Введение
В настоящее время венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие тромбоэмболию легочной артерии и тромбоз глубоких вен, остаются одной из основных непосредственных причин материнской смертности в развитых странах [1]. Так, в США венозная тромбоэмболия является шестой по значимости причиной материнской смертности и первой в Великобритании и Ирландии [2, 3]. В РФ в 2020 г. от тромбоэмболии легочной артерии умерли 11 женщин, в 2019 г. — 5 пациенток. Таким образом, показатель материнской смертности от тромбоэмболии легочной артерии в 2020 г. увеличился в 2,3 раза — с 0,34 до 0,77 на 100 тыс. родившихся живыми [4]. Из 11 пациенток, умерших от тромбоэмболии легочной артерии в 2020 г., 5 женщин умерли в послеродовом периоде, 2 пациентки — во время родов, 2 пациентки — во время беременности, одна — после внематочной беременности, одна — после неполного инфицированного выкидыша при неразвивающейся беременности [4].
Венозная тромбоэмболия встречается с частотой 0,5—2,2 случаев на 1000 родов [5, 6]. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности имеет место постепенно нарастающее усиление коагуляционных свойств крови, направленное в итоге на предупреждение фатального кровотечения в родах, что проявляется увеличением уровня маркеров внутрисосудистого свертывания крови (D-димера, фибрин-мономеров, комплекса «тромбин-антитромбин») на фоне снижения антикоагулянтного потенциала и подавления пристеночных сосудистых фибринолитических реакций [7, 8]. Таким образом, сама физиологическая беременность является значимым фактором риска развития тромбогенных осложнений. Так, во время беременности риск ВТЭО увеличивается в 4—5 раз по сравнению с таковым у небеременных женщин сопоставимого возраста [5, 9], в то время как в послеродовом периоде этот показатель возрастает значительно больше, в 21—84 раза по сравнению с исходным значением у небеременных и сохраняется на протяжении 12 нед, причем абсолютный пик риска развития осложнений приходится на первые 3 нед после родов (421 на 100 000 человеко-лет; 22-кратное увеличение риска) [10—13]. Учитывая серьезные последствия данной проблемы во время беременности и в послеродовом периоде, врачу акушеру-гинекологу необходимо профессионально ориентироваться в данном вопросе, знать современные подходы к стратификации факторов риска ВТЭО и уметь своевременно назначить эффективную тромбопрофилактику.
В соответствии с российскими и международными рекомендациями, одними из основных средств эффективной тромбопрофилактики во время беременности являются низкомолекулярные гепарины (НМГ) [6, 14]. Предпочтение отдается данной группе препаратов в связи с их фармакологическими свойствами. В первую очередь такими, как отсутствие тератогенного и фетотоксического эффекта, а также, по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ), меньшее влияние на функции тромбоцитов и их способность к агрегации и слабое влияние на первичный гемостаз, что обусловливает возможность использования данной группы препаратов длительно в амбулаторной практике.
Необходимо дополнительно сделать акцент на том, что, кроме широкой известности противотромботического эффекта гепаринов, в практике важны также их неантикоагулянтные свойства: прокоагулянтные, антифибринолитические, противоопухолевые, антиметастатические, противовоспалительные, иммуномодулирующие, а также противовирусные [15].
В Российской Федерации в 2020 г. вступил в силу новый порядок (Приказ МЗ РФ №1130н) оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» [16], и в 2022 г. были обновлены федеральные клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия» [14], которые регламентируют проведение скрининга риска развития ВТЭО у беременных при постановке на учет и далее в каждом триместре беременности, а также обязательное осуществление повторной оценки факторов риска ВТЭО в случае поступления беременной в стационар по любой причине, в том числе, в случае возникновения у пациентки сопутствующих заболеваний.
Для скрининга риска развития ВТЭО необходимо ориентироваться на личный и семейный тромботический анамнез, а также учитывать факторы риска развития ВТЭО с суммарным подсчетом общих баллов и дальнейшим определением категории риска развития тромбогенных осложнений. Показаниями для обследования на генетически детерминированные тромбофилии риска развития ВТЭО являются следующие [9]:
1) личный тромботический анамнез,
2) семейный тромботический анамнез у родственников первой линии родства.
К врожденным и приобретенным тромбофилиям высокого риска развития ВТЭО относятся следующие [14]:
1) антифосфолипидный синдром;
2) гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейдена F5 G1691A) или rs 6025 (далее — мутация F5);
3) гомозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А или rs 179996 (далее — мутация F2);
4) сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (мутация Лейдена) и II (протромбина);
5) дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S.
