На сегодняшний день хронический сальпингоофорит занимает одну из лидирующих позиций в этиологии нарушения репродуктивной функции, доля которого достигает 60—65%. У 30% пациенток его течение осложняется гидросальпинксом, приводит к гиперпролиферативной патологии органов малого таза и трубно-перитонеальному бесплодию в 35,8% наблюдений [1, 2].

Последствием хронического сальпингоофорита является не только инфертильность. Так, при гидросальпинксе частота невынашивания беременности увеличивается в 2,5 раза, преждевременных родов — в 1,7 раза [3].

В источниках литературы представлены единичные исследования, указывающие на прямую связь между хроническим воспалением в придатках матки и эндометриальной дисфункцией. Известно, что восприимчивость слизистой оболочки матки служит одним из ключевых критериев, детерминирующих имплантацию, развитие хориона и эмбриона и, безусловно, зависит от наличия воспалительных изменений в самом эндометрии [4]. По данным зарубежных авторов [5], хронический сальпингоофорит негативно воздействует на молекулярные контакты в эндометрии, вызывая эндометриальную дисфункцию.

Тем не менее в настоящее время отсутствуют точные морфологические критерии рецептивности слизистого слоя матки у пациенток с хроническим сальпингоофоритом. Немаловажным вопросом остается оценка степени влияния сальпигэктомии на морфофункциональные особенности эндометрия.

В рамках современной диагностики наиболее значимым остается изучение уровня рецепции к стероидным гормонам в эндометрии на основании иммуногистохимического (ИГХ) метода с определением числа рецепторов к эстрогену (ER) и прогестерону (PR) в железах и строме слизистой оболочки матки [6]. Превалирование того или иного вида рецепторов зависит от дня менструального цикла — секреция ER плавно возрастает к концу фолликулярной фазы, резко снижаясь после овуляции, в то время как пик прогестероновых рецепторов приходится на раннюю и среднюю секреторную фазу с последующим падением в позднюю стадию фазы секреции [7, 8]. В ряде исследований [9,10] зафиксировано, что хроническое воспаление ассоциировано с уменьшением общего уровня экспрессии как эстрогеновых, так и прогестероновых рецепторов на 20—22-й день цикла, в период так называемого окна имплантации.

Кроме того, в течение овариального цикла половые гормоны влияют не только на циклические изменения в эндометрии, но и на выработку клеток на апикальной поверхности эпителия — пиноподий, количество и уровень дифференцировки которых являются прогностическими маркерами нидации [11,12]. При неизмененном 28-дневном цикле куполообразные выросты начинают созревать на 6—8-й день после овуляторного пика и спустя 48 ч подвергаются обратному развитию. Верифицировано, что у пациенток с обедненной пиноподиями апикальной мембраной частота наступления беременности снижена или невозможна, а это свидетельствует о значимости данного предиктора в оценке репродуктивного потенциала [13].

Цель исследования — установить морфофункциональные особенности и уровень рецептивности эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с хроническим сальпингоофоритом до и после оперативного вмешательства.

Материал и методы

В проспективное сравнительное исследование включены 97 пациенток репродуктивного возраста (в диапазоне от 18 лет до 41 года) с хроническим сальпингоофоритом. Лечение и наблюдение осуществлялись в условиях гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №31 им. акад. Г.М. Савельевой Департамента здравоохранения города Москвы». Всем обследуемым предоставлена информация о методах исследования, пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании, протокол одобрен этическим комитетом НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Сроки наблюдения 2022—2023 гг.

В зависимости от объема хирургического лечения все обследуемые были распределены на 2 группы. В 1-й группе было 55 пациенток, из них 34 проведена односторонняя тубэктомия, 21 — двусторонняя. Причиной для удаления трубы послужили гемато- и пиосальпинксы, заключения репродуктологов в рамках программ вспомогательных репродуктивных технологий. Во 2-й группе представлены 42 обследуемые с сохраненными маточными трубами, объем операции у них характеризовался сальпингоовариолизисом, неосальпингостомией, хромосальпингоскопией. Группа сравнения включала 30 соматически здоровых женщин фертильного возраста с неизмененным менструальным циклом, не принимавших комбинированные оральные контрацептивы в течение года и обратившихся в клинику для подбора метода контрацепции.

