Введение

Согласно мировым данным, от 2,9 до 53% женщин отмечают те или иные проявления пролапса тазовых органов (ПТО) [1]. Распространенность пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста в Российской Федерации составляет от 5 до 38% [2]. Несмотря на развитие хирургических и нехирургических методов коррекции ПТО, часто мы продолжаем сталкиваться с рецидивами и неудовлетворенностью пациенток анатомическими и особенно функциональными исходами оперативных вмешательств.

Лечение женщин с ПТО эволюционировало от использования гранатов в качестве пессариев до современной роботизированной лапароскопической промонтофиксации. За все время борьбы человечества с проблемой ПТО предложено множество вариантов оперативного лечения, многие из которых утратили свою клиническую актуальность и будут представлены с исторической точки зрения.

В целом методы коррекции пролапса можно разделить на восстанавливающие (с использованием собственных тканей пациентки), компенсирующие (с использованием биологических или синтетических имплантатов) и облитерирующие (облитерация влагалища) [3].

История хирургии ПТО восходит еще к древним египтянам. Лечение выпадения матки задокументировано в папирусе Эберса [цит. по 4], который датируется как минимум 1550 г. до н.э. Гиппократ описал методику, заключавшуюся в подвешивании женщины вверх ногами к раме, похожей на лестницу, и агрессивном перемещении ее вверх и вниз в течение 3—5 мин (рис. 1) [цит. по 4]. Соран Эфесский использовал для лечения пролапса зловонные вещества: запахи должны были заставить матку вернуться на прежнее место [цит. по 4].

Рис. 1. Метод Гиппократа коррекции ПТО.

Хирургические методы коррекции ПТО получили развитие в XVI веке. Первую влагалищную гистерэктомию выполнил Berengario de Carpi в 1507 г.: вокруг выпавшей матки натягивали веревку и затягивали ее на несколько дней. Развивалась гангрена, и матка отделялась [цит. по 5]. В 1603 г. Rodericus à Castro предложил лечение опущения матки прижиганием куском раскаленного докрасна железа [цит. по 6].

До XIX века основным средством лечения ПТО все же оставался вагинальный пессарий. Первая хирургическая коррекция цистоцеле, вероятно, была сделана на трупе. Француз R. Geradin [7] в 1823 г. предложил рассечение слизистой оболочки влагалища, но без адаптации краев. В 1830 г. J. Dieffenbach, хирург клиники Шарите в Берлине, впервые провел диссекцию слизистой оболочки влагалища на живой женщине [цит. по 8]. По мере накопления знаний и опыта P. Huguier [8] в 1859 г. предположил, что высокая ампутация шейки матки может применяться при элонгации шейки матки, и указал на наличие бессосудистого пространства между мочевым пузырем, шейкой матки и стенкой влагалища. S. Choppin выполнил первую влагалищную гистерэктомию по поводу выпадения матки в 1861 г. [цит. по 4].

Первую «настоящую» переднюю кольпорафию выполнили J. Sims и соавт. в 1866 г. [9] (рис. 2). Техника выполнения была очень похожа на современную. Он выполнял два овальных или клиновидных разреза во всю толщу избыточной и истонченной стенки влагалища, а затем соединял семью швами.В 70-х годах XIX уже было предложено несколько модификаций передней кольпорафии. Например, T. Emmet [10] обнаружил, что в случае уретроцеле техника, предложенная J. Sims, не всегда обеспечивала полное устранение пролапса. Поэтому T. Emmet и соавт. [10] усовершенствовали операцию, предложив иной разрез (рис. 3). В 1901 г. C. Reed [11] предложил поперечный разрез в случае выраженного цистоцеле, так как линия сопоставления краев тогда соответствует естественным складкам влагалища. Случаи укорочения влагалища после поперечного иссечения не описаны.

Рис. 2. Техника J. Sims с двумя овальными или клиновидными разрезами.

Рис. 3. Техника T. Emmet (модификация операции Sim), вид до (а) и после (б) наложения швов.

Инновационной в 1877 г. стала операция L. LeFort [12], заключавшаяся в тотальной окклюзии влагалища. В настоящее время она более известна как срединная кольпорафия Лефора—Нейгебауэра [12, 13]. Этот метод до сих пор применяется у женщин старше 75 лет, не живущих половой жизнью. В 1888 г. A. Donal [цит. по 4] объединил пластику передней стенки влагалища с ампутацией шейки матки и перинеорафией. В 1912 г. W. Fothergill [14, 15] модифицировал ее: благодаря предложенному им круговому разрезу вокруг шейки более широко обнажалось основание крестцово-маточных и кардинальных связок, которыми он укреплял культю шейки матки. В 1867 г. G. Simon (1867) [цит. по 16] из Гейдельберга впервые описал хирургическую коррекцию дефектов задней стенки влагалища и ввел термин «задняя кольпорафия». Он уменьшал размеры ректоцеле и степень выпадения матки за счет пликации¹ мышц, поднимающих задний проход, и нижней части влагалища. Ректовагинальная фасция зашивалась по средней линии.

