Введение

В Российской Федерации в 2022 г. у женщин впервые выявлено 341 656 злокачественных новообразований, что составило 225 случая на 100 тыс. женского населения. Рак тела матки занимает третье место по частоте (8,2%) у женщин после злокачественных опухолей молочной железы (22,4%) и кожи, исключая меланому (14,6%) [1]. На долю пациенток репродуктивного возраста от 20 до 44 лет приходится 5,4% случаев рака эндометрия (РЭ), что в абсолютных цифрах составляет 1300 новых случаев в год, и этот показатель не имеет тенденции к снижению [1—4].

Согласно действующим клиническим рекомендациям «Рак тела матки и саркомы матки»¹, молодым пациенткам с начальным (неинвазивным) высокодифференцированным раком тела матки можно проводить гормональное лечение с сохранением фертильности. В качестве лекарственных средств утверждено назначение на срок не менее 6 мес внутриматочной спирали с левоноргестрелом (52 мг) и препаратов из группы аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона или медроксипрогестерона в дозе 400—600 мг/сут. Частота полного ответа при использовании левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы (ЛС-ВМС) в сочетании с гозерелином для пациенток с диагнозом РЭ составляет 89—96%. При лечении атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ) установлена высокая эффективность монотерапии ЛС-ВМС с частотой полного ответа 98—100%. Таким образом, более 95% пациенток с диагнозами АГЭ и начального РЭ могут быть излечены консервативно при строгом соблюдении установленных критериев отбора. При этом закономерно ожидать, что немалая доля пациенток столкнется в последующем с проблемой бесплодия.

В клинических рекомендациях «Рак тела матки и саркомы матки» указано на необходимость достижения беременности в кратчайшие сроки после излечения, что обусловлено высокой частотой рецидивов АГЭ и РЭ, и допускается применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) после гормонотерапии. Однако в отношении пациенток с данной патологией нет специальных рекомендаций по ведению беременности (как спонтанной, так и наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий — ВРТ) и родов. Нет также данных в отечественной научной литературе о прогнозах в отношении акушерских исходов.

Опубликовано только одно крупное исследование, A.S. Chao и соавт., обобщившее данные источников литературы за период с 1990 по 2005 г., в которых сообщалось об особенностях течения беременности у пациенток после консервативного лечения РЭ в зависимости от способа зачатия (ВРТ или спонтанное/внутриматочная инсеминация). Средний возраст женщин был 32,1 года. В группе пациенток, беременность у которых наступила в результате ВРТ, статистически значимо чаще по сравнению с группой со спонтанным зачатием происходили преждевременные роды (46,7% и 6% соответственно), отмечалось многоплодие (40% и 6% соответственно), выполняли операцию кесарева сечения (93,3% и 22% соответственно), развивались акушерские осложнения, такие как преэклампсия и гестационный сахарный диабет (22% и 2% соответственно) [5].

Цель исследования — изучить особенности вынашивания беременности и показатели живорождения у пациенток после консервативного лечения атипической гиперплазии и начального рака эндометрия.

Материал и методы

В работу включены 114 пациенток, беременность у которых наступила после консервативного лечения АГЭ (56/114, 49,1%) и начального РЭ (58/114, 50,9%) в период с 2005 по 2017 г. Все пациентки, включенные в исследование, после завершения онкологического этапа разделены на две группы в зависимости от варианта наступления беременности. В 1-ю группу вошли 70/114 (61,4%) пациенток со спонтанной беременностью, во 2-ю группу — 44/114 (38,6%) женщины с беременностью после ВРТ. Отмечено, что у 36/70 (51,4%) пациенток 1-й группы в анамнезе была АГЭ, у 34/70 (48,6%) — начальный РЭ. Пролечены в связи с АГЭ 20/44 (45,5%) женщин и от РЭ 24/44 (54,5%) женщины 2-й группы. Статистически значимых различий между группами не было (p>0,05).

