Введение

Хронические заболевания вен можно обнаружить более чем у 35% взрослых в общей популяции [1—3]. Основное внимание всегда было уделено варикозной болезни нижних конечностей. Но не реже варикозному расширению подвергаются вены половых органов (ПО), что относят к атипичным формам заболевания. При этом расширение вен наблюдается в области больших и малых половых губ, промежности и внутренних ПО [4]. Изменения этих сосудов не только сопряжены с серьезными угрозами здоровью пациенток, но и представляют собой клинически значимую проблему, поскольку могут снижать качество жизни женщин [4—6].

Необходимо отметить, что варикозное расширение вен (ВРВ) наружных и внутренних ПО представляет серьезную и важную проблему у беременных [4, 5]. Клинические проявления заболевания разнообразны и неспецифичны, что часто служит причиной серьезных и грубых диагностических ошибок [6—9]. При этом беременная не получает профилактику тромбоэмболических осложнений, наблюдается утяжеление заболевания, что приводит к тяжелым осложнениям во время родов, а нередко к летальному исходу. Известно, что во время беременности варикозное расширение вен прогрессирует с увеличением ее срока, и к концу беременности может наблюдаться его тяжелая степень [8—12].

Лечение беременных с ВРВ ПО чаще носит консервативный характер, так как оперативные вмешательства на сосудах органов таза не проводятся из-за высокой сложности и травматичности.

Компрессионное лечение в современной медицине всегда используется только при варикозной болезни (ВБ) нижних конечностей. В доступной литературе имеются единичные данные о методах компрессионного лечения ВРВ ПО у женщин вне беременности [6, 7]. С учетом этого обстоятельства нами было решено использовать компрессионное лечение во время беременности при ВРВ наружных и внутренних ПО с помощью применения медицинских колготок второй (высокой) степени компрессии.

Цель исследования ― оценить эффективность долговременной компрессионной терапии у беременных с варикозным расширением вен наружных и внутренних половых органов.

Материал и методы

В сравнительное исследование включены 72 беременные с ВРВ ПО. Беременным, согласившимся участвовать в исследовании, рекомендовали ношение медицинских колготок второй (высокой) степени компрессии в круглосуточном режиме.

Все обследуемые были разделены на 2 группы: не получавшие (1-я группа) и получавшие (2-я группа) компрессионное лечение. Пациентки 1-й группы (n=36) состояли на учете в женской консультации со II или III триместров беременности. При этом варикозная болезнь половых органов у них не была выявлена своевременно и, соответственно, они не носили медицинские колготки.

Пациентки 2-й группы (n=36) с ранних сроков состояли на учете в женской консультации, были консультированы сосудистым хирургом и носили медицинские колготки. Оценивали динамику уровня общего дискомфорта в области ПО, вызываемого субъективными симптомами ВРВ ПО, динамику качества жизни обследуемых женщин и наличие веноспецифических симптомов.

Для решения поставленной цели исследования беременным рекомендовали ношение медицинских колготок второй (высокой) степени компрессии. На промежностной части колготок в области больших половых губ были прикреплены специальные латексные подушечки для усиления давления на варикозно-расширенные вены. Врач-исследователь, придерживаясь стандартного для своей личной клинической практики подхода, объясняла пациентке необходимость ношения компрессионного трикотажа и ожидаемые результаты проведения компрессионной терапии, а также инструктировала по вопросам алгоритма использования изделий.

Действие медицинских колготок основано на том, что при компрессии латексными подушечками расширенных вен наружных половых органов происходит усиление оттока венозной крови не только в поверхностных, но и в глубоких венах. Активированная при этом функция мышечно-венозной помпы в итоге приводит к усиленному возврату крови к сердцу.

Критериями включения являлись следующие: ВРВ ПО, верифицированное сосудистым хирургом и подтвержденное результатами ультразвуковой допплерографии (УЗДГ); отсутствие любого другого лечения по поводу заболевания вен; информированное согласие пациентки.

В критерии исключения вошли следующие: тромбоз вен ПО и нижних конечностей; наличие тяжелой акушерской патологии; индивидуальная непереносимость компрессионного трикотажа; отсутствие информированного согласия пациентки.

После подписания пациенткой информированного согласия проводили ее общий осмотр, сбор демографических, антропометрических, анамнестических и физикальных данных. Для оценки гемодинамики помимо стандартных акушерских исследований всем обследуемым проводили ультразвуковое цветовое допплеровское ангиосканирование малого таза по стандартной методике на аппарате Aloka SD SSD 3500 (Япония). При этом определяли диаметр основных венозных стволов малого таза, качественные характеристики гемодинамики и количественные параметры сосудов.

Диаметр вен гроздевидного сплетения менее 5 мм (в среднем 3,7±0,9 мм справа и 3,6±1,0 мм слева) и маточных вен — от 2 до 5 мм (в среднем 3,9±0,5 мм) считали нормальным. Патологически расширенными считали вены диаметром более 5 мм. Расширение яичниковой вены более 5 мм с наличием патологической трансформации считали признаком, выходящим за физиологические рамки. Средний диаметр аркуатных вен составлял 1,13±0,4 мм.

