Введение

Более 300 тыс. женщин ежегодно переносят хирургическое вмешательство по поводу пролапса гениталий, а распространенность заболевания только продолжает расти в связи с увеличивающейся продолжительностью жизни [1, 2]. В поисках улучшения послеоперационных исходов у пациенток с пролапсом тазовых органов (ПТО) хирурги начали использовать синтетические трансплантаты для улучшения качества оказываемой помощи.

Кохрейновский обзор 40 исследований продемонстрировал [3], что применение сетчатого протеза (СП) при передней кольпорафии уменьшает частоту рецидива цистоцеле по сравнению с таковым при традиционной передней кольпорафии. Но все чаще сообщается об осложнениях, характерных только для сетчатых эндопротезов (боль, эрозия слизистой оболочки влагалища, деформация в области сетчатого протеза), частота их возникновения варьирует от 2,7 до 20,0% среди всех прооперированных женщин, составляя в среднем 10,8% [4—6].

Эрозия слизистой оболочки влагалища (ЭСОВ) является серьезным имплантатассоциированным осложнением, которое существенно снижает качество жизни пациенток, большинство из которых переносят повторное хирургическое вмешательство в связи с возникшим осложнением. Частота развития этого осложнения, по данным разных авторов, составляет от 3,8 до 20,8%, в среднем до 10,8% [7, 8].

Распространенность хронических ран (какой и является ЭСОВ) увеличивается с каждым годом и связана с различными состояниями, такими как старение, ожирение, сосудистые заболевания и сахарный диабет [9]. Многочисленные данные показали, что такие раны тесно связаны с нарушением перехода фенотипов провоспалительных макрофагов в фенотипы противовоспалительных в ранах [10, 11]. В исследовании доказано, что при таких патологических состояниях, как старение, ожирение, инфекция и сахарный диабет, макрофаги M1 в ранах были ограничены неполным переключением на фенотип M2, что приводило к остановке процесса репарации в фазе воспаления [12]. Резидентные и рекрутируемые макрофаги играют важную роль в реакции на повреждение тканей [13].

После имплантации СП воспалительная реакция тканей достигает наивысшего уровня через 24—48 ч, который со временем должен постепенно снижаться до безвредного уровня [14]. Однако большинство исследованных полипропиленовых сеток не демонстрируют тенденции к снижению количества воспалительных клеток в ткани с течением времени нахождения имплантата. Исследования деградации полипропиленового сетчатого протеза [15] доказали, что со временем in vivo изменяется топография поверхности протеза с появлением повышенной шероховатости, что служит важным показателем секреции цитокинов, клеточной адгезии, пролиферации, дифференцировки и слияния макрофагов. Пониженный модуль упругости сетчатой поверхности из-за разрушения также приводит к механическим напряжениям на границе раздела ткань—сетка, которые стимулируют высвобождение различных иммунных клеток.

Доказано, что экспрессия воспалительных клеток коррелирует скорее с деградацией полипропиленового СП, а не с продолжительностью его нахождения в тканях, что иллюстрирует влияние на воспалительную реакцию тканей и в первую очередь деградации СП. Таким образом, главную роль играет не столько время, прошедшее с момента имплантации СП, сколько уровень его деградации и сформированный провоспалительный потенциал у конкретной пациентки [15].

Поэтому целью нашего исследования стала оценка изменений экспрессии гена провоспалительного цитокина TNFα моноцитов у пациенток с пролапсом тазовых органов после установки полипропиленового сетчатого имплантата в сравнении с таковыми у пациенток с тем же диагнозом, перенесших воспалительные хирургические вмешательства на органах тазового дна с использованием собственных тканей.

Материал и методы

Исследование проведено на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом Института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета с 2021 по 2023 г. В открытое когортное проспективное исследование включено 60 пациенток, перенесших плановое оперативное лечение по поводу ПТО с применением полипропиленовых СП (1-я группа, n=40) и после хирургического вмешательства по поводу ПТО с использованием собственных тканей — методов нативной хирургии (2-я группа, n=20) в строгом соответствии с критериями включения и исключения. Пациентки 1-й группы были разделены на 2 подгруппы: подгруппа 1А — 20 пациенток с диагностированным имплантатассоциированным осложнением — эрозией слизистой оболочки влагалища (ЭСОВ), подгруппа 1Б — 20 пациенток без имплантатассоциированных осложнений.

Критериями включения в 1-ю группу были следующие: возраст пациенток от 40 до 60 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании; наличие в анамнезе от 12 до 24 мес назад оперативного лечения по поводу ПТО методом лапароскопической сакрокольпопексии или трансвагинальной билатеральной сакроспинальной фиксации с применением полипропиленового СП; оперативное лечение с выполнением гистерэктомии; наличие эрозии слизистой оболочки влагалища (только для подгруппы 1А).

