры тела, болезненность при пальпации живота, отсутствие характерных для острого воспаления изменений в анализе крови [3, 20].

Клинические проявления ВЗОМТ используются как диагностические маркеры, но ни одно из них не является патогномоничным: боли в области таза или двусторонние боли в нижнем квадранте живота продолжительностью не менее 3 нед, патологические выделения из влагалища, нарушение менструального цикла, лихорадка до 38˚C и выше, рвота, симптомы уретрита, выраженная болезненность органов малого таза при бимануальном исследовании [20]. Таким образом, очевидно, что диагностические критерии основаны на наличии боли внизу живота при исключении конкурирующего диагноза [20].

Крайне важно оценить диагностическую значимость болей внизу живота и своевременно поставить альтернативный диагноз [21].

Так, врач при наличии у пациентки боли в околопупочной области или в правом подреберье, рвоты или анорексии может заподозрить холецистит или аппендицит и удостовериться в диагнозе с помощью компьютерной томографии (КТ) или ультразвукового исследования (УЗИ) [21].

При внематочной беременности с разрывом маточной трубы, сопровождающимся внутрибрюшным кровотечением, выявляют артериальную гипотензию или анемию, пропуск менструаций, положительный тест на беременность, одностороннюю тазовую боль, в качестве диагностики также необходимо использование трансвагинального УЗИ.

Эндометриоз проявляется дисхезией, дисменореей, межменструальными кровотечениями, диспауренией, а наиболее информативным диагностическим методом является лапароскопия с гистологическим подтверждением после биопсии [21].

Острый эндометрит характеризуется лихорадкой, тазовой болью, выделениями из влагалища, а хронический эндометрит характеризуется ощущением дискомфорта в тазовой области, кровянистыми выделениями из влагалища и лейкореей. В качестве дифференциальной диагностики необходима биопсия эндометрия [21].

Острое начало сильной односторонней боли характерно для кисты яичника, разрыва или перекрута кисты на подвижной ножке, диагностируемого с помощью трансвагинального УЗИ.

Дизурию и гематурию, лихорадку, тошноту и рвоту, боль (в боку, в области таза или живота) наблюдают также при наличии камней в мочеточнике. Для диагностики мочекаменной болезни информативны КТ, УЗИ, обычная рентгенография и анализ мочи. При инфекции мочевыводящих путей у пациентки отмечают учащение мочеиспускания, дизурию или гематурию, срединную или двустороннюю тазовую боль. Анализ мочи с микроскопическим исследованием, т.е. с микроскопией осадка, а также бактериологическое исследование (посев) мочи необходимы для дифференциальной диагностики инфекции мочевыводящих путей. Рассмотрение альтернативных диагнозов показано любой пациентке, у которой клиническое улучшение не наступает более чем через 72 ч рекомендованного лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.

Тестирование на хламидиоз показано пациенткам с урогенитальными, аноректальными и глазными симптомами, пациенткам с ИППП, при половых контактах с лицами с ИППП и лицами, которым назначен скрининг на хламидиоз [22].

При тяжелых формах ВЗОМТ возможно формирование тубоовариального абсцесса (ТОА), клиническая симптоматика которого вариабельна. Слизисто-гнойные выделения и болезненность при движении шейки матки указывают на ВЗОМТ, а сопутствующая болезненность матки или придатков должна вызывать беспокойство и необходимость исключения ТОА [23]. Детальное обследование брюшной полости и пристальное внимание к жизненно важным показателям могут выявить сопутствующий острый абдоминальный синдром или синдром системной воспалительной реакции (SIRS). Анализ крови может демонстрировать лейкоцитоз со сдвигом форменных элементов влево, а посев мочи, мазок из шейки матки и анализ крови может выявить рост бактерий [23]. Следует провести тест мочи на наличие беременности, чтобы исключить маточную или внематочную беременность [23], рекомендуется визуализация органов малого таза с помощью УЗИ или КТ.

В качестве дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза ряд авторов особо выделяют лапароскопию. Благодаря лапароскопическому исследованию возможно быстро и точно поставить диагноз, а также получить образцы для бактериологического исследования из области таза для дальнейшего выбора оптимального антибиотика, оценить природу поражений. Кроме того, имеется возможность лечить острые абсцессы с хорошими исходами в плане фертильности [19, 20].

Следствием аномальной внутриматочной бактериальной пролиферации является хронический эндометрит, при котором изменяется морфофункциональное состояние эндометрия и ухудшается прогноз успешной имплантации и плацентации в самые ранние сроки беременности [4, 24]. В особенности необходимая для процесса имплантации иммуносупрессия преобразуется в иммунореакцию [4, 24]. Такая реакция может нарушить взаимодействие эмбриона с эндометрием и затруднить инвазию бластоцисты. Кроме того, устойчивая повышенная регуляция генов пролиферации и пониженная генов апоптоза может способствовать развитию микро- и макрополипов [4, 25]. Дополнительно способствуют нарушению восприимчивости эндометрия значительные и тяжелые изменения в васкуляризации и децидуализации секреторного эндометрия [4, 26].