Пайпель-биопсию функционального слоя проводили в среднюю стадию фазы секреции (20—22-й день менструального цикла, «окно имплантации») дважды: до и через 6—12 мес после операции. Овуляцию фиксировали на основании концентрации прогестерона в сыворотке крови, по наличию желтого тела в яичнике и свободной жидкости в малом тазу, подтвержденному результатами ультразвукового исследования органов малого таза.

В процессе заготовки образцов тканей использовали автоматический гистопроцессор Leica ASP 30 (Leica Microsystems, Германия). Полученные препараты заливали в парафин на станции Leica EG 1150. Гистологические срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином в автоматической станции Leica ST 5010. Микроскопическое исследование осуществляли на триокулярном микроскопе Leica DMLB (окуляры с увеличением 10) с использованием цифровой камеры Leica DFC 420. В микропрепаратах определяли соответствие изменений функционального слоя дню менструального цикла.

На основании морфометрического метода изучали рельеф поверхности апикальной мембраны (пиноподии). С помощью светового микроскопа Leica DMLB определялось процентное количество цитоплазматических выростов путем подсчета в 10 полях зрения при увеличении 400. В соответствии с количественным содержанием клеток поверхностного эпителия, на которых визуализировались пиноподии, среди последних выделяют обильные (более 50%), умеренные (20—50%) и немногочисленные (менее 20%); по степени развития подразделяют на развивающиеся, зрелые и регрессирующие [14].

На втором этапе при помощи ИГХ-реакции изучали уровень экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону в железистом и стромальном компонентах эндометрия. ИГХ-окрашивание проводили в иммуностейнере Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH (Ventana Medical Systems, США) с использованием антител: Ventana CONFIRM anti-Progesterone Receptor (PR) (1E2) Rabbit Monoclonal Primary Antibody (США), связывающихся с PR-A и PR-B, и Ventana CONFIRM anti-Estrogen Receptor (ER) (SP1) Rabbit Monoclonal Primary Antibody (США), связывающихся с ER1. Микроскопическое исследование осуществляли на триокулярном микроскопе Leica DMLB (окуляры с увеличением 10) с использованием цифровой камеры Leica DFC 420 (Leica Microsystems, Германия).

Оценку ИГХ-реакции проводили с использованием системы гистологического подсчета H-score (Histochemical Score), вычисляли число клеток в 10 полях зрения при увеличении 200 по формуле: HS=Σ (Pi^. i), где i — интенсивность окрашивания от 0 до 3; Pi — процент окрашенных клеток для каждой интенсивности (негативная, слабая, умеренная, сильная). Степень выраженности экспрессии ER и PR оценивали в баллах: 0—10 — отсутствие экспрессии, 11—100 — слабая экспрессия, 101—200 — умеренная экспрессия, 201—300 — выраженная экспрессия.

Статистическую обработку показателей выполняли с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel 365, Statistica 12.0. Количественные показатели сравниваемых групп представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Статистическую достоверность различий в исследуемых группах оценивали по критерию Стьюдента (t), при ненормальном распределении данных применяли непараметрический критерий Манна–Уитни. Отличия являлись статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты

Патоморфологическая оценка биопсийных образцов в 1-й группе (n=55) до оперативного лечения свидетельствовала о нарушении корректной секреторной трансформации функционального слоя среди большинства пациенток: у 21 (38,2%) с двусторонними сактосальпинксами картина соответствовала поздней стадии фазы пролиферации, у 25 (45,5%) с односторонним сактосальпинксом — ранней стадии фазы секреции. Только у 9 (16,4%) обследуемых с одной пораженной маточной трубой отмечена правильная корреляция эндометрия с днем менструального цикла, структура была характерна для средней стадии фазы секреции. Известно, что 21 (38,2%) пациентке в анамнезе выполнена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки произведено по поводу патологии эндометрия 12 (57,2%) и неразвивающейся беременности малого срока 9 (42,8%).

