Раскин В.В.

ООО Клиника «Гиппократ»;
ООО Клиника «Институт Здоровья»

Сравнение результатов тотальной эндовенозной лазерной облитерации с использованием лазеров с длинами волны 1470 нм и 1940 нм: ретроспективное исследование

Авторы:

Раскин В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2024;18(3): 185‑190

Прочитано: 1124 раза


Как цитировать:

Раскин В.В. Сравнение результатов тотальной эндовенозной лазерной облитерации с использованием лазеров с длинами волны 1470 нм и 1940 нм: ретроспективное исследование. Флебология. 2024;18(3):185‑190.
Raskin VV. Total Endovenous Laser Ablation of Varicose Veins with 1470 nm and 1940 nm Lasers: A Retrospective Study. Journal of Venous Disorders. 2024;18(3):185‑190. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/flebo202418031185

Рекомендуем статьи по данной теме:

Введение

На сегодняшний день оптимальным способом устранения стволового рефлюкса при варикозной болезни служит термическая облитерация [1, 2]. Методики облитерации магистральных стволов детально разработаны и принципиальных дискуссий по этому поводу уже не ведется. Другим этапом вмешательства является удаление варикозно трансформированных притоков, при котором методом выбора на протяжении десятилетий является мини-флебэктомия. Сочетание термооблитерации и мини-флебэктомии заслуженно признается «золотым стандартом» хирургии варикозной болезни нижних конечностей. Вместе с тем свойственные мини-флебэктомии недостатки заставляют специалистов искать альтернативы. Например, стволовую облитерацию дополняют пенным склерозированием притоков либо выполняют изолированное вмешательство на магистральной вене, оставляя притоки в расчете на регресс их расширения. Одним из способов, которые могут заменить мини-флебэктомию, является лазерная облитерация расширенных притоков без их удаления. Поскольку расширенные притоки имеют непрямолинейный ход и находятся близко к коже, предложено использовать лазер с длиной волны 2 мкм, т.к. это позволяет уменьшить количество энергии и снизить вероятность термического повреждения кожного покрова, а доставку энергии осуществлять через несколько тонких канюль 16G, установленных последовательно по ходу притоков и проходящих по наиболее длинной оси притока (по типу нанизывания бус на нитку) [3]. При этом в клинической практике наиболее распространены лазерные аппараты с длиной волны около 1,5 мкм. Представляется обоснованным предположить, что тотальная лазерная облитерация может быть столь же эффективной и безопасной при использовании лазеров с этими характеристиками.

Цель исследования — сравнение эффективности и безопасности тотальной эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) на лазерных генераторах с длинами волны 1470 нм и 1940 нм.

Материал и методы

В ретроспективное сравнительное исследование включили 100 пациентов, которым с 2020 по 2022 г. была выполнена тотальная ЭВЛО на лазерных генераторах 1470 нм и 1940 нм. В группы сравнения (1-я группа — воздействие лазером с длиной волны 1470 нм; 2-я группа — 1940 нм) включили по 50 пациентов. Все операции были выполнены одним хирургом по одному техническому протоколу в двух клиниках, оснащенных аппаратами с разными длинами волны.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, варикозная болезнь классов С2—С6 по классификации CEAP, несостоятельность одной или двух магистральных вен — большой (БПВ) и/или малой подкожной вены (МПВ). В исследование не включали пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе и ранее перенесших любое инвазивное вмешательство по поводу варикозной болезни. Все пациенты подписали информированное согласие на проведение процедуры.

Описание вмешательства. Все технические особенности при выполнении тотальной ЭВЛО (типы катетеров и световодов, логистические последовательности установки катетеров) были полностью идентичны у всех пациентов обеих групп.

В группе 1940 нм мощность лазерного воздействия на ствол магистральной вены составила 5 Вт при линейной плотности энергии (ЛПЭ) 50 Дж/см (автоматическая тракция 1 мм/с), а мощность воздействия на расширенные притоки — 25—50 Дж/см (ручная тракция от 1—2 мм/с в зависимости от исходного диаметра вен). В группе 1470 нм эти показатели составили соответственно 6—8 Вт (автоматическая тракция 1 мм/с) и 6—7 Вт (ручная тракция 1—2 мм/с), ЛПЭ — 30—70 Дж/см.

