Введение

Сочетание терминов «патологические прикрепления плаценты» охватывает аномалии, характеризующиеся чрезмерной инвазией ворсин хориона в миометрий и серозную оболочку матки, которая иногда доходит до соседних органов [1].

Расположение плаценты по передней стенке и предшествующие операции на матке служат основными факторами риска врастания плаценты. Так, H. Miller и соавт. [2] и E. Jauniaux и соавт. [3] предположили, что увеличение частоты нарушений роста плаценты, включая placenta accreta как наиболее часто встречающееся состояние, может быть объяснено увеличением частоты кесарева сечения и применения вспомогательных репродуктивных технологий. Эти оперативные вмешательства нарушают функциональную целостность эндометрия, что приводит к более глубокому врастанию ворсин хориона на поврежденном участке.

Женщин с наличием этих факторов риска направляют на подробное визуализационное обследование при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) для диагностики таких аномалий [4].

Своевременная диагностика этих патологических состояний помогает увеличить вероятность благоприятного исхода хирургического вмешательства, поскольку позволяет проводить заранее запланированное лечение в центрах с высоким уровнем его эффективности [5, 6]. Пренатальная диагностика врастания плаценты осуществляется с помощью УЗИ; кроме того, в последнее время для подтверждения диагноза и описания глубины и топографии плацентарной инвазии стали применять магнитно-резонансную томографию (МРТ) [7—11]. В недавнем исследовании [12] китайских ученых предлагается использовать МРТ в качестве вспомогательного метода диагностики для беременных, у которых после УЗИ лечащие врачи стали подозревать врастание плаценты, а не в качестве повседневного метода. Однако вопрос о том, может ли дополнительная оценка с помощью МРТ повысить точность пренатальной диагностики врастания плаценты у пациенток с многоплодной беременностью, требует дальнейшего изучения.

Основной причиной, по которой исследователей и практикующих врачей интересует такая аномалия, является риск развития массивного послеродового кровотечения из-за невозможности отделения плаценты, вросшей в стенку матки. Послеродовые кровотечения остаются нерешенной проблемой в современном акушерстве. Нередко для спасения жизни пациентки требуется гистерэктомия [13, 14]. При врастании плаценты повышается риск повреждения органов малого таза, развития коагулопатии, материнской и перинатальной смерти [15, 16].

Интересны также наблюдения врастания плаценты при многоплодной беременности [17]. Так, Z. Guo и соавт. [18, 19] высказали мнение, что многоплодная беременность напрямую связана с увеличением частоты врастания плаценты. H. Miller и соавт. [2] также обнаружили, что женщины с многоплодием имеют в 2,5 раза более высокий риск врастания плаценты, чем женщины с одноплодной беременностью. Однако S. Matsuzaki и соавт. [17] предположили, что врастание плаценты менее распространено при многоплодных беременностях, чем при одноплодных.

Что касается послеродовых исходов, A. Shamshirsaz и соавт. [20] обнаружили, что пациенткам с многоплодием и врастанием плаценты перелили значительно больший объем эритроцитарной массы, чем пациенткам с одноплодной беременностью.

Описание клинического наблюдения

Беременная Р. 32 лет поступила в отделение патологии беременных Структурного подразделения Перинатальный центр ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» г. Симферополь (далее — СП ПЦ) 15.09.2023 г. по направлению врача ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом №1» в связи с развитием дисфункции плаценты (III степень нарушения плацентарного кровообращения — сочетанное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока).

Диагноз при поступлении: «Беременность 28 нед 5 дней. Дисфункция плаценты. Монохориальная диамниотическая двойня. Сахарный диабет 1 типа. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3 степени. Артифакия (имплантация искусственного хрусталика) обоих глаз. Рубец на матке после кесарева сечения в 2017 г.».

Репродуктивный анамнез. Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, умеренные, по 5 дней через 28 дней. Последняя менструация 26.02.2023 г. в срок, обычного характера. Начало половой жизни с 26 лет. Состоит в зарегистрированном браке. Данная беременность вторая, наступила самостоятельно; 1-я беременность в 2017 г. закончилась кесаревым сечением в 38 нед в связи с развитием клинически узкого таза. Родился живой доношенный мальчик массой 2710 г. Послеоперационный период без осложнений.

Особенности течения настоящей беременности. Встала на учет в связи с наступившей беременностью в 8 нед (24.04.2023 г.), когда и была выявлена монохориальная диамниотическая двойня. Других осложнений беременности до поступления в СП ПЦ у пациентки не выявлено. В связи с развитием дисфункции плаценты в 28 нед 5 дней пациентка госпитализирована в СП ПЦ.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. На коже передней брюшной стенки поперечный рубец по надлобковой кожной складке длиной 15 см. Матка увеличена соответственно 28 нед беременности двойней, в нормотонусе, не возбудима. Высота дна матки 37 см, окружность живота 109 см. Положение первого плода продольное. Область рубца на матке безболезненная.

