Введение

Врастание плаценты является тяжелым осложнением беременности с высоким риском развития массивных акушерских кровотечений, которые занимают ведущее место в структуре причин материнской летальности [1]. Частота врастания плаценты с каждым годом неуклонно растет: за 50 лет количество случаев врастания плаценты выросло в 10 раз [2]. Увеличение частоты данного осложнения беременности связано в первую очередь с прогрессивным ростом частоты операций кесарева сечения [3]. Одним из аспектов данной проблемы является применение органосохраняющих операций и оптимизация кровесберегающих технологий [4]. Предотвращению неблагоприятных исходов для матери и плода при врастании плаценты способствуют ранняя диагностика, правильная своевременная маршрутизация беременных с данной патологией в стационары 3-й группы, плановое оперативное родоразрешение с привлечением мультидисциплинарной команды квалифицированных специалистов и использованием высокотехнологичного оборудования в связи с высоким риском одномоментной большой кровопотери и материнской летальности [1, 5]. В настоящее время, согласно клиническим рекомендациям «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» от 2023 г., для обескровливания матки в процессе осуществления метропластики при врастании плаценты рекомендовано использование комплексного компрессионного гемостаза с применением кровесберегающих технологий, что обеспечивает снижение общей кровопотери при операции, уменьшает необходимость в трансфузии препаратов донорской крови [1]. Предложены модификации техники дистального компрессионного гемостаза: способ двухуровнего гемостаза с использованием трех турникетов, которые накладывают вдоль ребра матки билатерально и на шеечно-перешеечную область, в сочетании с временным пережатием общих подвздошных артерий и без него [6, 7]; одновременное применение вагинального катетера Жуковского и двух турникетов, наложенных по верхнему и нижнему краю маточной аневризмы [8]; комбинированный подход с одновременным применением маточного и вагинального катетеров Жуковского с перевязкой нисходящей ветви маточной артерии и наложением гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва [9].

Реализация данных методик возможна при соответствующей оснащенности учреждения и наличии высококвалифицированного опытного медицинского персонала, владеющего данной техникой. Большую роль в формировании практических навыков врача — акушера-гинеколога играет симуляционное обучение, в том числе обучение технике выполнения компрессионного гемостаза и метропластики как редко применяемых методик. На циклах повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России проводятся практические занятия по отработке навыков хирургического гемостаза при акушерских кровотечениях, комплексного компрессионного гемостаза и метропластики при врастании плаценты. Данная компетенция успешно осваивается с использованием специального «Тренажера матки для обучения хирургическим навыкам проведения операции при врастании плаценты и хирургического гемостаза при послеродовом кровотечении», разработанного на кафедре института [10]. Тренинг по компрессионному гемостазу при врастании плаценты пользуется популярностью у врачей с различным трудовым стажем, работающих в акушерских стационарах 2-й и 3-й групп [10]. Все этапы технически сложной операции каждый обучающийся имеет возможность несколько раз повторить на тренажере матки, доведя технику до автоматизма, что улучшает качество выполнения данной достаточно редкой операции при оказании медицинской помощи пациенткам с врастанием плаценты.

В акушерской клинике ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России с 2019 г. родоразрешены 40 пациенток с врастанием плаценты различной степени тяжести, из которых в 11 случаях при врастании плаценты тяжелой степени выполнена гистерэктомия, остальным 29 пациенткам — органосохраняющая операция с применением комплексного компрессионного гемостаза с использованием трех турникетов. Последние годы в институте применяется методика органосохраняющей операции — метропластика на фоне обескровливания матки с помощью комплексного компрессионного гемостаза в сочетании с баллонной тампонадой влагалища вагинальным катетером Жуковского. Данный метод успешно применен у 12 пациенток с врастанием плаценты.

Для иллюстрации считаем целесообразным представить клинический случай успешного применения методики комплексного компрессионного гемостаза в сочетании с баллонной тампонадой влагалища вагинальным катетером Жуковского при проведении органосохраняющей операции у пациентки с врастанием плаценты.

Клинический случай

Пациентка 37 лет, поступила в акушерский стационар ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России 5 октября 2022 г. Жалоб при поступлении не предъявляла. Диагноз при поступлении: «Беременность 35 нед. Предлежание плаценты. Врастание плаценты (placenta increta). Рубец на матке после операции кесарева сечения. Гестационый сахарный диабет. Ожирение 3-й степени. Никотиновая зависимость».

Акушерско-гинекологический анамнез. Начало менструаций в 14 лет, цикл составлял 28 дней, регулярный, установился сразу, менструации умеренной интенсивности, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Дата последней менструации: 2 февраля 2022 г. Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки, хронический эндометрит, хламидийная инфекция.