Интервал между началом терапии и началом планирования беременности в среднем составил 7,1±1,3 мес у женщин обеих групп, от момента начала планирования до наступления беременности — от 1 до 5 мес (3,2±1,2) у женщин 1-й группы и от 6 до 12 мес (6,1±1,5) у женщин 2-й группы (p=0,049). Отмечено, что у женщин, которым потребовалось применение ВРТ, беременность наступила статистически значимо позже. Это не связано с перенесенным онкологическим заболеванием, так как группы были сопоставимы по этому показателю.

Консервативная тактика лечения применена у женщин репродуктивного возраста с гистологически подтвержденным диагнозом АГЭ и эндометриоидной аденокарциномы Grade 1 при условии отсутствия по данным ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии признаков инвазии опухоли в миометрий, опухолевых изменений в яичниках и метастазов в тазовые лимфатические узлы.

Критерии включения в исследование:

1) спонтанное или индуцированное наступление беременности;

2) репродуктивный возраст (20—45 лет);

3) 6 мес и более после окончания консервативного лечения АГЭ и начального РЭ (эндометриоидная аденокарцинома Grade 1);

4) полный ответ (излечение) после проведения гормонотерапии и отсутствие рецидива опухоли в течение 6 мес наблюдения;

5) отсутствие соматических заболеваний (манифестный гипотиреоз, сахарный диабет в стадии декомпенсации, системные и аутоиммунные заболевания, ожирение III степени, тяжелая патология сердечно-сосудистой системы).

Критерии исключения из исследования:

1) наличие тяжелой соматической патологии (декомпенсированный сахарный диабет, гипотиреоз, аутоиммунная патология, морбидное ожирение, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации);

2) возраст старше 46 лет;

3) прогрессирование опухоли на фоне консервативного лечения;

4) отказ пациентки от наблюдения и предлагаемых методов обследования.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы Statistica, версии 10.0 («StatSoft Inc.», США). Для нахождения различий между группами пациенток для нормально распределенных числовых показателей использовали t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. В случае неподтверждения гипотезы о нормальном распределении для сравнения количественных данных применяли непараметрический U-критерий Манна—Уитни для несвязанных совокупностей. Для сравнения дихотомических показателей между независимыми выборками и установления статистически значимых различий между ними использовали метод хи-квадрат с поправкой Йейтса на непрерывность, при попарном сравнении групп применяли точный критерий Фишера для небольших выборок. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Выживаемость в отдаленном периоде оценивали методом Каплана—Мейера. Сравнение выживаемости в группах оценивали по критерию Кокса—Ментеля. Проведение исследования одобрено этическим комитетом.

Результаты и обсуждение

В исследование включены 114 пациенток, излеченных от АГЭ и начального РЭ. Спонтанно беременность наступила у 70 (61,4%) женщин (1-я группа), в том числе у 48,6% (34/70) с РЭ и 51,4% (36/70) с АГЭ; после ВРТ — у 44 (38,6%) женщин (2-я группа), в том числе у 54,5% (24/44) с РЭ и 45,5% (20/44) с АГЭ.

У женщин 1-й группы все беременности были одноплодными, у 15,9% (7/44) женщин 2-й группы диагностирована дихориальная диамниотическая двойня.

Угроза прерывания беременности возникла у 52,9% (37/70) и 52,3% (23/44) пациенток 1-й группы и 2-й группы соответственно (p=0,879). Поскольку с учетом анамнеза риск невынашивания беременности был прогнозируемым, все пациентки с ранних сроков профилактически получали препараты прогестерона (микронизированный прогестерон, дидрогестерон). Однако самопроизвольный выкидыш (СПВ) до 12 нед зафиксирован практически в каждом шестом случае.

При развитии клинических проявлений угрозы СПВ объем амбулаторной помощи соответствовал российским клиническим рекомендациям по акушерству и гинекологии и включал соблюдение физического и полового покоя, гормональную терапию препаратами микронизированного прогестерона (200 мг 2—3 раза в сутки до 12-й недели гестации) или дидрогестерона (20—30 мг в сутки), спазмолитическую терапию (препараты магния 300 мкг в сутки, дротаверина гидрохлорид 40—80 мг).

