Введение
На сегодняшний день оптимальным способом устранения стволового рефлюкса при варикозной болезни служит термическая облитерация [1, 2]. Методики облитерации магистральных стволов детально разработаны и принципиальных дискуссий по этому поводу уже не ведется. Другим этапом вмешательства является удаление варикозно трансформированных притоков, при котором методом выбора на протяжении десятилетий является мини-флебэктомия. Сочетание термооблитерации и мини-флебэктомии заслуженно признается «золотым стандартом» хирургии варикозной болезни нижних конечностей. Вместе с тем свойственные мини-флебэктомии недостатки заставляют специалистов искать альтернативы. Например, стволовую облитерацию дополняют пенным склерозированием притоков либо выполняют изолированное вмешательство на магистральной вене, оставляя притоки в расчете на регресс их расширения. Одним из способов, которые могут заменить мини-флебэктомию, является лазерная облитерация расширенных притоков без их удаления. Поскольку расширенные притоки имеют непрямолинейный ход и находятся близко к коже, предложено использовать лазер с длиной волны 2 мкм, т.к. это позволяет уменьшить количество энергии и снизить вероятность термического повреждения кожного покрова, а доставку энергии осуществлять через несколько тонких канюль 16G, установленных последовательно по ходу притоков и проходящих по наиболее длинной оси притока (по типу нанизывания бус на нитку) [3]. При этом в клинической практике наиболее распространены лазерные аппараты с длиной волны около 1,5 мкм. Представляется обоснованным предположить, что тотальная лазерная облитерация может быть столь же эффективной и безопасной при использовании лазеров с этими характеристиками.
Цель исследования — сравнение эффективности и безопасности тотальной эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) на лазерных генераторах с длинами волны 1470 нм и 1940 нм.
Материал и методы
В ретроспективное сравнительное исследование включили 100 пациентов, которым с 2020 по 2022 г. была выполнена тотальная ЭВЛО на лазерных генераторах 1470 нм и 1940 нм. В группы сравнения (1-я группа — воздействие лазером с длиной волны 1470 нм; 2-я группа — 1940 нм) включили по 50 пациентов. Все операции были выполнены одним хирургом по одному техническому протоколу в двух клиниках, оснащенных аппаратами с разными длинами волны.
Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, варикозная болезнь классов С2—С6 по классификации CEAP, несостоятельность одной или двух магистральных вен — большой (БПВ) и/или малой подкожной вены (МПВ). В исследование не включали пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе и ранее перенесших любое инвазивное вмешательство по поводу варикозной болезни. Все пациенты подписали информированное согласие на проведение процедуры.
Описание вмешательства. Все технические особенности при выполнении тотальной ЭВЛО (типы катетеров и световодов, логистические последовательности установки катетеров) были полностью идентичны у всех пациентов обеих групп.
В группе 1940 нм мощность лазерного воздействия на ствол магистральной вены составила 5 Вт при линейной плотности энергии (ЛПЭ) 50 Дж/см (автоматическая тракция 1 мм/с), а мощность воздействия на расширенные притоки — 25—50 Дж/см (ручная тракция от 1—2 мм/с в зависимости от исходного диаметра вен). В группе 1470 нм эти показатели составили соответственно 6—8 Вт (автоматическая тракция 1 мм/с) и 6—7 Вт (ручная тракция 1—2 мм/с), ЛПЭ — 30—70 Дж/см.
После пункции магистральной вены и введении в нее проводника под ультразвуковым контролем выполняли канюляцию варикозно расширенных притоков. Канюли проводили по длинной оси притока. В области впадения притоков в магистральную вену канюляцию осуществляли с особой осторожностью, чтобы не повредить ствол. При проведении канюли изгибы притока «нанизывали» на нее. После окончания установки канюль проводили лазерный световод в магистральную вену. После этого выполняли лазерное вмешательство.
Периоперационное ведение. За 30 мин до операции всем пациентам вводили кетопрофен и низкомолекулярный гепарин в профилактической дозировке (однократно). Компрессионный трикотаж (чулки 2-го класса) применяли в обеих группах в течение суток непрерывно, далее у пациентов с классом варикозной болезни С2 — на протяжении 2 нед в дневное время, с классами С3—С5 — 1—2 мес, у больных с открытой язвой — до заживления язвенного дефекта или перехода на другие виды компрессии.
