Введение

В последние годы количество диагностированных случаев эндометриоза демонстрирует экспоненциальный рост, а само заболевание перестает быть только медицинской проблемой, приобретая все большее значение в системе здравоохранения. Особое место в этой проблеме занимают распространенные формы эндометриоза в связи с тяжелым и длительным течением заболевания, обусловленным формированием глубоких инфильтративных очагов, не имеющих капсул и четких границ, распространяющихся вглубь (5 мм и более от поверхности пораженной ткани), переходящих на соседние органы (прямую и сигмовидную кишку, мочевой пузырь, мочеточники, параметральную клетчатку, грудную клетку, плевральную полость и т.д.) с образованием рубцово-спаечного процесса, в связи с чем проблема актуальна для хирургов, урологов и других специалистов [1]. Несмотря на проводимые многочисленные исследования, патогенез эндометриоза до конца не изучен и представляется многофакторным [2]. Каждая теория (имплантационная, метапластическая, дизонтогенетическая, иммунологическая, генетическая и др.) пытается обосновать происхождение той или иной формы эндометриоза, поэтому является логичной и имеет право на существование. На основании эпидемиологических исследований установлено, что эндометриозом страдают почти 200 млн женщин и девочек-подростков во всем мире, среди которых чаще всего эндометриоз сопровождается хронической тазовой болью и репродуктивными нарушениями [3], при этом спектр клинических симптомов широко варьирует. Однако не всегда имеется положительная корреляция между выраженностью симптоматики, локализацией и распространенностью патологического процесса [4]. В 2018 г. Комитет Американского общества репродуктивной медицины провел оценку экономических затрат, связанных с эндометриозом. Установлено, что общая стоимость лечения больных с этим заболеванием в системе здравоохранения разных стран составила в среднем 23 млрд долларов США в год, при этом большая часть этих расходов пришлась на стационарное лечение [5]. Многие исследования демонстрируют, что хирургическое лечение больных эндометриозом не только улучшает фертильность [6], но и повышает вероятность наступления спонтанной беременности до 53% [7]. В течение последних нескольких лет развитие и прогресс в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) привели к увеличению количества успешных беременностей у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом (ГИЭ) [8, 9]. Кроме проблемы бесплодия, которой посвящено большинство исследований, немаловажным является ведение таких женщин во время беременности, особенно в I триместре, поскольку аутоиммунный характер заболевания служит фоном для ранних потерь беременности, развития акушерских и неонатальных осложнений. На современном этапе значение проблемы акушерских осложнений обусловлено прогрессивно увеличивающимся удельным весом тяжелых форм эндометриоза в структуре гинекологических заболеваний. Согласно международному консенсусу по современному лечению эндометриоза (Всемирная ассоциация эндометриоза), заболевание характеризуется высоким риском развития акушерских осложнений: преждевременных родов, дородовых и послеродовых кровотечений, аномалий плаценты, внутрибрюшного кровотечения [10].

Согласно современным данным литературы, патофизиологические механизмы, связанные с эндометриозом, лежат в основе развития некоторых акушерских осложнений. Например, неполноценная гестационная перестройка спиральных артерий в соединительной зоне (junction zone) миометрия вследствие недостаточной инвазии цитотрофобласта приводит к нарушению процессов имплантации и плацентации [11], резистентности эндометрия к селективному действию прогестерона [12], воспалительным процессам на локальном и системном уровнях, изменениям архитектоники и функционирования миометрия, а также к перистальтической способности матки [13] и чрезмерной активации свободнорадикального метаболизма [14]. Одним из факторов отягощенного течения беременности у женщин с эндометриозом признан поздний репродуктивный возраст в сочетании с использованием ВРТ [15].

Самопроизвольное прерывание беременности

Среди широкого спектра осложнений, возникающих во время беременности у женщин с интраоперационно подтвержденным эндометриозом, самопроизвольные аборты составляют около 12% [16].

В ряде опубликованных исследований указывается на увеличение частоты самопроизвольного прерывания беременности у пациенток с инфильтративным эндометриозом [17]. По мнению исследователей, хирургическое лечение эндометриоза III—IV стадии приводит к снижению частоты репродуктивных потерь [18]. Так, авторы, изучавшие отдаленные репродуктивные исходы после удаления урогенитального эндометриоидного инфильтрата, выявили 15,6% самопроизвольных абортов у пациенток, забеременевших самопроизвольно, что в 2 раза ниже, чем в группе неоперированных больных. Однако, по мнению авторов, эти данные сходны с данными общей популяции [19].