Для оценки субъективных проявлений хронической венозной недостаточности (ХВН) использовали анкету-вопросник.

Протокол исследования был одобрен этическими комитетами ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России (№123, 20.11.18).

Статистическая обработка. Данные представляли в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD) с использованием параметрического критерия t Стьюдента. Когда распределение отличалось от нормального, выполнялся подсчет медианы и интерквартильного размаха — Me [Q₁; Q₃] с использованием непараметрических критериев Манна—Уитни, Колмогорова—Смирнова, Вальда—Вольфовица. Показатели, характеризующие качественные признаки, представляли в виде абсолютного числа и относительной величины в процентах с использованием критерия χ² Пирсона или двустороннего точечного критерия Фишера. Критический уровень значимости (p) при проверке гипотез принимали равным 0,05. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica for Windows 10.0.

Результаты

Анализируя полученные результаты, мы установили, что в основном ВРВ ПО наблюдалось у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста. Среди обследуемых обеих групп 47 (65,3%) женщин были в возрасте 35 лет [35,3; 45,8] и старше. Младше 34 лет [22,3; 34,7] были остальные 25 (34,7%) беременных. Следует отметить, что возраст пациенток увеличивался соответственно числу родов в анамнезе: в среднем повторнородящим (рожающим второй раз) было — 28,3 [22,4; 34,3] года, а многорожавшим — 37,3 [33,4; 41,2] года.

Установлено, что заболевание чаще наблюдалось у обследуемых обеих групп, ведущих пассивный образ жизни — у 59 (81,9%) пациенток, т.е. работа которых была связана с длительным пребыванием в положении сидя.

Жительниц города, страдающих ВРВ ПО, было достоверно больше — 54 (75%), чем живущих в сельской местности — 18 (25%).

У 50 (69,4%) обследуемых беременных обеих групп ВБ страдали близкие родственники: отец, мать, бабушка, дедушка.

Изучение соматического анамнеза показало, что обследуемые обеих групп чаще страдали хроническими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, ОРВИ, гриппом. Среди заболеваний невоспалительного характера преобладали нарушение жирового обмена, которое диагностировано у 23 (31,9%) обследуемых, и железодефицитная анемия различной степени тяжести ― у 19 (26,3%).

Далее по распространенности следовали заболевания вен: ВРВ нижних конечностей ― у 50 (69,4%) и геморрой ― у 22 (30,5%) обследуемых.

Изучение гинекологического анамнеза показало, что в основном превалировали заболевания воспалительного характера: хронический воспалительный процесс в придатках матки, осложненный спаечным процессом, и хронический метроэндометрит.

У 27 (37,5%) обследуемых в анамнезе были выявлены гормональные нарушения: миома матки, эндометриоз, поликистоз яичников.

По данным анкет-вопросников, расширение вен у женщин обеих групп начиналось во время второй — у 24 (33,3%) или третьей — у 48 (66,6%) беременности.

Признаки расширения вен начинали проявляться с ранних сроков беременности ― у 11 (15,2%) пациенток, с 18—24-й недели ― у 21 (29,1%) и с 32-й недели ― 24 (33,3%) обследуемых. Возможно, к III триместру беременности происходит максимальное сдавление забрюшинных вен растущей маткой, что в дальнейшем является причиной увеличения венозного давления в органах малого таза.

В табл. 1 представлены клинические проявления ХВН пациенток обследуемых групп в зависимости от триместра беременности.

Таблица 1. Клинические проявления ХВН у обследуемых пациенток, не получавших (1-я группа) и получавших (2-я группа) компрессионное лечение в зависимости от триместра беременности, абс. (%)

Примечание. *― p<0,05 (значимость различий показателей 1-й и 2-й групп).

По данным нашего исследования, у пациенток 1-й группы, не носивших компрессионные колготки, признаки ХВН были значительно выражены. С 28―29-й недели беременности у них в отличие от пациенток 2-й группы все признаки ХВН проявлялись достоверно чаще (p=0,05). Из всех клинических признаков ХВН в большей степени усилились боли в области таза и к концу беременности наблюдались у 21 (58,3%) пациентки 1-й группы, что являлось статистически значимым по сравнению с этим показателем у пациенток 2-й группы (p=0,03).

У беременных 2-й группы до выявления ВРВ ПО и применения компрессионных колготок признаки ХВН были заметно выражены. Но после применения таких колготок с 14-й недели беременности почти все признаки ХВН, кроме зуда и болезненности при пальпации наружных ПО, уменьшились и до конца беременности не прогрессировали. При этом к концу беременности выраженность указанных признаков, в том числе и болезненности при пальпации наружных ПО, уменьшилась значительно.

Среди обследуемых 1-й группы к 39―40-й неделе беременности отек наружных ПО наблюдался у 16 (44,4%), а во 2-й группе ― только у 4 (11,1%) пациенток (p=0,03).

Анализируя течение беременности у обследуемых пациенток, мы установили, что осложнения статистически значимо чаще (p=0,03) наблюдались у беременных, не носивших компрессионные колготки (табл. 2).