Первая беременность (2006) завершилась своевременными родами через естественные родовые пути, родился здоровый ребенок мужского пола массой 4150 г, выписаны на 5-й день. Вторая (2007), третья (2008) и четвертая (2015) беременности прерваны медикаментозными абортами, без осложнений. Пятая беременность (2016) завершилась своевременными родами, осложненными дородовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, не поддающейся коррекции, родоразрешена путем экстренной операции кесарева сечения, родился ребенок женского пола массой 3850 г, здоров, послеоперационный период без осложнений, выписаны на 7-й день. Шестая беременность (2017) — медикаментозный аборт, без осложнений. Данная беременность седьмая (2022), во втором гражданском браке, наступила спонтанно.

Течение настоящей беременности. На учете в женской консультации с 6-й недели. В 30 нед гестации женщина перенесла новую коронавирусную инфекцию, легкое течение, лечилась амбулаторно. В сроке 11 нед беременности на первом скрининговом ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлено предлежание хориона, подозрение на аномальную инвазию ворсин хориона. При втором скрининговом УЗИ в сроке 19 нед диагностировано предлежание плаценты, заподозрено врастание плаценты. При проведении УЗИ в сроке 33 нед обнаружены достоверные признаки врастания предлежащей плаценты (placenta increta). По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) в том же сроке: плацента полностью перекрывает внутренний зев, выявлены достоверные МРТ-признаки врастания плаценты по передней стенке матки в толщу миометрия до серозной оболочки (placenta increta), мочевой пузырь интактен. В связи с наличием врастания плаценты рекомендована дородовая госпитализация в стационар 3-й группы в сроке 33—34 нед, от которой пациентка отказалась по семейным обстоятельствам.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, индекс массы тела 41,6 кг/м². Органы и системы без особенностей. На коже передней брюшной стенки послеоперационный рубец после поперечного надлобкового чревосечения, без патологических изменений. Матка увеличена соответственно сроку гестации, безболезненная при пальпации во всех отделах, не возбудима. Плод располагается продольно, в головном предлежании, в 1-й позиции. Выслушивается ясное сердцебиение плода, ритмичное, до 138 ударов в минуту. Окружность живота составила 122 см, высота стояния дна матки 32 см. В анализах крови и мочи отклонений от нормы не выявлено, уровень гемоглобина накануне операции составил 124 г/л. Осмотрена консилиумом, дано заключение: в связи с полным предлежанием плаценты с врастанием (placenta increta) показано досрочное родоразрешение путем операции донного кесарева сечения с проведением органосохраняющей операции — метропластики с применением методики комплексного компрессионного гемостаза в комбинации с баллонной тампонадой влагалища вагинальным катетером Жуковского на фоне реинфузии крови. Плановая операция проведена 6 октября 2022 г. в сроке 35 нед 1 день. Пациентка была крайне заинтересована в сохранении репродуктивной функции, поскольку находилась во втором гражданском браке и в дальнейшем планировала рождение детей.

В операционной после катетеризации мочевого пузыря установлен вагинальный катетер Жуковского (без наполнения его жидкостью) (рис. 1, а, б). В асептических условиях при обезболивании методом спиннмозговой анестезии проведена нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева, брюшная полость вскрыта послойно, выполнен коагуляционный гемостаз. Интраоперационно: в области нижнего сегмента матки, в зоне послеоперационного рубца, имелось грыжевое выпячивание в виде вросшей плаценты с активным кровотоком на участке 10×10 см, миометрий не визуализировался, серозная оболочка и мочевой пузырь интактны. Произведен продольный донный разрез матки, за тазовый конец без затруднений извлечена живая недоношенная девочка весом 3050 г и длиной 49 см, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 7 баллов, на 5-й минуте 8 баллов, осмотрена врачом-неонатологом, переведена в детское отделение. Произведено заполнение вагинального катетера Жуковского теплым 0,9%-м раствором хлорида натрия 170 мл, осуществлялось временное сдавление влагалищных ветвей маточных и срамных артерий (рис. 1, в, г). Плацента не отделялась, оставлена на месте, проведено лигирование пуповины. Разрез на матке после донного кесарева сечения ушит двухрядным герметичным викриловым швом. После того как пузырно-маточная складка была отсепарована, выполнено низведение мочевого пузыря, осуществлен коагуляционный гемостаз. Через искусственные окна, выполненные в широких связках матки с обеих сторон, билатерально вдоль ребер тела матки и ниже уровня внутреннего зева двумя турами последовательно проведены три турникета (резиновые эластические стерильные жгуты), туго затянуты, взяты на зажимы (рис. 2, а). Участок вросшей плаценты вместе с несостоятельной стенкой матки иссечен остро в пределах здоровых тканей на фоне хорошего обескровливания матки, удален вместе с плацентой, направлен на патоморфологическое исследование (рис. 2, б, в). Проведена ревизия полости матки, остатки плацентарной ткани не обнаружены (рис. 2, г). Разрез на матке после метропластики ушит двухрядным викриловым непрерывным швом (рис. 2, д). Последовательно турникетные жгуты сняты, с целью профилактики кровотечения внутривенно введен раствор карбетоцина 1 мл, выполнена перитонизация (рис. 2, е). Искусственные окна в широких связках матки восстановлены. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. Интраоперационно осуществлялась аппаратная реинфузия крови с использованием аппарата Cell Saver (Haemonetics Corporation, США), удалось получить 500 мл аутоэритровзвеси. Общая кровопотеря во время операции составила 1250 мл. Вагинальный катетер удален через 6 ч после его установки. Послеродовый период протекал без осложнений, гемоглобин крови после операции составил 118 г/л, пациентка вместе с ребенком на 5-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Рис. 1. Применение вагинального модуля Жуковского.

