Введение

Актуальность исследования объясняется тем, что частота гиперплазии эндометрия среди молодых женщин в возрасте до 30 лет очень высока. По данным S. Reed, K. Newton и соавт. [1] (2009) она составляет 6/100000 женщин-лет. Имеются достоверные сведения, что атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ), относящаяся к предраковым состояниям эндометрия, развивается именно в детородном возрасте, при этом имеет стертую клиническую картину и 27,5%-ный риск прогрессирования в течение 20 лет [2]. По данным G. Pellerin, M. Finance [3] (2005) 20—25% женщинам диагноз рака эндометрия ставится до наступления менопаузы.

Отдельного внимания заслуживает проблема реализации репродуктивной функции таких пациенток [4]. Связано это с тем, что имеются противоположные сведения о лечении прогестинами женщин с АГЭ и РЭ, приводящем к отсрочке хирургического радикального лечения и увеличивающем смертность у этой категории пациенток [5—7].

Рассматривая проблемы развития и течения гиперплазий эндометрия в репродуктивном возрасте, следует отметить, что даже консервативное лечение требует неоднократного хирургического вмешательства для оценки проводимой терапии [6—8]. Так, в актуальных клинических рекомендациях (Клинические рекомендации. Гиперплазия эндометрия. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021) в тактику ведения пациенток с АГЭ включено 3—4 вмешательства с использованием офисной гистероскопии и (или) диагностического выскабливания. Кроме того, широко применяется пайпель-биопсия, что существенно травмирует эндометрий и отражается на его архитектонике [10]. Как следствие подобных вмешательств достаточно часто (до 30—34%) развивается гипоплазия эндометрия, которая, в свою очередь, может являться причиной бесплодия и (или) невынашивания беременности [11]. Однако такой подход и повторная биопсия эндометрия оправданы, поскольку, во-первых, при АГЭ необходимо полное удаление измененного эндометрия, а во-вторых, в пуле атипических клеток достаточно велика вероятность присутствия раковых новообразований, которые выявляются при повторных диагностических биопсиях [12, 13].

В отношении сохранения фертильности пациенток, получающих гестагены, Y. Qin и соавт. [14] обобщили результаты, полученные в двадцати пяти статьях, в которых описано лечение 445 женщин. Авторы указывают, что частота регресса заболевания составила 82,4% (95% доверительный интервал [ДИ] — 75,3—88,7%), частота рецидивов — 25,0% (95% ДИ — 15,8—35,2%), частота наступления беременности — 28,8% (95% ДИ — 22,5—35,5%) и частота живорождений — 19,6% (95% ДИ — 12,8—27,4%).

Таким образом, консервативное лечение АГЭ в репродуктивном возрасте вполне возможно. Однако имеется мнение, что множественные внутриматочные диагностические вмешательства (неоднократные гистероскопии, эндометриальный лаваж, пайпель-биопсии) вызывают повреждения эндометрия с образованием хронического эндометрита, внутриматочных синехий и нарушением рецепторного аппарата эндометрия [15—17]. Все это в дальнейшем отрицательно отражается на фертильности и возможности вынашивания беременности [18—20].

Цель исследования — оценить влияние комплексной гормональной терапии на состояние эндометрия и риск развития малигнизации атипической гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы

На базе ГБУЗ «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции» с февраля 2014 по декабрь 2023 г. нами были обследованы и пролечены (проспективное исследование) 216 женщин репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами в эндометрии. Среди них у 122 пациенток морфологически была подтверждена гиперплазия без атипии (ГЭ) — 1-я группа сравнения; у 94 пациентки была диагностирована атипическая гиперплазия эндометрия — 2-я группа сравнения. Контрольную группу составили 24 здоровые женщины, которые входили в программы ВРТ в связи с мужским фактором бесплодия. Распределение пациенток по группам сравнения проводилось в соответствии с действующей классификацией ВОЗ 2014 г. (бинарная). Пациентки отбирались в группы методом «случай—контроль» в соответствии с критериями включения в группы. Критерии включения в группы сравнения: репродуктивный возраст, наличие гиперплазии эндометрия, планирование беременности в течение ближайшего года после окончания лечения.

