Введение

Кожные изменения перианальной области и зоны промежности наблюдаются при широком спектре патологий, в числе которых:

— аллергические реакции [1];

— инфекционные заболевания, включая гангрену Фурнье (ВПЧ-инфекция, кишечные инфекции и др.) [2—8];

— паразитарные заболевания (амебиаз и др.) [9];

— «пеленочный» дерматит, ассоциированный с неправильным уходом за маломобильными пациентами [10];

— генодерматозы (хроническая доброкачественная пузырчатка Хейли—Хейли, болезнь Дарье, энтеропатический акродерматит) [11—14];

— аутоимунные заболевания (болезнь Крона, псориаз, системные васкулиты) [15—17];

— саркоидоз [18];

— онкологические заболевания и осложнения их лечения [19, 20];

Среди злокачественных новообразований поражение кожи перианальной области встречается редко и описано при меланоме, плоскоклеточном и базальноклеточном раке, болезни Педжета [20—24]. Описаны единичные случаи других солидных опухолей в данной зоне [25—27].

Поражение перианальной области у онкологических больных может быть обусловлено не только основным заболеванием, но и осложнениями проводимого лечения. Так, например, стандартом лечения при аногенитальном раке является химиолучевая терапия, что обусловливает у этих пациентов нередкое развитие лучевого дерматита в перианальной области [28, 29]. В исследовании E. Brown и соавт. [30] поражение кожи стало единственным пунктом, по которому более чем у половины пациентов с раком анального канала зарегистрирована токсичность 2-й степени и выше, а к 6-й неделе лечения уже 75% больных отмечали негативные последствия. Непосредственно химиотерапевтическое лечение может приводить к нейтропении, что повышает риск присоединения вторичных инфекций. У пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови подобные осложнения встречаются чаще ввиду супрессии костного мозга [31]. По данным S.I. Lestre и соавт. [32], частота перианальной инфекции в данной группе больных может достигать 40%.

Метастатическое поражение кожи перианальной области является довольно редким событием и описано при раке молочной железы [33], раке легкого [34], раке пищевода [35] и других злокачественных новообразованиях. В случае аденокарциномы прямой кишки (АПК) кожные метастазы описаны у 4% пациентов [36] и наиболее часто наблюдаются в перианальной и абдоминальной области [37—39]. Как правило, вторичное (метастатическое) поражение кожи возникало после комплексного лечения первичного очага, и выживаемость пациентов в этом случае составляла в среднем 3—18 мес [40].

При осмотре кожные метастазы могут напоминать кисты, гранулемы, папилломы, акрохордоны, персистирующую эритему с изъязвлением или без такового [41, 42], что требует использования дополнительных методов исследования, включая панч-биопсию. После рутинного гистологического исследования в случае неоднозначности результата выполняют иммуногистохимическое (ИГХ) исследование. В связи с редкой встречаемостью вторичного поражения кожи при АПК морфологическое исследование является необходимым для верификации новообразований перианальной области и сопоставления с первичной опухолью у больных со злокачественными новообразованиями.

Активное внедрение таргетной терапии обусловливает необходимость выполнения молекулярно-генетического исследования для определения всего спектра потенциальных мишеней для молекулярно-направленной терапии рака. При этом с учетом опухолевой гетерогенности рекомендовано направлять на ДНК-диагностику не только материал первичной опухоли, но и образцы метастазов [43].

Клиническое наблюдение

Пациентка 60 лет обратилась к дерматологу по поводу высыпаний на коже перианальной области и задней поверхности бедер. При осмотре выявлены множественные лентикулярные и нумулярные плоские дермальные папулы плотноэластической консистенции розового цвета, склонные к слиянию с формированием обширных бляшек (рис. 1).

Рис. 1. Кожные метастазы рака прямой кишки.

Из анамнеза известно, что в возрасте 56—58 лет пациентка проходила комплексное лечение по поводу АПК — 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме XELOX, хирургическое лечение (резекция прямой кишки, правосторонняя гемигепатэктомия и адреналэктомия), 8 курсов адъювантной ПХТ. Гистологическое заключение: изъязвленная аденокарцинома железистого и криброзного строения G2 (рис. 2, а), прорастающая циркулярный и продольный слои мышечной пластинки, с опухолевыми эмболами в сосудах, I степень лечебного патоморфоза. При ИГХ-исследовании выявлена экспрессия СК8/18, СК20, Cdx2 (рис. 2, б). При молекулярно-генетическом исследовании патогенных вариантов в генах KRAS, NRAS, BRAF не обнаружено, повышения уровня микросателлитной нестабильности также не выявлено (MSS). В 60 лет у пациентки была диагностирована метастатическая лимфаденопатия, в связи с чем она получала химиотерапию капецитабином в монорежиме, лучевую терапию (суммарная очаговая доза 56 Гр). Помимо этого, была выполнена экстирпация прямой кишки и двусторонняя паховая лимфаденэктомия.

