Введение

По сводным данным литературы, трубно-перитонеальное бесплодие составляет 35—60% [1], часто является единственной причиной бесплодия [2] и сложной в лечении патологией [3]. Причинами такого бесплодия служат воспалительные заболевания органов малого таза, оперативные вмешательства на органах малого таза (операции на матке, придатках), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (гистеросальпингография, гидротубация, диагностические выскабливания стенок полости матки), осложнения после прерывания беременности (самопроизвольных и искусственных абортов), доброкачественные опухоли малого таза, в том числе наружный эндометриоз [4], спаечный процесс в малом тазе [5]. Степень поражения маточных труб зависит от длительности патологического процесса и индивидуальных реакций организма на повреждение [5]. Результаты многочисленных исследований в отечественной и зарубежной литературе указывают на то, что проблема эффективного лечения при трубно-перитонеальном бесплодии остается до конца не решенной [4], и что лучшие результаты лечения наблюдаются при применении в лапароскопических реконструктивно-пластических методов [6]. Однако, по сведениям одних авторов, комплекс таких лечебных мероприятий обеспечивает наступление беременности у 13—17% больных, а при окклюзии в истмическом отделе эффективность составляет 0—5% [5]. В то же время, по данным метанализа J. Chu и соавт. [цит. по 6], проведенного за длительный период (1972—2014 гг.) у 2810 пациенток суммарная частота наступления естественной клинической беременности после лапароскопических операций составила 27,0%, по данным отечественных авторов — 25,8% [6]. Эффективность хирургического лечения зависит от многих факторов: возраста пациенток, характера изменений маточных труб, степени выраженности спаечного процесса, объема выполненного вмешательства. Применение сальпингоовариолизиса приводило к наступлению самостоятельной беременности чаще, чем в тех наблюдениях, при которых требовалось сочетание лизиса спаек с сальпингостомией [6]. При выраженных изменениях в маточных трубах, особенно при наличии гидросальпинкса рекомендуют их удалять и включать пациентку в программу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В этом вопросе мнения неоднозначны, поскольку остается актуальной и до конца не изученной проблема оценки овариального резерва и снижения числа фолликулов после оперативного вмешательства на маточных трубах. Во многих исследованиях показано, что наличие гидросальпинкса отрицательно влияет на частоту наступления беременности и увеличивает риск самопроизвольного аборта у пациенток после ЭКО. В рандомизированных контролируемых исследованиях, включенных в метаанализ, уровень рождаемости был выше у пациенток после тубэктомии [6]. В недавнем метаанализе A. Volodarsky-Perel и соавт. [7] сравнивали исход ЭКО после тубэктомии с вариантами лечения без удаления маточной трубы. Авторы не обнаружили отрицательного влияния тубэктомии на функцию яичников в цикле ЭКО [7]. По данным отечественных публикаций, одни авторы считают, что двусторонняя тубэктомия у пациенток моложе и старше 35 лет снижает овариальный резерв, но существенно не влияет на результаты стимуляции овуляции и частоту наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [8]. По другим данным, овариальный резерв у женщин в позднем репродуктивном возрасте снижен вследствие неоднократных оперативных вмешательств на органах малого таза, маточных трубах, воспаления, обусловливающего снижение кровообращения яичников, склерозирование тканей, развитие аутоиммунных процессов [9], что снижает частоту наступления беременности в программах ВРТ.

С учетом изложенного представляется актуальным изучение вопросов эффективности применения программ ВРТ у пациенток с трубно-перитонеальным генезом бесплодия с тубэктомией в анамнезе и без нее. В связи с этим представляет интерес исследование уровней матриксной металлопротеиназы-1 (ММП-1) и тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 (ТИМП-1) в фолликулярной жидкости (ФЖ). Многочисленные публикации сообщают, что ММП-1 является маркером воспалительных процессов [10—19] и оказывает влияние на процессы пролиферации, особенно на начальной стадии активности [18, 19]. Активность ММП-1 в физиологических условиях регулируется специфическими ингибиторами тканей — ТИМП. Основные места экспрессии ТИМП-1 находятся в яичниках и костной ткани, экспрессия ингибитора подвержена влиянию различных внешних воздействий: цитокинов, ростовых факторов и др. [14]. Тонкий баланс между уровнями ММП-1 и ее ингибиторов играет главную роль в механизмах, регулирующих ремоделирование внутриклеточного матрикса [10—19]. При этом любые изменения в функционировании ММП имеют нежелательные последствия для здоровья человека [13]. Избыток ММП в организме или нарушение баланса активности приводят к различного рода заболеваниям — воспалительным, аутоиммунным, нейродегенеративным, сердечно-сосудистым, инфекционным и онкологическим [13, 14]. В настоящее время перспективным признан метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей (БЖ). В процессе перехода БЖ из жидкого состояния в твердое (дегидратация) организуется определенный статический структурный порядок, используемый для анализа [20—24]. Это дает возможность технически просто определять физиологические резервы человека, устанавливать характер и глубину патологических изменений [20], что позволяет уточнить диагноз, определить степень активности патологического процесса, прогнозировать риск развития патологии [21, 22].

