Введение

Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей —проблема, не теряющая актуальности. Как минимум 25% взрослого населения в мире страдает этой патологией [1]. Тяжелые формы ХЗВ нижних конечностей с трофическими микроциркуляторными нарушениями кожи регистрируют у 4% пациентов в возрасте 50—59 лет и у 10,2% в возрасте старше 70 лет [2]. Венозные трофические язвы нижних конечностей являются серьезной клинической проблемой, затрагивающей приблизительно 75 млн человек, т.е. 1% населения Земного шара [3].

Поиск универсальных диагностических алгоритмов нарушений венозного оттока из нижних конечностей у данной категории больных до настоящего времени далек от разрешения и чрезвычайно актуален. Слабо изученным остается вопрос об особенностях микроциркуляции, хотя именно на этом уровне реализуются процессы, приводящие к развитию трофических нарушений при хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей.

Известно, что изменения микроциркуляции происходят в первую очередь посредством воздействия на сопротивление потоку крови через эндотелиальные и прямые гладкомышечные клетки. Конечной целью микрососудистого кровотока является обеспечение необходимого обмена веществ между тканями и кровеносными сосудами [4].

Негативное воздействие венозной гипертензии наиболее выражено в мелких венозных сосудах и капиллярах. Патофизиологический механизм нарушения микроциркуляции может развиваться по типу нарушения притока или оттока крови либо вследствие первичных патологических изменений капилляров [5]. Указанные явления усиливают кислородную недостаточность тканей, что сопровождается трофическими изменениями кожи, которые в дальнейшем приводят к появлению трофических язв.

Во многих работах описаны методы микроскопического исследования сосудов исключительно для общей оценки состояния микроциркуляторного русла (МЦР), однако отдельного изучения параметров локального микроциркуляторного кровотока и влияния шунтового кровотока при ХВН не проводилось [6, 7].

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) является одним из наиболее информативных при оценке состояния микроциркуляции кожи нижних конечностей. При ХЗВ формируются артериовенозные анастомозы, способствующие перегрузке венозной крови тканей и артериализации венозной крови глубоких вен, что становится одним из индукторных факторов развития трофических язв [8]. Для уточнения патофизиологических механизмов развития ХЗВ необходимы точные параметры кровотока в МЦР, которые можно получить с помощью инструментальных методов, в том числе с использованием хорошо зарекомендовавшего себя метода ЛДФ [9, 10]. Для более полного исчерпывающего обсуждения параметров ЛДФ-граммы при разных степенях повреждения кожных покровов при ХЗВ необходимо проведение сравнительного анализа у пациентов с разными степенями ХВН.

Цель исследования — изучить состояние МЦР у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) в стадии трофических расстройств и оценить значимость параметров локальной микроциркуляции в прогнозировании результатов хирургического лечения с применением миниинвазивных технологий.

Материал и методы

С февраля 2018 по декабрь 2022 г. было проведено комплексное обследование и последующее хирургическое лечение 74 пациентов с ХЗВ с клиническим классом C4—C6 по классификации CEAP. Для получения референсных значений были исследованы параметры микроциркуляции у 20 здоровых добровольцев.

В исследование включали пациентов с ВБНК в бассейне большой подкожной вены с максимальным диаметром ствола до 15 мм при отсутствии хронических или острых заболеваний, требующих первоочередного лечения.

Всего дизайном исследования было предусмотрено 4 визита.

При 1-м визите проводили сбор жалоб пациента, анамнеза, осмотр нижних конечностей, выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечностей, оценивали клинический класс заболевания по CEAP, определяли показания к хирургическому вмешательству и испрашивали добровольное медицинское согласие на участие в исследовании.

В предоперационную подготовку входила санация трофических изменений мягких тканей, наложение ранозаживляющих альгинантных повязок для снижения экссудации из язвы.

При 2-м визите (операционный) проводили разметку операционного поля и оперативное лечение (эндовенозную лазерную облитерацию (ЭВЛО) на аппарате с длиной волны 1470 нм световодами с радиальным типом эмиссии, при автоматическом расчете мощности лазерного излучения, скорости автоматической тракции 0,75 мм/с и минифлебэктомию). В день оперативного лечения проводили оценку тяжести заболеваний вен по шкале VCSS (Venous Clinical Severity Score), оценку качества жизни пациента по опроснику CIVIQ-20 (Chronic Venous Disease Quality of Life Questionnaire). До операции оценивали состояние МЦР в области трофических расстройств на оперируемой конечности методом ЛДФ с использованием портативного аппарата «ЛАЗМА ПФ» (ООО НПП «ЛАЗМА», Россия). Исследования проводили на коже внутренней поверхности голени в нижней трети, в положении пациента лежа на спине, при температуре в помещении не менее 23 °C, которая достигалась кондиционированием. Для записи ЛДФ-граммы датчик портативного анализатора неподвижно закрепляли с помощью клейкой ленты. Запись ЛДФ-граммы осуществляли в течение 4 мин, с автоматическим расчетом данных на компьютере. Для определения состояния МЦР оценивали и сравнивали между собой следующие параметры микроциркуляции, измеряемые в перфузионных единицах (п.е.):

