Введение

Материнская смертность является важным показателем, отражающим общее состояние здравоохранения в стране. Многие случаи материнской смерти можно предотвратить, в связи с чем анализ медико-социальных и организационных факторов имеет большое значение для профилактики материнских летальных исходов.

В настоящее время в Российской Федерации сохраняется тенденция к снижению численности населения. Общий показатель рождаемости в стране снизился с 9,6 на 1000 населения в 2021 г. до 8,9 на 1000 населения в 2022 г. В связи с этим в России принимаются системные меры, направленные на повышение рождаемости. Реализуется комплекс мероприятий, способствующих уменьшению числа абортов, ежегодно увеличиваются объемы оказания медицинской помощи по лечению пациенток с бесплодием с использованием современных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Государственная поддержка лечения пациенток с бесплодием с использованием экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) началась в 2007 г., когда ЭКО как отдельный вид медицинской помощи был включен в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). С 2011 г. было увеличено финансирование программ ЭКО за счет средств федерального бюджета в рамках оказания ВМП, а с 2013 г. финансовое обеспечение мероприятий по применению ВРТ (ЭКО) включено в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) сначала при трубном факторе бесплодия, а с 2016 г. — при всех формах бесплодия, что позволило увеличить доступность лечения в том числе за счет расширения перечня медицинских организаций.

В настоящее время мероприятия по повышению доступности ЭКО для семей, страдающих бесплодием, за счет средств базовой программы ОМС реализуются в рамках федерального проекта «Финансовая поддержка семей при рождении детей» национального проекта «Демография» и за период 2019—2024 гг. планируется проведение не менее 450 тыс. циклов ЭКО.

С расширением применения ВРТ в России и в мире доля родов после ЭКО увеличивается, и в экономически развитых странах составляет 1,5—5,9% от всех родов [1—4].

В Российской Федерации число родов после ЭКО увеличилось с 12 954 в 2012 г. до 29 326 в 2022 г., и доля родов после ЭКО в 2022 году составила 2,3% от общего числа родов (в 2012 г. — 0,7%).

Известно, что частота развития осложнений беременности и родов (преэклампсия, гестационный сахарный диабет, преждевременные роды, многоплодная беременность, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, послеродовые кровотечения, заболевания печени и щитовидной железы, тяжелая анемия, задержка роста плода и др.) после применения ВРТ выше, чем при спонтанно наступившей беременности [1, 5—15]. Женщины, забеременевшие с помощью ВРТ, имеют повышенный риск тяжелой материнской заболеваемости и неблагоприятных материнских и перинатальных исходов [3, 4].

Цель исследования — анализ случаев материнской смерти после лечения пациенток с бесплодием с использованием ЭКО.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ всех случаев материнской смерти, зарегистрированных на территории Российской Федерации за период 2008—2022 гг., на основании данных учетных форм № 003/у-МС и № 003/у-МС-20 «Карта донесения о случае материнской смерти», утвержденных приказами Минздравсоцразвития России от 23.06.2006 № 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации» (за 2008—2020 гг.) и Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за 2021—2022 гг.), пояснительных записок главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации к отраслевому годовому отчету по форме № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», а также данных Регистра критических акушерских состояний.

В результате анализа выявлены 80 случаев смерти женщин, забеременевших с помощью ЭКО. В данной группе проанализированы возраст, место жительства, образование, социальное и семейное положение, вредные привычки, антенатальное наблюдение, соматический и акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов, а также качество оказания медицинской помощи на этапах наблюдения и лечения в амбулаторных и стационарных условиях. Проведен анализ структуры материнской смерти после применения ЭКО и после самопроизвольно наступившей беременности (4026 случаев).

Для ретроспективного анализа использованы аналитический и статистический методы исследования.

Результаты

За период 2008—2022 гг. в Российской Федерации зарегистрировано 80 случаев материнской смерти после применения ЭКО, что составило 1,95% от общего числа материнских потерь (4106 случаев).