Критерии исключения из групп сравнения: возраст моложе 18 и старше 45 лет, отсутствие гиперплазии эндометрия, отсутствие планирования беременности.

Все женщины сравниваемых групп получали лечение, назначенное в зависимости от индивидуальных результатов гистологического заключения, показателей иммуногистохимического исследования (ИГХ), наличия сопутствующей гинекологической патологии, а также имеющихся противопоказаний к назначению тех или иных препаратов.

Схема 1. В процессе лечения был использован препарат медроксипрогестерона ацетат (МПА) 150 мг/мл, который вводился внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 3 мес., после повторного ИГХ-исследования оценивалось состояние эндометрия и принималось решение о дальнейшем введении препарата. Всего длительность лечения составила 6 мес.

Схема 2. У пациенток с эндометритом, у которых после проведенного бактериологического исследования была определена чувствительность микробной флоры полости матки к антибактериальным препаратам, наряду с прогестагенами (МПА) назначалась антибактериальная терапия. Далее, как в 1-й схеме, оценивалось состояние эндометрия через 3 мес., затем принималось решение о дальнейшем введении МПА.

Схема 3. Внутриматочное введение системы с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) в сочетании с внутриматочным введением каждые 4 нед. ГнРГ (бусерилин 3,75 мг) было проведено пациенткам с резким снижением уровня эстрогеновых и прогестероновых рецепторов при наличии сопутствующих заболеваний — аденомиоза, миомы матки. Бусерилин вводился в течение 3 мес., ЛНГ-ВМС — в течение года. Через год проводилось комплексное обследование, включающее УЗ-исследование. При намерении женщины беременеть ВМС удалялась и проводилась ИГХ-оценка эндометрия.

Исследования экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (в баллах) были проведены через 3 мес.. терапии, а также после ее окончания.

Проведение ИГХ-исследования осуществлялось с использованием мышиных моноклональных антител к ЭР-α в разведении 1:100 (клон 1D5 RTU, DAKO, Дания), к ПР-А (клон 636 RTU, DAKO, Дания).

Анализ результатов ИГХ-реакций для ЭР-α и ПР-А проводили с учетом количества окрашенных клеток, интенсивности их окраски в железах и строме эндометрия, используя метод полуколичественной системы гистологической шкалы (HSCORE) по формуле:

gHScore=(0хP₀)+(1хP₁)+(2хP₂)+(3хР₃),

где P_i — количество окрашенных клеток, %; i — интенсивность окрашивания клетки.

Значения i обозначены как 0 — отсутствие признаков окрашивания, 1 — слабое окрашивание, 2 — умеренное окрашивание и 3 — сильное окрашивание. Значения Pi варьируются от 0 до 100%. Итоговый H-балл вычисляли из суммы значений i, умноженной на Pi, в соответствии с приведенным выше уравнением. Таким образом, диапазон полученных баллов составил от 0 до 300.

Полученные результаты общеклинического обследования, данные анамнеза и клинического течения заболевания, выкопировки из амбулаторных и стационарных карт были объединены в электронные таблицы Exel, затем перенесены в программы медицинской статистики Statistica 10 (StatSoft Inc., США) и MedCalc (версия 15.2).

Первичная конечная точка определялась целью проведенного исследования: нормальные показатели ИГХ- и гистологических параметров эндометрия в результате проведенного лечения.

Расчет размера выборки групп пациенток проведен с помощью https://medstatistic.ru/calculators/calcsize.html. Мощность исследования при расчете размера выборки составила 0,80.

Нормальность распределения полученных данных в группах оценивалась в соответствии с критериями Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка (уровень значимости данных критериев >0,05). Описание количественных данных в каждой группе проводилось с использованием среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD). Для сравнения количественных данных двух основных групп применяли двухвыборочный критерий Стьюдента.