— эндотелиальные колебания (отражают состояние базального кровотока);

— нейрогенные колебания (отражают тонус артериол и прекапилляров);

— миогенные колебания (отражают миогенный статус артериол);

— дыхательные колебания (отражают давление в МЦР);

— сердечные колебания (отражают приток артериальной крови);

— М-нутритивный (отражает нутритивный кровоток);

— М-шунтирующий (отражает шунтовой кровоток);

— М-общий (отражает перфузию тканей кровью);

— среднее квадратичное отклонение (СКО) и коэффициент вариаций (Kv), которые отражают состояние регуляторных механизмов тканевой гемодинамики.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали ношение компрессионного трикотажа 3-го класса компрессии в течение 2 мес.

При 3-м визите (2-е сутки после хирургического вмешательства) выполняли перевязку послеоперационных ран, санацию трофических язв, а также УЗИ вен оперированной конечности, с целью оценки эффективности проведенного оперативного лечения и исключения послеоперационных осложнений.

При 4-м визите (через 2 мес после хирургического лечения) собирали жалобы, проводили осмотр, УЗИ вен нижних конечностей, оценивали клинический класс ХЗВ по CEAP и тяжесть заболевания по шкале VCSS, с оценкой качества жизни по опроснику CIVIQ-20, а также состояние МЦР на оперируемой конечности по методу ЛДФ.

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (№12 от 21.12.2022) и зарегистрирован в Регистре Ассоциации флебологов России (https://www.venousregistry.org/index.php?f=1&id=115).

Статистическая обработка. Для выявления связи между определенными качественными факторами и наличием признаков применяли модель бинарной логистической регрессии с определением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). В многофакторный регрессионный анализ включали показатели, продемонстрировавшие значимость различий на уровне 0,1. Для оценки эффективности диагностических тестов и определения порогового значения для классификации признаков применяли ROC-анализ с оценкой площади под характеристической кривой.

Результаты

Всего в исследование были включены 31 (42%) мужчина и 43 (58%) женщины, соотношение мужчин и женщин составило 1:1,4. Возраст пациентов, включенных в исследование, варьировал от 30 до 65 лет. Длительность заболевания составляла от 5 лет до 30 лет. Пациентов с клиническим классом C4 было 38, с C5 — 22, с C6 — 14. Общая характеристика лиц, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика лиц, включенных в исследование

Примечание. Здесь и с табл. 2—15: ХЗВ — хронически заболевания вен.

Общий срок наблюдения за пациентами составил 2 мес. Каждый пациент был обследован 4 раза (прошел 4 визита).

Средние показатели параметров микроциркуляции у здоровых лиц и пациентов с разными клиническим классами ХЗВ представлены в табл. 2. Сравнительный анализ состояния МЦР до и после лечения представлен в табл. 3—11, сравнение показателя тяжести венозного заболевания по шкале VCSS — в табл. 12, показателей качества жизни по опроснику CIVIQ-20 — в табл. 13.

Таблица 2. Сводная таблица результатов измерения микроциркуляции у пациентов с заболеваниями вен до операции и у здоровых лиц

Примечание. ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия; СКО — среднее квадратичное отклонение; Kv — коэффициент вариации.

Таблица 3. Анализ динамики показателя М-общий до и после хирургического лечения у пациентов с заболеваниями вен (Me [Q₁; Q₃])

Примечание. Здесь и в табл. 4—15: ЭВЛО — эндовенозная лазерная облитерация.

Таблица 4. Анализ динамики параметра М-нутритивный у пациентов с заболеваниями вен до и после хирургического лечения (Me [Q₁; Q₃])

Таблица 5. Анализ динамики параметра М-шунтирующий у пациентов с заболеваниями вен до и после хирургического лечения (Me [Q₁; Q₃])

Таблица 6. Анализ динамики параметра дыхательных колебаний в группе пациентов до и после хирургического лечения (Me [Q₁; Q₃])

Таблица 7. Анализ динамики параметра нейрогенных колебаний в группе пациентов до и после хирургического лечения (Me [Q₁; Q₃])

Таблица 8. Анализ динамики параметра миогенных колебаний у пациентов с заболеваниями вен до и после хирургического лечения (Me [Q₁; Q₃])

Таблица 9. Анализ динамики параметра сердечных колебаний у пациентов с заболеваниями вен до и после хирургического лечения (Me [Q₁; Q₃])

Таблица 10. Анализ динамики параметра СКО у пациентов с заболеваниями вен до и после хирургического лечения (Me [Q₁; Q₃])

Примечание. СКО — среднее квадратичное отклонение.