В стационаре объем медикаментозной терапии дополняли применением антифибринолитиков (транексамовая кислота 1000 мг в сутки) и спазмолитических средств (сернокислая магнезия 25% 5,0 мл внутривенно капельно). Средняя продолжительность стационарного лечения составила 5±2 дня.

Суммарная частота СПВ составила 17,5% (20/114) и не имела статистически значимых различий между группами со спонтанной и индуцированной беременностью — 17,1% (12/70) и 18,2% (8/44) соответственно (p=0,888).

Железодефицитная анемия легкой степени диагностирована у 7,1% (5/70) и 18,2% (8/44) пациенток соответственно группам (p=0,092). Объем антианемической терапии включал применение препаратов железа (100—150 мг ионного железа в сутки) в течение до 4 нед под контролем показателей крови.

Внематочная беременность диагностирована у 4,3% (3/70) и 2,3% (1/44) пациенток соответственно. Все пациентки прооперированы в объеме лапароскопии, тубэктомии с одной стороны. Из 114 пациенток, включенных в исследование, до второго триместра беременность пролонгирована у 78,9% (90/114) женщин, в том числе у 78,6% (55/70) пациенток 1-й группы и 79,5% (35/44) пациенток 2-й группы.

У 3,6% (2/55) пациенток 1-й группы выполнено прерывание беременности по медицинским показаниям, в одном случае в связи с диагностированным синдромом Дауна (в сроке 14 нед) и еще в одном случае в сроке 26—27 нед в связи с антенатальной гибелью плода.

Специфическим осложнением во втором триместре стало развитие истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), диагностированной у 16,4% (9/55) и 34,3% (12/35) пациенток соответственно группам (p=0,061).

Все пациентки с ИЦН получали терапию микронизированным прогестероном (200 мг в сутки вагинально). Монотерапия прогестероном проводилась у 44,4% (4/9) и 41,7% (5/12) женщин 1-й и 2-й групп соответственно. Трем пациенткам с многоплодной беременностью дополнительно введен разгрузочный акушерский пессарий. В связи с прогрессированием ИЦН у 55,6% (5/9) и 58,3% (7/12) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно в сроки 17—22 нед им дополнительно выполнен хирургический серкляж. На фоне проведенного лечения прерывания беременности не было.

Наиболее распространенным осложнением во втором триместре у пациенток 1-й и 2-й групп была угроза позднего выкидыша (27,3% (15/55) и 48,6% (17/35), p=0,037) и преждевременных родов (9,1% (5/55) и 17,1% (6/35), p=0,258). Обращает на себя внимание статистически значимо большая частота развития угрозы невынашивания у пациенток 2-й группы, что может быть обусловлено долей многоплодных беременностей.

У беременных 2-й группы с большей частотой (p≤0,05) развивалась угроза позднего выкидыша — 48,6% (17/35), преждевременных родов — 17,1% (6/35) и ИЦН — 34,3% (12/35).

Во всех случаях угрожающих преждевременных родов пациентки госпитализированы для проведения токолитической терапии (нифедипин, гексопреналина сульфат) и профилактики респираторного дистресс-синдрома плода (дексаметазон 24 мг).

У 5,7% (2/35) пациенток 2-й группы с многоплодной беременностью в сроке 27—28 нед диагностирована преэклампсия, проявляющаяся умеренной артериальной гипертензией и следовой протеинурией. Стационарное лечение включало проведение магнезиальной и антигипертензивной (нифедипин, метилдопа) терапии. В связи с отсутствием усугубления тяжести преэклампсии беременность во всех случаях пролонгирована до третьего триместра.

У пациенток, включенных в исследование, не было ни одного случая выявления повышенного риска развития преэклампсии и задержки роста плода по данным биохимического скрининга первого триместра, и никто из них не получал профилактического лечения ацетилсалициловой кислотой.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока с изменением пульсационного индекса в маточных артериях диагностировано у 20% (11/55) и 8,6% (3/35) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно и в 71,4% (10/14) случаев сопровождалось клиническими проявлениями угрожающих преждевременных родов. После купирования гипертонуса миометрия отмечена нормализация показателей маточно-плацентарной гемодинамики.

