Введение

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) является относительно новым высокочувствительным методом исследования регионарного микроциркуляторного кровотока, основанным на измерении допплеровского сдвига лазерного излучения, рассеянного движущимися клетками крови.

Метод ЛДФ позволяет исследовать целый ряд обменно-динамических процессов в системе микроциркуляции в целом и в эндотелии в частности. Он хорошо себя зарекомендовал как в экспериментальных исследованиях, так и в клинической практике [1—30].

Метод ЛДФ обладает неоспоримыми достоинствами, так как измерения осуществляются in vivo и неинвазивно. Он позволяет изучать влияние различных факторов, воздействующих на эндотелий, диагностировать поражение сосудов, получать оперативную информацию о состоянии сосудистого эндотелия в реальном времени и осуществлять длительный его мониторинг [1, 2].

Согласно рекомендациям Научного совета по лазерной медицине РФ (протокол №10, 2011 г.) выбор объекта исследования непосредственно определяется задачами функциональной диагностики в каждом конкретном случае [1].

Среди разных проявлений расстройств микроциркуляции различаются следующие формы: гиперемическая, спастическая, спастико-атоническая, структурно-дегенеративная, застойная и стазическая [1].

Одним из значимых преимуществ ЛДФ является то, что метод не имеет противопоказаний к применению.

В исследованиях И.Ф. Фаткуллина и соавт. [31] изучено состояние микроциркуляции у беременных с отеками. Исследование проводилось в сроки беременности 20—42 нед в положении пациенток лежа на спине с наклоном туловища влево на 15—20°, датчик прибора устанавливался на поверхность кожи в области средней трети задней поверхности плеча, запись параметров осуществлялась в течение 2 мин.

Анализ гистограмм, полученных при ЛДФ, показал преобладание у пациенток с отеками спастико-атонического типа кровотока (82% наблюдений), в то время как в контрольной группе доминировал нормотонический тип кровотока (96% наблюдений). При этом оказалось, что у пациенток с отеками отмечалось увеличение активных (вазоконстрикторных) и уменьшение пассивных (респираторно-пульсовых) механизмов модуляции кровотока в системе микроциркуляции, что выражалось в повышении микрососудистого тонуса, спазме артериол за счет изменения миогенной и нейрогенной активности [31].

Преэклампсия (ПЭ) — одно из грозных осложнений беременности, занимающее лидирующую позицию в структуре материнской, перинатальной заболеваемости и смертности. К сожалению, на современном этапе эта тенденция сохраняется без тренда к снижению.

В работах F. Khan и соавт. [32] изучали функцию эндотелия в разные сроки беременности до реализации клинического синдрома ПЭ и после родов. ЛДФ проводили в сроках беременности 22, 26, 34 нед, через 6 нед после родов у женщин, у которых был выявлен повышенный риск развития ПЭ, и у пациенток контрольной группы с применением ацетилхолина и нитропруссида натрия (эндотелийзависимый и эндотелийнезависимый вазодилататоры). В результате исследования установлено, что микрососудистые реакции были усилены у пациенток, у которых развилась ПЭ на 26-й и 34-й неделях на фоне применения ацетилхолина и на 22-й и 26-й неделях при использовании нитропруссида натрия, по сравнению с пациентками без ПЭ. Послеродовые реакции на ацетилхолин и нитропруссид натрия существенно не различались у женщин без ПЭ и с ПЭ [32].

В исследованиях M. Stark [33] и соавт. методом ЛДФ были изучены различия в микрососудистых реакциях у пациенток с физиологическим течением беременности и беременности, осложненной ПЭ, в зависимости от пола плода. Авторы оценивали исходную перфузию, реакцию на тепловую гиперемию, постокклюзионную реперфузию и расширение сосудов в ответ на введение кортикотропин-рилизинг-гормона — мощного сосудорасширяющего агента. В результате исследования в сроки беременности от 31 до 40 нед у женщин с плодом мужского пола наблюдались повышенная вазодилатация в ответ на введение кортикотропин-рилизинг-гормона, а также более высокая исходная перфузия по сравнению с таковыми у женщин, беременных плодом женского пола. Пациентки с ПЭ, беременные плодом мужского пола, продемонстрировали значительное снижение вазодилатации в ответ на введение кортикотропин-рилизинг-гормона, снижение исходной перфузии и снижение реакции на тепловую гиперемию по сравнению с пациентками без ПЭ, беременными плодом мужского пола. Микрососудистая реакция у женщин с ПЭ и без нее с плодом женского пола существенно не различалась [33].