В послеоперационном периоде рекомендовали принимать нимесулид по 100 мг 2 раза в день после еды в течение 5 сут. При выраженном болевом синдроме в зоне узлов, гиперемии и дискомфорте прием рекомендовали продолжить до 14 сут. Местно назначали мазь с диклофенаком в течение 14 сут. Антикоагулянтную профилактику венозного тромбоза не проводили.
Оценку результатов осуществлял оперирующий хирург. Критериями оценки результатов служили:
— частота развития осложнений в зоне лазерного вмешательства на расширенных притоках (ожоги, флебит, чувство тяжа или натяжения кожи, парестезии, гиперпигментация) в ближайшем послеоперационном периоде;
— частота облитерации магистральной вены и ее расширенных притоков через 2 сут, 1 мес и 6 мес.
Статистический анализ. Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений. Межгрупповое сравнение частот проведено с помощью критерия χ2, количественных данных — с помощью критерия Манна—Уитни. Различия признавали значимыми при p<0,05.
Результаты
Сравнительные характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительные характеристики пациентов обеих групп
| Показатель | 1-я группа (1470 нм) (n=50) | 2-я группа (1940 нм) (n=50) | p |
| Мужской пол, абс. (%) | 16 (32) | 11 (22) | 0,261 |
| Средний возраст, годы, М±m (min—max) | 43±10 (20—72) | 47±8 (25—68) | 0,748 |
| Длительность анамнеза варикозной болезни, годы, М±m (min—max) | 4,6±2,7 (1—30) | 5,1±3,3 (2—25) | 0,903 |
| Класс варикозной болезни по CEAP, абс. (%) | 0,878 | ||
| C2 | 37 (74) | 35 (70) | |
| C3 | 7 (14) | 8 (16) | |
| C4 | 4 (8) | 6 (12) | |
| C6 | 2 (4) | 3 (6) | |
| Вмешательство в системе БПВ, | 45 | 43 | 0,541 |
| Вмешательство в системе МПВ, абс. | 6 | 9 | 0,423 |
| Диаметр БПВ на бедре, мм, М±m | 7,6±3,5 | 8,1±4,1 | 0,922 |
| Диаметр МПВ, мм, М±m | 6,8±2,8 | 6,3±2,3 | 0,891 |
Частота выявления побочных эффектов и осложнений представлена в табл. 2. В послеоперационном периде осложнений, требующих специального лечения, не отмечено. В послеоперационном периоде препараты для обезболивания принимали 23 (46%) пациента в 1-й группе и 29 (58%) пациентов во 2-й группе (p=0,317). Остальные пациенты не использовали нимесулид в связи с отсутствием болевого синдрома. Жалобы на болезненность и уплотнения постепенно уменьшались, достигая минимума к 3-му месяцу после воздействия. Пик жалоб приходился на 2-ю неделю после операции. Гиперпигментацию обнаружили только в зоне облитерированных притоков, имевших прямой ход.
Таблица 2. Частота побочных эффектов и осложнений, абс. (%)
| Показатель | 1-я группа (1470 нм) (n=50) | 2-я группа (1940 нм) (n=50) | p |
| Признаки флебита притоков (уплотение, болезненность, покраснение) | 6 (12) | 8 (16) | 0,774 |
| Ожоги кожи | 0 | 0 | — |
| Лимфорея | 0 | 0 | — |
| Парестезии/онемение по ходу облитерированного ствола БПВ/МПВ | 2 (4) | 2 (4) | — |
| Парестезии/онемение в зоне облитерированных притоков | 0 | 0 | — |
| Гиперпигментация в проекции облитерированных притоков | 2 (4) | 3 (6) | 1,0 |
Изменения окраски кожного покрова над типичными гроздевидными узлами не выявляли (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Результат лечения варикозной болезни в бассейне большой подкожной вены с использованием лазера 1940 нм.
Слева — до лечения; справа — после.
Рис. 2. Результат лечения варикозной болезни в бассейне малой подкожной вены с использованием лазера 1470 нм.
Слева — до лечения; справа — после.
Результаты вмешательств представлены в табл. 3. Различий между группами не выявлено.