Гестационный сахарный диабет выявлен у 9,1% (5/55) и 8,6% (3/35) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно (p=0,933), что соотносится с популяционными данными (IDF Diabetes Atlas. 9th edition. 2019)².

Предлежание плаценты определено у 8,9% (8/90) пациенток, что может быть обусловлено высокой частотой внутриматочных вмешательств и применением программ ВРТ. Наиболее распространенным осложнением беременности в третьем триместре была угроза преждевременных родов. Она диагностирована у 24,5% (13/53) женщин 1-й группы и 48,6% (17/35) женщин 2-й группы (p=0,019). Это были те же пациентки с ИЦН, диагностированной во втором триместре, которые продолжали получать терапию микронизированным прогестероном (200 мг в сутки вагинально).

Преэклампсия умеренной степени выявлена с равной частотой в обеих группах: 5,7% (2/53) и 5,7% (3/35) соответственно (p=0,992). Во 2-ю группу вошли пациентки с ранее выявленной преэклампсией второго триместра. У 4,5% (4/88) пациенток преэклампсия сочеталась с задержкой роста плода и у 3,4% (3/88) с нарушением маточно-плацентарного кровотока.

Все беременные с прекэлампсией умеренной степени госпитализированы в акушерский стационар для проведения регламентированной терапии согласно клиническим протоколам. У всех пациенток преэклампсия развилась после 34-й недели, и лечение продолжали до 37-й недели с последующим родоразрешением.

Угроза преждевременных родов диагностирована почти у каждой третьей пациентки обеих групп. При этом во всех случаях многоплодной беременности отмечались клинические признаки угрожающих преждевременных родов (20%, 7/35). Во всех случаях многоплодной беременности развились преждевременные роды с ранней коррекцией ИЦН во втором триместре.

Перинатальные исходы у пациенток сформированных групп

Суммарный показатель живорождения в обеих группах составил 77,2% (88/114): в 1-й группе — 75,7% (53/70), во 2-й группе — 79,5% (35/44).

Роды в срок произошли у 98,1% (52/53) и 74,3% (26/35) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно (p=0,013). Преждевременные роды отмечались только у беременных 2-й группы — 25,7% (9/35), из них у 67% (6/9) — с ИЦН.

Беременность закончилась родами в срок у 47,2% (25/53) пациенток 1-й группы и 62,9% (22/35) пациенток 2-й группы. Преждевременные роды произошли у 24,5% (13/53) женщин 1-й группы и 48,6% (17/35) женщин 2-й группы.

Частота осложнений послеродового периода не различалась по группам (p>0,05) и характеризовалась развитием послеродового эндометрита у 3,8% (2/53) и 8,6% (3/35), тромбофлебита поверхностных вен у 1,9% (1/53) и 5,7% (2/35) и послеродового геморроя у 9,4% (5/53) и 5,7% (2/35) родильниц 1-й и 2-й групп соответственно.

Средняя продолжительность госпитализации после самопроизвольных родов в обеих группах составила 3,1±1 дня, после операции кесарева сечения — 5,2±1,5 дня.

Терапия послеродового эндометрита проводилась согласно протоколу, включала назначение цефалоспоринов 2—3-го поколения (цефуроксим 1,5 г внутривенно 3 раза в сутки) и метронидазола 500 мг внутривенно 3 раза в сутки (в течение 7 дней). Перевод пациенток на пероральный прием препаратов осуществляли через 48—72 ч после клинического и лабораторного улучшения.

Всего родились 95 детей, у женщин 1-й группы — 53 ребенка, у женщин 2-й группы — 42 ребенка, из них 7 двоен. При оценке массы и роста новорожденных установлены различия между группами, средние показатели массы тела и роста составили 3964±80,1 и 2543±54,6 г и 52,8±0,5 и 47,3±0,3 см соответственно группам (p<0,05). Более низкие показатели массы тела новорожденных у пациенток 2-й группы обусловлены большей частотой преждевременных родов и наличием многоплодных беременностей.