Таблица 11. Анализ динамики параметра Kv в группе пациентов до и после хирургического лечения (Me [Q₁; Q₃])

Примечание. Kv — коэффициент вариаций.

Таблица 12. Показатели тяжести заболевания в динамике по шкале VCSS (Me [Q₁; Q₃])

Таблица 13. Показатели качества жизни в динамике по опроснику CIVIQ (Me [Q₁; Q₃])

Обсуждение

Было проведено сравнение микроциркуляции по данным ЛДФ-грамм здоровых добровольцев и пациентов с ХЗВ нижних конечностей клинического класса C4—C6 до хирургического лечения.

У пациентов с ХЗВ в стадии трофических расстройств уровень параметра дыхательных колебаний оказался значительно выше, чем у здоровых, что указывает на наличие застойных явлений в венулярном звене.

Также у пациентов с ХЗВ было выявлено повышение амплитуды кардиогенных колебаний: до 1,23 п.е. группе с клиническим классом C4, до 1,36 п.е. в группе с клиническим классом C5, до 1,25 п.е. в группе с клиническим классом C6, при значении 1,09 п.е. в группе здоровых, что свидетельствует о застойных явлениях на уровне прекапиллярного звена.

В группе здоровых параметр нейрогенных колебаний составил 0,05 п.е., что говорит о нормальной перфузии тканей и тонусе артериол и прекапилляров. Снижение нейрогенных колебаний у пациентов с ХЗВ (0,04 во всех группах) при снижении миогенного тонуса свидетельствует о выключении из кровотока шунтового кровотока. У пациентов с ХЗВ уровень параметра миогенных колебаний был значительно снижен относительно группы здоровых и составил 0,08 п.е. в группе с клиническим классом C4, 0,08 п.е. в группе с клиническим классом C6, 0,07 п.е. в группе C5. Такое максимальное снижение параметра относительно здоровых объясняется повышенным спазмом метартериол.

По данным ЛДФ у всех пациентов с ХЗВ в стадии трофических расстройств определялся спастически-застойный тип микроциркуляции и регистрировались изменения на уровне всех звеньев МЦР: артериол, прекапилляров и венул. У здоровых лиц показатели микроциркуляции регистрировались с монотонным характером и относительно высоким уровнем кровотока, с относительной монотонностью флаксмоций с небольшими амплитудами.

Увеличение параметра М-нутритивного после хирургического лечения свидетельствует о восстановлении питающего кровотока (см. табл. 4). Значимое снижение питающего кровотока в группе с клиническим классом C6 до операции демонстрирует более выраженные нарушения нутритивного кровотока в области медиальной лодыжки, относительно пациентов с клиническим классом C4 и C5. Снижение этого параметра в послеоперационном периоде говорит о разгрузке МЦР, восстановлении работы артерио-венулярных шунтов. Максимально низкие значения были достигнуты в группах пациентов с клиническими классами C4 и C6 (см. табл. 5).

В ходе исследования после хирургического лечения установлено снижение амплитуды дыхательных колебаний в группах с клиническими классами C4, C5, C6, что свидетельствует об уменьшении венулярного застоя, уменьшение микроциркуляторного давления, прекапиллярного отека (см. табл. 6).

В группе с клиническим классом C4 регистрировали низкую тенденцию к повышению значений параметров, что связано с низкой активацией симпатической нервной системы (см. табл. 7). Увеличение амплитуды колебаний в диапазоне нейрогенного механизма регуляции связано с активацией симпатической нервной системы, что было зафиксировано у пациентов после операции. Максимальное значение было установлено в группе с клиническим классом C6. Амплитуды нейрогенных колебаний в группе C6 были выше, чем C4 и C5, что свидетельствует о более интенсивной нейрогенной регуляции кровотока.

Рост амплитуды миогенных колебаний во всех группах свидетельствует о восстановлении работы натриевой помпы миоцитов и обмена ионов Na, K, Ca₂⁺, Cl. Чем выше амплитуда миогенных колебаний, тем меньше динамическое сопротивление МЦР (см. табл. 8).

Изменение значений сердечных колебаний после хирургического лечения в сторону снижения отражает уменьшение спазма метартериол, усиление притока крови в зону капилляров (см. табл. 9).

Повышение СКО после хирургического лечения свидетельствует о тенденции к активации регуляторных механизмов активного контроля микроциркуляции (см. табл. 10).