В 1870 г. A. Hegar представил свою технику задней пластики путем создания плотного кольца интроитуса [цит. по 16]. До Второй мировой войны такой метод создания жесткой «промежностной полки» для поддержания пролабировавших структур [16] оставался преобладающим для коррекции ректоцеле. Лишь начиная с 60-х годов XX века, операция высокой поперечной леваторопластики стала выходить из применения из-за высокой частоты диспареунии и незначительного вклада в восстановление энтероцеле [17]. Хирурги начали фиксировать центральную часть ректовагинальной перегородки как влагалищным, так и ректальным способами [17].

В конце XIX столетия широко применялись интерпозиционные операции, в которых матку помещали между мочевым пузырем и стенкой влагалища. Первым хирургом, кто описал и выполнил подобное хирургическое вмешательство влагалищным доступом в 1894 г., стал А. Dührssen [18]. В 1896 г. W. Freund [19] выполнил аналогичную операцию трансабдоминально в целях снижения риска повреждения мочевого пузыря. В 1898—1909 гг. E. Wertheim [20] и T. Watkins [21] предложили модификацию этой операции (рис. 4).

Рис. 4. Интерпозиционная операция Уоткинса—Вертгейма при цистоцеле.

В 1909 г. для снижения частоты рецидивов после хирургической коррекции цистоцеле G. White [22] предложил повторно прикреплять пубоцервикальную фасцию к сухожильной дуге таза: от уретровезикального соединения до уровня седалищных остей накладываются несколько узловых нерассасывающихся швов. Паравагинальная пластика выполняется абдоминально или вагинально и считается одной из немногих истинных анатомических операций при пролапсе. При этом она не приводит к чрезмерной коррекции.

В 1913 г. H. Kelly и соавт. [23] представили новую технику коррекции недержания мочи путем стяжения «расслабленных тканей шейки пузыря» узловыми матрасными швами при передней кольпорафии. Его методика быстро получила признание у хирургов и стала стандартом лечения при стрессовом недержании мочи (СНМ) на следующие 60 лет. Незначительные модификации были выполнены W. Kennedy [24] в 1937 г., которые включали диссекцию уретры от стенки влагалища с пликацией поврежденной мышцы сфинктера к уретровезикальному сегменту.

T. Tuffier [25], французский гинеколог, предлагал фиксировать мочевой пузырь высоко на брюшной стенке экстраперитонеально через поперечный надлобковый разрез. W. Byford [цит. по 26] предложил операцию через паховый канал (позадилонную клетчатку). При этом методе кольпоцисторафии вся толщина стенки влагалища по обе стороны от уретры вшивалась шелковыми нитями в стенки пахового канала.

Английские врачи G. Arthure и D. Savage [цит. по 27] доказали, что гистерэктомия «не лечит» ПТО и выпадение купола влагалища может произойти как после абдоминальной, так и после влагалищной тотальной гистерэктомии. В 1957 г. они опубликовали технику сакральной гистеропексии, позиционируя ее как оптимальный способ коррекции пролапса. Данная методика идентична современной абдоминальной сакрокольпопексии, но без использования трансплантата.

В 1961 г. J. Burch [28] описал новую хирургическую методику коррекции СНМ и цистоцеле: уретровагинальную фиксацию передней стенки влагалища к связке Купера. В течение многих лет кольпосуспензия по Берчу (J. Burch) была золотым стандартом, с которым сравнивали другие операции при СНМ. Основной проблемой кольпосуспензии по Берчу является более высокий риск послеоперационного пролапса гениталий в заднем компартменте, и особенно возникновения энтероцеле [29].

Модификацией кольпосуспензии по Берчу является позадилонная кольпоуретропексия [26]. Эта абдоминальная операция представляет собой комбинацию оригинальной кольпосуспензии по Берчу с передней клиновидной кольпэктомией и клиновидной резекцией лобково-цервикальной фасции.

В 1989 г. S. Raz [30] описал фиксацию мочевого пузыря за четыре угла при умеренно выраженных цистоцеле и СНМ. Восстановление дефекта передней стенки влагалища осуществлялось за счет поддержки основания мочевого пузыря (накладывался второй ряд швов на основание цистоцеле) и высокой репозиции шейки мочевого пузыря за лоно (фиксация к передней фасции прямой мышцы живота).

Во второй половине XX века развивались способы коррекции апикального пролапса, а именно фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке (сакроспинальная фиксация), к крестцово-маточным связкам и подвздошно-копчиковой мышце. Например, кульдопластика по МакКоллу (предложена в 1957 г.) выполняется при влагалищной экстирпации матки. При этом купол влагалища фиксируется к крестцово-маточным связкам. Это предотвращает формирование, а также корректирует существующее энтероцеле путем облитерации дугласова пространства.

J. Sederl и K. Richter [цит. по 27] впервые выполнили коррекцию апикального пролапса, используя крестцово-остистую связку. Операция получила название Амрайха—Рихте и до сих пор широко применяется в Европе, а также находит все большее признание в России.

