Введение

Эндометриоз — одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, которые провоцируют женскую инфертильность. Частота подтверждаемых случаев эндометриоза у больных бесплодием по разным данным достигает 35—50% [1, 2]. Среди пациенток с диагностированным эндометриозом эта патология проявляется в виде эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) примерно у ⅓ больных [3, 4].

Вопрос об истинных механизмах бесплодия при любой из форм эндометриоза еще далек от окончательного разрешения, поскольку все существующие объяснения инфертильности при этом заболевании носят лишь предположительный характер [5—7]. Следует принять во внимание, что Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) в соответствии с рекомендациями ВОЗ и требованиями МЗ РФ [8, 9] в настоящее время является единственным нормативным документом, регламентирующим формулировку диагнозов в системе здравоохранения на территории нашей страны. С учетом приводимой в МКБ-10 классификации бесплодия принято выстраивать общий план обследования супружеской пары, в процессе выполнения которого уточняется наличие или отсутствие очевидных патогенетических факторов инфертильности, которые можно отнести к тем или иным из представленных в МКБ-10 форм бесплодия. Поэтому при обследовании инфертильных пациенток с эндометриозом (код №80) следует исключить у них причинные механизмы инфертильности, ассоциируемые с трубным (код №97.1), ановуляторным (код №97.0), внутриматочным (код №97.2), цервикальным (код №97.3) и мужским (код №97.4) факторами. В отсутствие перечисленных факторов бесплодие, которое с точки зрения его причинного механизма является «необъяснимым», рекомендуется относить к группе «другие формы женского бесплодия» (код №97.8) [10, 11]. Таким образом, бесплодие при эндометриозе может ассоциироваться либо с вполне конкретными диагностически подтверждаемыми механизмами инфертильности (имеющими коды №97.0 — 97.4), которые являются или следствием эндометриозного процесса или связаны с сопутствующей патологией, либо по факту обнаруживаемое бесплодие оказывается «необъяснимым» и на практике кодируется шифром №97.8.

Применительно к инфертильным пациенткам с ЭКЯ представляется целесообразным уточнять структуру причинных механизмов их бесплодия, выделяемых по критериям МКБ-10, для создания их обобщенного «репродуктивного портрета», отображающего наиболее распространенные нарушения в их репродуктивном статусе. При этом особый интерес представляет оценка частоты наблюдений бесплодия с неидентифицированным причинным механизмом (по критериям МКБ-10), которое можно обозначить как «необъяснимое» бесплодие. Очевидно, что данные о распространенности «необъяснимого» бесплодия среди инфертильных женщин с эндометриозом позволят уточнить представление о востребованности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в лечении бесплодия при эндометриозе. Это связано с тем, что, по современным представлениям, именно ЭКО является ключевым методом лечения пациенток с «необъяснимым» бесплодием [11, 12]. Кроме того, «репродуктивный портрет» инфертильных пациенток с ЭКЯ, которые обращаются за помощью с использованием ЭКО, может быть использован для оптимизации алгоритмов лечения пациенток с ЭКЯ на этапе, когда первоочередной терапевтической целью является именно устранение эндометриозных поражений яичников, а не реализация репродуктивной функции. Такая оптимизация, по нашему мнению, должна учитывать возможность последующего успешного выполнения репродуктивных планов, которые по тем или иным причинам могут потребовать назначения ЭКО.

Цель исследования — составление обобщенного «репродуктивного портрета» инфертильных пациенток с эндометриоидными кистами яичников, отображающего особенности клинического статуса, которые потенциально влияют на востребованность и эффективность использования ЭКО.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы истории болезни 644 инфертильных пациенток с ЭКЯ, проходивших лечение по поводу бесплодия в отделении репродуктологии МОНИИАГ в 2019—2021 гг. При отборе «профильных» больных проявления ЭКЯ характеризовали в соответствии с классификацией К.В. Краснопольской [13]. Всех включенных в исследование пациенток распределили в три группы с учетом степени выраженности эндометриозного поражения яичников (табл. 1), которая, по нашему мнению, могла трактоваться как «минимальная» (группа А), «умеренная» (группа Б) и «тяжелая» (группа В).