Несколько исследований демонстрирует сходную частоту самопроизвольного аборта у пациенток с инфильтративным эндометриозом и в его отсутствие. В двух ретроспективных исследованиях [5] изучалось влияние ГИЭ и эндометриом на развитие невынашивания беременности в циклах ВРТ в сравнении с таковыми у пациенток без эндометриоза. Показано, что количество выкидышей у женщин с эндометриозом и без него было одинаковым (19,8 и 23,8%, p=0,152; относительный риск (ОР) 0,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,58—1,09) и (15 и 19%; p=0,25; ОР 0,76; 95% ДИ 0,50—1,16). Более того, по мнению авторов, наличие эндометриом размером <30 мм в подгруппе женщин с эндометриозом не увеличивает риск развития самопроизвольного выкидыша. По мнению L. Benaglia и соавт. [20], наличие эндометриом <30 мм у женщин, применивших ВРТ, не повышает риск развития акушерских осложнений. Напротив, другими авторами доказано, что наличие эндометриомы <4 см неблагоприятно влияет на исходы ВРТ, а также на возникновение гестационных осложнений [21—23]. Без хирургического лечения, адекватной гормональной терапии увеличивается риск невынашивания беременности. Сообщалось, что у бесплодных пациенток с эндометриомой яичника также могут наблюдаться изменения кровотока в маточных артериях, который улучшается после операции, что увеличивает частоту наступления беременности [24]. Несмотря на то что риск снижения овариального резерва в результате операции по удалению эндометриомы, очевидно, превышает таковой при дренировании кисты, обобщение данных ряда рандомизированных клинических исследований (РКИ) показало, что удаление эндометриомы ассоциируется с повышением шансов наступления беременности в естественном цикле и снижением риска невынашивания беременности. Кроме того, отказ от хирургического вмешательства может привести к разрыву эндометриомы во время беременности, затрудненному доступу к созревающим фолликулам при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) и дальнейшему прогрессированию эндометриоза [25, 26].

По результатам двух когортных исследований [27, 28], при сравнении пациенток, применивших ВРТ после хирургического лечения при эндометриозе I—II стадии, с пациентками, имевшими эндометриоз III—IV стадии, показан более высокий риск самопроизвольного аборта у пациенток с эндометриозом I—II стадии (ОР 1,90; 95% ДИ 1,27—2,85; p=0,002). По результатам других исследований [29, 30], риск самопроизвольного аборта не различался среди пациенток с разными стадиями эндометриоза после использования ВРТ.

Заслуживает внимания работа P. Vercellini и соавт. [31], в которой исследовалась выборка, состоящая только из первобеременных с самопроизвольно наступившей беременностью. Авторы разделили их на 4 группы в зависимости от фенотипа¹ эндометриоза: ретроцервикальный, эндометриоз яичников и брюшины, изолированный перитонеальный эндометриоз и изолированные эндометриомы. Частота невынашивания беременности была выше в группе с эндометриоидными кистами и перитонеальным поражением [31]. На основании этих наблюдений трудно сделать выводы о том, какие фенотипы эндометриоза увеличивают риск развития осложнений беременности.

В то же время данные других авторов свидетельствуют об обратном. Y. Jeon и соавт. [32] обнаружили, что ректовагинальный эндометриоидный инфильтрат с полной облитерацией дугласова пространства является независимым фактором самопроизвольного прерывания беременности у женщин с эндометриозом после лапароскопической операции. Использование методов ВРТ у пациенток с ГИЭ привело к увеличению доли индуцированной беременности, т.е. беременности, наступившей в результате применения различных медикаментозных индукторов овуляции. Гормональный дисбаланс, обусловленный экзогенной стероидной нагрузкой в программах ВРТ, является дополнительным фактором увеличения частоты самопроизвольного аборта.

Метаанализ M. Hamdam и соавт. [17] при сравнении исходов применения ВРТ у женщин после хирургического лечения ГИЭ показал, что риск развития самопроизвольного аборта у данного контингента женщин выше на 40%, и на 30% ниже частота живорождений.