Случаи летальных исходов после лечения пациенток с бесплодием с применением ЭКО имелись в 38 субъектах Российской Федерации. Максимальное число случаев отмечено в Москве (13), Санкт-Петербурге (6) и Московской области (4). По 3 случая зарегистрировано в республиках Башкортостан, Ингушетия, Мордовия, Татарстан, в Белгородской, Иркутской, Ленинградской и Ярославской областях; по 2 случая — в Республике Бурятия, во Владимирской, Кемеровской, Нижегородской, Тульской и Челябинской областях; по одному случаю — в республиках Калмыкия, Коми, Крым, Хакасия, а также в Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской и Удмуртской республиках, Краснодарском, Пермском и Ставропольском краях, Брянской, Магаданской, Новосибирской, Омской, Оренбургской, Орловской, Пензенской, Ростовской, Рязанской, Свердловской и Ульяновской областях.

Средний возраст умерших составил 35,8±5,7 года (диапазон от 25 до 56 лет). Преобладали женщины в возрасте 30—39 лет (63,75%), 23,75% умерших были в возрасте 40 лет и старше (табл. 1).

Таблица 1. Медико-социальная характеристика женщин и организация оказания медицинской помощи при летальных исходах после ЭКО

Жили в городе 81,25% пациенток, имели высшее образование — 51,25%, занимались трудовой деятельностью — 67,5%, состояли в официальном браке — 73,75%, не имели вредных привычек — 83,75%. Беременности в анамнезе были у 46 (57,5%) пациенток, однако завершились родами только у 15 (18,75%).

При анализе соматического анамнеза обращает на себя внимание высокая частота развития экстрагенитальной патологии у женщин, умерших после применения ЭКО. Соматические заболевания отсутствовали только у 6 (7,5%) умерших пациенток. Наиболее распространенными явились болезни эндокринной (43,75%), сердечно-сосудистой (38,75%) системы и органов дыхания (38,75%). Среди гинекологических заболеваний помимо бесплодия часто встречались привычное невынашивание беременности (38,75%), миома матки (20,0%) и воспалительные заболевания (17,5%).

Настоящая беременность протекала с осложнениями у 96,25% женщин, наиболее частыми из которых явились угроза прерывания беременности в различные сроки (56,25%), анемия (35,0%), отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства и преэклампсия (30,0%). Многоплодная беременность отмечена в 21 (26,25%) наблюдении.

Осложнения родов и послеродового периода отмечены у 50 (90,9%) из 55 рожениц и родильниц, в том числе преждевременные роды — в 33 (60,0%) случаях, гипоксия плода — в 28 (50,9%), отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства и преэклампсия — в 22 (40,0%), кровотечения — в 19 (34,5%). Частота кесарева сечения составила 78,2%.

В 68,75% случаев летальный исход произошел после родов. После абортов умерли 17 (21,25%) женщин, умерли беременными — 8 (10,0%), среди них до 12 нед — 3, в 21 нед — 1, в 22—27 нед — 3 и в 35 нед — 1 (табл. 2).

Таблица 2. Основные причины материнской смерти во время беременности, в послеродовом периоде и после абортов пациенток, беременность у которых наступила после ЭКО (2008—2022 гг.)

Основными причинами материнской смерти как после ЭКО, так и после самопроизвольно наступившей беременности, явились непрямые причины (экстрагенитальные заболевания), доля которых среди умерших после ЭКО составила 60,0%, среди умерших после спонтанной наступившей беременности — 47,7% (табл. 3).

Таблица 3. Структура материнской смерти после ЭКО и после самопроизвольно наступившей беременности в Российской Федерации, 2008—2022 гг.

В структуре материнской смерти после ЭКО второе место заняли септические осложнения после родов и абортов (13,75%), третье — преэклампсия и эклампсия (7,5%); а после самопроизвольно наступившей беременности — соответственно кровотечения (15,3%) и септические осложнения (9,0%).

Летальные исходы от экстрагенитальных заболеваний произошли преимущественно в стационарах III уровня (64,6%) (табл. 4).