После пункции магистральной вены и введении в нее проводника под ультразвуковым контролем выполняли канюляцию варикозно расширенных притоков. Канюли проводили по длинной оси притока. В области впадения притоков в магистральную вену канюляцию осуществляли с особой осторожностью, чтобы не повредить ствол. При проведении канюли изгибы притока «нанизывали» на нее. После окончания установки канюль проводили лазерный световод в магистральную вену. После этого выполняли лазерное вмешательство.

Периоперационное ведение. За 30 мин до операции всем пациентам вводили кетопрофен и низкомолекулярный гепарин в профилактической дозировке (однократно). Компрессионный трикотаж (чулки 2-го класса) применяли в обеих группах в течение суток непрерывно, далее у пациентов с классом варикозной болезни С2 — на протяжении 2 нед в дневное время, с классами С3—С5 — 1—2 мес, у больных с открытой язвой — до заживления язвенного дефекта или перехода на другие виды компрессии.

В послеоперационном периоде рекомендовали принимать нимесулид по 100 мг 2 раза в день после еды в течение 5 сут. При выраженном болевом синдроме в зоне узлов, гиперемии и дискомфорте прием рекомендовали продолжить до 14 сут. Местно назначали мазь с диклофенаком в течение 14 сут. Антикоагулянтную профилактику венозного тромбоза не проводили.

Оценку результатов осуществлял оперирующий хирург. Критериями оценки результатов служили:

— частота развития осложнений в зоне лазерного вмешательства на расширенных притоках (ожоги, флебит, чувство тяжа или натяжения кожи, парестезии, гиперпигментация) в ближайшем послеоперационном периоде;

— частота облитерации магистральной вены и ее расширенных притоков через 2 сут, 1 мес и 6 мес.

Статистический анализ. Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений. Межгрупповое сравнение частот проведено с помощью критерия χ2, количественных данных — с помощью критерия Манна—Уитни. Различия признавали значимыми при p<0,05.

Результаты

Сравнительные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительные характеристики пациентов обеих групп

Показатель

1-я группа (1470 нм) (n=50)

2-я группа (1940 нм) (n=50)

p

Мужской пол, абс. (%)

16 (32)

11 (22)

0,261

Средний возраст, годы, М±m (min—max)

43±10 (20—72)

47±8 (25—68)

0,748

Длительность анамнеза варикозной болезни, годы, М±m (min—max)

4,6±2,7 (1—30)

5,1±3,3 (2—25)

0,903

Класс варикозной болезни по CEAP, абс. (%)

0,878

C2

37 (74)

35 (70)

C3

7 (14)

8 (16)

C4

4 (8)

6 (12)

C6

2 (4)

3 (6)

Вмешательство в системе БПВ,

45

43

0,541

Вмешательство в системе МПВ, абс.

6

9

0,423

Диаметр БПВ на бедре, мм, М±m

7,6±3,5

8,1±4,1

0,922

Диаметр МПВ, мм, М±m

6,8±2,8

6,3±2,3

0,891

Частота выявления побочных эффектов и осложнений представлена в табл. 2. В послеоперационном периде осложнений, требующих специального лечения, не отмечено. В послеоперационном периоде препараты для обезболивания принимали 23 (46%) пациента в 1-й группе и 29 (58%) пациентов во 2-й группе (p=0,317). Остальные пациенты не использовали нимесулид в связи с отсутствием болевого синдрома. Жалобы на болезненность и уплотнения постепенно уменьшались, достигая минимума к 3-му месяцу после воздействия. Пик жалоб приходился на 2-ю неделю после операции. Гиперпигментацию обнаружили только в зоне облитерированных притоков, имевших прямой ход.

Таблица 2. Частота побочных эффектов и осложнений, абс. (%)

Показатель

1-я группа (1470 нм) (n=50)

2-я группа (1940 нм) (n=50)

p

Признаки флебита притоков (уплотение, болезненность, покраснение)

6 (12)

8 (16)

0,774

Ожоги кожи

0

0

Лимфорея

0

0

Парестезии/онемение по ходу облитерированного ствола БПВ/МПВ

2 (4)

2 (4)

Парестезии/онемение в зоне облитерированных притоков

0

0

Гиперпигментация в проекции облитерированных притоков

2 (4)

3 (6)

1,0

Изменения окраски кожного покрова над типичными гроздевидными узлами не выявляли (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Результат лечения варикозной болезни в бассейне большой подкожной вены с использованием лазера 1940 нм.