В двух крупных когортных исследованиях оценивали частоту неблагоприятных перинатальных исходов у пациенток с эндометриозом, забеременевших как спонтанно, так и после применения ВРТ. Авторы выявили увеличение частоты перинатальных потерь в 2 раза у пациенток с эндометриозом, включая самопроизвольный аборт (у 2,8%) и антенатальную гибель плода (у 1,4%). Однако доля ГИЭ, а также сведения о предшествующем оперативном лечении не были указаны [33, 34].

В литературе приводятся некоторые отличия, лежащие в основе естественного зачатия и зачатия после ЭКО у женщин с эндометриоидной болезнью. В естественных условиях процесс оплодотворения и преимплантационное развитие эмбриона происходят в маточной трубе. Локальные воспалительные реакции в составе перитонеальной жидкости при эндометриозе могут привести к нарушению микроархитектоники маточных труб. Кроме того, подвергшийся перекисному окислению липидов биосубстрат, в котором происходит созревание ооцита, приводит к повышению проницаемости и нарушению целостности мембран, инактивации ферментов и структурному повреждению ДНК в ооцитах, препятствуя развитию эмбриона, что неминуемо приводит к потери беременности на ранних сроках. ЭКО имеет преимущество в том, что предотвращает прямой контакт ооцита с провоспалительным микроокружением перитонеальной жидкости [35]. В то же время гиперстимуляция может скрыть пагубное действие эндометриоза на эндометрий вследствие выраженного гормонального дисбаланса. Повышенная секреция эстрогенов при гиперстимуляции яичников приводит к нарушению секреторной трансформации эндометрия, и, как следствие, к нарушениям адаптационных механизмов развития, тогда как изменения эндометрия при эндометриозе можно улучшить после хирургического лечения с последующей адъювантной терапией [36].

Аномалии прикрепления плацент

Патологическое прикрепление плаценты — это совокупный термин, включающий предлежание плаценты, расположение плаценты в нижнем маточном сегменте, частично или полностью перекрывающее область внутреннего зева (placenta praevia), прирастание плаценты к мышечному слою (placenta accreta), врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta) и прорастание плаценты через серозную оболочку матки в соседние органы, наиболее часто в мочевой пузырь (placenta percreta). В основе патогенеза патологического прикрепления плаценты лежит нарушение процесса имплантации вследствие как повышенной пролиферативной и инвазивной активности клеток трофобласта, так и морфологических изменений децидуальной оболочки, что обусловливает закрепление якорных ворсин плаценты не в децидуальной оболочке эндометрия, а в непосредственной близости от миометрия или его толще [37]. Распространенность аномалий прикрепления плаценты в мире составляет 0,2—3,0% от общего количества родов, при этом во время беременности она достигает 10% [38]. Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что важнейшими факторами риска аномалий прикрепления плаценты являются предшествующее кесарево сечение (КС), высокий паритет, беременность в результате ЭКО [39]. Большая доля женщин с эндометриозом достигают беременность через ВРТ [35], что является фактором риска аномалий прикрепления плаценты. По данным двух метаанализов, риск предлежания и отслойки плаценты после ВРТ увеличивается до 20% по сравнению с таковыми при спонтанной беременности [40, 41]. В литературе есть указания на высокую частоту предлежания плаценты и связанного с ним кровотечения у пациенток с эндометриозом [42].

Приводятся данные, что риск предлежания плаценты повышен в 3 раза у первородящих с эндометриозом по сравнению с таковым у повторнородящих [43]. В 2016 г. в Шотландии группой авторов были подведены итоги 30-летнего национального когортного исследования, охватившего в общей сложности 14 тыс. женщин (5375 с эндометриозом и 8710 здоровых). При сравнении исходов беременности авторами были выявлены высокий риск предлежания плаценты (в 2,24 раза чаще у пациенток с эндометриозом) и связанные с этим дородовые и послеродовые кровотечения (в 1,6 и 1,3 раза чаще у пациенток с эндометриозом) [44].