В структуре экстрагенитальной патологии во время беременности значительный удельный вес составляет железодефицитная анемия. Ее распространенность в мире у будущих матерей достигает 38,2%. В Российской Федерации у беременных этот показатель варьирует от 35,6 до 50% и более.

Е.А. Рокотянская и соавт. [34] исследовали особенности состояния эндотелия сосудов микроциркуляторного русла у пациенток с анемией легкой степени. Датчик располагался в области наружной поверхности левого предплечья, в точке по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Так, у беременных с анемией легкой степени, по данным ЛДФ, отмечались застойные явления в микроциркуляторном русле на уровне посткапиллярного звена [34].

Не менее актуальной является проблема задержки роста плода (ЗРП). В структуре перинатальной смертности ЗРП относится к одной из лидирующих причин после недоношенности.

В работе C. Koopmans и соавт. [35] методом ЛДФ исследовали особенности микроциркуляции у беременных с ЗРП. Авторы в своем исследовании использовали ЛДФ в сочетании с ионофорезом ацетилхолина и нитропруссида натрия. В исследовании принимали участие беременные с ЗРП и здоровые пациентки в III триместре беременности. У всех женщин индекс массы тела до беременности был <26 кг/м². Проанализировав полученные данные, авторы установили, что у беременных с ЗРП по сравнению с таковыми контрольной группы отмечалось значительное увеличение вазодилатации, опосредованной воздействием ацетилхолина.

Таким образом, у пациенток без ожирения с ЗРП наблюдается аномальная эндотелийзависимая микрососудистая вазодилатация, что указывало на дисфункцию эндотелия [35].

Проблеме ПЭ также посвящены исследования Н.А. Кораблиной и соавт. [36], которые оценивали особенности системной микроциркуляции у беременных группы риска развития ПЭ и у пациенток с ее проявлениями разной степени тяжести. Показатели микроциркуляции регистрировались на наружной поверхности левого предплечья (зона сердца Захарьина—Геда). На основании анализа полученных результатов установлено, что у беременных с ПЭ отмечалась гетерогенность типов микроциркуляции в отсутствие нормоциркуляторного типа. Так, у беременных с умеренной ПЭ чаще всего наблюдался спастический тип нарушений микроциркуляции. Формирование тяжелых нарушений микроциркуляции по стазическому, застойному, застойно-стазическому типам было характерно для беременных с тяжелой ПЭ, что свидетельствовало о выраженности у них дисфункции эндотелия и вегетативной дисфункции, а также о замедлении кровотока [36].

При исследовании фетоплацентарной системы З.Т. Наврузова и С.П. Синчихин [37] с помощью ЛДФ оценивали состояние кожной микроциркуляции у беременных с фетоплацентарной недостаточностью. При этом датчик накладывался на кожу предплечья. ЛДФ проводилась до реабилитации пациенток в условиях санатория и после нее. Так, показатели ЛДФ у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью свидетельствовали о снижении как базальных, так и активных механизмов регуляции кровотока. В условиях санаторно-курортного лечения у беременных с плацентарной дисфункцией отмечалось улучшение перфузии крови, повышались резервные возможности кровотока, нормализовались реакции микроциркуляторного русла на внешние раздражители [37].

M. Murphy и соавт. [38] исследовали микроциркуляцию у беременных с ПЭ и физиологическим течением беременности. Показатели ЛДФ оценивали в III триместре беременности, а также через 2 и 6 мес после родов на фоне введения ацетилхолина и нитропруссида натрия. При неосложненном течении беременности опосредованная ацетилхолином вазодилатация усиливалась и снижалась через 6 мес после родов. У пациенток с ПЭ опосредованная ацетилхолином вазодилатация оставалась высокой и не снижалась в течение 6 мес после родов. Это исследование свидетельствует о длительном неблагоприятном воздействии ПЭ на микроциркуляцию. Этот факт чрезвычайно важен для формирования групп риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний среди пациенток, у которых беременность осложнилась ПЭ [38].