Таблица 2. Особенности течения беременности у обследуемых пациенток, не получавших (1-я группа) и получавших (2-я группа) компрессионное лечение, абс. (%)

Примечание *― p=0,03 (значимость различий показателей по сравнению с их значениями во 2-й группе).

У 8 (22,2%) обследуемых, не носивших компрессионные колготки, развился тромбофлебит вен нижних конечностей и у 5 (13,8%) ― тромбофлебит вен наружных ПО. Среди обследуемых, носивших компрессионные колготки, тромбофлебит вен нижних конечностей развился только у 1 (2,7%) беременной, а тромбофлебита вен наружных половых органов во 2-й группе не наблюдалось (см. табл. 2).

Оценка состояния плода у беременных 1-й и 2-й групп выявила следующие осложнения: симптомы хронической гипоксии плода ― у 9 (25,0%) обследуемых 1-й группы, во 2-й группе это осложнение наблюдалось только у одной беременной (2,7%); задержка роста плода (ЗРП) в 1-й группе ― у 3 (8,3%) пациенток, чего не было ни в одном наблюдении у пациенток 2-й группы.

Анализ течения родов и послеродового периода у женщин обследуемых групп представлен в табл. 3. При этом установлено, что такое серьезное осложнение как тромбофлебит вен нижних конечностей и таза наблюдалось только у женщин, не носивших компрессионное белье (p=0,01). Осложнения родов и послеродового периода наблюдались статистически значимо чаще в 1-й группе (см. табл. 3).

Таблица 3. Осложнения родов и послеродового периода у обследуемых пациенток, не получавших (1-я группа) и получавших (2-я группа) компрессионное лечение, абс. (%)

Примечание. * ― p=0,05 (значимость различий показателей по сравнению с таковыми 2-й группы).

Обсуждение

Результаты исследования продемонстрировали, что ношение беременными с ВРВ ПО компрессионного трикотажа второй (высокой) степени компрессии уменьшает выраженность признаков ХВН и, соответственно, снижает частоту развития и тяжесть осложнений беременности и родов. У женщин, не применявших компрессионный трикотаж, достоверно чаще развивались осложнения беременности, родов и послеродового периода. При этом у таких женщин с увеличением срока беременности прогрессировали клинические и объективные признаки ХВН.

Основное внимание в сосудистой хирургии всегда было уделено компрессионному лечению ВБ нижних конечностей. В доступной литературе имеются единичные исследования, в которых обсуждается эта проблема у женщин во время беременности [8, 9]. Но нет исследований, посвященных обсуждению проблемы компрессионного лечения при ВРВ ПО у беременных.

В настоящем исследовании частота развития осложнений беременности оказалась меньше у беременных, которые с ранних сроков носили компрессионный трикотаж. У беременных 2-й группы до выявления ВРВ ПО и применения компрессионных колготок признаки ХВН были заметно выражены. Но после применения таких колготок с 14-й недели беременности почти все признаки ХВН, кроме зуда и болезненности при пальпации наружных ПО, уменьшились и до конца беременности не прогрессировали.

Внешнее давление, создаваемое компрессионными трикотажными изделиями, приводит к уменьшению просвета вен и радиуса полуокружностей клапанных валиков. Возникающее при этом сближение клапанных створок устраняет или значительно сокращает ретроградный кровоток [13, 14].

Далее происходит уменьшение патологического объема венозной крови в венозных сплетениях половых органов вследствие возрастания линейной скорости кровотока и улучшения скорости венозного возврата [15].

Таким образом, повышение перивенозного давления и уменьшение флебогипертензии ведут к нормализации внешнего давления, действующего на венозную стенку.

Заключение

Обосновано применение компрессионного лечения у беременных с ВРВ ПО с ранних сроков гестации, так как такой подход является простым, безопасным и эффективным методом консервативного лечения хронической венозной недостаточности и профилактики тромбоэмболических осложнений.

При этом создаваемое медицинскими колготками внешнее давление способствует улучшению кровотока в венах органов малого таза, что благоприятно отражается на функционировании и гемодинамике фетоплацентарного комплекса у беременной с ВРВ ПО.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Х.М. Омарова

Сбор и обработка материала — А.А. Сулейманова, Ф.С. Мамедов, С.Г. Магомедалиева, П.М. Шамилова, А.М. Анхаева, Э.Г. Кафарова

Статистическая обработка — Х.М. Омарова, Ф.С. Мамедов

Написание текста — А.А. Сулейманова, Ф.С. Мамедов, С.Г. Магомедалиева, П.М. Шамилова, А.М. Анхаева, Э.Г. Кафарова

Редактирование — Х.М. Омарова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Conception and design of the study — Kh.M. Omarova

Data collection and processing — A.A. Suleimanova, F.S. Mamedov, S.G. Magomedalieva, P.M. Shamilova, A.M Ankhaeva, E.G. Kafarova

Statistical processing of the data — Kh.M. Omarova, F.S. Mamedov

Text writing — A.A. Suleimanova, F.S. Mamedov, S.G. Magomedalieva, P.M. Shamilova, A.M Ankhaeva, E.G. Kafarova

Editing — Kh.M. Omarova

Authors declare lack of the conflicts of interests.