К врожденным тромбофилиям низкого риска развития ВТЭО относятся следующие [14]:
1) гетерозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейдена F5 G1691A);
2) гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А.
При проведении тромбопрофилактики у женщин с личным тромботическим анамнезом (предшествующий ВТЭО и/или тромбофилия) целесообразно придерживаться нижеследующей тактики [14]:
Очень высокий риск развития ВТЭО
1. Эпизод ВТЭО на фоне долгосрочной пероральной антикоагулянтной терапии.
2. Дефицит антитромбина. Антифосфолипидный синдром (АФС) с предшествующим ВТЭО.
В случае очень высокого риска необходимы консультация гематолога, назначение терапевтических доз НМГ с момента диагностики беременности, на протяжении всей беременности и не менее 6 нед послеродового периода.
Высокий риск развития ВТЭО
Любое предшествующее ВТЭО (за исключением однократного, связанного с большим хирургическим вмешательством). В случае высокого риска развития ВТЭО необходимо назначение профилактических доз НМГ с момента диагностики беременности, на протяжении всей беременности и не менее 6 нед послеродового периода.
Промежуточный риск развития ВТЭО
1. Тромбофилия высокого риска без клинических проявлений (гомозиготная мутация фактора V (мутация Лейдена) или протромбина, сочетание гетерозиготных мутаций фактора V Лейден и протромбина). Дефицит протеина С и S.
2. Однократное предшествующее ВТЭО, связанное с масштабным оперативным вмешательством без тромбофилии, семейного анамнеза или других факторов риска.
При промежуточном риске ВТЭО рекомендовано направление к местному эксперту и назначение профилактических доз НМГ с 28 нед беременности и в течение не менее 6 нед после родов.
Следует учитывать очень важный момент при наличии только бессимптомного носительства тромбофилии высокого риска по шкале риска развития ВТЭО. Несмотря на то, что данный фактор соответствует 3 баллам в оценочной шкале RCOG, таких пациенток следует относить в группу высокого риска тромбогенных осложнений и рассматривать вопрос об антенатальном применении НМГ и применении на протяжении 6 нед после родов [14]. Так, абсолютный риск развития ВТЭО, ассоциированных с беременностью и послеродовым периодом, на фоне бессимптомного носительства врожденной тромбофилии высокого риска составляет: ОШ — 1,8—4,1 даже при отсутствии сопутствующих, предрасполагающих к тромбозу факторов [17, 18].
Также следует подчеркнуть, что традиционные параметры коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, международное нормализованное отношение, активированное частично тромбопластиновое время, продукты паракоагуляции) не имеют информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза и не являются основанием для назначения тромбопрофилактики [14].
Основанием для назначения тромбопрофилактики акушером-гинекологом является расчет суммы баллов по шкале антенатальной и постнатальной оценки факторов риска развития ВТЭО (табл. 1) [14, 19].
Таблица 1. Шкала антенатальной и постнатальной оценки факторов риска развития ВТЭО [14]
| Предсуществующие факторы риска | Отметка, баллы |
| Предшествующее ВТЭО (за исключением однократного эпизода, связанного с большим хирургическим вмешательством) | 4 |
| Предшествующее ВТЭО, спровоцированное большим хирургическим вмешательством | 3 |
| Подтвержденное наличие тромбофилии высокого риска | 3 |
| Сопутствующие заболевания, например, онкологическое заболевание; пароксизмальная ночная гемоглобинурия; протезированные клапаны, сердечная недостаточность; активная системная красная волчанка; воспалительная полиартропатия или воспалительное заболевание кишечника; нефротический синдром; сахарный диабет I типа с нефропатией; серповидноклеточная анемия; наркомания с внутривенным введением наркотиков в настоящее время | 3 |
| Семейный анамнез, неспровоцированное или связанное с воздействием эстрогена ВТЭО у родственника первой степени родства | 1 |
| Известная тромбофилия низкого риска (без ВТЭО) | 1a |
| Возраст (>35 лет) | 1 |
| Ожирение | 1 или 2b |
| ≥ 3 родов | 1 |
| Курение | 1 |
| Варикозное расширение вен нижних конечностей тяжелой степени | 1 |
| Акушерские факторы риска | |
| Преэклампсия во время текущей беременности | 1 |
| ВРТ/ЭКО (только антенатально) | 1 |
| Многоплодная беременность | 1 |
| Кесарево сечение в родах | 2 |
| Плановое кесарево сечение | 1 |
| Вагинальное оперативное родоразрешение, в том числе с применением ротационных акушерских щипцов | 1 |
| Продолжительные роды (>24 ч) | 1 |
| Послеродовое кровотечение (>1 литра или переливание крови) | 1 |
| Преждевременные роды <37+0 недели при данной беременности | 1 |
| Мертворождение в настоящую беременность | 1 |
| Преходящие факторы риска | |
| Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродового периода (за исключением наложения швов на промежность сразу после родов), например, аппендэктомия, послеродовая стерилизация | 3 |
| Неукротимая рвота | 3 |
| СГЯ (только I триместр) | 4 |
| Системная инфекция в настоящее время | 1 |
| Ограничение подвижности, обезвоживание | 1 |
| Всего | |
Примечание. Сокращения: ВРТ — вспомогательная репродуктивная технология; ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение; СГЯ — синдром гиперстимуляции яичников; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения. а — если известная тромбофилия низкого риска имеется у женщины с семейным анамнезом ВТЭО у родственника первой степени родства, то послеродовая тромбопрофилактика должна продолжаться на протяжении 6 нед. b — ИМТ ≥30 = 1; ИМТ ≥40 = 2 (ИМТ, рассчитанный по начальной массе тела пациентки).