На ранних стадиях эмбриогенеза воспалительная реакция в системе «мать—плацента—плод» отсутствует, и единственно возможным ответом на действие любого раздражителя является альтеративный процесс и гибель эмбриона [27]. В период имплантации полноценная воспалительная реакция также не наблюдается [27]. На этапе плацентации воспалительная реакция отмечается только в пределах материнских частей париетального и базального эндометрия. Лишь на 3—4-й неделе в строме мезенхимальных незрелых ворсин появляются клетки Гофбаура—Кащенко (плацентарные макрофаги) [27], оказывающие протективное действие в отношении ряда возбудителей, но они также могут являться и резервуаром для размножения некоторых из них, как например для вируса папилломы человека (ВПЧ) [27]. В исследовании J. Niyibizi и соавт. [28] выявляется четкая связь между наличием ВПЧ в организме женщины и возникающими вследствие этого преждевременными родами, преждевременным разрывом плодных оболочек, задержкой роста плода, низкой массой при рождении и внутриутробной смертью плода.

Следует различать хронический эндометрит (ХЭ) и острый эндометрит. Острый эндометрит при гистопатологическом исследовании характеризуется микроабсцессами в эндометрии и наличием нейтрофилов в поверхностном эпителии и в просвете желез эндометрия, в то время как ХЭ характеризуется поверхностным отеком слизистой оболочки эндометрия, аномально повышенной плотностью стромальных клеток, асинхронным созреванием стромы и эпителия, инфильтрацией эндометрия плазматическими клетками [29, 30]. Однако оба типа эндометрита нарушают фертильность. В долгосрочной перспективе острого эндометрита в отсутствие надлежащего или неполного лечения у пациенток могут образоваться тазовые спайки, развиться нарушение топографической анатомии органов малого таза, нарушение трубно-яичниковых взаимоотношений и внутриматочные спайки, которые могут привести к бесплодию. Не исключено также возникновение синдрома Ашермана и, соответственно, бесплодия по маточному фактору или вторичной аменореи [29]. В свою очередь, у пациенток с гранулематозным ХЭ, вызванным M. tuberculosis, как правило, развивается синдром Ашермана, сопровождающийся образованием внутриматочных спаек из-за повреждения эндометрия, что приводит к вторичной аменорее и эндометриальной причине бесплодия [29]. В исследовании L. Liu и соавт. [31] выяснилось, что у пациенток с внутриматочными спайками, возникшими вследствие ХЭ, наблюдался дисбаланс гомеостаза эндометриального фиброза и более высокая частота рецидивов спаек, что приводило к плохой восприимчивости эндометрия, низкой частоте наступления беременности и снижению коэффициента живорождения [31]. Хроническое воспаление влияет на устойчивый баланс заживления и репарации эндометрия и вызывает фиброз, который приводит к развитию и рецидивированию внутриматочных спаек [29]. В совокупности это влияет на восприимчивость эндометрия и ухудшает репродуктивные результаты пациенток с внутриматочными спайками.

Информативной в диагностике проходимости маточных труб является гистеросальпингография, при использовании которой во время острой инфекции проявляется острый эндометрит в виде неправильной формы полости эндометрия и интервазации контрастного вещества в сосудистую и лимфатическую систему [29]. Однако гистеросальпингографию не рекомендуют использовать во время острой инфекции [29]. Хронический эндометрит проявляется кальцификацией эндометрия на гладкой пленке и неровностями полости эндометрия на контрастной пленке из-за фиброза, рубцевания и кальцификации. Тест на проходимость маточных труб является эффективным диагностическим инструментом для выявления внутриматочных спаек, или синдрома Ашермана, которые проявляются как дефекты заполнения неправильной формы (линейные, угловые или звездчатые) с четко очерченными границами. При наличии внутриматочных спаек IV степени полость матки не расширяется и характеризуется значительным уменьшением объема и вместимости [29].

В первые сутки воспалительного повреждения брюшины при ВЗОМТ происходит активация цитокинов, которые стимулируют экссудацию фибрина и образование рыхлых фиброзных тяжей, ограничивающих патологический очаг. На 3—4-е сутки при нормальной функции защитных систем организма пленчатые фиброзные спайки вследствие своей нестабильности под действием протеаз фибринолитической системы начинают деградировать и в среднем через 2—3 сут лизируются. Однако при недостаточном лизисе спайки начинают формировать плотные фиброзные тяжи. На 5-е сутки в формирующиеся фиброзные тяжи мигрируют фибробласты, мезотелиальные и эндотелиальные клетки, накапливается коллаген, прорастают кровеносные сосуды. На 7-е сутки и позже завершается образование устойчивых фиброзных спаек. Отличительной особенностью спаечного процесса, развивающегося на фоне ВЗОМТ, является то, что образовавшиеся плотные спайки обильно васкуляризированы и иннервированы. Это создает основу для развития болевой импульсации [12, 32]. Кроме того, спаечный процесс является стартовой точкой в формировании непроходимости маточных труб и, соответственно, причиной трубно-перитонеального бесплодия [33].