Таблица 1. Распределение обследованных инфертильных пациенток с ЭКЯ по степени тяжести эндометриозного поражения яичников

В выделенных группах при анализе возрастного распределения пациенток с ЭКЯ уточняли число женщин в «оптимальном» репродуктивном возрасте (моложе 36 лет) и в «позднем» репродуктивном возрасте (36 лет и старше). Кроме того, среди пациенток моложе 36 лет устанавливали наиболее типичный (по распространенности) возраст больных.

Овариальный резерв оценивали по уровню антимюллерова гормона (АМГ) и базального числа антральных фолликулов (чАФ) диаметром более 2 мм. Редукцию овариального резерва констатировали при уровне АМГ <0,8 нг/мл и/или чАФ <4 в обоих яичниках.

При идентификации причинных механизмов бесплодия ориентировались на МКБ-10. Согласно данной классификации с помощью соответствующих инструментальных и лабораторных диагностических методов и данных анамнеза подтверждали или исключали наличие овуляторных нарушений (код №97.0), трубного фактора (код №97.1), внутриматочного фактора (код №97.2), цервикального фактора (код №97.3) и мужского фактора (код №97.4). У инфертильных женщин с ЭКЯ и в отсутствие перечисленных подтверждаемых причинных механизмов бесплодия, имеющих коды №97.0 — №97.4, наблюдаемое бесплодие с точки зрения его причинного механизма расценивали как «необъяснимое» и относили таких пациенток к группе больных с «другими формами женских болезней» инфертильности (код №97.8). В выделенных группах А, Б и В (с различной степенью выраженности эндометриозного поражения яичников) прицельно подсчитывали процент больных с «необъяснимым» бесплодием.

Полученные данные обрабатывали с использованием методов вариационной статистики, применяя компьютерную программу Statistica 6,0, Переменные количественные показатели представляли в виде их среднего значения (M) ± одно стандартное отклонение (±SD). Различия частот анализируемого признака при парных сравнениях с группой А, выступавшей в качестве контрольной, считали достоверными при p<0,05.

Результаты

В общем числе инфертильных пациенток с ЭКЯ, обращающихся за помощью с использованием ЭКО (n=644), доминировали пациентки с минимальным поражением яичников (группа А), на долю которых приходилось 490 (76%) больных с эндометриомами. Число женщин с умеренным (группа Б) и тяжелым (группа В) поражением яичников в структуре пациенток с ЭКЯ составляло соответственно 83 (13%) и 71 (11%).

Признаки редукции овариального резерва были нетипичны для группы А (встречались только у 0,2% больных), тогда как в группе Б обнаруживались у 9,6%, а в группе В — у 39,4% женщин (табл. 2). Очевидными предпосылками для увеличения числа больных с признаками редукции овариального резерва в группах Б и В (в сравнении с группой А) являлись следующие:

— более высокая доля женщин старше 35 лет (18% в группе Б и 15% в группе В против 0,8% в группе А; p<0,05));

— еще более высокая доля женщин, перенесших 2 лапароскопии и более, сопровождавшиеся резекцией ЭКЯ, т.е. хирургической травмой яичников (20% в группе Б и 52% в группе В, тогда как в группе А таких больных не было).

Таблица 2. Особенности клинического статуса пациенток выделенных групп, учитывающие состояние овариального резерва, возраст и число выполненных лапароскопий, сопровождавшихся резекцией ЭКЯ

Примечание. * — p<0,05 (для отличий от показателей группы А).

Среди пациенток моложе 35 лет в группах А, Б и В средний возраст больных составлял соответственно 22,4±1,4, 24,3±1,2 и 26,5±1,5 года. Различие по этому показателю между группой А и сравниваемыми с ней группами Б и В было статистически значимым (p<0,05).