Морфометрический анализ указывал на снижение числа пиноподий на поверхности апикальной мембраны. У 19 (34,5%) пациенток визуализировались развивающиеся куполообразные выросты, занимающие до 30—35% эпителиального пласта, у 10 (18,2%) зафиксированы развивающиеся и зрелые пиноподии в 15—20% клеток и лишь у 6 (10,9%) цитоплазматические выпячивания соответствовали стадии зрелых и располагались на 65—75% эпителия, что сопряжено с изучаемой фазой менструального цикла (рис. 1). У каждой 3-й пациентки не отмечено формирование пиноподий, в данной когорте преобладали обследуемые с двусторонним воспалительным процессом — 17 (30,9%).

Рис. 1. Пиноподии в эндометрии у пациенток 1-й группы с хроническим сальпингоофоритом в среднюю стадию фазы секреции.

а — на поверхности апикальной мембраны до операции визуализируются немногочисленные развивающиеся пиноподии в 15—20% клеток; б — на поверхности эпителиального пласта через 6—12 мес после операции пиноподии отсутствуют. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

В соответствии с выполненным ИГХ-исследованием с антителами к рецепторам стероидных гормонов у всех обследуемых выявлена положительная ядерная экспрессия, имелись различия в количестве положительно окрашенных клеток и интенсивности окрашивания. Среди доминирующего количества наблюдаемых (29, или 52,7%) определено уменьшение ИГХ-реакции к ER в ядрах как железистых, так и стромальных клеток, статистической значимостью обладали изменения в строме (81,3±9,1); p≤0,05; у 16 (55,2%) из 29 отмечено хроническое воспаление обеих маточных труб, у 13 (44,8%) — только с одной стороны (табл. 1). При верификации уровня PR в железах и строме эндометрия независимо от степени альтерации маточных труб не зарегистрировано достоверных различий в сопоставлении с показателями группы сравнения. У 15 (71,4%) пациенток с двусторонними сактосальпинксами и 17 (50%) с односторонними установлена сниженная секреция PR в стромальном компоненте эндометрия (235,7±11,4), однако изменения не носили статистически значимого характера.

Таблица 1. Сравнительная оценка уровня иммуногистохимической реакции с антителами к рецепторам половых гормонов у пациенток с хроническим сальпингоофоритом до оперативного лечения

Примечание. Здесь и в табл.2: * — различия между исследуемыми маркерами статистически значимы (p≤0,05).

Патоморфологический мониторинг через 6—12 мес после хирургического вмешательства определил увеличение степени выявленных нарушений в 1,5 раза. У всех пациенток полученные образцы не соответствовали изучаемой стадии менструального цикла — поздняя стадия фазы пролиферации зафиксирована у 29 (52,7%), ранняя стадия фазы секреции — у 26 (47,3%). Отставание секреторной трансформации отмечено у каждой 3-й пациентки с двусторонней тубэктомией и каждой 2-й с односторонней.

Морфометрическая диагностика установила, что среди большинства пациенток доминировали поля с отсутствием пиноподий — 28 (50,9%), что может быть ассоциировано с эндометриальной дисфункцией и со сниженной вероятностью наступления и вынашивания беременности. У каждой 4-й пациентки детерминированы развивающиеся куполообразные выросты в 25% клеток эпителиальной поверхности, у каждой 5-й обследуемой искомые занимали лишь 15—20% апикальной мембраны. Зрелые пиноподии не визулизировались ни у одной пациентки (см. рис. 1).

Как и в дооперационном периоде исследование уровня рецептивности у 36 (65,5%) наблюдаемых в «имплантационное окно» выявило низкую экспрессию ER в ядрах стромальных клеток (79,4±8,8), в то время как в железах их концентрация оставалась неизменной (рис. 2).

Рис. 2. Иммуногистохимическое исследование с антителами к эстрогеновым и прогестероновым рецепторам у пациенток 1-й группы с хроническим сальпингоофоритом в среднюю стадию фазы секреции.

а — нормальная экспрессия ER в железах эндометрия, снижение ER в строме до операции; б — низкий уровень ER в стромальном компартменте эндометрия после операции; в — нормальная экспрессия PR в железах и строме слизистой оболочки матки до операции; г — уменьшение экспрессии PR в обоих компонентах эндометрия после операции. Иммуногистохимическая реакция, ×200.