Оптимальную точку отсечения при построении ROC-кривой мы рассчитывали при помощи индекса Юдена, который учитывает максимальное вертикальное расстояние от кривой ROC до точки (X, Y) на диагонали (случайной линии): J = Se+Sp-1. =Se+Sp−1=Se−(1−Sp). Оптимальная точка отсечения рассчитывалась путем максимизации Se (чувствительность) + Sp (специфичность) при различных точках отсечения.

При интерпретации результатов ROC-анализа предсказательной ценности связи экспрессии гормональных рецепторов с возможным рецидивом ГЭ и онкологической трансформацией эндометрия объективной оценкой качества классификатора считалась площадь под ROC-кривой (AUC). Согласно экспертной шкале оценок AUC интервал 0,9—1,0 оценивался как отличное качество модели, 0,8—0,9 — как очень хорошее качество модели, 0,7—0,8 — как хорошее, 0,6—0,7 — как среднее и 0,5—0,6 — как неудовлетворительное. Все полученные результаты обобщались и обрабатывались при помощи программ медицинской статистики Statistica 10 (StatSoft Inc., США) и MedCalc (версия 15.2).

Результаты и обсуждение

Распределение пациенток в зависимости от проводимого лечения отражено в таблице.

Распределение пациенток групп сравнения в зависимости от применяемой терапии

Полученные результаты ИГХ-исследования свидетельствовали о том, что в процессе лечения как в строме, так и в железах экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов существенно повышалась, а результаты приближались к показателям контрольной группы. Отметим, что в отношении прогестероновых рецепторов динамика изменений была более выраженной (рис. 1, 2).

Рис. 1. ИГХ-исследование экспрессии эстрогеновых рецепторов в строме и железах эндометрия в динамике проводимого лечения.

Рис. 2. ИГХ-исследование экспрессии прогестероновых рецепторов в строме и железах эндометрия в динамике проводимого лечения.

Заслуживали внимания также изменения соотношения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (рис. 3).

Рис. 3. Соотношение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в строме и железах эндометрия в динамике проводимого лечения.

Проведенные исследования свидетельствовали о том, что если в железах эндометрия к концу проведенного лечения соотношение ЭР-α/ПР-А в сравниваемых группах было практически в пределах цифр контрольной группы, то в строме в группе пациенток с АГЭ за счет низких значений экспрессии ЭР-α, ЭР-α/ПР-А было статистически значимо ниже показателей контрольной группы.

Далее был проведен ROC-анализ предсказательной ценности факторов (рецепторной экспрессии), влияющих на процессы малигнизации эндометрия, а также определено влияние вида проводимой терапии на профилактику озлокачествления гиперпластического процесса в эндометрии женщин репродуктивного возраста. Отметим, что объем выборки составил 216 женщин, случаев малигнизации 5 (2,31%).

Ниже представлены модели перспективы зависимости малигнизации АГЭ от исходного состояния эндометрия и его рецепции, что позволяет обосновать использование выбранной панели ИГХ-маркеров в качестве диагностического и прогностического инструмента в исследовании (рис. 4).

Рис. 4. Прогностическая ценность экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов у женщин репродуктивного возраста в наступлении малигнизации атипической гиперплазии эндометрия.

а — до лечения; б — через 6 мес. после лечения.

Рассматривая полученные значения, следует отметить, что на этапе установления диагноза определение изменения экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии дает возможность прогноза малигнизации АГЭ с чувствительностью 100% и специфичностью 77,25% (площадь AUC=0,868 (см. рис. 4, а). Через 6 мес. проведенного лечения увеличивается специфичность (до 95,73%) и снижается чувствительность (80,0%) прогноза (площадь AUC=0,786 (см. рис. 4, б).

Полученные значения свидетельствуют о том, что сохраняющиеся в процессе лечения изменения экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов увеличивают прогноз возможности малигнизации АГЭ.