Цель исследования: сравнительный анализ качества ооцитов у пациенток с трубно-перитонеальным генезом бесплодия с тубэктомией в анамнезе и без нее в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Материал и методы

В исследование включены 94 пациентки с трубно-перитонеальным генезом бесплодия, наблюдавшиеся за период 2013—2016 гг. в базовых женских консультациях кафедры акушерства и гинекологии Ульяновского государственного университета и в отделении ВРТ БУ «Президентский перинатальный центр» Минздрава Чувашии. Обследование пациенток проводилось согласно стандартам оказания медицинской помощи и включало сбор жалоб, анамнеза, данных о перенесенных заболеваниях, оперативных вмешательствах в прошлом, особенностях менструальной, репродуктивной функции, физикальный осмотр, гинекологическое исследование. С целью оценки функциональной активности яичников проводилось определение гормонального профиля: уровней ФСГ, ЛГ, пролактина, стероидных, тиреоидных гормонов в крови на 3—5-й день цикла; прогестерона — на 21—22-й день менструального цикла. Состояние матки и маточных труб, органов малого таза исследовали при ультразвуковом исследовании (УЗИ) с использованием трансвагинального датчика, лапароскопии, гистеросальпингографии, гистероскопии, для гистологической оценки эндометрия выполняли его биопсию. Эякулят получали методом мастурбации после рекомендованного периода воздержания (3—5 дней) и анализировали в соответствии со стандартом 5-й редакции Всемирной организации здравоохранения, опубликованной в 2010 г., который включает следующие параметры: объем спермы, концентрацию сперматозоидов, общее количество сперматозоидов, кислотность, вязкость, подвижность, жизнеспособность, морфологию, наличие слизи, агрегацию, агглютинацию лейкоцитов, амилоидных телец, лецитиновых зерен. Проведен выбор протокола стимуляции овуляции, разработан порядок контроля за исходом и конечным результатом ВРТ. Выбор режима лечения и схем стимуляции осуществляли с учетом анамнеза пациентки (не зависел от сформированных групп исследования). При использовании протокола с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) у 43 пациенток применяли ежедневные подкожные инъекции а-ГнРГ по 0,1 мл в лютеиновую фазу предыдущего менструального цикла. При использовании протокола с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ) у 51 пациентки вводили ант-ГнРГ по 0,25 мг на 3-й день лечебного цикла и ежедневно до начала индукции овуляции. Стандартная доза гонадотропинов составила 75—225 МЕ в зависимости от возраста пациентки, анамнеза болезни. Овуляторная доза хорионического гонадотропина человека составляла 10 000 МЕ. Через 36 ч после введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина человека под контролем УЗИ выполняли трансвагинальную пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Тип оплодотворения ЭКО/ICSI (экстракорпоральное оплодотворение/introcytoplasmic sperm injection — интрацитоплазменная инъекция сперматозоида) применили у 21 (22,3%). Для переноса использовали эмбрионы отличного и хорошего качества (A, AB). Результативность программ ВРТ составила 38 (40,4%) беременностей, частота живорождения — 38 (40,4%). Для сравнительного анализа сформированы 2 группы пациенток: 1-я группа (контрольная) — без тубэктомии в анамнезе (n=20) и 2-я группа (основная) — с тубэктомией в анамнезе по поводу гидросальпинксов, зктопических беременностей (n=74). Внутригрупповой анализ проводили по результативности программ ВРТ в каждой группе. 1-я группа: удачный исход ВРТ — n=14, неудачный исход ВРТ — n=6; 2-я группа: удачный исход ВРТ — n=24, неудачный исход ВРТ — n=50.

