Введение
В современном акушерстве одной из основных причин осложнения беременности и реализации нарушения рисков антенатального развития плода являются заболевания, ассоциированные с поражениями плаценты, к числу которых относятся новообразования. В связи с отсутствием яркой клинической картины на ранних этапах, сложностями диагностики и отсутствием четкой тактики ведения беременных с новообразованиями плаценты вопрос остается актуальным по сей день. Новообразования плаценты делятся на 2 группы: 1-я — трофобластические неоплазии — гетерогенная группа опухолей, происходящих из трофобластического слоя эмбриона, который окружает бластоцисту и развивается в хорион и амнион; к ним относят простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль; 2-я группа — нетрофобластические неоплазии, развивающиеся из хориональной мезенхимы, к которым относят хориоангиому, гемангиому плаценты и тератому плаценты [1].
Хориоангиома плаценты — наиболее распространенная доброкачественная нетрофобластическая опухоль органа, которая встречается в 0,6—1% патологоанатомических исследований плацент [2]. Развитие опухоли начинается с 14—16-го дня гестации, представляя собой скопление сосудов капиллярно-венулярного типа [3, 4] В наибольшем числе наблюдений опухоль имеет небольшие размеры (диаметром до 15 мм), протекает бессимптомно и не имеет связи с акушерскими и перинатальными осложнениями. Большие или гигантские хориоангиомы (диаметром более 40—50 мм) встречаются крайне редко, обычно осложняют течение беременности, особенно при их локализации в области прикрепления пуповины.
Хориоангиомы размером более 5 см определяются как гигантские и имеют неблагоприятный исход для матери и плода с расчетной распространенностью от 1:9000 до 1:50 000 беременностей [5, 6]. Чаще новообразование бывает одиночным, реже — множественным, развивается из дифференцированных сосудов, входящих в состав зрелых и промежуточных стволовых ворсин, чаще располагается на плодовой, реже — на материнской поверхности плаценты [7]. Основным определяющим фактором в развитии осложнений при хориоангиоме служат не столько локализация и размер опухоли, сколько ее гистологическое строение. Принято выделять три гистологических варианта хориоангиом: клеточный, дегенеративный и ангиобластический [8]. Клеточный тип представляет собой преобладание низкодифференцированного компонента, в связи с чем опухоль имеет солидную структуру. При дегенеративном типе строения она отличается низкой степенью васкуляризации и солидным строением. За счет дегенеративных изменений внутри хориоангиомы и по ее периферии формируются бессосудистые полости [9]. Чаще всего опухоль этого вида протекает бессимптомно.
Наиболее неблагоприятные клинические проявления чаще отмечаются при ангиобластическом варианте строения, который характеризуется наличием развитой сети новообразованных сосудов различной степени дифференцировки — от капилляров до каверн, которые окружены стромой плаценты [10]. Иммуногистохимически опухолевые клетки проявляют иммунореактивность к CD31, CD34, фактору VIII, GLUT1 и CD18, что указывает на сосудистое происхождение опухолей плаценты [11]. Точных данных о патогенезе осложнений в настоящее время нет, но подчеркивается важная роль структурно-функциональных изменений в гемодинамической системе фетоплацентарного комплекса, повышенной выработки про- и антиангиогенных факторов роста, артериовенозного шунтирования, секвестрации эритроцитов и тромбоцитов [12—14].
При англиобластическом типе гистологического строения опухоли ввиду разрастания мезенхимы хориона происходит сдавление сосудов плаценты, которые из-за неконтролируемой пролиферации эндотелиальных клеток имеют тонкую стенку. Это приводит к нарушению кровотока, способствуя тромбообразованию с дальнейшим некрозом плацентарной ткани, что может стать причиной фетоплацентарной недостаточности [15, 16]. Одновременно с этим образуются артериовенозные шунты, нарушающие микроциркуляцию в терминальных ворсинах, формирующие «резервуары» экстракорпорального скопления крови, способные направлять кровоток как от плода к плаценте, так и от плаценты к плоду, что является предиктором тяжелых метаболических и гемодинамических нарушений. При сбросе крови от плода появляются анемия, тромбоцитопении, нарушения функции печени, гипопротеинемии, что приводит к развитию сердечной недостаточности и многоводия. При направлении тока крови к плоду также развивается сердечная недостаточность, причиной которой становятся гиповолемия, полицитемия и увеличение венозного возврата [17—20].