Критериями включения во 2-ю группу были возраст пациенток от 40 до 60 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании; наличие в анамнезе от 12 до 24 мес назад оперативного лечения по поводу ПТО методом трансвагинальной моно/билатеральной сакроспинальной фиксации без применения полипропиленового СП или методом реконструкции мышц тазового дна с помощью нативных тканей — передняя, задняя кольпорафия с леваторопластикой.

Критерии исключения из 1-й и 2-й групп: неактуальные данные, отсутствие данных для связи и уточнения информации о текущем состоянии здоровья; наличие хронического тазового болевого синдрома; наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, заболеваний крови, аутоиммунной патологии.

Обследование, консервативное и оперативное лечение пациенток проводили в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Дополнительно пациенткам проведены выделение моноцитов крови, их культивирование и оценка жизнеспособности в различных условиях, проанализирована экспрессия гена провоспалительного цитокина TNF-α в моноцитах, дифференцированных на макрофаги, М1-подобные и М2-подобные клетки и недифференцированных моноцитов в присутствии материала сетчатого протеза.

Оценку жизнеспособности моноцитов проводили при наличии дексаметазона (моноциты без стимуляции), с добавлением интерлейкина-4 (IL-4) — противовоспалительные условия — и с добавлением интерферона-γ (IFN-γ) — провоспалительные условия. Моноциты были изолированы с помощью центрифугирования на градиенте плотности из периферической крови пациенток с ПТО. Жизнеспособность клеток оценивали с помощью теста МТТ — набора для пролиферации клеток с 3-[4,5-dimethylthiazol-2-yl]-2,5-diphenyltetrazolium bromide. Относительную экспрессию гена цитокина TNF-α оценивали с помощью метода 2(–ΔΔC(T)) Livak [16]. В качестве калибратора использовали РНК из моноцитов одного из образцов от пациентки без ПТО.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета статистических программ Statistica 10.0 и EViews 12.0, SPSS. Применяли непараметрические методы одно- и многомерной статистики для анализа данных. Использовали многофункциональный пакет статистической программы Statistica 10.0. Показатели оценивали с указанием медианы и значений 25-го и 75-го процентилей (Me [Q25; Q75]).

Результаты и обсуждение

Проанализировано влияние полипропиленового сетчатого протеза на жизнеспособность моноцитов и дифференцированных макрофагов in vitro (рис. 1). Показано, что жизнеспособность клеток практически не менялась ни для моноцитов, культивируемых в непосредственном контакте с материалом сетчатого протеза, ни для дифференцированных в культуре макрофагов.

Рис. 1. Жизнеспособность клеток моноцитов и макрофагов в присутствии (СП+) и отсутствие (СП–) сетчатого протеза по результатам теста МТТ на метаболическую активность клеток.

Таким образом, данные культурального иммунологического исследования показали, что полипропиленовый сетчатый протез не влияет на жизнеспособность моноцитов, на их провоспалительный баланс, т.е. этот материал является биоинертным и не потенцирует воспаление в тканях, прилегающих к нему.

Анализ данных культурального исследования моноцитов и макрофагов пациенток показывает, что у женщин без установки полипропиленового СП (2-я группа) относительная экспрессия гена TNF-α значительно выше как у моноцитов, так и у макрофагов по сравнению с таковой у пациенток с сетчатым имплантатом (таблица; рис. 2). Эти данные могут свидетельствовать о сниженном провоспалительном потенциале у пациенток с установленным полипропиленовым СП. Кроме того, объяснением могут служить исследования отечественных авторов, которые в своей работе пришли к выводу, что у полипропиленового СП, вероятно, имеется некий иммунодепрессивный эффект [17, 18].

Относительный уровень экспрессии гена цитокина TNF-α в модельной системе моноцитов/макрофагов, культивированных в присутствии сетчатого протеза in vitro, усл. ед.

Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001.

Рис. 2. Относительный уровень экспрессии гена цитокина TNF-α в модельной системе макрофагов без стимуляции (при наличии дексаметазона), культивированных в присутствии сетчатого протеза in vitro.

У женщин с диагностированной ЭСОВ экспрессия гена провоспалительного цитокина TNF-α макрофагами без стимуляции более чем в 3 раза превышает таковую у женщин без имплантатассоциированных осложнений (p=0,044; см. таблицу) что обусловлено наличием очага воспаления, каким является эрозия слизистой оболочки влагалища. При этом указанный уровень экспрессии значительно меньше, чем у пациенток, оперированных методами нативной хирургии ПТО. Это может свидетельствовать также о неполноценности фазы воспаления, возможном «истощении» макрофагов, которые уже не могут синтезировать достаточное количество TNF-α для ликвидации очага воспаления у пациенток с полипропиленовым СП.