На основании балльной оценки мы используем дифференцированный подход к тромбопрофилактике, основанный на клинических рекомендациях и представленный в табл. 2.
Таблица 2. Тактика ведения беременности после подсчета риска развития ВТЭО [14, адаптировано]
| Суммарная оценка, баллы | Тромбопрофилактика |
| 4 и более | Рассмотреть возможность тромбопрофилактики с I триместра, в течение всей беременности и не менее 6 нед после родов |
| 3 | Рассмотреть возможность тромбопрофилактики с 28-й нед и в течение 6 нед после родов |
| 2 | Во время беременности тромбопрофилактика не назначается, после родов рассмотреть возможность тромбопрофилактики продолжительностью 10 дней |
Настоящая реальная ситуация с определением риска развития ВТЭО и назначением необходимой тромбопрофилактики в практическом акушерстве такова, что многие врачи акушеры-гинекологи, к большому сожалению, зачастую плохо разбираются в данной проблеме, поэтому «боятся» таких пациенток. В целом, имеется определенный диссонанс: с одной стороны, некоторые доктора необоснованно назначают лекарственные препараты вне зарегистрированных показаний, например, ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол, гепарины, когда они «льются рекой», при этом, с другой стороны, врачи опасаются назначать НМГ для эффективной и безопасной тромбопрофилактики. Также следует отметить, что, к сожалению, имеет место несоблюдение действующих регламентирующих документов. Данная ситуация подтверждается ранее проведенным нами исследованием, в котором было показано, что в 74% наблюдений на амбулаторном этапе оценка риска развития ВТЭО у беременных не проводилась совсем, а у оставшихся 26% беременных оценка риска проводилась не должным образом (однократно за всю беременность) [19].
В этой связи хочется процитировать слова профессора Терлика, специалиста по антикоагулянтной терапии: «Противопоказанием к назначению антикоагулянтной терапии является незнание патофизиологии тромбогеморрагических состояний и фармакологии антикоагулянтов», и вспомнить французского гематолога К. Борде, который говорил, что при использовании антикоагулянтов осторожность — не мать безопасности, она — дочь малодушия и некомпетентности [цит. по 20].
Для уточнения реальной картины оценки риска развития ВТЭО, существующей в настоящее время в практическом акушерстве на амбулаторном этапе обследования беременной, и соответствия ведения пациентки действующим регламентирующим документам было решено провести пилотное ретроспективное исследование.
Цель исследования — оценка эффективности проведения скрининга факторов ВТЭО и назначения соответствующей профилактики тромбогенных осложнений у беременных на амбулаторном этапе, а также сравнение оценки риска развития ВТЭО в разные годы.
Материал и методы. Был проведен ретроспективный клинический анализ 80 индивидуальных карт беременных за 2022 г. и 133 индивидуальных карт беременных за 2023 г. Отбор индивидуальных карт проводился рандомизированно.
Результаты. Средний возраст беременных в 2022 г. составил 29,4 года, в 2023 г. — 30,8 года. Распределение женщин по возрастным группам представлено в табл. 3.