Слева — до лечения; справа — после.

Рис. 2. Результат лечения варикозной болезни в бассейне малой подкожной вены с использованием лазера 1470 нм.

Слева — до лечения; справа — после.

Результаты вмешательств представлены в табл. 3. Различий между группами не выявлено.

Таблица 3. Результаты лечения побочных эффектов и осложнений

Показатель

1-я группа (1470 нм) (n=50)

2-я группа (1940 нм) (n=50)

p

Ствол окклюзирован на 2-е сутки, %

100

100

Ствол окклюзирован через 1 мес, %

100

100

Ствол окклюзирован через 6—12 мес, %

100

100

Притоки окклюзированы на 2-е сутки, %

100

100

Притоки окклюзированы через 1 мес, %

100

100

Притоки окклюзированы через 6—12 мес, абс. (%)

49 (98)

48 (96)

1,0

Выполнена дополнительно склерооблитерация притоков через 6—12 мес, абс. (%)

5 (10)

4 (8)

1,0

Обсуждение

В ретроспективном сравнительном исследовании не было обнаружено различий в эффективности и безопасности выполнения вмешательства, известного как тотальная ЭВЛО, с применением лазеров с длинами волны 1470 нм и 1940 нм у пациентов с варикозной болезнью.

Технические особенности вмешательств были абсолютно идентичны. Интраоперационных осложнений не возникало. Технические результаты вмешательства в виде надежной облитерации как стволов, так и их варикозной измененных притоков оказались одинаковыми. Из побочных эффектов обращает на себя внимание лишь развитие флебита облитерированных с помощью лазерного воздействия притоков, частота которого в группах не различалась, равно как и других осложнений. У некоторых пациентов в сроки от 6 мес до 12 мес была выполнена дополнительная склерооблитерация, при этом необходимость ее в группах была одинаковой.

С учетом новизны тотальной модификации лазерной облитерации особый интерес вызывают технические особенности вмешательства и потенциальные ограничения, связанные с особенностями лазерного воздействия на поверхностно расположенные сосуды. I. Udris и соавт. для проведения процедуры использовали лазер с длиной волны 1940 нм и два световода — радиальный 600 мкм для вмешательства на стволе, проводимый через интродьюсер 6F, и радиальный 400 мкм для облитерации притоков, вводимый через канюли 16G [3]. Несмотря на очевидную трудоемкость и необходимость использования второго, более тонкого световода, результат оказался успешным. В реальной клинической практике ряд коллег используют радиальный световод 400 мкм или 600 мкм для облитерации ствола, а для вмешательства на притоках — торцевое волокно 400 мкм или 365 мкм, проводимое через канюли 18G или 20G. Использование торцевых световодов выглядит предпочтительным, поскольку позволет пользоваться канюлями меньшего калибра, снижая болевые ощущения от множественных пункций, а также повышая косметический эффект. Оригинальный вариант уменьшения числа используемых канюль предложили С.Н. Деркачев и соавт., применявшие торцевой световод с конической заточкой, что позволяло не просто катетеризировать вену, а использовать световод как своего рода шампур, проводя его по ходу извитого притока, который таким образом нанизывается на волокно [4].

Несмотря на то что авторы, первыми опубликовавшие результаты применения тотальной ЭВЛО, акцентировали внимание на преимуществах лазера с длиной волны 1940 нм [3], закономерно обсуждение возможностей аппаратов с длиной волны около 1,5 мкм, поскольку этот метод продемонстрировал высокий уровень безопасности в облитерации магистральных вен. Хотя достижение одного и того же уровня поражения венозной стенки при использовании лазера в 1,5 мкм требует больше энергии [5—7], данных о том, что это может сопровождаться более высоким риском термических осложнений, нет [8—9]. Настоящее исследование продемонстрировало, что использование полуторамикронного лазера обеспечивает такой же уровень эффективности и безопасности при облитерации варикозно измененных притоков, как и использование лазера с длиной волны 1940 нм.