Нарушение оттока крови и повышение внутрисосудистого давления, дисбаланс давления в тканях и капиллярах приводят также к выходу жидкости в ткани плода и амниотическую полость, чем обусловлены многоводие и неиммунная водянка плода. Опухоль гигантских размеров ассоциирована с развитием следующих таких осложнений гестации, как многоводие, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды, антенатальная гибель плода. В литературе описаны наблюдения связи хориоангиомы гигантского размера ангиобластического типа с развитием «зеркального» синдрома, который имеет недостаточно ясную этиологию и определяется как отек матери, связанный с водянкой плода [21]. Ввиду малой информативности сбора анамнеза, общего опроса и физикального осмотра основным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией. При УЗИ опухоль представляет собой первично гипо- или эхогенное образование смешанной структуры, хорошо контурированное, которое четко дифференцируется от основной массы плаценты; может содержать анэхогенные кистозные полости. Ультразвуковая картина хориоангиомы очень вариабельна и во многом зависит от гистологической составляющей опухоли. Клеточный и дегенеративный типы представлены эхогенными или гипоэхогенными солидными или кистозными образованиями с невыраженной васкуляризацией (осложнения беременности маловероятны). При сосудистом типе определяется признак гиперваскуляризации опухоли (высокая вероятность осложнений беременности) [22]. В ходе допплерографии оценивается степень васкуляризации хориоангиомы, сопряженная со степенью возможных осложнений. Целесообразно применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в спорных ситуациях. Проведение компьютерной томографии (КТ) нецелесообразно в связи с высокой лучевой нагрузкой и плохой тканевой дифференциацией. УЗИ плода дает общую картину о функциональном состоянии плода, эхокардиография проводится для диагностики сердечной недостаточности плода. Определение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии помогает в выявлении внутриутробной анемии. Клинически значимым исследованием является кардиотокография, позволяющая оценить динамическое состояние плода с 28 нед беременности.
Дифференциальную диагностику хориоангиомы необходимо проводить с хориокарциномой, тератомой плаценты, ретроплацентарной гематомой и миомой матки. При выявлении хориоангиомы больших размеров по данным УЗИ беременность следует вести как беременность высокого риска. Бессимптомные хориоангиомы обычно не требуют специального лечения; проводится тщательный мониторинг с регулярными УЗИ для выявления и предотвращения ранних осложнений. При выявлении выраженной внутриутробной анемии с целью ее коррекции возможно проведение кордоцентеза, внутриутробного переливания крови. Многоводие корригируется лечебным амниоцентезом и применением индометацина. Для коррекции артериовенозного шунтирования используют инъекции 100% этилового спирта внутрь опухоли, эмболизацию сосудов хориоангиомы, эндоскопическую лазерную коагуляцию и интерстициальную лазерную коагуляцию сосудов плаценты [23—25].
В связи с низкой распространенностью хориоангиом гигантского размера, малой изученностью такого вида образований плаценты и тактики ведения подобных наблюдений в современной медицинской литературе приводим собственное клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 30 лет, поступила в акушерское обсервационное отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского» (МОНИИАГ) в плановом порядке для обследования и родоразрешения. Соматические заболевания: миопия слабой степени, варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит в 2020 г. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Менархе с 14 лет, нарушений менструального цикла не отмечала. Гинекологические заболевания отрицает.
Акушерский анамнез: первая беременность в 2019 г. — срочные самопроизвольные роды, родилась живая девочка массой 3050 г, ростом 51 см, растет и развивается соответственно возрасту. Послеродовой период без осложнений. Вторая беременность в 2022 г. — данная, наступила спонтанно. Течение данной беременности:
— I триместр: на 6-й и 10-й неделях с угрозой прерывания беременности находилась на стационарном лечении, проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. Проведены УЗИ и иммуногистохимический скрининг. Пациентка отнесена к группе низкого риска.