Подводя итог проведенным исследованиям, отметим, что применение прогестагенов в схемах терапии у женщин репродуктивного возраста с гиперплазией эндометрия достаточно эффективно. Через 3 мес. проведенной терапии у пациенток с АГЭ наименьшая экспрессия и эстрогеновых, и прогестероновых рецепторов отмечалась в железах эндометрия (74,17±0,94 балла и 93,6±2,1 балла, против 139,5±1,05 и 131,5±1,64 балла у женщин с ГЭ, p<0,0001), в то время как в строме экспрессия эстрогеновых рецепторов не имела статистически значимых различий с аналогичным показателем у пациенток с ГЭ (134,2±2,09 балла и 129,5±1,04 балла соответственно, p>0,05), а экспрессия рецепторов прогестерона была статистически значимо ниже (112,65±1,79 балла и 148,27±0,98 балла, p<0,0001), чем у пациенток с ГЭ, что указывало на сохраняющуюся гиперэстрогению в строме эндометрия у женщин с АГЭ.

Рассматривая показатели в сравниваемых группах до лечения, укажем, что соотношение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов также имело статистически значимую разницу. Так, у пациенток контрольной группы в начале фазы пролиферации соотношение ЭР-α/ПР-А составляло в железах эндометрия 0,73±0,01, в то время, как у женщин с ГЭ — 0,88±0,01, а у пациенток с АГЭ уже 1,22±0,03, что подтверждало локальную относительную гиперэстрогению.

В строме эндометрия соотношение ЭР-α/ПР-А было несколько иным: в контрольной группе этот показатель составлял 0,83±0,026, у пациенток с ГЭ 1,08±0,015, а с АГЭ соотношение ЭР-α/ПР-А не имело статистически значимых различий с контрольной группой и составляло 0,83±0,022, p=0,968. Указанные соотношения наряду с описанной экспрессией гормональных рецепторов наглядно отображают дисфункцию стромы и железистого компонента эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

Заключение

В процессе проводимого лечения было отмечено существенное повышение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов как в строме, так и в железах, и к завершению шестимесячного курса гормональной терапии результаты у пациенток с ГЭ приближались к показателям контрольной группы. Вместе с тем, у пациенток с АГЭ была получена разница в эффективности восстановления рецепторов как в строме, так и в железах. У пациенток с АГЭ имелось пониженное соотношение ЭР-α/ПР-А в строме, что, на наш взгляд, связано с сохраняющейся низкой экспрессией эстрогеновых рецепторов, в то время как в железах восстановление рецепторного аппарата проходило более успешно. Таким образом, женщины с АГЭ нуждаются в более длительной терапии, а сохраняющиеся изменения рецепции эндометрия необходимо учитывать при подготовке таких пациенток к возможной беременности.

Для внедрения в практическое здравоохранение метода контроля за экспрессией эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в процесс лечения важно отметить, что при сохранении в строме эндометрия низкого уровня экспрессии эстрогеновых рецепторов у пациенток с АГЭ их необходимо включать в группу высокого риска развития рецидива и малигнизации гиперпластических процессов эндометрия с проведением УЗИ-мониторинга состояния эндометрия каждые 3 мес и аспирационной пайпель-биопсии каждые 6 мес.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Котельникова Н.А., Целкович Л.С., Балтер Р.Б.

Сбор и обработка материала — Подгорняя М.С., Иванова Т.В.

Статистическая обработка — Котельникова Н.А.

Написание текста — Котельникова Н.А., Иванова Т.В., Ильченко О.А.

Редактирование — Котельникова Н.А., Балтер Р.Б., Целкович Л.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

The concept and design of the study — Kotel’nikova N.A., Tselkovich L.S., Balter R.B.

Collection and processing of the material — Podgornyaya M.S., Ivanova T.V.

Statistical processing of the data — Kotel’nikova N.A.

Text writing — Kotel’nikova N.A., Ivanova T.V., Il’chenko O.A.

Editing — Kotel’nikova N.A., Balter R.B., Tselkovich L.S.

The authors declare that they have no conflicts of interest.