Не стоит забывать о роли большого сальника в борьбе с внутрибрюшной инфекцией. Сальник способен инкапсулировать участки инфекции и некроза, обеспечивая очистку от патогенов и омертвевших тканей [34, 35]. Наличие подвижности позволяет ему соприкасаться с участками локализованного повреждения. Большой сальник является основным путем доставки медиаторов воспаления в брюшину, что имеет крайне важное значение для контроля инфекции [34, 35]. Несмотря на то что макрофаги могут поступать в брюшную полость из различных источников, сальник, благодаря своей высокой подвижности и способности к прилипанию к поврежденным тканям, обеспечивает быстрое поступление концентрированных воспалительных клеток для эффективного противодействия инфекции. Не менее важно, что вышеупомянутая структура обладает огромными сигнальными и регенеративными свойствами, способными играть фундаментальную роль в улучшении исхода инфекции [34, 35]. Клеточные компоненты сальника запускают выработку воспалительных цитокинов и антимикробных пептидов [34, 35]. Паракринные сигналы, передаваемые нервными волокнами, проходящими через млечные пятна, могут стимулировать центральную нервную систему и потенциально влиять на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую связь [34, 35]. К тому же богатая жировая ткань внутри сальника, вероятно, способствует дополнительным эндокринным сигналам [34, 35]. Следовательно, можно констатировать, что сальник играет ключевую роль в проникновении воспалительных клеток в брюшную полость, и отсутствие этого механизма может привести к распространению инфекции и развитию перитонита [34, 35]. В то же время при воспалении большой сальник может плотно спаиваться с придатками. Такой инфильтрат способен занимать задний свод и задний листок широких связок [36]. В 90% случаев после перенесенного ВЗОМТ отмечается развитие внутрибрюшного и тазового спаечного процесса, в который бывают включены большой сальник, передняя брюшная стенка, кишечник, матка, что может вызвать острую кишечную непроходимость, спаечную болезнь, частичное или даже полное нарушение проходимости маточных труб [12, 36—38].

Неоспоримо, что лечение следует начинать сразу после постановки диагноза ВЗОМТ, поскольку для профилактики отдаленных последствий возникает необходимость быстрейшего купирования воспаления, что зависит от раннего назначения рекомендованных противомикробных препаратов [6, 39]. Начало антимикробной терапии при ВЗОМТ вряд ли повлияет на диагностику и лечение других причин болей внизу живота (например, внематочной беременности, острого аппендицита, кисты яичника или функциональной боли) [6].

Воспалительные заболевания органов малого таза, такие как сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс и др., могут возникать вследствие инфекций, абортов, хирургических вмешательств, а также в результате заражения ИППП, оказывая значительное влияние на качество жизни и репродуктивную функцию многих женщин. Ранняя диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза являются ключевыми аспектами успешного управления этими состояниями. Современные методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография и лапароскопия позволяют более точно определять и оценивать характер и степень воспалительных процессов в органах малого таза.

Предиктором развития ВЗОМТ вследствие хламидийной и гонококковой инфекций является возраст, причем самые высокие показатели инфицирования у женщин наблюдаются в возрасте от 15 до 24 лет. Женщины в возрасте 25 лет и старше подвергаются повышенному риску в случае смены полового партнера, наличия более одного полового партнера или полового партнера, у которого выявлена ИППП. Для выявления инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, используют тесты на амплификацию нуклеиновых кислот (NAATs), поскольку их чувствительность и специфичность высоки для выявления этих инфекций. Анализ мочи с помощью NAATs по меньшей мере столь же чувствителен, как анализ эндоцервикальных образцов, вагинальных образцов, взятых врачом или самостоятельно, либо образцов из уретры в клинических условиях. Один и тот же образец можно использовать для тестирования на хламидиоз и гонорею.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза часто включает антибиотикотерапию, хирургическое вмешательство и физиотерапию. Однако эффективность лечения существенно зависит от степени тяжести заболевания, наличия осложнений и индивидуальных характеристик пациентки.

Профилактика воспалительных заболеваний органов малого таза также играет важную роль в уменьшении их распространенности. Это включает соблюдение правил гигиены, использование презервативов, регулярные обследования у гинеколога, а также образ жизни, способствующий укреплению иммунитета. Таким образом, опираясь на результаты многочисленных исследований, можно сделать вывод о необходимости ранней диагностики, комплексного лечения и профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза для сохранения здоровья женщин и предотвращения осложнений, сопровождающихся нарушениями в репродуктивной системе женщины.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Милюков В.Е., Закирова Д.Р.

Сбор и обработка материала — Закирова Д.Р., Брилева Е.А.

Написание текста — Закирова Д.Р.

Редактирование — Бартош Н.О., Милюков В.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Milyukov V.E., Zakirova D.R.

Data collection and processing — Zakirova D.R., Brileva E.A.

Text writing — Zakirova D.R.

Editing — Bartosh N.O., Milyukov V.E.

The authors declare that they have no conflicts of interest.