Таблица 3. Распределение наблюдаемых пациенток по возрастным группам
| Показатель | До 30 лет | 30—34 года | 35—39 лет | 40 лет и старше | |||||
| год | число карт | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % |
| 2022 | 80 | 44 | 55 | 22 | 27,5 | 12 | 15 | 2 | 2,5 |
| 2023 | 133 | 56 | 42 | 44 | 33 | 27 | 20 | 6 | 4,5 |
Анализ детородной функции показал, что основную долю составили повторнобеременные — 75% наблюдений в 2022 г., 69% пациенток в 2023 г., повторнородящие — 70 и 62% беременных соответственно. В 2022 г. каждая четвертая пациентка имела в анамнезе третьи роды и более, в 2023 г. этот показатель составил 34%.
Следует отметить, что наиболее частыми патологическими состояниями, проанализированными при оценке риска развития ВТЭО, были следующие: варикозная болезнь вен нижних конечностей различной степени тяжести у 13% беременных в 2022 г. и в 5% наблюдений в 2023 г., никотиновая зависимость — у 5 и 7% пациенток соответственно, ожирение — у 10% беременных в 2022 г. и 19% пациенток в 2023 г. Однако важно подчеркнуть, что только варикозная болезнь нижних конечностей тяжелой степени является значимым фактором риска развития ВТЭО. Таким образом, очевидно, не все женщины могли иметь данный фактор риска.
Следует отметить, что наблюдалась другая сопутствующая патология, не относящаяся к факторам риска развития ВТЭО, в частности, хроническая артериальная гипертензия, выявленная в 6% наблюдений в 2022 г. и у 4,5% женщин в 2023 г. Также зарегистрирована экстрагенитальная патология, наблюдавшаяся у пациенток только в одном календарном году. Так, в 2022 г. новая коронавирусная инфекция во время настоящей беременности диагностирована в 7,5% наблюдений. В 2023 г. выявлены: сахарный диабет 2-го типа у 3,8% пациенток и субклинический гипотиреоз у 8% беременных.
Что касается отягощенного акушерского анамнеза, почти каждая третья пациентка — в 2022 г. — 37% беременных и в 2023 г. — 28% женщин — имели неразвивающуюся беременность, медицинский аборт, самопроизвольный аборт. Такая гинекологическая патология, как миома матки, бесплодие в анамнезе, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) встречалась у 25% пациенток в 2022 г. и у 15% беременных в 2023 г.
Анализ гестационных осложнений показал, что в 2022 г. преэклампсия диагностирована в 2,5% наблюдений, в 2023 г. — у 4,5% пациенток; анемия имела место у 31 и 26% беременных соответственно, диагноз гестационного сахарного диабета поставлен в 25% наблюдений в 2022 г. и у 35% женщин — в 2023 г., а тромбофилия высокого риска (в виде АФС) диагностирована в 2023 г. только у 2 пациенток, что составило 1,5% случаев.
Среди 80 проанализированных индивидуальных карт в 2022 г. оценка риска развития ВТЭО проводилась однократно у 21 (26%) пациентки. Следует сделать акцент, что скрининг факторов риска развития ВТЭО в полном объеме никому не был проведен. Среди пациенток, у которых был сосчитан риск развития ВТЭО по данным индивидуальных карт, в 9% наблюдений этот риск составил 2 балла, у 91% беременных — 0—1 балл. Нами был произведен пересчет риска ВТЭО среди пациенток, у которых оценка риска не проводилась ни разу (59 карт). В семи наблюдениях (12%) риск составил 3 балла, когда было показано проведение тромбопрофилактики с 28 нед беременности и в течение 42 дней после родов [19].
За 2023 г. были проанализированы 133 индивидуальные карты, среди которых скрининг факторов риска развития ВТЭО был проведен в 123 (92,5%) наблюдениях, при этом у 10 (7,5%) беременных оценка риска тромбогенных осложнений не была зафиксирована. При пересчете риска развития ВТЭО у 10 беременных без скрининга тромбогенных осложнений в антенатальном периоде, во всех наблюдениях суммарная оценка составила не более 2 баллов. Таким образом, все пациентки в специфической тромбопрофилактике во время беременности не нуждались. Данные результаты свидетельствуют о значительной положительной динамике проведения скрининга ВТЭО в 2023 г. по сравнению с 2022 г.