Из-за неутешительных результатов хирургической коррекции опущения передней стенки влагалища хирурги начали экспериментировать с различными трансплантатами. В 1982 г. В.И. Кулаков и В.И. Краснопольский и соавт. [31] предложили трансабдоминальный способ укрепления крестцово-кардинального комплекса апоневротическим лоскутом с последующей пластикой передней и задней влагалищных стенок и леваторопластикой. В 2017 г. В.И. Краснопольским и соавт. [32] был запатентован способ трансабдоминальной экстраперитонеальной кольпопексии синтетическими лоскутами. В дальнейшем этот метод был усовершенствован С.Н. Буяновой и соавт. [33]. Сетчатый имплантат для лечения цистоцеле первым применили J. Moore и соавт. в 1955 г. [34]. Эрозия (обнажение) танталовой пластины была достаточно частым явлением (4 из 9 случаев), но авторы исследования в то время не считали это проблемой. Грануляционная ткань прогрессивно покрывала дефекты стенки влагалища. J. Huguier и P. Scali [цит. по 35] в 1958 г. впервые для восполнения дефекта тканей провели трансплантат от влагалищной манжеты до крестца. Спустя 10 лет S. Birnbaum описал проксимальное размещение трансплантата на уровне S_III—S_IV позвонков для воссоздания естественного угла наклона влагалища. Данная техника часто осложнялась сильным кровоизлиянием в пресакральное пространство, из-за чего G. Sutton [35] предложил фиксировать проксимальный конец трансплантата на уровне позвонков S_I—S_II. Это позволяло визуализировать сакральные сосуды перед установкой трансплантата. В настоящее время трансабдоминальная сакрокольпопексия — золотой стандарт лечения при апикальном пролапсе в современной тазовой хирургии [35].

Применение нерассасывающихся синтетических сетчатых имплантатов началось примерно в начале 90-х годов прошлого века [36], а к концу 90-х годов стали использовать полностью рассасывающиеся сетки [37, 38]. Кокрейновский обзор 2007 г. показал, что классическая передняя пластика была ассоциирована с бόльшим числом рецидивов цистоцеле, чем комбинированное лечение с применением полиглактиновой сетки или ксенотрансплантатов из дермы свиньи [39].

В 2008 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение относительно использования нерассасывающихся сетчатых имплантатов для лечения ПТО и недержания мочи [40]. В 2011 г. они его обновили, но ограничили лишь касательно применения влагалищных имплантатов. Ограничения не коснулись операций по коррекции СНМ и трансабдоминальной коррекции ПТО [41]. Эти предупреждения были обусловлены высокой частотой эрозий сетки через влагалище, возникновением болей, инфекций, кровотечений, диспареуний, перфораций органов, а также увеличением частоты мочеиспускания и позывов к ним [27].

Кроме того, все большую практическую значимость приобретает лапароскопическая пектопексия, ключевым отличием которой от сакрокольпопексии является устранение апикального пролапса гениталий с помощью фиксации опущенных структур синтетическим трансплантатом к гребешковым связкам с обеих сторон. Трансплантат заменяет естественные структуры — круглые и широкие связки матки, восстанавливает утраченный подвешивающий связочный аппарат, при этом не нарушается работа мочеточников и кишечника. Данный метод применяется, как правило, при недоступности промонториума и выраженном опущении органов малого таза [42].

Стратегии тканевой инженерии на основе стволовых клеток, возможно, станут альтернативой восстановлению нативных тканей. В урогинекологии, в основном при СНМ, изучается клеточная инъекционная терапия для восстановления сфинктера уретры [43]. Однако надо отметить, что применение клеточных технологий для коррекции ПТО изучалось лишь в доклинических исследованиях [43]. Еще одно изобретение XXI века — роботизированная хирургия. В частности, лечение пациенток с апикальным пролапсом получило развитие с внедрением роботизированной лапароскопической сакрокольпопексии и пектопексии [44].

Заключение

Многие хирурги пытались найти идеальный метод хирургического лечения пациенток с ПТО. Однако он до сих пор не найден. Стоит также отметить, что в настоящее время представляется сомнительным, проводим ли мы более эффективные операции, чем проводили хирурги столетие назад. В систематическом обзоре 2022 г. J. Capobianco и соавт. [45] отмечают, что MESH-сакровагинопексия имеет более высокие показатели анатомической излеченности и удовлетворенности пациентками без различий по частоте повторных операций. Однако частота развития ранних и поздних послеоперационных осложнений была выше, чем при пластике собственными тканями [45]. Новые разработки, вероятно, станут результатом фундаментальных исследований, таких как терапия стволовыми клетками и другие формы тканевой инженерии. Кроме того, необходимо развивать методы профилактики ПТО, которые находятся еще в зачаточном состоянии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Тугушев М.Т.

Сбор и обработка материала — Никонова М.А.

Написание текста — Никонова М.А.

Редактирование — Тугушев М.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Tugushev M.T.

Data collection and processing — Nikonova M.A.

Text writing — Nikonova M.A.

Editing — Tugushev M.T.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

¹ англ. plication — образование складок.