— II триместр: по данным скрининга II триместра по месту жительства от 02.09.22: беременность 20—21 нед, гемангиома плаценты (рядом с местом прикрепления пуповины — гипоэхогенное образование 3,96×2,6 см без кровотока). В 24—25 нед беременности проведен пероральный глюкозотолерантный тест: данных, подтверждающих гестационный сахарный диабет, нет. УЗИ в МОНИИАГ от 11.10.22: беременность 25—26 нед. Головное предлежание. Допплерография: артерии пуповины: С/Д 3,1, ПИ 1,0; средняя мозговая артерия: С/Д 8,1, ПСК 40,3 см/с, менее 1,5 МоМ; ПИ 2,15 (50П). Признаков ранней задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) нет. Хориоангиома плаценты. Плодовая гемодинамика не нарушена. Данных, подтверждающих анемию или полицитемию плода, нет. Особенности строения плаценты: по правому краю плаценты определяется объемное образование размером 59×42×61 мм, объемом 79,3 см3, более типичное для хориоангиом. Прикрепление пуповины в 15 мм от края опухоли, между ними определяется один из сосудов пуповины.
— III триместр: в 30 нед беременности — стационарное лечение по поводу холестатического гепатоза беременных, получала препараты урсодезоксихолевой кислоты. Выявлена железодефицитная анемия беременных, назначены препараты железа. В 34 нед проведено УЗИ вен нижних конечностей: варикозная трансформация больших подкожных вен и их притоков с обеих сторон. Недостаточность клапанного аппарата больших подкожных вен с обеих сторон (вертикальный рефлюкс IV степени). Признаки перенесенного тромбофлебита притоков правой большой подкожной вены на уровне нижней трети бедра. В 38 нед — госпитализация в акушерское обсервационное отделение ГБУЗ МО «МОНИИАГ». В отделении проведено клинико-лабораторное обследование. По данным лабораторных исследований патологии не выявлено. УЗИ: беременность 38 нед. Головное предлежание. Объемное образование плаценты; 1 живой плод в головном предлежании, 1-й позиции, передний вид. Размеры плода соответствует 38 нед беременности. Допплерография: артерии пуповины: С/Д 2,2, ИР 0,55, ПИ 0,81; средняя мозговая артерия: С/Д 6,0, ПСК 63—73 см/с, менее 1,1—1,23 МоМ, ИР 0,83, ПИ 2,2 (100%, FMF), ЦПО 2,7 (96%, FMF); маточная артерия справа: ПИ 0,43; маточная артерия слева: ПИ 0,40. Предполагаемая масса плода 3100—3300 г. Признаков гипотрофии не обнаружено. Пороки развития не обнаружены. Количество околоплодных вод нормальное, максимальный вертикальный размер амниотической жидкости 5,3 см, индекс амниотической жидкости 17,8 см. Плацента по задней стенке матки, толщиной 43 мм, IV степени зрелости, I степени кальциноза. По верхнему полюсу плаценты справа в структуре плаценты определяется образование размерами 74×68×77 мм, объемом 204 см3, с четкими бугристыми контурами, однородной ячеистой структуры, чередование жидкостного и солидного компонентов, кровоток активный по капсуле и в центральных зонах, артериальный низкорезистентный и венозный (рис. 1; рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 1. Данные УЗИ пациентки Б.: объемные образования плаценты.
Рис. 2. Допплеровское картирование сосудов опухоли плаценты пациентки Б. (а, б).
Консультативно определена тактика ведения беременной. В связи с наличием хориоангиомы плаценты дальнейшее пролонгирование беременности нецелесообразно. Учитывая доношенный срок гестации, биологическую готовность организма к родам, пациентку перевели на программированные роды, метод родовозбуждения — амниотомия. В асептических условиях под контролем руки акушера вскрыт плодный пузырь, излилось 150 мл светлых околоплодных вод, сердцебиение плода ясное, ритмичное. Родовая деятельность развилась через 1 ч 30 мин после амниотомии. Роды велись консервативно, под непрерывным кардиомониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, контролем гемодинамических показателей матери, в компрессионном трикотаже. В родах однократно проводилось медикаментозное обезболивание. По данным кардиотокографии за весь период наблюдения признаков гипоксии плода не выявлено. Через 5 ч 13 мин после начала регулярной родовой деятельности в переднем виде затылочного предлежания родилась живая доношенная девочка массой 3430 г, ростом 50 см, без видимых пороков развития, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Пуповина пересечена через 2 мин после прекращения пульсации. Через 5 мин самостоятельно отделилась плацента, и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Послед цел, размерами 18×19×3,0 см, массой 1150 г, в толще плаценты имеется объемное образование тугоэластической консистенции, диаметром 10×10 см. Длина пуповины 63 см (рис. 3, на цв. вклейке). Послед отправлен на гистологическое исследование. Матка плотная, сократилась. Кровопотеря 100 мл. При осмотре родовых путей разрывов не выявлено. Общая кровопотеря составила 200 мл.