Критерии включения: трубно-перитонеальное бесплодие (МКБ-10: код N97.1), бесплодие связанное с мужским фактором (МКБ-10: код N97.4), бесплодие первичное, вторичное, возраст от 24 лет до 40 лет, длительностью бесплодия от 1 года до 10 лет, гинекологические оперативные вмешательства, наличие информированного согласия на исследование. Критерии включения по мужскому фактору бесплодия: диагностированное бесплодие в паре в течение 12 мес без использования методов контрацепции, легкая степень астенозооспермии.

Критерии исключения: ановуляторное бесплодие (МКБ-10: код N97.0), маточное (МКБ-10: код N97.2), цервикального происхождения (МКБ-10: код N97.3), другие формы женского бесплодия (МКБ-10: код N97.8), неуточненное (МКБ-10: код N97.8), женское бесплодие (МКБ-10: код N97) при наличии острого и подострого инфекционного, гинекологического и экстрагенитального заболеваний в стадии обострения; наличие доброкачественных опухолей репродуктивной системы; некорригированные гормональные нарушения; злокачественные опухоли; пороки развития матки (двурогая матка, генитальный инфантилизм, гипоплазия матки); уровень антимюллерова гормона (АМГ) ниже референсных значений (норма 0,9—1,3 нг/мг). Критерии исключения по мужскому фактору бесплодия: наличие признаков инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта; травмы и врожденные аномалии половых органов; ожирение; эндокринопатии; отклонения показателей спермограммы: средняя, тяжелая астеноозоспермия, аспермия, азооспермия, олигоспермия, олигозооспермия, тератозооспермия, лейкоспермия (пиоспермия).

Во время пункции фолликулов забирали ФЖ путем аспирации ее из нескольких фолликулов. Содержание ММП-1 и ТИМП-1 определяли методом количественного твердофазного иммуноферментного анализа типа «сэндвич» (ИФА: ELISA — enzyme linked immunoadsorbent assay) — методом определения с помощью иммуносорбентов, связанных с ферментами. Иммуноферментный анализ выполняли на автоматическом планшетном фотометре. Концентрацию ММП-1 определяли с помощью наборов Matrix metalloproteinase-1, при диапазоне измерения 0,08—10 нг/мл. ТИМП-1 определяли использованием наборов eBioscience. Морфологию ФЖ исследовали методом клиновидной дегидратации, разработанным академиком РАН, проф. В.Н. Шабалиным и проф. С.Н. Шатохиной (1991) [21, 22]. Медицинская технология разрешена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФС №2009/155 от 15 июня 2009 г.). При анализе ФЖ исследованию подвергалось 2 объекта: исходная фация (высушенная капля), полученная из свежевзятой ФЖ, в которой происходят текущие биохимические процессы, и суточная фация, полученная из ФЖ, хранившейся в течение суток при температуре 4—8 °C, в фазе завершенных ферментативных процессов [19, 20]. ФЖ автоматической микропипеткой в количестве 20 мкл наносилась на предварительно подготовленное предметное стекло. Диаметр капли 5—7 мм, средняя толщина 1 мм. Капля высушивалась при температуре 25 °C, относительной влажности воздуха 60—70%, минимальной подвижности воздуха в течение 18—24 ч [21, 22]. Микроскопия структур фаций ФЖ изучена с помощью стереомикроскопа MZ-12, оснащенного видеокамерой, с использованием программы «Морфотест». Фотографии получали при разных увеличениях — 80×, 400×. Оценка фаций ФЖ проведена в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ №96/165 «Формирование кристаллических структур биологических жидкостей при различных видах патологии» [24]. Электронная база фотографий фаций ФЖ составила 688 фото.

Образованная в ходе исследования база данных размещена в программе Microsoft Excel 2019 для Windows 10. Полученную информацию подвергали статистическому анализу с помощью прикладной программы Statistica 10.0. В начале анализа данных сформированы вариационные ряды по абсолютным числам, вычислены средние величины (M) и среднее квадратическое отклонение (s) — M±s, значимость различия показателей проверена с помощью критерия Стьюдента (t). Определен размах вариации (R) — разность между минимальным и максимальным значением признака. Для сравнения двух относительных показателей использовали анализ четырехпольных таблиц сопряженности с выделением критериев оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия факторов риска (критерий χ², с уровнем его значимости p<0,05; точный критерий Фишера — F, характеризующие частоту определенного признака, с уровнем его значимости — p<0,05); отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Корреляционно-регрессионный анализ (коэффициент Пирсона, r) применяли для выявления связи явлений, одно из которых входит в число причин, воздействующих на эти явления. Определяли силу связи по шкале Чеддока, уравнение парной линейной регрессии с вычислением коэффициента детерминации r², уточняющего, насколько факторный признак определяет зависимый признак.