К наиболее распространенной и сложной проблеме современного акушерства — ЗРП обращены исследования C. Lacobaeus и соавт. [39], в которых изучали связь между функцией эндотелия матери в I триместре беременности и ростом плода. Сосудистую функцию оценивали у беременных в сроки 11—14 нед гестации. Реактивность плечевой артерии регистрировали по вызванной постишемической гиперемией вазодилатации и по вазодилатации после сублингвального введения глицерилтринитрата. Сосудистую микроциркуляцию кожи предплечья исследовали с помощью ЛДФ во время ионофореза ацетилхолином и нитропруссидом натрия для оценки эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой микрососудистой вазодилатации соответственно. Рост плода измеряли во время скринингового исследования (11—14 нед беременности), а после родов рассчитывали перцентиль массы новорожденного при рождении. В результате вазодилатация, вызванная постишемической гиперемией, и вазодилатация, обусловленная воздействием глицерилтринитрата, были связаны с перцентильным значением массы при рождении ребенка. Аналогично, эндотелийзависимые и эндотелийнезависимые показатели микрососудистой реактивности также были связаны с перцентильным значением массы новорожденного при рождении. Таким образом, способность материнских сосудов к расширению в I триместре беременности (а не только функция эндотелия) связана с ростом плода [39].

В последующие годы C. Lacobaeus и соавт. [40] продолжили свои исследования. Так, в 2018 г. авторы изучили взаимосвязь между уровнями ассоциированного с беременностью протеина плазмы A (PAPP-A) и функцией сосудов матери в I триместре беременности. Микроциркуляцию кожи предплечья исследовали с помощью ЛДФ во время ионофореза ацетилхолином и нитропруссидом натрия для оценки эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой микрососудистой вазодилатации. В исследовании принимали участие здоровые некурящие пациентки и беременные (срок гестации 11—14 нед). Эндотелийзависимую и эндотелийнезависимую вазодилатацию в плечевой артерии оценивали, соответственно, по вазодилатации, вызванной постишемической гиперемией, и по реакции на сублингвальный прием глицерилтринитрата. Проведенные исследования доказали, что эндотелийзависимая реактивность микрососудов кожи в I триместре беременности положительно связана с уровнями PAPP-A. Эти новые данные свидетельствуют, что реактивность микрососудов кожи в I триместре беременности может быть информативным маркером нарушения функции плаценты на ранних сроках беременности [40].

K. Agra и соавт. [41] также оценивали реактивность микрососудов у беременных с ПЭ. Микрососудистый кровоток кожи измеряли с помощью ЛДФ в состоянии покоя, во время максимальной гиперемической реакции на кратковременную артериальную окклюзию. Исследование показало, что у пациенток с ПЭ наблюдалась сниженная микрососудистая реактивность в III триместре беременности чаще более чем в 3 раза, чем у беременных без ПЭ [41].

Очень актуальным на настоящее время является исследование, проведенное Д.А. Назаркиной и соавт. [42], целью которого было изучение возможности внедрения современных неинвазивных технологий для раннего выявления венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). ВТЭО служат одной из ведущих причин материнской смертности. В соответствии с риском развития ВТЭО все женщины были разделены на 3 группы. Сравнение результатов обследования с помощью ЛДФ с анамнезом и результатами физикального обследования демонстрирует высокий риск развития ВТЭО у беременных группы среднего и высокого риска. Метод ЛДФ может быть использован для раннего выявления склонности к гиперкоагуляции и нарушения процессов микроциркуляции у беременных. Нарушение микроциркуляции указывает на дисфункцию эндотелия у беременных, что приводит к ВТЭО, недоношенности и смерти в послеродовом периоде. Внедрение новых неинвазивных методов исследования системы гемостаза позволит снизить риск развития ВТЭО [42].