Анализ структуры осложнений у новорожденных в сформированных группах показал, что наибольшее их количество в раннем неонатальном периоде наблюдалось среди недоношенных детей.

С признаками морфофункциональной незрелости рождены 24,5% (13/53) и 57,1% (24/42) детей соответственно (p=0,001). Конъюгационная желтуха отмечена у 9,4% (5/53) детей 1-й группы и 7,1% (3/42) детей 2-й группы. Респираторный дистресс-синдром развился у 2 (4,8%) детей 2-й группы.

После родов последы направляли на патоморфологическое исследование. У 15,8% (15/95) пациенток выявлены дистрофические изменения последа. Это были те пациентки, у которых отмечено раннее развитие преклампсии умеренной степени, задержка роста плода и перенесенный гестационный сахарный диабет. Нарушение созревания ворсинчатого хориона также наблюдалось у пациенток с преклампсией умеренной степени — 24,2% (23/95). Практические все морфологические изменения выявлены у пациенток, перенесших преэклампсию умеренной степени, а нарушение созревания ворсинчатого хориона чаще наблюдалось у пациенток с преждевременными родами. Между группами статистически значимых различий не было (p>0,05). Мы можем полагать, что данные изменения не связаны с перенесенным онкологическим лечением в анамнезе.

Наше исследование не показало статистически значимых различий течения беременности у пациенток со спонтанной беременностью и после ВРТ.

Безрецидивная выживаемость

Медиана безрецидивного наблюдения после окончания противоопухолевого лечения у 114 пациенток, включенных в исследование, составила в среднем 54 мес.

Безрецидивным периодом мы считали период после окончания основного онкологического лечения, и он включал подготовку к беременности, саму беременность, роды и последующее наблюдение.

В послеродовом периоде проводилось выскабливание полости матки с гистологическим изучением материала и морфологическое изучение плаценты в целях исключения рецидива. Далее повторное выскабливание полости матки проводили через 6—8 мес после родов. При исключении рецидива разрешалось планирование следующей беременности, при желании пациентки репродуктивного возраста отложить беременность устанавливали ЛС-ВМС «Мирена», независимо от наличия или отсутствия грудного вскармливания.

Диагностические выскабливания полости матки на фоне применения ЛС-ВМС «Мирена» проводили каждые 6 мес. За время наблюдения у 9 (8%) пациенток установлены рецидивы АГЭ и РЭ в сроки от 6 до 121 мес. Медиана времени до рецидива составила 20 мес.

При анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от исходного диагноза АГЭ по сравнению с РЭ статистически значимых различий не получено (p=0,3682). Частота рецидивов в 1-й группе составила 6/70 (8,6%), во 2-й группе — 3/44 (6,8%) (p>0,05) (рис. 1 и далее на цв. вклейке). Показатели безрецидивной выживаемости в зависимости от исходного диагноза приведены на рис. 2.

Рис. 1. Безрецидивная выживаемость для всех пациенток, включенных в исследование.

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость в зависимости от исходного диагноза.

Нами установлено, что показатели безрецидивной выживаемости не различались в группе пациенток со спонтанной беременностью без ВРТ по сравнению с группой, у пациенток которой беременность наступила после ВРТ (p=0,351) (рис. 3).

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость в зависимости от применения вспомогательных репродуктивных технологий для достижения беременности.

Статистически значимых различий в показателях безрецидивной выживаемости в зависимости от исхода беременности (роды или другой исход, включая аборты и внематочные беременности) не было (p=0,213) (рис. 4).

Рис. 4. Безрецидивная выживаемость в зависимости от исхода беременности.

Пунктирная линия — беременность завершилась родами; прямая линия — другие исходы беременности, включая аборты и внематочную беременность.

Из 9 случаев выявления рецидивов у пациенток, включенных в исследование, ни в одном наблюдении нами не установлен рецидив АГЭ или РЭ, ассоциированный с беременностью, то есть во время беременности или в ближайшие 6 мес после родов.