В пользу этой же теории свидетельствует то, что стимуляция макрофагов пациенток с ЭСОВ в провоспалительных условиях (с IFN-γ) вызывает увеличение экспрессии гена цитокина TNF-α чуть более чем в 2 раза, тогда как у пациенток 2-й группы без имплантатассоциированных осложнений способность к увеличению экспрессии этого гена возрастала более интенсивно (рис. 3).

Рис. 3. Относительный уровень экспрессии гена цитокина TNF-α в модельной системе макрофагов в провоспалительных условиях (IFN-γ), культивированных в присутствии сетчатого протеза in vitro.

Подтверждением этой гипотезы служит ряд исследований [15, 19, 20], в которых продемонстрировано постоянное накопление макрофагов в результате усиления деградации полипропилена. Таким образом доказан некий выраженный провоспалительный потенциал у пациенток с деградацией полипропиленового СП. Авторы исследований приходят к выводу, что центральные клетки хронической воспалительной реакции, пролиферация макрофагов и их фенотипов (M1 и M2) и Т-лимфоцитов, вероятно, стимулируются деградацией СП; это подтверждается и нашими данными. По всей вероятности, хроническое увеличение воспалительной активности приводит к феномену «истощения» макрофагов, когда провоспалительная их стимуляция уже не приводит к должному повышению синтеза цитокинов, а создание противовоспалительной среды — к эффективному снижению.

Это предположение подтверждают выявленные нами различия в экспрессии гена цитокина TNF-α у макрофагов, дифференцированных в противовоспалительных условиях (IL-4). У пациенток с установленным полипропиленовым сетчатым протезом (1-я группа) этот уровень снижается не так интенсивно, как и уровень экспрессии гена у макрофагов без стимуляции по сравнению с таковым у пациенток с ПТО, хирургическое лечение которых проводилось без применения СП (рис. 4).

Рис. 4. Относительный уровень экспрессии гена цитокина TNF-α в модельной системе макрофагов без стимуляции и в противовоспалительных условиях (IL-4), культивированных в присутствии сетчатого протеза in vitro.

В связи с этим интересно исследование R. Liang и соавт. [21], в котором in vivo показано, что как при нормогликемических, так и при созданных диабетических состояниях полипропиленовый СП при сакрокольпопексии у крыс вызывал длительную воспалительную реакцию во влагалище с повышением уровня провоспалительных хемокинов MCP-1 и MIP-1α по сравнению с таковой в тканях животных, оперированных без применения СП. Основные различия между нормо- и гипергликемическими состояниями были обнаружены на более поздней стадии (42 дня после операции), включая усиление воспаления с более крупной гранулемой инородного тела и большим количеством гигантских клеток на границе раздела сетка—ткань, увеличение доли макрофагов в популяции иммунных клеток и более высокий уровень провоспалительного хемокина IP-10 у группы с сахарным диабетом.

Таким образом, при оценке риска развития послеоперационных осложнений необходимо учитывать наличие сахарного диабета у пациенток, которым планируется операция по поводу ПТО: возникновение хронического воспаления у этих пациенток может серьезно повлиять на хирургические исходы и качество жизни женщин.

Заключение

Скомпрометированный иммунный профиль может оказывать влияние на реакцию организма на чужеродную ткань, которой является полипропиленовый имплантат. В связи с этим целесообразен индивидуальный подход к выбору метода оперативного лечения пациенток с пролапсом тазовых органов для улучшения хирургических исходов, учитывая все риски, связанные с системными заболеваниями, которые могут повлиять на интенсивность иммунного ответа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г. Ящук, И.И. Мусин

Сбор и обработка материала — Р.А. Нафтулович, А.Г. Имельбаева, П.А. Берг

Статистическая обработка — П.А. Берг, Е.А. Колодяжная

Написание текста — П.А. Берг, Е.А. Колодяжная

Редактирование — А.Г. Ящук, П.А. Берг

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — A.G. Yashchuk, I.I. Musin

Data collection and processing — R.A. Naftulovich, A.G. Imel’baeva, P.A. Berg

Statistical processing of the data — P.A. Berg, E.A. Kolodyazhnaya

Text writing — P.A. Berg, E.A. Kolodyazhnaya

Editing — A.G. Yashchuk, P.A. Berg

Authors declare lack of the conflicts of interests.