Результаты и обсуждение

Наблюдались 94 пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. В результате проведения программ ВРТ у 38 (40,4%) пациенток наступила беременность, неудачный исход получен у 56 (59,6%) женщин. Средний возраст составил 32±3,8 года: с наступившей беременностью в программах ВРТ — 33±3,9 года, с неудачным исходом — 32±3,7 года, что не выявило статистически значимых различий (t=0,7; p=0,46). Результаты углубленного анализа свидетельствовали, что у 74 (78,7%) пациенток основной группы по данным анамнеза, были проведены тубэктомии по поводу гидросальпинксов, эктопических беременностей, а у 20 (21,3%) пациенток контрольной группы тубэктомий не было Это послужило основанием для формирования групп для сравнительного анализа.

Распределение пациенток в зависимости от возраста и различий исходов применения программ ВРТ представлены в таблице.

Результаты применения программ ВРТ у обследованных пациенток в зависимости от возраста, абс. (%)

Примечание. Б+ — пациентки с удачными исходами программ ВРТ, Б‒ — пациентки с неудачными исходами программ ВРТ.

Согласно представленным данным при сравнительном анализ по возрасту различий отсутствовали (p>0,05). Проживали в городе 55 (58,5%) женщин, имели среднее образование — 61 (64,9%) и по социальному статусу относились к служащим — 43 (45,7%). Состояли в первом браке 87 (92,6%) обследованных. Социальные факторы оказали заметное влияние на результативность у пациенток 1-й группы (r=0,6; p>0,05; r²=0,4), высокое — у пациенток 2-й группы (r=0,9; p<0,05; r²=0.7) и высокое при межгрупповом сравнении (r=0,8; p<0,05; r²=0.6). Экстрагенитальных заболеваний было больше у пациенток 2-й группы с неудачными исходами (удачные исходы — 1,8±3,4, неудачные — 10,5±10,7; p<0,05) за счет различий в перенесенных частых простудных заболеваниях (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,2—8,9; χ²=5,5; p=0,02; F=0,02), наличия заболеваний сердечно-сосудистой системы (ОШ 8,0; 95% ДИ 0,9—65,8; χ²=5,0; p=0,003; F=0,02) и дефицита массы тела (ОШ 4,4; 95% ДИ 0,5—37,2; χ²=4,3; p=0,04; F=0,05). У пациенток 1-й группы различия не выявлены (удачный исход 2,0±2,1, неудачный — 1,0±2,1; p>0,05), хотя пациентки с неудачными исходами чаще болели простудными заболеваниями (ОШ 30,0; 95% ДИ 2,2—41,1; χ²=12,9; p<0,001; F=0,0007). Наличие соматической патологии слабо повлияло на результативность у пациенток 1-й группы (r=0,3; p>0,05; r²=0,06), значительно — у пациенток 2-й группы (r=0,9; p<0,05; r²=0,9) и также значительно — при межгрупповом сравнении (r=0,7; p<0,05; r²=0,5). Гинекологических заболеваний у пациенток 2-й группы с неудачными исходами (удачные исходы — 6,6±5,6, неудачные — 17,0±15,7; p<0,05) было больше, чем у пациенток 1-й группы (удачные исходы — 2,0±3,8, неудачные — 1,1±2,3; p>0,05). При межгрупповом сравнении выявлены различия, которые достоверно указывают на более выраженные поражения в репродуктивных органах у пациенток 2-й группы: наличие гидросальпинксов в анамнезе, хронического эндометрита (ОШ 8,5; 95% ДИ 1,8—39,4; χ²=9,8; p=0,02; F=0,001), и кист яичников (ОШ 8,5; 95% ДИ 1,9—39,4; χ²=9,8; p=0,02; F=0,001). Наличие гинекологических заболеваний оказало большое влияние на результативность у пациенток 1-й группы (r=0,8; p<0,05; r²=0,6) и у пациенток 2-й группы (r=0,9; p<0,05; r²=0,8). По количеству перенесенных инфекций, передаваемых половым путем, в анамнезе не выявлено различий между группами (p>0,05), поскольку перенесенные инфекции оказывают большое влияние на результативность как при внутри- (1-я группа — r=0,8, p<0,05, r²=0,7; 2-я группа — r=0,8, p<0,05, r²=0,7), так и при межгрупповом (r=0,9; p<0,05; r²=0,8) сравнении. У пациенток 1-й группы оперативных вмешательств не было. У пациенток 2-й группы проводились операции на маточных трубах (тубэктомия по поводу гидросальпинксов, эктопических беременностей), на яичниках (цистэктомия, резекция яичников), по поводу спаечного процесса в малом тазу, причем у пациенток с неудачными исходами их было достоверно больше (удачные исходы — 9,5±4,1, неудачные — 29,015,7; p<0,05), за счет оперативных вмешательств по поводу спаечного процесса в малом тазу (ОШ 68,6; 95% ДИ 8,1—583,9; χ²=35,9; p<0,001; F=0,000). Зачастую пациенткам проводились оперативные вмешательства на нескольких репродуктивных органах. У 24 (25,5%) пациенток с неудачными исходами проводились реконструктивно-пластические операции по типу сальпингоовариолизиса и сальпингостомии, однако это приводило к наступлению эктопической беременности с последующей тубэктомией: у 10 (41,6%) пациенток — в возрасте 24—30 лет, у 14 (58,3%) — в возрасте 31—36 лет. У 20 (27,0%) пациенток были проведены операции на яичниках (цистэктомия, резекция яичника, овариэктомия).