В то же время нами был проведен повторно анализ оценки риска развития тромбогенных осложнений у ранее оцененных 123 женщин в 2023 г. В полном объеме (четырехкратно: при постановке на учет по беременности и в каждом триместре) скрининг проводился в 97 (79%) наблюдениях. В группу высокого риска развития ВТЭО включены 2 (1,6%) беременные, обе с АФС, получавшие тромбопрофилактику надропарином кальция 0,6 мл подкожно (фраксипарин, «Аспен») с начала беременности и в течение 6 нед после родов. Риск ВТЭО у данных женщин определялся с момента постановки на учет по беременности. Что касается группы женщин с суммарной оценкой риска 3 балла, результаты оказались менее оптимистичными. Общее число таких пациенток составило 19 (16%) (см. рисунок). Однако только 6 беременным в антенатальном периоде с 28 нед были назначены препараты НМГ. Остальным 13 пациенткам, к сожалению, даже в послеродовом периоде тромбопрофилактика не проводилась. Следует также отметить, что у одной пациентки из этой группы риска развития ВТЭО (ИМТ >30, 3 родов в анамнезе, преэклампсия во время настоящей беременности) беременность осложнилась антенатальной гибелью плода в 32 нед и закончилась преждевременными родами. При проверке в послеродовом периоде суммарная оценка риска развития ВТЭО у данной пациентки составила 5 баллов, при этом, тромбопрофилактика также не проводилась.
Динамика балльной оценки риска развития ВТЭО за наблюдаемые периоды.
Обсуждение. В 2022 г. картина скрининга ВТЭО была неутешительной. Так, в 74% наблюдений на амбулаторном этапе оценка риска развития ВТЭО у беременных не проводилась. У оставшихся 26% беременных оценка риска проводилась не должным образом (однократно за всю беременность). 12% пациенток с неоцененным риском оказались в группе высокого риска ВТЭО (3 балла), при этом, не получали рекомендованную тромбопрофилактику с 28 нед беременности.
Дальнейший сравнительный анализ по годам показал значительную положительную динамику скрининга факторов риска развития ВТЭО. Если в 2022 г. на амбулаторном этапе оценка риска тромбогенных осложнений проводилась только в 26% наблюдений, то в 2023 г. она зарегистрирована у 92,5% беременных. 7,5% пациенток, которым оценка риска проведена не была, вошли в группу умеренного риска ВТЭО. Однако наибольшего внимания заслуживает увеличивающаяся с годами группа с высоким риском развития тромбогенных осложнений, при этом, пациенткам не была назначена медикаментозная тромбопрофилактика, даже в послеродовом периоде.
В помощь врачу акушеру-гинекологу приводим клинические наблюдения двух беременных с риском развития тромбогенных осложнений из реальной практики. Эти наблюдения не вошли в вышеизложенный анализ.
Клиническое наблюдение 1. Беременная 35 лет. Настоящая беременность — 2-я. Первая беременность в возрасте 28 лет закончилась своевременными родами без осложнений, родился мальчик массой 4000 г, ростом — 52 см. Семейный тромботический анамнез не отягощен.
Через 2 года после первых родов у женщины на фоне полного благополучия возникли жалобы на боли в области ключицы справа с иррадиацией в правую верхнюю конечность со значительным ограничением движений и последующим полным их отсутствием. Диагностирован плексит правого плечевого сплетения. В течение месяца женщина проходила лечение у невролога с данной патологией без эффекта. Далее пациентка обратилась к сосудистому хирургу, было рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов верхней конечности, в ходе которой выявлен массивный тромбоз правой подключичной вены, на основании чего назначен варфарин на 6 мес. Тогда же была выявлена гипергомоцистеинемия легкой степени (18 мкмоль/л). После окончания лечения проведена контрольная УЗДГ, диагностировано пристеночное сохранение тромботических масс, по мнению специалиста, связанное с поздним началом специфической терапии и возможным пожизненным их сохранением.
Проведено обследование для выявления возможных причин тромбоза: были полностью исключены антифосфолипидный синдром и генетические тромбофилии высокого и низкого риска развития ВТЭО (полиморфизм гена фактора V — мутация Лейдена, мутация гена фактора II — протромбина — F2 G20210А, дефицит АТ, протеинов C и S). В ходе обследования выявлены мутантные гомозиготы генов фолатного цикла (MTHFR, MTRR) и ингибитор активатора плазминогена-I (PAI-1). Как известно, данные врожденные тромбофилии не ассоциированы с риском развития ВТЭО.
Таким образом, пациентка относится к группе высокого риска развития ВТЭО, так как в личном анамнезе имеется однократный эпизод ВТЭО, не ассоциированный с другими факторами риска и не связанный с преходящим большим фактором риска. Такой пациентке как можно раньше (при подтверждении факта наступления беременности) должна быть рекомендована тромбопрофилактика НМГ на протяжении всей беременности и не менее 6 нед послеродового периода независимо от способа родоразрешения.