При УЗИ: положение первого плода продольное, предлежание головное, положение второго плода продольное, предлежание тазовое. Заключение: беременность 28 нед 5 дней гестации. Монохориальная диамниотическая двойня. Тазовое предлежание второго плода. III степень нарушения плацентарного кровообращения второго плода.

Результаты других клинико-лабораторных исследований без патологических изменений. В течение 20 сут проводилось наблюдение в условиях отделения патологии беременности СП ПЦ г. Симферополь.

Проводилась следующая терапия: режим стационарный, высокобелковая диета, инсулин длительного действия 20 ЕД 1 раз в сутки вечером, инсулин короткого действия — 24—30 ЕД/сут, допегит 500 мг 3 раза в сутки, феррум лек 100 мг, 1 таблетка 2 раза в день.

Проводились ежедневный мониторинг за состоянием матери и плодов с помощью компьютерной томографии (КТ), допплерометрия 1 раз в 3 дня. Анализировались лист контроля гликемии, ведение «токсикозного» листа.

По данным ультразвукового мониторинга: в 28 нед 5 дней (15.09.2023 г.) выявлено тазовое предлежание второго плода, в 31 нед (25.09.2023 г.) — поперечное положение второго плода. С 28 нед 5 дней по данным УЗИ — III степень нарушения плацентарного кровообращения второго плода. Предлежание плаценты, а также эхографические признаки placenta accreta выявлены в 29 нед 1 день (18.09.2023 г.) при УЗИ в СП ПЦ. С 31 нед 4 дней (05.10.2023 г.) — IB степень нарушения плацентарного кровообращения первого плода.

5 октября 2023 г. в сроке беременности 31 нед 4 дня проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плодов: дексаметазон по 12 мг внутримышечно с интервалом 12 ч (2 дозы).

С учетом заключения КТГ от 05.10.2023 г. (децелерации у второго плода до 60 уд/мин), заключения УЗИ от 05.10.2023 г. (нарушение кровотока IB степени первого плода, нарушение кровотока III степени (критическое) второго плода с реверсным венозным кровотоком), а также антенатальный дистресс обоих плодов принято решение о родоразрешении путем кесарева сечения в экстренном порядке.

Диагноз клинический: «Беременность 29 нед 1 день. Монохориальная диамниотическая двойня. Дисфункция плаценты второго плода. Предлежание плаценты. Placenta accreta. ЗВУР второго плода. Сахарный диабет 1 типа. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3 степени. Артифакия обоих глаз. Рубец на матке после кесарева сечения в 2017 г. Анемия беременных.

Пациентка была переведена в операционную. Выполнена катетеризация периферических вен катетерами 16G и 14G. Премедикация внутривенно за 30 мин до операции: цефбактам 1,0+1,0 г, атропин 0,5 мл, димедрол 1,0 мл, метоклопрамид 2,0 мл внутривенно. Выполнена оротрахеальная интубация трахеи интубационной трубкой 7,0. Газовый состав дыхательной смеси: дыхательный объем 420, минутный объем дыхания 6 л/мин, FiO₂ 50—100%, CO₂ 32—36. Вводный наркоз: кетамин 5% — 2,0 мл. С целью потенцирования общей анестезии применялись следующие препараты: кетамин 5% — 4,0 мл дробно, фентанил 0,005% — 8,0 мл дробно, сибазон 0,5% — 2,0 мл, промедол 2% — 1,0 мл. Ингаляционный наркоз: севофлюран 2,0 — 2,2 об %. Миоплегия обеспечивалась внутривенным введением рокурония 60 мг. Гемодинамика поддерживалась внутривенной инфузией плазмафузола, гелофузина, смещением матки влево. Во время операции артериальное давление (АД) 110—125/60—70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 80—105 в минуту.

В асептических условиях после двукратной обработки кожи антисептиком под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца.

В рану предлежит беременная матка, увеличенная соответственно 31 нед беременности двойней. В области нижнего сегмента матки имеется грыжевое выпячивание (placenta accreta) размерами 8×6 см. Проведен поперечный разрез передней стенки матки выше грыжевого выпячивания. В 16 ч 18 мин за головку извлечен первый живой недоношенный плод женского пола массой 1553 г, длиной 40 см, с оценкой по шкале Апгар 5—8 и 9 баллов. Пуповина пересечена. Ребенок передан неонатологу и детскому реаниматологу. В 16 ч 19 мин из поперечного положения извлечен второй живой недоношенный плод женского пола массой 1150 г, длиной 38 см, с оценкой по шкале Апгар 5—8 и 9 баллов. Пуповина пересечена. Ребенок передан неонатологу и детскому реаниматологу. В связи с недоношенностью новорожденные переведены в ОАРИТН. Плацентарный участок пуповины лигирован и погружен в полость матки. Рана на матке зашита однорядным непрерывным викриловым швом.