Большинство исследований не сфокусировано на категории пациенток с ГИЭ, перенесших по поводу него хирургическое лечение, которое, по мнению авторов, заслуживает очень большого внимания, потому что осложнения могут различаться в зависимости от локализации и объема этого лечения [31, 45]. Даже при условии, что хирургическое вмешательство восстанавливает анатомическую целостность органов малого таза, образующиеся в результате патологического фиброзно-пролиферативного процесса интраабдоминальные спайки у 55% женщин после хирургического лечения при эндометриозе могут приводить к аномальному расположению органов малого таза. Воспалительные поражения генитальных и экстрагенитальных органов при эндометриозе образуются в результате усиленных метаболических и воспалительных процессов, приводящих к нарушению микроциркуляции и гипоксии тканей. Воспалительные поражения в таких условиях напоминают незаживающие раны с воспалением и связанным с ним фиброгенезом, переходящим в хроническое воспаление и фиброз.

Образующиеся рубцы и спайки нарушают анатомическое расположение органов малого таза, приводя к дисперистальтике, аномальной имплантации и различным акушерским осложнениям [45, 46].

S. Uccella и соавт. [47] при анализе групп перитонеального эндометриоза, ГИЭ и эндометриом яичников обнаружили высокую частоту предлежания плаценты в группе с ГИЭ по сравнению с таковой в контрольной группе, тогда как у пациенток с перитонеальным эндометриозом и эндометриомами риск предлежания плаценты был сопоставим с таковым в контрольной группе [47].

В своей работе P. Vercellini и соавт. [31] ретроспективно оценили исходы беременности у пациенток с ГИЭ, достигших первой спонтанной одноплодной беременности, не подвергшихся удалению инфильтрата, стратифицировав результаты в зависимости от локализации эндометриоза. Определено, что у пациенток с ретроцервикальным эндометриозом (РЦЭ) риск предлежания плаценты повышен в 6 раз по сравнению с таковым в группе женщин без заболевания [31, 48]. K. Nirgianakis и соавт. [49] оценивали исходы беременностей у женщин с ГИЭ после хирургического его лечения и при самопроизвольном наступлении беременности без хирургического лечения, в котором обнаружили высокую частоту предлежания и отслойки плаценты (p<0,05). По мнению исследователей, удаление инфильтрата не приводит к снижению риска развития аномалий прикрепления плаценты. Остается неясным, в какой степени повышенные акушерские и неонатальные риски могут быть связаны с оперативным лечением. По мнению других исследователей, хирургическое лечение при ГИЭ увеличивает риск предлежания плаценты в 5 раз [50]. Кроме того, сообщается об увеличении частоты предлежания плаценты у женщин после хирургического лечения ГИЭ, забеременевших при применении программы ВРТ [51]. Аналогичные данные получены M. Farella и соавт. [52], которые оценивали акушерские и неонатальные исходы у пациенток после хирургического лечения по поводу ГИЭ кишки и мочевого пузыря, включающие спонтанные беременности и беременности в циклах ВРТ. В группе забеременевших после применения ВРТ авторы выявили высокую частоту предлежания плаценты [53]; это подтверждает мнение о том, что применение ВРТ является дополнительным фактором риска развития предлежания и отслойки плаценты и связанных с ними послеродовых кровотечений у женщин с эндометриозом [53—56]. Кроме того, в литературе есть указания на увеличение частоты дородовых кровотечений у женщин с эндометриозом [12, 57]. С высокой распространенностью аномалий прикрепления плаценты связана и повышенная частота госпитализаций у пациенток с эндометриозом во время беременности. Исследование D. Healy и соавт. [55] было единственным, посвященным риску развития до- и послеродовых кровотечений, связанных с отслойкой и врастанием плаценты у женщин с эндометриозом после ВРТ [55]. Кроме того, в исследовании K. Exacoustos и соавт. [48] изучались акушерские осложнения, связанные с наличием неоперированного РЦЭ у пациенток, забеременевших спонтанно и в результате ВРТ, в сравнении с беременными без эндометриоза. В группе женщин с РЦЭ, забеременевших после применения ВРТ, отмечена большая частота отслойки плаценты и связанных с ней госпитализаций по поводу дородовых кровотечений [49]. По мнению других авторов, ни степень распространения эндометриоза, ни метод достижения беременности не способствуют увеличению частоты развития данного осложнения [58]. Однако, учитывая, что нормальная частота и амплитуда сокращений матки изменяются у женщин с эндометриозом, вполне можно предположить, что механически вызванная во время подсадки эмбрионов аномальная дисперистальтика матки приводит к аномальной имплантации эмбриона, увеличивая риск предлежания плаценты. Согласно гипотезе I. Brosens и соавт. [13], неполная гестационная трансформация спиральных артерий в соединительной зоне миометрия у женщин с эндометриозом приводит к нарушению перфузии, ишемии и децидуальному некрозу в плацентарном ложе, служа возможным механизмом отслойки плаценты.