Рис. 3. Плацента пациентки Б.
а — плодовая поверхность; б — материнская поверхность.
Патологоанатомическое исследование биопсийного материала
Макроскопическое описание: фиксированный послед с эксцентричной пуповиной 36×3,1 см, у основания пуповины — крупный выбухающий участок размерами 9,5×10×6 см, оболочки и плодовая поверхность зеленого цвета, диск массой 860 г, ППК 0,25 (см. рис. 3, а), материнская поверхность крупно- и мелкодольчатая, с единичным беловатым участком в крае диска в месте локализации хориоангиомы, на разрезе неоднородного вида, дольчатая, с розоватыми и желтоватыми участками, местами с отеком, на остальном протяжении ткань серо-красная, однородная (см. рис. 3, б).
Микроскопическое описание: гигантская капиллярная хориоангиома плаценты — 9,5×10×6см, с кровоизлияниями, участками отека, мелкими очагами обызвествления, располагающаяся у основания пуповины. Плацентомегалия (100-й П, медиана 456 г) с высоким плацентарно-плодовым коэффициентом 0,25 при нормальных весоростовых показателях новорожденного (3440 г, 50 см). Ворсинчатое дерево зрелое, с персистенцией в некоторых фрагментах большого количества дифференцированных промежуточных ворсин, местами с отеком стромы, неравномерно васкуляризированное, с неравномерно выраженными фиброзными изменениями стромы и узкими капиллярами, очаговым ангиоматозом, облитерационной ангиопатией, множественными кистами плацентарных перегородок; межворсинчатое пространство с участками сужения.
Морфологическое заключение: гигантская хориоангиома плаценты 9,5×10×6 см. Плацентомегалия. Ворсинчатое дерево зрелое.
Послеродовой период протекал без осложнений. Родильница выписана в удовлетворительном состоянии на 3-и сутки домой под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства.
Заключение
В приведенном клиническом наблюдении ввиду бессимптомной хориоангиомы, благоприятного акушерского анамнеза, отсутствия внутриутробных осложнений (анемии плода, кардиомегалии, сердечной недостаточности, водянки плода) и биологической готовности организма роды велись через естественные родовые пути под постоянным кардиотокографическим мониторингом в связи с высоким риском возможных перинатальных осложнений.
Таким образом, выявленная гигантская хориоангиома требует особого контроля акушера-гинеколога. Основным методом диагностики является УЗИ с допплерографией. Ввиду высокого риска акушерских осложнений необходимо динамическое наблюдение за состоянием беременной, клинико-лабораторными показателями и данными инструментальных исследований. При родоразрешении необходимо учитывать состояние плода, размер и локализацию опухоли. Абдоминальное родоразрешение является предпочтительным методом при ухудшении состояния плода. При благоприятном сочетании факторов возможно ведение родов через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, сократительной деятельностью матки и выделениями из родовых путей ввиду высокого риска развития кровотечения и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Предпочтительны программированные роды.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.Б. Ефимкова, Е.В. Дулаева, И.В. Баринова
Сбор и обработка материала — Е.В. Дулаева, Д.С. Аветисян, И.В. Климова, В.А. Сибряева
Написание текста — Е.В. Дулаева, И.В. Климова, В.А. Сибряева, Д.С. Аветисян
Редактирование — Е.Б. Ефимкова, И.В. Баринова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.B. Efimkova, E.V. Dulaeva, I.V. Barinova
Data collection and processing — E.V. Dulaeva, D.S. Avetisyan, I.V. Klimova, V.A. Sibryaeva
Text writing — E.V. Dulaeva, I.V. Klimova, V.A. Sibryaeva, D.S. Avetisyan
Editing — E.B. Efimkova, I.V. Barinova
Authors declare lack of the conflicts of interests.