Таблица 4. Распределение женщин, умерших от основных причин материнской смерти после применения ЭКО в зависимости от уровня акушерского стационара

Септические осложнения явились причиной смерти 11 женщин, беременность у которых наступила после ЭКО, среди них 7 умерли после абортов в сроки 18—21 нед (4 самопроизвольных аборта, в том числе 3 при многоплодной беременности, и 3 аборта по медицинским показаниям в связи с клиническими проявлениями хориоамнионита) и 4 — после родов (3 — после преждевременных родов в 25 нед беременности и 1 — после срочных родов). Сопутствующие экстрагенитальные заболевания (ожирение, хронический бронхит, хронический и гестационный пиелонефрит, хронический отит, вирусный гепатит) имели 10 из 11 пациенток. Большинство пациенток (8 из 11) умерли в стационарах III уровня.

От тяжелой преэклампсии и эклампсии умерли 6 женщин, из них 5 — после преждевременных родов в сроки 27—36 нед и 1 после срочных родов. В 4 случаях летальный исход наступил в медицинских организациях III уровня.

От эмболических осложнений погибли 7 женщин, в том числе 4 от тромбоэмболии легочной артерии (3 — после срочных родов и 1 — во время беременности в сроке 35 нед) и 3 — в результате эмболии околоплодными водами во время срочных родов.

Причинами летальных исходов от кровотечений явились преждевременная отслойка плаценты при беременности 37 нед и массивное коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде после кесарева сечения при беременности двойней в сроке 35 нед.

Разрыв матки явился причиной материнской смерти в двух случаях: во время срочных родов с применением вакуум-экстракции плода (при наличии приращения плаценты) и при беременности 14—15 нед (полный гистопатический разрыв передней стенки матки при наличии глубокой инвазии цитотрофобласта в истонченном участке миометрия).

От осложнений анестезиологического пособия умерли 2 пациентки. Причиной смерти в обоих случаях явился анафилактический шок, развившийся в результате применения анестетиков при проведении вакуум-аспирации содержимого полости матки после самопроизвольного неполного аборта в сроке 6—7 нед и выполнении спинномозговой анестезии при кесаревом сечении у женщины с доношенной беременностью двойней. Необходимо отметить, что оба летальных исхода произошли в акушерских стационарах II уровня.

Синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени послужил причиной смерти в двух случаях. Одна пациентка умерла после самопроизвольного аборта при беременности 5—6 нед, другая — в сроке 6 нед.

Из 17 женщин, умерших после прерывания беременности до 22 нед, 9 умерли после самопроизвольного аборта, 8 — после искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. В 13 случаях летальный исход наступил после прерывания беременности в поздние сроки (12—21 нед) и в 4 случаях — после аборта до 12 нед. Ведущими причинами смерти после абортов явились экстрагенитальные заболевания (7 случаев) и септические осложнения (7 случаев).

Анализ распределения умерших женщин по уровням медицинских организаций свидетельствует, что 63,75% летальных исходов произошло в медицинских организациях III уровня. Одна пациентка умерла вне стационара на 26-е сутки после родов в результате тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза, осложненного тромбоэмболией легочной артерии (табл. 4).

Дефекты при оказании медицинской помощи на амбулаторном этапе отмечены у 41,0% пациенток от числа наблюдавшихся во время беременности, на стационарном этапе — у 38,0% от числа умерших в стационаре (см. табл. 1).

В амбулаторных условиях чаще отмечались недостатки консультативной помощи врачей-специалистов — 15 пациенток (19,2% от числа наблюдавшихся), неполное лабораторное и (или) инструментальное обследование — 10 (12,8%), неполная диагностика экстрагенитального заболевания — 10 (12,8%), запоздалая госпитализация — 8 (10,3%).

Основные недостатки оказания медицинской помощи в стационарных условиях были обусловлены недооценкой тяжести состояния — 16 случаев (20,3% от числа летальных исходов в стационаре), недоучетом анамнестических и клинических данных — 9 (11,4%), задержкой с переводом в стационар высокой группы риска — 7 (8,9%) и запоздалым оперативным вмешательством — 6 (7,6%).

По данным экспертов, доля предотвратимых и условно предотвратимых летальных исходов составила 40%.