Результативность программ ВРТ была лучше, если от момента операции на яичниках до проведения программы ВРТ проходило не более 2 лет.

Менее чем через 2 года после операции на яичниках программы ВРТ были проведены у 46 (62,2%) пациенток: у 24 (52,2%) — с удачными исходами, у 22 (47,8%) — с неудачными. Более 2 лет до включения в программу ВРТ операции проведены у 28 (37,8%) пациенток — у всех с неудачными исходами. Наличие оперативных вмешательств оказало умеренное влияние на результативность программ ВРТ у пациенток 2-й группы (r=0,2; p>0,05; r²=0,03).

При анализе гормональных показателей у пациенток статистически значимые различия не выявлены, за исключением содержания прогестерона, который статистически значимо был снижен у пациенток 2-й группы с неудачным исходом (p<0,05). При проведении программы стимуляции суперовуляции у 43 (45,8%) пациенток был применен протокол с а-ГнРГ, у 51 (54,3%) — протокол с ант-ГнРГ. У 21 (22,3%) пациентки с мужским фактором бесплодия и у пациенток старшего репродуктивного возраста применили ЭКО/ИКСИ. У пациенток 1-й группы качественно-количественные характеристики ооцитов в целом не различались: при удачном исходе среднее число полученных ооцитов составило 10,0 [7,0; 12,0], эмбрионов хорошего качества — 9,0 [5,0; 9,0], при неудачном исходе —10,0 [6,0; 13,0], и 9,0 [4,0; 9,0] соответственно. В результате частота наступления беременности достигала 70,0%, частота рожденных детей — 70,0%. Особенности характеристик пациенток 2-й группы способствовали полученным результатам: при удачном исходе среднее число полученных ооцитов составило 9,0 [5,0; 8,0], эмбрионов хорошего качества — 4,0 [3,0; 5,0], при неудачном исходе —7,0 [4,0; 7,0] и 3,0 [2,0; 4,0] соответственно. В результате частота наступления беременности во 2-й группе составила 32,4%, частота рожденных детей — 32,4% (24 новорожденных). Таким образом, у пациенток с тубэктомией в анамнезе снижены качественно-количественные характеристики ооцитов.