Рис. 2. Аденокарцинома прямой кишки, окрашивание гематоксилином-эозином (а), CDX-2 (б); комплексы рака в дерме, окрашивание гематоксилином-эозином (в), CDX-2 (г). ×100.

С учетом того, что после завершения лечения метастатической лимфаденопатии прошел всего 1 мес, новообразования кожи перианальной области были расценены как аногенитальные бородавки. Пациентка находилась на динамическом наблюдении, и в течение последующих 6 мес было отмечено значительное увеличение количества элементов на коже (рис. 3).

Рис. 3. Кожные метастазы аденокарциномы прямой кишки через 6 мес.

Были выявлены множественные лентикулярные папулы розового цвета на коже передней брюшной стенки — в области послеоперационного рубца (рис. 4).

Рис. 4. Метастазы аденокарциномы прямой кишки в зоне послеоперационного рубца на коже передней брюшной стенки.

Для верификации диагноза выполнена биопсия кожных новообразований. В дерме биопсированного участка кожи определяются метастатические разрастания аденокарциномы идентичного строения (рис. 2, в), однако в метастатических узлах фокально отмечаются нарастание полиморфизма опухолевых клеток и митотической активности, частичная утрата железистого строения и преобладание структур с дифференцировкой high-grade.

Иммунофенотип метастаза аденокарциномы в коже идентичен иммунофенотипу первичной опухоли: опухолевые клетки диффузно экспрессируют СК8/18, СК20, Cdx2 (рис. 2, г).

Пациентке проведено 9 курсов ПХТ в режиме FOLFOX6 в сочетании с бевацизумабом, однако, несмотря на проводимое лечение, женщина умерла в возрасте 62 лет от прогрессирования основного заболевания.

Обсуждение

Дифференциальный диагноз патологических изменений кожи у онкологических пациентов является непростой задачей для клиницистов ввиду схожести клинических проявлений кожных метастазов и доброкачественных изменений кожи. G. Giudice и соавт. [44] пациентке, перенесшей рак молочной железы, установили диагноз лимфостатического папилломатоза кожи, однако после гистологического и иммуногистохимического исследования были верифицированы кожные метастазы рака молочной железы. У пациентки из нашего наблюдения кожные метастазы в перианальной области также изначально были расценены как аногенитальные бородавки и оставлены под динамическое наблюдение врача-дерматолога.

Верификация патологических изменений кожи на фоне лечения основного заболевания представляет особую сложность. Появление кожных метастазов в этом случае свидетельствует о неэффективности проводимой терапии и часто маскируется под инфекционные осложнения, обусловленные вторичным иммунодефицитом [45], или токсические изменения по типу лучевого дерматита [28—30]. Кроме того, саркоидоз также может сопровождать злокачественные новообразования. Так, например, A. Dundar и соавт. [46] приводят клиническое наблюдение 60-летнего мужчины с развитием генерализованного саркоидоза после резекции аденокарциномы сигмовидной кишки.

Описаны единичные случаи кожных метастазов аденокарциномы прямой кишки на фоне лечения онкологического заболевания. S. Akhtar и соавт. наблюдали 19-летнего мужчину с безболезненной плотноэластической при пальпации опухолью с незначительно гиперемированной кожей в проекции образования на задней поверхности шеи диаметром до 3 см, возникшей через 7 мес после выявления аденокарциномы прямой кишки на фоне проводимой неоадъювантной химиолучевой терапии [42]. M. Nomura и соавт. приводят описание 66-летнего пациента, который прошел комплексное лечение по поводу рака анального канала (системная химиотерапия, резекция прямой кишки с лимфаденэктомией), однако через 1 год у него выявили метастазы во внутренних органах. Пациент получал химиотерапию на протяжении 10 мес, после чего были диагностированы метастазы в виде папулезных элементов на коже передней брюшной стенки, передней поверхности бедер [47].

В нашем клиническом наблюдении у пациентки после завершения лечения первичной опухоли, спустя 2 года ремиссии, было диагностировано метастатическое поражение лимфатических узлов. Спустя 1 мес после комплексной терапии (включающей лучевую терапию в перианальной зоне) было отмечено вторичное поражение кожи перианальной области.

Заключение

Метастатическое поражение кожи перианальной области является редким событием, клинически может напоминать доброкачественные новообразования и инфекционные заболевания, что обусловливает несвоевременную постановку диагноза и позднее начало терапии. При этом развитие кожных метастазов, как правило, ассоциировано с неблагоприятным прогнозом и низкими показателями общей выживаемости. На основании вышеизложенного любое новообразование кожи для онкологических больных должно быть расценено как потенциально злокачественное, что определяет тщательное обследование пациентов, включая диагностическую биопсию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.