При уточнении причинных механизмов инфертильности, обусловивших показания к применению ЭКО у обследованных больных с ЭКЯ, было установлено, что «необъяснимое» бесплодие на фоне эндометриозного поражения яичников встречалось примерно с равной частотой (около 20%) во всех трех выделенных группах: в группе А — у 88 (18%) пациенток, в группе Б — у 19 (22%), в группе В — у 14 (20%). У остальных пациенток обнаруживались те или иные выделяемые в МКБ-10 патогенетические формы инфертильности, которые ассоциировались в основном с сопутствующим трубным (код №97.1) и мужским (код №97.4) факторами бесплодия.

Обсуждение

Полученные нами данные позволяют констатировать, что почти 80% пациенток с ЭКЯ страдают бесплодием, патофизиологические механизмы которого являются вполне очевидными и по критериям МКБ-10 могут быть отнесены к рубрикам №97.0—№97.4. Лишь у 20% больных с ЭКЯ бесплодие можно было трактовать как «необъяснимое», поскольку на фоне эндометриозного поражения яичников у них не обнаруживались причинные патогенетические факторы инфертильности, которые можно было бы отнести к рубрикам №97.0—№97.4. При этом важно отметить, что усугубление тяжести эндометриозного поражения яичников, по нашим наблюдениям, не сопровождалось увеличением процента пациенток с «необъяснимым» бесплодием. Об этом свидетельствуют полученные результаты, согласно которым в группах А, Б и В, т.е. среди женщин с минимальным, умеренным и тяжелым эндометриозным поражением яичников, доля женщин с «необъяснимым» бесплодием на фоне эндометриоза была примерно одинаковой и не превышала 20%. Из этого следует, что потребность в использовании ЭКО у инфертильных женщин с эндометриомами значительно чаще определяется вполне конкретными причинными патогенетическими факторами бесплодия, которые не обязательно имеют связь с эндометриозом. Так, некоторые из таких диагностируемых причинных факторов бесплодия (например, мужской фактор, врожденные аномалии матки или абсолютное трубное бесплодие после их удаления при внематочной беременности) никак не могут быть связаны с эндометриозом. Другие выявляемые причинные факторы бесплодия у пациенток с ЭКЯ имеют весьма сомнительную патогенетическую связь с эндометриозом и скорее порождаются сопутствующей патологией. Например, хроническая ановуляция и гиперпластические процессы в эндометрии у пациенток с ЭКЯ и выраженным ожирением, более вероятно, являются следствием именно ожирения, а не эндометриоза. Другие специалисты также указывают на частое выявление у инфертильных пациенток с эндометриозом причинных факторов бесплодия, которые по своим патофизиологическим механизмам связаны именно с сопутствующей патологией (чаще всего с трубным и мужским факторами), а не с эндометриозным процессом [2, 6, 11—13].

Проведенное исследование также показало, что среди всех женщин с ЭКЯ, включаемых в программы ЭКО, преобладают пациентки с минимальной выраженностью эндометриозного поражения яичников, т.е. с наличием мелких (диаметром <4 см) одиночных одно- или двусторонних ЭКЯ и в отсутствие проведенных ранее хирургических вмешательств по поводу эндометриом. Для таких больных, составлявших в нашем исследовании группу А, было крайне нетипичным наличие признаков редукции овариального резерва. Совершенно иная картина наблюдалась в группах Б и В, в которых имелось заметное увеличение числа больных с ограниченным овариальным резервом. Такой результат частично можно было связать с увеличением в группах Б и В доли женщин старшего репродуктивного возраста. Однако в значительно большей степени этому способствовало увеличение в группе Б и особенно в группе В числа пациенток, перенесших 2 лапароскопии и более, сопровождавшиеся удалением рецидивирующих эндометриом. Из этих наблюдений следует, что утяжеление проявлений эндометриозного поражения яичников (увеличение числа и размеров обнаруживаемых эндометриом, захват патологическим процессом обоих яичников), в особенности увеличение числа выполненных резекций ЭКЯ из-за их рецидива создают неблагоприятный фон для успешной реализации ЭКО. Это объясняется тем, что связанная с хирургической эксцизией эндометриом редукция овариального резерва (подтверждаемая по результатам определений АМГ и базального числа антральных фолликулов) на практике при выполнении ЭКО часто сопровождается «бедным» ответом [4, 14, 15]. «Бедный» ответ, как известно, всегда снижает терапевтическую эффективность ЭКО, вынуждая выполнять большее число лечебных циклов, что не только удорожает лечение, но и в ряде случаев (при сочетании «бедного» ответа с ухудшением качества получаемых эмбрионов) заставляет переходить к использованию программ с донорскими ооцитами [16].