а — фото вагинального модуля Жуковского, введенного до начала операции; б — схема расположения вагинального модуля Жуковского во влагалище; в — заполнение вагинального модуля 0,9%-м раствором хлорида натрия после извлечения ребенка (фото сделано на манекене); г — схема пережатия вагинальным модулем влагалищных ветвей маточных и срамных артерий в области нижнего сегмента матки. S1 — тело матки; S2 — нижний маточный сегмент.

Рис. 2. Этапы операции.

а — дистальный компрессионный гемостаз; б — резекция стенки матки вместе с плацентой; в — схема резекции стенки матки при ограничении кровопотери вагинальным баллоном; г — рана после резекции стенки матки вместе с плацентой на фоне обескровливания матки; д — ушивание раны непрерывным герметичным швом, метропластика; е — перитонизация, рубец после донного кесарева сечения и метропластики.

При патоморфологическом исследовании операционного материала: плацента соответствует третьему триместру беременности (35 нед гестации), имеет место аномалия формы: окружена ободком, парамаргинальное прикрепление пуповины, хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность, placenta acreta vera, степень врастания — placenta increta.

Пациентка подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы репродукции».

Обсуждение

В настоящее время продолжается изучение патогенетических аспектов врастания плаценты. Врастание плаценты — это патологически прикрепленная плацента, когда невозможно самостоятельное отделение последа, что связано с проникновением плацентарной ткани на различную глубину в стенку матки — до эндометрия, миометрия, серозной оболочки и при самой тяжелой степени врастания — до прилежащих соседних органов [11]. Известно большое количество теорий патогенеза, которые объясняют механизм врастания плаценты с разных позиций. Максимальное распространение получила гипотеза о роли гипоксии в формировании аномальной инвазии ворсин хориона ввиду уменьшения кровоснабжения в зоне рубца на матке, что доказывает большое значение кесарева сечения в анамнезе как фактора риска патологического прикрепления плаценты [11]. Общепризнанными факторами риска врастания плаценты являются: рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения и после миомэктомии, многократные гинекологические манипуляции с вхождением в полость матки, частые аборты, воспалительные заболевания органов малого таза, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий, синдром Ашермана, ручное обследование послеродовой матки [1, 12]. Известно, что риск патологического прикрепления плаценты прогрессивно растет с увеличением количества предшествующих операций кесарева сечения [1]. Выделение групп высокого риска патологического прикрепления плаценты и своевременная грамотная антенатальная диагностика обеспечивают правильную маршрутизацию данной категории пациенток, что существенно снижает риск акушерских кровотечений и гистерэктомий при этом грозном осложнении беременности [2].

При родоразрешении пациенток с врастанием плаценты имеет место высокий риск повышенной интраоперационной кровопотери. С целью снижения данного показателя необходимо применять методы, направленные на обескровливание матки, что может позволить выполнить резекцию стенки матки вместе с вросшей плацентой и сохранить детородный орган. Комплексный компрессионный гемостаз является одним из простых и эффективных методов обескровливания матки. Техника заключается в наложении трех турникетов с двух сторон от тела матки с захватом маточной трубы, мезосальпинкса и собственной связки яичника, а также в области перешейка и шейки матки в месте, где маточная артерия разделяется на восходящую и нисходящую ветви [7].