Более существенные нарушения отмечены в отношении PR, в зависимости от объема оперативного лечения степень функциональной недостаточности слизистой оболочки матки была различной. Так, у пациенток с двусторонней тубэктомией отмечено сокращение выработки рецепторов к прогестерону в 1,3 раза в стромальном компартменте (180,4±12,1), при одностороннем удалении маточной трубы — в 1,2 раза (196,5±11,9); p≤0,05. В структуре железистых ацинусов аналогичным образом установлено снижение секреции PR, однако значения статистически не отличались от маркеров на дооперационном этапе (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная оценка уровня иммуногистохимической реакции с антителами к рецепторам половых гормонов у пациенток с хроническим сальпингоофоритом через 6—12 мес после оперативного лечения

Предоперационный анализ во 2-й группе (n=42) свидетельствовал, что аспирационная биопсия была выполнена в середине лютеиновой фазы среди превалирующего числа обследуемых — 36 (85,7%). У остальных картина была характерна для ранней стадии фазы секреции, в истории заболевания данные пациентки имели внутриматочные вмешательства в объеме гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки по поводу патологии эндометрия.

Несмотря на дисбаланс соответствия стадии менструального цикла календарному дню формирование пиноподий отмечено у всех обследуемых. Клетки не имели на своей поверхности реснички, что ассоциировано с морфологией зрелых эпителиоцитов, искомые располагались на 75—90% апикальной мембраны (рис. 3).

Рис. 3. Пиноподии в эндометрии у пациенток 2-й группы с хроническим сальпингоофоритом в среднюю стадию фазы секреции.

а — обильные зрелые пиноподии (75—85%) на поверхности эпителия до операции; б — умеренные развивающиеся пиноподии (45—50%) на поверхности апикальной мембраны через 6—12 мес после операции. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Детальная оценка содержания ER и PR в обоих компонентах слизистой оболочки матки не зарегистрировала достоверных изменений в сопоставлении с группой сравнения (рис. 4). В единичных наблюдениях (6, или 14,3%) выявлено уменьшение уровня ER в строме эндометрия (88,5±10,9), однако различия не обладали статистически значимым характером (см. табл. 1).

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование с антителами к эстрогеновым и прогестероновым рецепторам у пациенток 2-й группы с хроническим сальпингоофоритом в среднюю стадию фазы секреции.

а — нормальная реакция ER в ядрах железистых и стромальных клеток эндометрия до операции; б — снижение уровня ER в железистом и стромальном компартментах эндометрия после операции; в — нормальная реакция PR в железах и строме слизистой оболочки матки до операции; г — нормальный уровень PR в обоих компонентах эндометрия после операции. Иммуногистохимическая реакция, ×200.

Спустя 6—12 мес после операции у каждой 4-й пациентки обнаружено понижение рецептивных свойств слизистой оболочки матки. Эндометрий классифицировался как поздняя стадия фазы пролиферации и не коррелировал с днем менструального цикла. Следует отметить, что интраоперационно у данных пациенток выявлен выраженный спаечный процесс с вовлечением преимущественно придатков матки. У большинства (31, или 73,8%) обследуемых полученные образцы совпадали со средней стадией фазы секреции.

Выполненная морфометрия установила, что развитие пиноподий до стадии зрелых в 75—85% зафиксировано у 25 (59,5%), у 6 (14,3%) цитоплазматические выросты находились на стадии развивающихся и занимали 45—50% эпителиальной поверхности (см. рис. 3). Прицельная диагностика указывала на отсутствие пиноподий у 11 (26,2%) обследуемых, что ассоциировано с удлинением пролиферативной фазы и патоморфологическим несоответствием эндометрия «окну имплантации».

Сравнительная характеристика степени экспрессии рецепторов к половым гормонам определила снижение ER в ядрах железистых (61,7±9,6) и стромальных клеток (73,8±11,1) в 1,2 раза у 11 (26,2%) наблюдаемых; p≤0,05 (см. табл. 2). Наряду с этим не обнаружено значимой альтерации эндометрия при ИГХ-реакции с прогестероновыми рецепторами, у 15 (35,7%) обследуемых зарегистрировано уменьшение секреции в строме (234,0±10,7), в то же время отличия были недостоверны (см. рис. 4).