Среди важнейших проблем современного акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности, которое приводит к большим медицинским и демографическим потерям, а частота его развития не имеет тенденции к снижению. Актуальность этой проблемы заключается также в том, что каждая прервавшаяся беременность значительно повышает риск неблагоприятного прогноза для последующих беременностей. Несмотря на все усилия, прилагаемые для лечения при невынашивании и на применение новых фармакологических препаратов, частота привычного невынашивания остается на относительно постоянном уровне. Так, А.Г. Ящук и соавт. [43] применили метод ЛДФ для оценки состоянии микроциркуляции тазового дна у женщин при привычном невынашивании беременности. Регистрацию данных выполняли с помощью зонда из точки, расположенной посередине условной линии, соединяющей наружное отверстие уретры и цервикальный канал. В основной группе обследованных было установлено достоверное снижение показателей кровотока в микрососудах по сравнению с таковыми в контрольной группе, что свидетельствовало о безусловном влиянии нарушения микроциркуляции тазового дна на процесс вынашивания беременности [43].

Методом ЛДФ нами [44] проведено исследование состояния микроциркуляции фетоплацентарного комплекса у беременных с табакокурением, при этом датчик накладывался на переднюю брюшную стенку (проекция дна матки в зависимости от срока беременности). Исследование проводилось в каждом триместре беременности. Пациентки были разделены на 3 группы: 1-я — с физиологически протекающей беременностью (без экстрагенитальной патологии), 2-я — с гестационной артериальной гипертензией (АГ) и 3-я — с табакокурением. В результате установлено, что у беременных на фоне табакокурения по мере увеличения гестационного срока отмечались признаки негативного угнетающего воздействия курения не только на состояние базального кровотока микроциркуляции фетоплацентарного комплекса, но и на активные (вазоконстрикторные), пассивные (респираторно-пульсовые) факторы контроля микроциркуляции с формированием спастического гемодинамического типа нарушений микроциркуляции. У беременных с физиологически протекающей беременностью и с гестационной АГ, наоборот, с увеличением срока беременности отмечалось увеличение всех трех показателей кожной микроциркуляции [44].

L. Barr и соавт. [45] предположили, что микрососудистая дисфункция эндотелия, связанная с ПЭ, сохраняется после родов и может выявлять лиц с наибольшим риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Целью этого исследования было изучить функцию эндотелия микрососудов в послеродовом периоде у пациенток после беременности, осложненной ПЭ. Исследование пациенток проводилось в период от 6 мес до 5 лет после родов с помощью ЛДФ в области предплечья с применением медикаментозных проб (ацетилхолин и нитропруссид натрия) и временной окклюзии регионарных сосудов. С применением постокклюзионного теста с реактивной гиперемией оценивали вазодилататорную реакцию после трехминутной супрасистолической окклюзии механизированной манжетой. У женщин с предшествующей тяжелой ПЭ наблюдалась значительно более высокая вазодилатация при применении ацетилхолина и нитропруссида натрия по сравнению с таковой у пациенток контрольной группы и группы с предшествующей умеренной ПЭ. При этом ни степень постокклюзионной реактивной гиперемии, ни время до возвращения на полпути к исходному уровню не различались в группе ПЭ и контрольной группе. В заключение следует отметить, что тяжелая ПЭ связана с повышенной послеродовой микрососудистой эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазореактивностью. Эти изменения могут быть связаны с послеродовыми изменениями сосудистой функции, которые предрасполагают женщин к заболеваниям после перенесенной ПЭ. Дальнейшие исследования позволят выявить механизм их развития и степень возможной коррекции [45].

Заключение

Обзор научной литературы подтвердил актуальность использования метода ЛДФ в мировой практической медицине. Применение ЛДФ позволило создать базу для более глубокого понимания патогенеза дисфункции эндотелия, повысить качество диагностики различных заболеваний, обнаружить их на более ранних стадиях и осуществлять объективный контроль за эффективностью лечебных мероприятий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Х. Гаджиева, Л.В. Дикарева

Сбор и обработка материала — П.Х. Гаджиева

Написание текста — П.Х. Гаджиева

Редактирование — Л.В. Дикарева

Авторы заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — P.Kh. Gadzhieva, L.V. Dikareva

Data collection and processing — P.Kh. Gadzhieva

Text writing — P.Kh. Gadzhieva

Editing — L.V. Dikareva

Authors declares lack of the conflicts of interests.