Обсуждение

В настоящее время ВРТ являются ведущим методом лечения пациенток с бесплодием. Включение ЭКО в базовую программу ОМС позволило значительно повысить доступность данного вида медицинской помощи.

Проведенное ретроспективное исследование выявило 80 случаев материнской смерти после ЭКО за период 2008—2022 гг.

Средний возраст женщин, умерших после ЭКО, составил 35,8 года, более 50% умерших женщин были старше 35 лет, их них 5 пациенток — в возрасте 45 лет и старше (45, 49, 50, 51 и 56 лет). Соматические заболевания имели 92,5% женщин, осложненное течение беременности — 96,25%, осложнения родов — 90,9%. Средний срок гестации на момент завершения беременности составил 28,1 нед.

Основной причиной материнской смерти после ЭКО явились экстрагенитальные заболевания (60%), что согласуется с данными E. Üstun и соавт. [16], установившими, что 54% смертельных исходов после применения ВРТ обусловлены непрямыми причинами, и основными причинами летальных исходов являются сердечно-сосудистые заболевания, эмболия легочных сосудов и гипертензивные расстройства.

Течение беременности, наступившей в результате применения программ ВРТ, во многом определяется возрастом женщины и ее соматическим статусом. Высокая распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы, ожирения, заболеваний щитовидной железы, болезней мочевыделительной системы до беременности, характерных для позднего репродуктивного возраста, повышают риск развития неблагоприятных исходов как после ЭКО, так при спонтанной беременности [17, 18].

Женщины, прошедшие процедуру ВРТ, более склонны к развитию гипертензивных расстройств и преэклампсии [2, 12, 17, 19]. По данным нашего исследования, доля тяжелой преэклампсии и эклампсии составила всего 7,5% в структуре материнской смерти. В то же время, по данным E. Üstun и соавт. [16], удельный вес преэклампсии в структуре материнской смертности составил 28%.

За 15-летний период зарегистрировано 11 случаев материнской смерти от септических осложнений, преимущественно после аборта во II триместре беременности. У всех умерших пациенток имелись факторы риска (хронические инфекционные заболевания, истмико-цервикальная недостаточность, наложение шва на шейку матки, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток).

Необходимо отметить, что случаи материнской смерти в результате синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) были зарегистрированы в 2011 и 2013 гг. и отсутствовали в течение последних 10 лет, что, вероятно, обусловлено совершенствованием протоколов стимуляции овуляции.

Предыдущие исследования показали, что женщины, страдающие бесплодием, для лечения которых использованы ВРТ, подвержены повышенному риску тяжелой материнской заболеваемости и смерти по сравнению с пациентками, у которых ВРТ не применялись [3, 4, 18, 20, 21].

Связь между ВРТ и тяжелой материнской заболеваемостью была изучена в исследованиях, проведенных в США. Сообщалось о приблизительном удвоении риска развития тяжелой материнской заболеваемости среди женщин с беременностью, наступившей с помощью ВРТ, по сравнению с пациентками, забеременевшими без применения ВРТ [20—24], а также о повышенном риске возникновения необходимости переливания крови, проведения кесарева сечения и гистерэктомии, разрыва матки у женщин после ЭКО по сравнению с фертильными женщинами [25].

В исследовании A. Cromi и соавт. [26], проведенном в Италии, показано, что применение ВРТ увеличивает риск развития тяжелой материнской заболеваемости, а наиболее распространенными причинами являются перипартальная гистерэктомия, трансфузия более 5 доз эритроцитарной массы и дисфункция сердечно-сосудистой системы.

N. Dayan и соавт. [4] показали, что тяжелая материнская заболеваемость или материнская смертность в провинции Онтарио (Канада) составила 30,8 на 1000 родов после применения ВРТ по сравнению с 22,2 на 1000 родов при спонтанно наступившей беременности. Абсолютный риск развития тяжелой материнской заболеваемости или смерти в связи с использованием такого лечения при бесплодии более выражен у лиц в возрасте 40 лет и старше, а также у женщин с многоплодной беременностью. Наиболее частыми причинами тяжелой материнской заболеваемости были тяжелое послеродовое кровотечение, требующее переливания эритроцитарной массы или других вмешательств (гистерэктомии), госпитализация матери в отделение интенсивной терапии, послеродовой сепсис, сердечно-сосудистые заболевания.