Обсуждение

Проведенное клинико-морфологическое исследование выявило эндометриальную дисфункцию при хроническом сальпингоофорите еще на дооперационном этапе. Патоморфологическая диагностика установила снижение уровня ER в стромальных клетках эндометрия средней стадии фазы секреции в обеих группах. Более выраженные нарушения отмечались при наличии значительных воспалительных изменений маточных труб, сопровождающихся спаечным процессом. Вероятно, подобные нарушения можно объяснить персистирующим воспалительным фоном как в придатках, так и в матке, сопровождающимся усилением процессов склерозирования и накопления продуктов экстрацеллюлярного матрикса, что вызывает дистрофию эндотелия сосудов, замещение эндотелиоцитов соединительнотканными элементами, снижение гемодинамики и, следовательно, гипоксию тканей [15, 16]. Дополнительными механизмами дисбаланса рецепторов к стероидным гормонам могут служить повреждение базального слоя вследствие внутриматочных вмешательств в истории заболевания и репродуктивный возраст более 35 лет. Формирование в последствии аутоиммунного процесса на фоне хронического воспаления в слизистой оболочке матки в тандеме с морфологическими изменениями приводит к критическому нарушению ее рецептивности, срыву имплантации и развитию бесплодия [17].

В послеоперационном периоде степень альтерации эндометрия зависела от объема хирургического вмешательства. При одно- или двусторонней тубэктомии выявлены более стойкие нарушения, помимо низкой экспрессии ER в ядрах стромальных клеток, зафиксировано снижение PR в строме слизистой оболочки матки. При динамическом мониторинге через год исследуемые параметры оставались сниженными, что требует дальнейшего наблюдения для определения сроков регенерации нидационных способностей эндометрия. В то же время оперативное лечение в группе с сохраненными маточными трубами не оказало значимого негативного эффекта на восприимчивость функционального слоя. В отдельных исследованиях обнаружено уменьшение ER в обоих компонентах слизистой оболочки матки, что может быть обусловлено изменением нормального роста сосудов из-за дефицита эстрогенов в фазу пролиферации.

В ходе исследования отмечено отрицательное влияние хронического сальпингоофорита и на морфометрические особенности эндометрия. В группе с удаленными маточными трубами динамика формирования пиноподий была нарушена как до, так и после операции, преобладали поля, где отсутствовали куполообразные выросты; в процессе дальнейшего скрининга не выявлено значимого восстановления способностей апикальной мембраны к образованию пиноподий. Патогенетически это, возможно, сопряжено с эндогенной интоксикацией бактериальным агентом, который активирует выработку активных форм кислорода, способствует развитию окислительного стресса, ведущего к гиперсекреции свободных радикалов и нарушению системы антиоксидантной защиты. Эндотоксикоз повреждает сосудистую эндотелиальную поверхность, приводит к недостаточности кровотока и в последствии к ишемии [18, 19]. Ввиду минимальной изначальной травматизации и инвазивности дальнейшего хирургического лечения во 2-й группе превалировали зрелые обильные пиноподии, в единичных наблюдениях цитоплазматические выросты не визуализировались, что, по всей видимости, связано со снижением чувствительности эндометриальной ткани к прогестерону на фоне воспалительного процесса [20, 21].

Заключение

Хронический сальпингоофорит и ассоциированные с ним морфофункциональные нарушения эндометрия служат одной из причин инфертильности, невынашивания беременности и плацентарной недостаточности. Патоморфологическое исследование в совокупности с иммуногистохимическим анализом является необходимым для корректной диагностики имплантационного статуса слизистой оболочки матки. Представленные данные об этиопатогенетических механизмах воздействия хронического воспаления и перенесенной операции на эндометрий должны лечь в основу прегравидарной подготовки женщин, включающей устранение инфекционного фактора, регенерацию рецептивных возможностей слизистой оболочки матки и повышение резистентности локального иммунного статуса к основным патогенам.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Михалева Л.М., Соломатина А.А.

Сбор и обработка материала — Халифаева З.З., Бирюков А.Е., Грачева Н.А., Михалев С.А., Тумасян Е.А., Исмайилова П.Д.

Статистическая обработка данных — Халифаева З.З., Тумасян Е.А.

Написание текста — Халифаева З.З., Михалев С.А., Тумасян Е.А.

Редактирование — Михалева Л.М., Соломатина А.А

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.