Несмотря на то что проводили перенос эмбрионов хорошего качества, в ФЖ выявились изменения уровней ММП-1 как маркера воспалительных процессов [13, 14]. Средний уровень ММП-1 в ФЖ составил 4,9 (5,2) нг/мл, с увеличением возраста пациентки он снижался (r=–0,3; p<0,05), однако с увеличением длительности бесплодия увеличивался (r=0,3; p<0,05): при длительности бесплодия менее 4 лет — 2,8±3,9 нг/мл, более 4 лет — 6,9±7,2 нг/мл (t=2,3; p<0,05). Уровень ММП-1 при удачных исходах ВРТ достигал 1,4±0,3 нг/мл, медиана — 1,3 [1,2; 1,6], 95% ДИ 1,1—2,6. Низкий уровень ММП-1 достоверно влиял на исходы программ ВРТ (p<0,05). Уровень ММП-1 был достоверно выше при неудачных исходах — 6,1±6,9 нг/мл, медиана 1,7 [1,4; 7,1], 95% ДИ 2,5—8,6. При трубно-перитонеальном бесплодии уровень ММП-1 достигал 7,9±7,4 нг/мл, медиана 6,5 [1,6; 8,1] (95% ДИ 1,6—11,3) и выше, что указывает на остаточные воспалительные процессы в фолликулах.

Уровень ТИМП-1 играет большую роль в системе матриксных металлопротеиназ, в значительной степени нивелирует неблагоприятное действие ММП-1 на клеточные процессы в яичниках [25]. Средний уровень ТИМП-1 в ФЖ у женщин в возрасте 25—30 лет составляет 2137,5±405,9 нг/мл, в возрасте 31—36 лет — 2435,0±425,7 нг/мл (p<0,05). С увеличением длительности бесплодия уровень ТИМП-1 повышается: при длительности менее 4 лет он составляет 2276,8±413,6 нг/мл; при длительности более 4 лет — 2611,5±433,7 нг/мл (p<0,01). Таким образом, с возрастом и увеличением длительности бесплодия происходит увеличение уровней ТИМП-1 (p<0,05) [25]. Уровень ТИМП-1 при удачных исходах составлял 2450,0±404,9 нг/мл (r=0,6; 95% ДИ 1984,8—3035,2; p<0,05), при неудачных исходах — 2312,0±409,0 нг/мл (r=–0,2; 95% ДИ 1367,4—3258,3; p<0,05). Уровень ТИПМ-1 при трубном бесплодии составил 2365,8±413,6 нг/мл, медиана 2100 [2000; 2400]; 95% ДИ 966,6—3480,9; p<0,05). При повышении уровня ММП-1 происходит снижение концентрации ТИМП-1 и вероятность отрицательного исхода ЭКО увеличивается — ТИМП-1 в пределах 1500—2350 нг/мл не способен нивелировать эффекты ММП-1 [25].

Метод клиновидной дегидратации (см. рисунок) позволил выявить у пациенток без тубэктомии 1-й тип (нормотип, см. рисунок, б) с сохраненным структуропостроением, у пациенток с тубэктомией — 2-й тип (упорядоченный) с нарушением структуры фаций (см. рисунок, в). Степень выраженных патологических процессов у пациенток 2-й группы имеет высокую корреляцию с наличием патологических маркеров (r=0,7; p<0,05; r²=0,5). В фациях пациенток 2-й группы с неудачными исходами было больше патологических маркеров (p<0,05), указывающих на нарушение перфузии в органе — «трехлучевые трещины» в центральной зоне: 32 (64,0%) ОШ 40,9; 95% ДИ (5,1—32,8); χ²=23,6; p<0,001; F=0,00; p<0,05)], застойные процессы (венозный стаз) — «трехлучевые трещины» в промежуточной зоне: 27 (54,0%) (ОШ 5,8; 95% ДИ 1,8—19,7; χ²=9,3; p=0,03; F=0,003). Более выраженная степень ишемическо-гипоксического поражения тканей характеризуется наличием «жгутовых трещин»: 33 (66,0%) (ОШ 9,7; 95% ДИ 2,8—32,9; χ²=15,8; p<0,001; F=0,001) и «блоковидных трещин» 10 (20,0%) (ОШ 5,8; 95% ДИ 0,7—47,8; χ²=5,6: p=0,02; F=0,03). По мере прогрессирования обменных нарушений, расстройства микроциркуляции нарушается эластичность сосудов, в структуре фаций появляются «дуговые трещины»: 15 (30,0%) (ОШ 4,7; 95% ДИ 0,9—22,6; χ²=4,3; p=0,04; F=0,04], свидетельствующие о дисфункции эндотелия. В указанных фациях выявлялись дополнительные маркеры: «токсическая бляшка» (36,0%) — маркер эндогенной интоксикации и «языковые структуры» (26,0%) — маркер воспалительного процесса. Чем больше патологических маркеров в фациях, тем более выражены микроциркуляторные и ишемическо-гипоксические тканевые изменения, тем меньше шансов на наступление беременности в программах ВРТ (r=0,8; p<0,05; r²=0,7).