При оценке среднего возраста включенных в программы ЭКО больных с ЭКЯ установлено, что несмотря на небольшое увеличение доли пациенток старшего репродуктивного возраста в группах Б и В, во всех сравнивавшихся когортах преобладали женщины моложе 35 лет. В группе В, характеризовавшейся наибольшей долей больных с признаками редукции овариального резерва, в количественном отношении доминировали пациентки в возрасте 26—27 лет.

Подтвержденная в нашем исследовании связь между частотой выполненных резекций ЭКЯ (из-за их рецидивов) и редукцией овариального резерва, установленная во многих наблюдениях у пациенток в оптимальном репродуктивном возрасте, указывает на необходимость учета неблагоприятного влияния хирургического лечения эндометриоза яичников на возможность реализации репродуктивной функции. На этом акцентируют внимание и многие другие специалисты [17—19]. По этой причине всем пациенткам, перенесшим удаление эндометриом, следует рекомендовать реализовывать репродуктивную функцию в ближайшие сроки после выполненной операции или криоконсервировать собственные ооциты в тех случаях, когда беременность еще не планируется. Такой подход к ведению больных с ЭКЯ аргументируется высокой вероятностью рецидивов эндометриом, обусловливающих необходимость повторных хирургических вмешательств на яичниках, которые в еще большей степени редуцируют овариальный резерв и ставят под сомнение возможность успешного использования стандартного ЭКО с собственными ооцитами пациентки.

Заключение

В «репродуктивным портрете» пациенток с ЭКЯ, включаемых в программы ЭКО, можно выделить следующие особенности:

— лишь у 20% больных наблюдаемая инфертильность ассоциируется только с эндометриозным процессом без признаков, позволяющих точно идентифицировать патогенетическую форму бесплодия по критериям МКБ-10, т.е. обнаруживаемое бесплодие с точки зрения его патогенеза оказывается «необъяснимым» (код №97.9);

— у остальных 80% женщин с эндометриомами показания к ЭКО связаны с идентифицируемыми патофизиологическими механизмами инфертильности, ведущие из которых — сопутствующие трубный (код №97.1) и мужской (код №97.4) факторы;

— среди пациенток с ЭКЯ с признаками редукции овариального резерва преобладают женщины в оптимальном репродуктивном возрасте, которые перенесли 2 назначавшиеся из-за рецидива эндометриом лапароскопии и более.

При лечении больных с ЭКЯ представляется целесообразным ориентировать их на скорейшую реализацию репродуктивной функции после удаления эндометриомы или на создание банка собственных крио-ооцитов (в отсутствие планирования беременности в ближайшей перспективе). Данная рекомендация учитывает высокую вероятность рецидива ЭКЯ и необходимость их повторной хирургической эксцизии, которая одновременно сокращает овариальный резерв, необходимый для успешной реализации стандартных программ ЭКО с собственными ооцитами пациентки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.В. Краснопольская, И.В. Краснопольская

Сбор и обработка материала — И.Ю. Ершова, А.А. Самойлова

Статистическая обработка данных — А.А. Самойлова

Написание текста — И.Ю. Ершова, И.В. Краснопольская

Редактирование — К.В. Краснопольская, И.В. Краснопольская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — K.V. Krasnopol’skaya, I.V. Krasnopol’skaya

Data collection and processing — I.Yu. Ershova, A.A. Samoilova

Statistical processing of the data — A.A. Samoilova

Text writing — I.Yu. Ershova, I.V. Krasnopol’skaya

Editing — K.V. Krasnopol’skaya, I.V. Krasnopol’skaya

Authors declare lack of the conflicts of interests.