Увеличение коэффициента Kv как интегрального показателя в сочетании с повышением СКО свидетельствует об усилении активных механизмов контроля МЦР. Рост Kv также указывает на разгрузку МЦР, которая происходит путем восстановления регуляторных механизмов и функционального шунтирования (см. табл. 11).

В результате исследований показано, что после хирургического лечения улучшается тканевая перфузия, что говорит о разгрузке венозного участка МЦР.

В ходе анализа медианы баллов по шкале VCSS до и после хирургического лечения (см. табл. 12) отмечено снижение суммы баллов в каждой группе пациентов, что свидетельствует о снижении тяжести заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Динамика баллов по опроснику VCSS у пациентов с заболеваниями вен до и после оперативного лечения.

В ходе анализа медианы баллов по опроснику CIVIQ-20 до и после хирургического лечения (см. табл. 13) было отмечено снижение суммы баллов в каждой группе пациентов, что соответствует улучшению качества жизни пациента после проведенного хирургического лечения (рис. 2).

Рис. 2. Динамика баллов по опроснику CIVIQ у пациентов с заболеваниями вен до и после оперативного лечения.

Достигнутая в процессе лечения коррекция микроциркуляторных нарушений приводила к уменьшению капиллярного и венулярного стаза, ликвидации застойной гиперемии, коррекции работы мышечно-венозной помпы.

Совокупность этих данных свидетельствует о снижении класса заболевания, увеличении показателей качества жизни пациентов, улучшении параметров МЦР оперированной конечности в послеоперационном периоде.

В результате проведенного многофакторного анализа выявлены факторы связанные с улучшением качества жизни пациента после ЭВЛО: пол, возраст, класс заболевания C4, М-шунтирующий (см. табл. 14).

Таблица 14. Факторы, ассоциированные со снижением оценки по VCSS ≥50%, по данным анализа

Регрессионная модель оказалась статистически значимой. Наблюдаемая зависимость описывается формулой:

Z=58,7668+0,0199∙A–1,8131∙B+1,5032∙C–0,6322∙D,

где: A — возраст (лет), B — мужской пол (да — 1; нет — 0), C — C4 (да — 1; нет — 0), D — М-шунт очка 1 до ЭВЛО.

Прогностическое качество жизни представлено на рис. 1. Площадь под кривой, характеризующей зависимость вероятности снижения VCSS ≥50%, составила 0,878. Пороговое значение логистической функции — 0,737 или 73,7%. Соответственно, снижение показателей VCSS на более чем 50% прогнозировалось при значении логистической функции, равной или выше данной величины. Чувствительность модели составила 85,7% специфичность — 88,0%.

В модель были включены такие факторы как: возраст, мужской пол, клинический класс C4, М шунтирующий (рис. 3). Из 74 пациентов 50 человек достигли критического значения (Z >0,737). У 69% обследуемых методом ЛДФ и пролеченных методом ЭВЛО с минифлебэктомией притоков будет прогнозироваться снижение баллов по шкале VCSS в послеоперационном периоде на 50% и более.

Рис. 3. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности снижения оценки по шкале VCSS ≥50% от значения логистической функции P.

Для оценки ассоциаций изученных факторов со значением CIVIQ после ЭВЛО был проведен многофакторный анализ с помощью модели множественной линейной регрессии. Определены основные факторы, указывающие на снижение баллов по опроснику CIVIQ-20. С учетом поправки на пол и возраст значимое влияние оказывал параметр М-общий. При увеличении параметра М-общий в точке 1 до ЭВЛО на 1 ед. (β-коэффициента −14,02) прогностические значения CIVIQ будут в среднем уменьшаться на 1,94, что указывает на влияние параметра М-общий на качество жизни пациента (см. табл. 15).

Таблица 15. Структура регрессионной модели для целевого показателя CIVIQ после ЭВЛО

Исследований аналогичного характера с использованием ЛДФ для оценки микроциркуляции у пациентов с трофическими расстройствами до и после хирургического лечения в доступной литературе не было найдено.

Заключение

При изучении параметров микроциркуляции у пациентов в стадии трофических расстройств в каждом клиническом классе заболевания по классификации CEAP выявлены изменения микроциркуляции относительно референтных значений у здоровых добровольцев. После выполнения ЭВЛО и минифлебэктомии притоков у пациентов с ВБНК в стадии трофических расстройств улучшается состояние МЦР и качество жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Стойко Ю.М., Ангелова В.А.

Сбор и обработка материала — Цыплящук А.В., Ангелова В.А., Вундер Е.С., Мелихова С.Е.

Статистическая обработка материала — Ангелова В.А.

Написание текста — Ангелова В.А., Цыплящук А.В.

Редактирование — Стойко Ю.М., Шевченко Ю.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.