Ограничения. Настоящее исследование носит ретроспективный характер и является нерандомизированным. Кроме того, набор материала и оценка результатов проведены одним и тем же специалистом. Это указывает на необходимость осторожно относиться к трактовке результатов и подчеркивает необходимость подтверждения полученных данных другими исследователями.

Заключение

Тотальная лазерная облитерация с воздействием одновременно на магистральный ствол и варикозно расширенные притоки с помощью лазеров с длинами волны 1470 нм и 1940 нм одинаково эффективна и безопасна.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература / References:

  1. Камаев А.А., Булатов В.Л., Вахратьян П.Е., Волков А.М., Волков А.С., Гаврилов Е.К., Головина В.И., Ефремова О.И., Иванов О.О., Илюхин Е.А., Каторкин С.Е., Кончугова Т.В., Кравцов П.Ф., Максимов С.В., Мжаванадзе Н.Д., Пиханова Ж.М., Прядко С.И., Смирнов А.А., Сушков С.А., Чаббаров Р.Г., Шиманко А.И., Якушкин С.Н., Апханова Т.В., Деркачев С.Н., Золотухин И.А., Калинин Р.Е., Кириенко А.И., Кульчицкая Д.Б., Пелевин А.В., Петриков А.С., Рачин А.П., Селиверстов Е.И., Стойко Ю.М., Сучков И.А. Варикозное расширение вен. Флебология. 2022;16(1):41-108.  https://doi.org/10.17116/flebo20221601141
  2. Cowpland CA, Cleese A.L, Whiteley MS. Factors affecting optimal linear endovenousenergy density for endovenous laser ablation in incompetent lower limb truncal veins. A review of the clinical evidence. Phlebology. 2017;32(5):299-306.  https://doi.org/10.1177/0268355516648067
  3. Udris I, Ivanova P, Udre A. Four years experience with 1940nm diode laser and Total EVLA method. Short-term outcome. J Health Statist Rep. 2023;2(4):1-4.  https://doi.org/10.47363/JHSR/2023(2)114
  4. Деркачев С.Н., Федотов Ю.Н., Фигуркина М.А., Воробьев С.Л., Гузев М.А., Юсупов В.И., Чудновский В.М. Лазерная облитерация варикозно трансформированных притоков магистральных вен (скьюер-облитерация). Флебология. 2022;16(3):195-202.  https://doi.org/10.17116/flebo202216031195
  5. Беляев А.Н., Рябочкина П.А., Костин С.В., Бушукина О.С., Хрущалина С.А., Беляев С.А. Влияние мощности и типа световода на структурное повреждение вен после эндовазальной лазерной облитерации длиной волны 1910 нм. Флебология. 2021;15(3):154-161.  https://doi.org/10.17116/flebo202115031154
  6. Парфентьев Э.А., Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Семенов А.Ю., Гарнова Е.А., Денисов Ю.В., Волков А.С., Тюрин Д.С., Швыдко В.С., Цуранов С.В., Федоров Д.А. Сравнительная оценка морфологических изменений ствола большой подкожной вены после эндовазальной лазерной облитерации с длиной волны 1940 и 1560 нм у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Флебология. 2022;16(3):203-212.  https://doi.org/10.17116/flebo202216031203
  7. De Araujo WJB, Timi JRR, Kotze LR, Vieira da Costa CR. Comparison of the effects of endovenous laser ablation at 1470 nm versus 1940 nm and different energy densities. Phlebology. 2019;34(3):162-170.  https://doi.org/10.1177/0268355518778488
  8. Setia A, Schmedt CG, Beisswenger A, Dikic S, Demhasaj S, Setia O, Schmitz-Rixen T, Sroka R. Safety and efficacy of endovenous laser ablation (EVLA) using 1940 nm and radial emitting fiber: 3-year results of a prospective, non-randomized study and comparison with 1470 nm. Lasers Surg Med. 2022;54(4):511-522.  https://doi.org/10.1002/lsm.23500
  9. Mendes-Pinto D, Bastianetto P, Cavalcanti Braga Lyra L, Kikuchi R, Kabnick L. Endovenous laser ablation of the great saphenous vein comparing 1920-nm and 1470-nm diode laser. Int Angiol. 2016;35(6):599-604. 

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.