В области нижнего маточного сегмента ниже грыжевого выпячивания плаценты наложен турникет катетером Фолея. Через грыжевое отверстие после иссечения измененного миометрия в нижнем сегменте выделена плацента с оболочками. Осуществлена метропластика в пределах нижнего сегмента за счет неизмененного миометрия в два ряда непрерывным викриловым швом с перитонизацией пузырно-маточной складкой.

Проведена хирургическая стерилизация путем перевязки маточных труб с обеих сторон. Иссеченный грыжевой мешок и плацента направлены на патолого-гистологическое исследование. Турникет удален. Внутривенно введен пабал 1,0 мл. Матка сократилась, плотная. Гемостаз полный. Подсчет салфеток и инструментов — все в наличии. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо.

На кожу наложены косметический шов, асептическая повязка. С профилактической целью ректально введен мизопростол 800 мкг.

Диурез 700 мл, кровопотеря 2250 мл.

Кровопотеря корригировалась увеличением скорости внутривенной инфузии, трансфузией эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы. Внутривенно введены плазмафузол 3500 мл, гелофузин 1000 мл, эритроцитарная масса 919 мл, свежезамороженная плазма 600 мл, карбетоцин 1,0 мл, транексам 1000 мг, омез 40 мг, реместин 4,0 мл + 6,0 мл 0,9% натрия хлорида. С целью потенцирования общей анестезии применялись кетамин 5% — 4,0 мл, фентанил 0,005% — 8,0 мл, сибазон 0,5% — 2,0 мл, промедол 2% — 1,0 мл. Завершение операции и перевод в отделение реанимации прошли без осложнений. Продолжительность операции составила 1 ч 25 мин, анестезии — 3 ч 36 мин. Мать переведена в палату интенсивной терапии, по истечении 6 ч — в отделение совместного пребывания матери и ребенка, дети — в отделение реанимации с диагнозом: «Дыхательные нарушения неуточненные (код по МКБ-10: P22.9), другие случаи малой массы тела при рождении (код по МКБ-10: P07.1). После выписки матери дети были переведены в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. Выписаны через 15 дней в удовлетворительном состоянии.

Патоморфологическое исследование подтвердило наличие placenta accreta. Выявлены выраженные расстройства кровообращения в плаценте.

В неосложненном послеоперационном периоде применялись антибактериальные препараты (цефбактам 2,0 мл 2 раза в день в течение 3 дней), антикоагулянты (эноксапарин 0,4 мл 1 раза в день до 6 нед), утеротоники (окситоцин внутримышечно 1,0 мл 2 раза в день в течение 3 дней), обезболивающие препараты (кеторолак 2,0 мл при болях), антигипертензивные препараты (допегит 250 мг 1 таблетка 4 раза в день до выписки, после выписки — амлодипин 10 мг 2 раза в день), антианемические препараты (феррум лек 100 мг 2 раза в день), эластическая компрессия нижних конечностей, контроль гликемии, инсулинотерапия по схеме, контроль АД. Кроме того, рекомендованы консультации офтальмолога, эндокринолога, терапевта по месту жительства. Выписана на 7-е сутки после операции.

УЗИ органов малого таза от 06.10.2023 г. (1-е сутки после кесарева сечения): тело матки 123×97×109 мм, полость матки расширена на всем протяжении до 10 мм за счет содержимого смешанной эхогенности, аваскулярного при цветовом допплеровском картировании, яичники без особенностей.

Лабораторные показатели крови и мочи соответствовали норме.

Диагноз заключительный: «Роды вторые преждевременные в 31 нед 4 дня беременности. Монохориальная диамниотическая двойня. Антенатальный дистресс обоих плодов. Поперечное положение второго плода. Задержка внутриутробного роста второго плода. Сахарный диабет 1 типа. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3 степени. Артифакия обоих глаз. Рубец на матке после кесарева сечения в 2017 г. Предлежание плаценты. Placenta accreta. Лапаротомия по Пфанненштилю. Корпоральное кесарево сечение. Метропластика. Хирургическая стерилизация».

Заключение

Таким образом, наш пример доказывает возможность успешного выполнения органосохраняющей операции — метропластики — у беременной монохориальной диамниотической двойней с предлежанием и приращением плаценты и рубцом на матке после кесарева сечения. При этом важно следить за гемодинамическими показателями и кровопотерей во время операции, а также грамотно их восстанавливать.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Полищук В.В., Могоровская А.В.

Сбор и обработка материала — Могоровская А.В., Ляшенко Е.Н., Саенко Ю.С.

Написание текста — Ляшенко Е.Н., Саенко Ю.С.

Редактирование — Полищук В.В., Могоровская А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Polishchuk V.V., Mogorovskaya A.V.

Data collection and processing — Mogorovskaya A.V., Lyashenko E.N., Saenko Yu.S.

Text writing — Lyashenko E.N., Saenko Yu.S.

Editing — Polishchuk V.V., Mogorovskaya A.V.

Authors declare lack of the conflicts of interests.