Пациенткам позднего репродуктивного возраста и пациенткам, не планирующим в дальнейшем беременность, предлагалось профилактическое хирургическое вмешательство. Из 114 пациенток, получивших консервативную терапию по поводу АГЭ и начального РЭ, профилактическая гистерэктомия выполнена 7,02% (8/114) женщин, из них у 50,0% до профилактической гистерэктомии была спонтанная беременность и роды, а у одной (12,5%) — беременность и роды после ВРТ. При плановом патоморфологическом исследовании операционного материала после профилактической гистерэктомии ни у одной пациентки не было признаков рецидива АГЭ или РЭ. Профилактическая гистерэктомия при АГЭ и начальном РЭ представляет собой удаление матки с маточными трубами у пациенток, реализовавших репродуктивную функцию и не планирующих в дальнейшем беременность, или у излеченных больных, изменивших репродуктивные намерения.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют впервые сформулировать прогноз в отношении течения и исходов беременностей, наступающих после консервативного лечения АГЭ и начального РЭ. Полученные результаты указывают на низкую частоту рецидивов АГЭ и РЭ после наступления беременности, независимо от исхода беременности. Следует особо подчеркнуть, что рецидивов, ассоциированных с беременностью, не было.

В настоящее время ведение молодых пациенток с диагнозом АГЭ и начального РЭ представляется мультидисциплинарной проблемой, при решении которой важное место занимает успешная реализация репродуктивной функции после завершения онкологического этапа лечения. Достижение этой цели требует комплексного подхода врачей-онкологов и врачей — акушеров-гинекологов и интеграции современных методов ведения беременности и родов с учетом результатов, выводов и практических рекомендаций проведенного исследования. В связи с этим нами разработан алгоритм ведения пациенток после завершения онкологического этапа, который включает в себя ведение пациенток до наступления беременности, а именно: подробное обсуждение с ними индивидуальных рисков, связанных с предстоящей беременностью, прегравидарной подготовки и проведение обследований в соответствии с приказами Минздрава России №1130н от 20 октября 2020 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»³ и №803н и от 31 июля 2020 г. №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»⁴, консультацию специалиста-репродуктолога.

В предложенном нами алгоритме рекомендуется стандартное ведение беременности по клиническим рекомендациям, дополнительно необходима ранняя прогестероновая поддержка, с 14 нед беременности регулярное проведение цервикометрии в связи с высоким риском невынашивания и возникновения ИЦН. Метод родоразрешения выбирается по акушерским показаниям. В алгоритме отражено послеродовое наблюдение, а именно через 8 нед после родов обследование у врача — акушера-гинеколога — онколога с обязательным проведением гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием для решения вопроса о дальнейшей тактике наблюдения или возможном планировании следующей беременности.

Проведенное исследование впервые отвечает на актуальные вопросы в отношении прогноза течения беременностей и родов после гормонотерапии АГЭ и РЭ. Выводы и практические рекомендации основываются на анализе данных 114 женщин, что является в настоящее время самой большой по численности группой пациенток, имевших беременность после лечения АГЭ и РЭ. В нашем исследовании установлено, что беременность завершилась родами у 77,2% женщин, что сопоставимо с данным литературы [6—8].

Наибольшее число наблюдений опубликовано J.Y. Park и соавт. в 2013 г. [7], A.N. Simpson и соавт. в 2014 г. [8]. В серии исследований сообщено о 141 пациентке с РЭ, получавшей консервативное лечение, после которого беременность наступила у 73%, а роды произошли у 66% женщин. Частота самопроизвольного выкидыша в первом триместре составила 17,5%, внематочной беременности — 3,5% и не различалась при беременностях, наступивших самостоятельно или после ВРТ. Частота преждевременных родов составила 24,5% при самостоятельных беременностях и 48,6% после применения ВРТ. Среди осложнений первого триместра в обеих группах наиболее часто развивалась угроза прерывания беременности (52,9% и 52,3% соответственно). Во втором триместре частота угрозы позднего выкидыша составила 27,3% в 1-й группе и 48,6% во 2-й группе. Истмико-цервикальная недостаточность диагностирована у 16,4% женщин, имевших спонтанную беременность, и у 34,3% женщин с беременностью после ВРТ.