Через 5 лет после однократного эпизода ВТЭО наступила настоящая беременность. Гомоцистеин в прегравидарном периоде составил 8,4 мкмоль/л. С наступлением беременности женщина была консультирована сосудистым хирургом и гематологом, профилактика ВТЭО ими не была назначена. Гематолог рекомендовал прием только дипиридамола. Профилактика низкомолекулярным гепарином — надропарином кальция 0,3 мл в сутки подкожно (фраксипарин, «Аспен») была назначена врачом акушером-гинекологом в течение всей беременности и шести недель послеродового периода. Беременность закончилась своевременными оперативными родами (кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом) в связи с отсутствием биологической готовности родовых путей к родам на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек. Родился мальчик массой 4150 г, ростом 57 см. Послеоперационный период протекал без осложнений, в послеродовом периоде в течение 6 нед получала надропарин кальция.
Клиническое наблюдение 2. Беременная 39 лет. Настоящая беременность третья. ИМТ 31 кг/м2. Семейный тромботический анамнез не отягощен.
В анамнезе: первичное бесплодие, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), лапароскопия с каутеризацией яичников. После операции первая беременность в 31 год наступила спонтанно, закончилась малым кесаревым сечением в 24 недели по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) на фоне тяжелой преэклампсии. Через 1 мес после родов у женщины диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу с обратимой неврологической симптоматикой, с последующим длительным лечением в неврологическом стационаре, проводился тромболизис.
Проведено обследование для выявления возможных причин тромбоза: был полностью исключен АФС, выявлена гетерозиготная мутация гена протромбина G20210A, гетерозиготная мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР С-Т). Следует отметить, что наличие гетерозиготной мутации гена протромбина G20210A относится к генетическим тромбофилиям низкого риска развития ВТЭО и по шкале оценки факторов риска соответствует только 1 баллу. Несмотря на это, пациентка относится к группе высокого риска развития ВТЭО, так как в личном анамнезе имелся однократный эпизод ВТЭО, не связанный с преходящим большим фактором риска. Дополнительно у пациентки имеется тромбофилия низкого риска. В данной ситуации следует рекомендовать начать тромбопрофилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности, проводить ее на протяжении всей беременности, родов и не менее 6 нед послеродового периода независимо от способа родоразрешения.
Через два года после данного эпизода наступила вторая беременность (в 2014 г.). С наступлением данной беременности назначена тромбопрофилактика уже проверенным на практике надропарином кальция 0,3 мл (фраксипарин, «Аспен») подкожно на протяжении всей гестации и 6 нед после родов. Беременность закончилась оперативными своевременными родами, родился мальчик массой 2760 г, ростом 47 см, оценка по шкале Апгар 8 и 8 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений, в послеродовом периоде в течение 6 нед продолжена тромбопрофилактика.
В возрасте 39 лет у женщины спонтанно наступила третья беременность. Тактика ведения гестации была аналогична предыдущей, пациентка получала препараты НМГ на протяжении всей беременности и в течение 6 нед послеродового периода. Гестационных осложнений не было, исход — своевременные оперативные роды, родилась живая доношенная девочка массой 3000 г, ростом 50 см. Оценка по шкале Апгар 8 и 8 баллов.
Заключение
Таким образом, следует подчеркнуть необходимость более внимательного отношения врачей акушеров-гинекологов к выявлению факторов риска развития ВТЭО, обязательного проведения скрининга факторов риска развития тромбогенных осложнений во время беременности и в послеродовом периоде в полном объеме: четырехкратно в течение беременности и дополнительно в случае поступления пациентки в стационар по любой причине, или в случае развития интеркуррентных заболеваний. При наличии риска развития ВТЭО важно своевременное и в полном объеме назначение проверенной и одобренной клиническими рекомендациями тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.В. Пак
Сбор и обработка материала — И.А. Ляпина, А.А. Ионова
Статистическая обработка — С.В. Пак, Д.Е. Голенкова, А.Г. Гаврилова
Написание текста — С.В. Пак
Редактирование — С.В. Пак
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — S.V. Pak
Data collection and processing — I.A. Lyapina, A.A. Ionova
Statistical processing of the data — S.V. Pak, D.E. Golenkova, A.G. Gavrilova
Text writing — S.V. Pak
Editing — S.V. Pak
Authors declare lack of the conflicts of interests.