Фации пациенток с трубно-перитонеальным генезом бесплодия, полученные в ходе исследования методом клиновидной дегидратации. Ув. ×80.

а — нормотип (показан для сравнения); б —1-й тип (нормотип) фаций; в — 2-й тип фаций (упорядоченный).

Таким образом, результаты исследования показали, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с тубэктомией в анамнезе в ФЖ уровни ММП-1 повышены, что свидетельствует о наличии остаточных воспалительных процессов, несмотря на благоприятные клинико-диагностические показатели до проведения программ ВРТ. Повышенная экспрессия ММП-1 приводит к повреждению тканей и развитию воспаления [12—14]. Современные публикации показывают, что процессы фолликулогенеза и овуляции находятся под контролем клеточного и гуморального иммунитета, системы цитокинов. Повышенная концентрация провоспалительных цитокинов негативно влияет на эмбриогенез, увеличивает частоту хромосомных аномалий и отрицательных исходов в программах ВРТ [26]. Однако с учетом свойств цитокинов назрела необходимость более глубокого и детального исследования нарушений физиологического состояния в фолликулах женщин с трубным бесплодием с целью анализа причин отсутствия успеха в программах ВРТ. Работа тканевой системы матриксных металлопротеиназ строго контролируется цитокинами, факторами роста, онкогенами и протеазами. Участие ММП-1 в воспалительных реакциях обусловлено активацией антимикробного белка — продефензина. Провоспалительное действие этого белка проявляется уже при малых концентрациях путем индуцирования активности медиаторов воспаления — цитокинов, которые превращают профермент ММП-1 в активную форму. Кроме того, высокие уровни ММП-1 сами могут активировать выработку провоспалительных цитокинов, и тем самым, поддерживать воспалительные процессы [27]. Наличие остаточных воспалительных процессов подтверждается структуропостроением фаций при клиновидной дегидратации. Кроме того, в современных публикациях доказана роль вазоактивных про- и антитромбогенных факторов эндотелия в регуляции созревания ооцитов при лечении бесплодия и показано, что при патологических состояниях увеличиваются в крови и/или в ФЖ уровни вазоконстрикторов и снижается количество вазодилататоров, что служит маркером дисфункции эндотелия [28]. Метод клиновидной дегидратации является наиболее доступным для использования в практической медицине, описывающим всю палитру глубины и выраженности нарушений кровоснабжения, ишемическо-гипоксических повреждений тканей и дисфункции эндотелия.

Заключение

У пациенток с трубным генезом бесплодия, с длительностью бесплодия более 4 лет (ММП-1 6,9±7,2 нг/мл) с тубэктомией в анамнезе по поводу гидросальпинксов (ОШ 26,4; 95% ДИ 3,5—207,4), эктопических беременностей (ОШ 34,7; 95% ДИ 4,1—294,5), проведенных более 2 лет назад, имеющих гинекологические (хронические эндометриты (ОШ 8,5; 95% ДИ 1,8—39,4), кисты яичников (ОШ 8,5; 95% ДИ 1,9—39,4) и соматические (частые простудные заболевания (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,2—8,9), болезни сердечно-сосудистой системы (ОШ 8,0; 95% ДИ 0,9—65,8) заболевания, дефицит массы тела (ОШ 4,4; 95% ДИ 0,5—37,2), в ФЖ обнаруживаются остаточные признаки воспалительных процессов (уровень ММП-1 7,9±7,4 нг/мл) и выявляются маркеры (r=0,8), указывающие на нарушение кровоснабжения, ишемическо-гипоксическое поражение и наличие дисфункции эндотелия, что снижает качественно-количественные показатели ооцитов, тем самым приводя к резкому снижению фертильности в программах ВРТ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Маринова О.А.

Сбор и обработка материала — Маринова О.А.

Статистическая обработка — Маринова О.А.

Написание текста — Маринова О.А.

Редактирование — Трубникова Л.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Marinova O.A.

Collection and processing of material — Marinova O.A.

Statistical processing — Marinova O.A.

Writing the text — Marinova O.A.

Editing by — Trubnikova L.I.

The authors declare that there is no conflict of interest.