В отличие от данных, приведенных в обзоре A.S. Chao и соавт. [5], в нашем исследование не выявлены статистически значимые различия в течении спонтанной беременности и беременности после ВРТ.

Наше исследование полностью согласовано с действующими российскими клиническими рекомендациям «Рак тела матки и саркомы матки». У молодых пациенток с начальным (неинвазивным) высокодифференцированным раком тела матки рекомендуется гормональное лечение с сохранением фертильности и достижение беременности в кратчайшие сроки после излечения, что обусловлено высокой частотой рецидивов АГЭ и РЭ, и допускается применение ВРТ после гормонотерапии. В нашей работе тактика обследования пациенток, методы сохранения фертильности, достижения беременности и тактика после родов полностью соответствуют указанным выше клиническим рекомендациям.

Выводы

1. Суммарный показатель живорождения у пациенток после консервативного лечения атипической гиперплазии и начального рака эндометрия составил 77,2% (75,7% при спонтанной и 79,5% при индуцированной беременности). Частота перинатальных потерь достигала 22,8%, и по структуре не было статистически значимых различий между группами. Самопроизвольное прерывание беременности в первом и втором триместрах отмечено у 17,1% и 18,2% женщин, внематочная беременность — у 4,3% и 2,3% соответственно группам, а антенатальная гибель плода произошла у 1 (1,4%) пациентки 1-й группы.

2. Частота невынашивания беременности у женщин с атипической гиперплазией и раком эндометрия в анамнезе составила 22,8% (26/114). В первом триместре самопроизвольный выкидыш произошел у 21,4% (15/70) женщин группы со спонтанной беременностью и у 20,5% (9/44) женщин группы после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Преждевременными родами закончилась беременность у 48,6% (17/44) пациенток группы вспомогательных репродуктивных технологий и у 24,5% (13/53) пациенток группы со спонтанным наступлением беременности.

3. У пациенток с атипической гиперплазией и раком эндометрия в анамнезе течение первого триместра осложнялась угрозой прерывания беременности в каждом втором случае (52,9% и 52,3% соответственно). Истмико-цервикальная недостаточность диагностирована у каждой четвертой (16,4%) пациентки с атипической гиперплазией эндометрия и у каждой третьей (34,3%) женщины, имевшей в анамнезе рак эндометрия. Угроза преждевременных родов статистически значимо чаще развивается после применения вспомогательных репродуктивных технологий (17,1%). Частота операции кесарева сечения составила 50,9% и 91,4% в группах спонтанного и индуцированного наступления беременности.

4. В случаях беременности после консервативного гормонального лечения атипической гиперплазии эндометрия и начального рака эндометрия частота рецидивов при последующем наблюдении составила 9,6%. Методы достижения беременности (спонтанная или после вспомогательных репродуктивных технологий) и исход беременности не влияли на показатели безрецидивной выживаемости. Рецидивов атипической гиперплазии эндометрия и рака эндометрия на фоне беременности не наблюдалось. Соответственно, рекомендации по ведению беременности, родоразрешению и тактике после родов едины для беременности как самостоятельной, так и после вспомогательных репродуктивных технологий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Серова О.Ф.

Сбор и обработка материала — Чархифалакян А.В., Серова О.Ф.

Статистический анализ данных — Чархифалакян А.В., Серова О.Ф.

Написание текста — Чархифалакян А.В., Серова О.Ф.

Редактирование — Серова О.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Клинические рекомендации. Рак тела матки и саркомы матки. 2021. Одобрено Научно-практическим Советом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ссылка активна на 24.01.25. https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2021/02/rak-tela-matki-i-sarkomy-matki-2021.pdf

² IDF Diabetes Atlas. 9th ed. 2019. Accessed January 22, 2025.

³ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Ссылка активна на 24.01.25. https://base.garant.ru/74840123/

⁴ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Ссылка активна на 24.01.25. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74676088/