Общенациональное популяционное когортное исследование, проведенное в Корее, показало, что у женщин, перенесших ЭКО, риск развития тяжелой материнской заболеваемости в 1,5 раза выше, чем у фертильных женщин, а риск переливания препаратов крови и развития сепсиса выше в 1,6 и 1,9 раза соответственно [21].

В исследовании K. Rova и соавт. [27] установлено, что частота венозной тромбоэмболии в I триместре беременности после ВРТ составляет 0,2%, что представляет собой 10-кратное увеличение по сравнению с показателем в общей популяции, а при беременности, осложненной СГЯ, выявлено 100-кратное увеличение риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в отличие от 5-кратного увеличения такого риска, наблюдаемого в отсутствие СГЯ.

В доступной литературе имеются единичные исследования, посвященные анализу материнской смертности после применения ВРТ.

Так, в исследовании A. Venn и соавт. [28] материнская смертность, связанная с беременностью после ЭКО, составила 25,7 на 100 тыс. беременностей после ЭКО [28].

D. Braat и соавт. [29] оценили все случаи смерти после применения ВРТ в Нидерландах за 24-летний период и выявили 6 случаев смерти, непосредственно связанных с использованием процедуры ВРТ, причинами которых были СГЯ, сепсис после забора яйцеклетки и передозировка местного анестетика при пункции яичника, а также 17 случаев материнской смерти при наступлении беременности после ЭКО. Причинами смерти явились ПЭ и эклампсия с кровоизлиянием в мозг (4 случая), сепсис (2 случая), диссекция сосудов (2 случая), тромбоэмболия легочной артерии (2 случая), печеночная недостаточность (2 случая), портальная гипертензия (злоупотребление алкоголем), заболевание мелких сосудов, туберкулезный менингит, самоубийство, связанное с послеродовой депрессией, и эмболия околоплодными водами. Таким образом, материнская смертность, связанная с применением процедуры ЭКО, составила 6,0 случая на 100 тыс. беременных, прошедших процедуру ЭКО, а материнская смертность, связанная с осложненным течением беременности и родов после ЭКО, составила 42,5 случая на 100 тыс. родов живым ребенком после ЭКО при общей материнской смертности в Нидерландах в период с 1993 по 2005 г. — 12,1 на 100 тыс. живорожденных детей [29].

В то же время анализ всех случаев материнской смерти после ВРТ в Турции за период с 2007 по 2014 г. [16] не выявил существенной разницы между материнской смертностью после ВРТ (20,6 случая на 100 тыс. родившихся живыми после ЭКО) и общей материнской смертностью (17,2 случая на 100 тыс. родившихся живыми).

По данным нашего исследования, доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев материнской смерти составила 40%, по данным E. Üstun и соавт. — 32% [16].

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что женщины, умершие после применения ЭКО, являлись социально благополучными, имели высокую частоту соматических заболеваний, осложнений беременности и родов. Только 2 случая (2,5% от общего числа случаев) материнской смерти были непосредственно связаны с проведением процедуры ЭКО, а 97,5% летальных исходов были обусловлены осложненным течением беременности и родов после ЭКО.

С учетом того, что более 30% случаев материнских смертей после ЭКО можно предотвратить, требуется разработка комплекса мер, направленных как на предупреждение осложнений процедуры ЭКО, так и на профилактику осложнений беременности, родов и послеродового периода после ЭКО.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Филиппов О.С., Гусева Е.В.

Сбор и обработка материала — Гусева Е.В., Филиппов О.С.

Статистическая обработка — Гусева Е.В.

Написание текста — Гусева Е.В., Филиппов О.С.

Редактирование — Филиппов О.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Filippov O.S., Guseva E.V.

Data collection and processing — Guseva E.V., Filippov O.S.

Statistical processing of the date — Guseva E.V.

Text writing — Guseva E.V., Filippov O.S.

Editing — Filippov O.S.

The authors declare that they have no conflicts of interest.