Баллонная тампонада матки для профилактики и лечения послеродовых кровотечений широко распространена в практическом акушерстве, в последние годы предлагается использовать данную технологию при родоразрешении пациенток с патологическим прикреплением плаценты для снижения объема кровопотери во время операции и в послеродовом периоде [13]. За рубежом с этой целью чаще используется внутриматочный баллон Бакри, в России — баллонные катетеры Жуковского [13]. С 2017 г. во врачебную практику начал внедряться вагинальный баллонный катетер Жуковского. Согласно концепции, предложенной аргентинским профессором J.M. Palacios-Jaraquemada, женские репродуктивные органы имеют две части, которые кровоснабжаются по-разному: тело матки обозначается как сегмент S1, а нижний сегмент, шейка матки, верхняя треть влагалища и прилегающие области параметрия представляют собой сегмент S2 [14]. Восходящая ветвь маточной артерии в основном осуществляет кровоснабжение тела матки, в чуть меньшей степени данную функцию выполняет нисходящая коллатераль яичниковой артерии. Сегмент S2 имеет уникальное строение. Его кровоснабжают множественные анастомозы и коллатерали (маточная артерия имеет анастомозы с нижней пузырной, влагалищной, нижней ягодичной, внутренней срамной и другими артериями) [14]. При патологическом прикреплении плаценты область нижнего сегмента обеднена миометрием, что препятствует хорошей сократимости данного отдела матки. Данные анатомические особенности, безусловно, могут внести свой вклад в увеличение объема общей кровопотери при родоразрешении пациенток с аномалиями плацентации и привести к массивной, трудно контролируемой потере крови [14]. Правильно расположенный вагинальный модуль совместно с маточным создает дополнительную компрессию нижнего сегмента, в случае с врастанием плаценты — зоны плацентации с кровоточащими сосудами, а также выполняет компрессионную роль, временно пережимая влагалищные ветви маточных и срамных артерий в этой зоне, воздействуя на сегмент S2 [9, 13]. С.В. Баринов и соавт. в своих работах предлагают применение в рамках авторского комбинированного метода двухбаллонного модуля во время операции кесарева сечения у пациенток с врастанием плаценты, что снижает объем кровопотери, частоту гистерэктомий и необходимость гемотрансфузии [9]. Баллонная тампонада матки является простым и эффективным способом профилактики и лечения послеродовых кровотечений. В современных метаанализах показано, что использование хирургических вмешательств значительно уменьшается при проведении тампонады матки, как во время кесарева сечения, так и после вагинальных родов [15].

В акушерской клинике нашего института применяется модификация органосохраняющей операции метропластики с использованием комплексного компрессионного гемостаза в комбинации с баллонной тампонадой влагалища вагинальным катетером Жуковского без применения маточного модуля. Место приложения для маточного катетера после удаления плаценты вместе со стенкой матки отсутствует, ведь основной принцип его действия — непосредственное давление стенки баллона на сосуды плацентарной площадки. Модифицированная методика имеет преимущества в виде упрощения техники операции, поскольку исключается необходимость ретроградного введения маточного катетера Жуковского через гистеротомный разрез и цервикальный канал с помощью проводника, при установке которого может травмироваться внутренний зев шейки матки, находящийся в сомкнутом состоянии при предлежании плаценты и досрочном плановом родоразрешении. Разрез на матке после метропластики ушивается двухрядным непрерывным викриловым швом, что обеспечивает герметичность раны после частичной резекции стенки матки, необходимости в наложении отдельных П-образных швов нет, поскольку маточный модуль не вводится. При сравнении традиционной и модифицированной техники операции значимых различий в величине кровопотери, длительности операции, уровне гемоглобина после операции, объеме аутоэритровзвеси, полученной при реинфузии, не было. Для подтверждения эффективности предлагаемой техники и внедрения ее в практику требуются дальнейшее применение и оценка показателей эффективности на большем количестве пациенток.

Заключение

Применение изолированного вагинального модуля при органосохраняющей операции метропластики с использованием комплексного компрессионного гемостаза является простой и эффективной методикой. Использование модификаций методов обескровливания матки существенно повышает качество оказания медицинской помощи пациенткам с врастанием плаценты, обеспечивает возможность проведения органосохраняющих операций при данном осложнении беременности, что улучшает качество жизни женщин и снижает материнскую заболеваемость и смертность.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Малышкина А.И., Песикин О.Н., Панова И.А.

Сбор и обработка материала — Рокотянская Е.А., Салахова Л.М.

Статистический анализ данных — Рокотянская Е.А., Салахова Л.М.

Написание текста — Рокотянская Е.А., Панова И.А., Салахова Л.М.

Редактирование — Малышкина А.И., Панова И.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.