Таблица 3. Результаты лечения побочных эффектов и осложнений
| Показатель | 1-я группа (1470 нм) (n=50) | 2-я группа (1940 нм) (n=50) | p |
| Ствол окклюзирован на 2-е сутки, % | 100 | 100 | — |
| Ствол окклюзирован через 1 мес, % | 100 | 100 | — |
| Ствол окклюзирован через 6—12 мес, % | 100 | 100 | — |
| Притоки окклюзированы на 2-е сутки, % | 100 | 100 | — |
| Притоки окклюзированы через 1 мес, % | 100 | 100 | — |
| Притоки окклюзированы через 6—12 мес, абс. (%) | 49 (98) | 48 (96) | 1,0 |
| Выполнена дополнительно склерооблитерация притоков через 6—12 мес, абс. (%) | 5 (10) | 4 (8) | 1,0 |
Обсуждение
В ретроспективном сравнительном исследовании не было обнаружено различий в эффективности и безопасности выполнения вмешательства, известного как тотальная ЭВЛО, с применением лазеров с длинами волны 1470 нм и 1940 нм у пациентов с варикозной болезнью.
Технические особенности вмешательств были абсолютно идентичны. Интраоперационных осложнений не возникало. Технические результаты вмешательства в виде надежной облитерации как стволов, так и их варикозной измененных притоков оказались одинаковыми. Из побочных эффектов обращает на себя внимание лишь развитие флебита облитерированных с помощью лазерного воздействия притоков, частота которого в группах не различалась, равно как и других осложнений. У некоторых пациентов в сроки от 6 мес до 12 мес была выполнена дополнительная склерооблитерация, при этом необходимость ее в группах была одинаковой.
С учетом новизны тотальной модификации лазерной облитерации особый интерес вызывают технические особенности вмешательства и потенциальные ограничения, связанные с особенностями лазерного воздействия на поверхностно расположенные сосуды. I. Udris и соавт. для проведения процедуры использовали лазер с длиной волны 1940 нм и два световода — радиальный 600 мкм для вмешательства на стволе, проводимый через интродьюсер 6F, и радиальный 400 мкм для облитерации притоков, вводимый через канюли 16G [3]. Несмотря на очевидную трудоемкость и необходимость использования второго, более тонкого световода, результат оказался успешным. В реальной клинической практике ряд коллег используют радиальный световод 400 мкм или 600 мкм для облитерации ствола, а для вмешательства на притоках — торцевое волокно 400 мкм или 365 мкм, проводимое через канюли 18G или 20G. Использование торцевых световодов выглядит предпочтительным, поскольку позволет пользоваться канюлями меньшего калибра, снижая болевые ощущения от множественных пункций, а также повышая косметический эффект. Оригинальный вариант уменьшения числа используемых канюль предложили С.Н. Деркачев и соавт., применявшие торцевой световод с конической заточкой, что позволяло не просто катетеризировать вену, а использовать световод как своего рода шампур, проводя его по ходу извитого притока, который таким образом нанизывается на волокно [4].
Несмотря на то что авторы, первыми опубликовавшие результаты применения тотальной ЭВЛО, акцентировали внимание на преимуществах лазера с длиной волны 1940 нм [3], закономерно обсуждение возможностей аппаратов с длиной волны около 1,5 мкм, поскольку этот метод продемонстрировал высокий уровень безопасности в облитерации магистральных вен. Хотя достижение одного и того же уровня поражения венозной стенки при использовании лазера в 1,5 мкм требует больше энергии [5—7], данных о том, что это может сопровождаться более высоким риском термических осложнений, нет [8—9]. Настоящее исследование продемонстрировало, что использование полуторамикронного лазера обеспечивает такой же уровень эффективности и безопасности при облитерации варикозно измененных притоков, как и использование лазера с длиной волны 1940 нм.
Ограничения. Настоящее исследование носит ретроспективный характер и является нерандомизированным. Кроме того, набор материала и оценка результатов проведены одним и тем же специалистом. Это указывает на необходимость осторожно относиться к трактовке результатов и подчеркивает необходимость подтверждения полученных данных другими исследователями.
Заключение
Тотальная лазерная облитерация с воздействием одновременно на магистральный ствол и варикозно расширенные притоки с помощью лазеров с длинами волны 1470 нм и 1940 нм одинаково эффективна и безопасна.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.