Грозным и потенциально фатальным осложнением патологического прикрепления плаценты является послеродовое кровотечение. Согласно руководству по клинической практике критического акушерского кровотечения (Япония) от 2017 г., кровопотеря с учетом околоплодных вод <800 мл при вагинальных родах и кровопотеря <1500 мл при КС для женщин с различной массой тела требует применения мер по стабилизации гемодинамики [59].

В ряде исследований послеродовые кровотечения, связанные с вагинальными родами и КС у женщин с ГИЭ, превышают допустимые показатели кровопотери в 2 раза [42, 60]. Кроме того, приводятся данные о проведении гистерэктомии как радикальной меры остановки кровотечения при врастании или предлежании плаценты у женщин с ГИЭ, приводящей к абсолютной потере репродуктивной функции [42, 48].

При своевременной диагностике аномалий прикрепления плаценты у женщин в группе высокого риска, связанного с эндометриозом, используются органосохраняющие и кровесберегающие методики родоразрешения [61].

В литературе приводятся единичные сведения об увеличении частоты врастания плаценты у женщин с эндометриозом. Так, у первородящих женщин с ГИЭ был более высокий риск врастания плаценты (в 6 раз), послеродовых кровотечений (в 4 раза), снижения уровня гемоглобина <100 мг/мл (в 2 раза), переливания компонентов крови (в 4 раза), что должно быть учтено при организации акушерской службы [62, 63].

Важную роль в формировании нарушений плацентации играют системная воспалительная реакция и локальные воспалительные изменения в плаценте и околоплодных оболочках.

Подобное состояние иммунореактивности наблюдается у пациенток с эндометриозом. Плацентарная гипоперфузия в результате неполноценной перестройки спиральных артерий приводит к дисфункции эндотелия как в материнском организме, так и в фетоплацентарном комплексе. Гипоксия вследствие генерализованного вазоспазма способствует развитию окислительного стресса и активации процессов перекисного окисления липидов, что вызывает нарушение структуры и функции эндотелия. Низкое напряжение кислорода в участке имплантации сопровождается увеличением уровня фактора некроза опухоли (TNF-α), интерлейкина-1 (IL-1) [60, 64].

Преэкламспия и гипертензивные расстройства

Преэклампсия и гипертензивные расстройства до настоящего времени остаются одним из серьезных мультисистемных осложнений беременности, характеризующихся нарушением процессов плацентации и развитием дисфункции эндотелия, приводящим к материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [65].

В литературе имеются противоречивые данные о взаимосвязи эндометриоза и преэклампсии. В недавнем метаанализе показано, что преэклампсия и гестационная артериальная гипертензия являются вторичной экстрагенитальной патологией у женщин с эндометриозом, авторы полагают, что эндометриоз служит независимым фактором риска развития данного осложнения [66].

В работе M. Pan и соавт. [67] авторами сделан вывод, что эндометриоз повышает риск развития преэклампсии в 2 раза и является независимым фактором в развитии данного осложнения, несмотря на увеличение среднего возраста женщин, количества родов, способ достижения беременности; это диктует необходимость в проведении усиленного мониторинга до родов и во время них у беременных из группы высокого риска [67]. По мнению одних исследователей, беременности после ВРТ имеют более высокий, чем при естественном зачатии, риск развития преэклампсии [68]. В другом метаанализе, проведенном F. Pérez-López и соавт. [69], показано, что женщины с эндометриозом, забеременевшие с помощью ВРТ, не имеют высокого риска развития преэклампсии и связанных с ней эклампсии и HELLP-синдрома.

Факторы, влияющие на связь эндометриоза и преэклампсии, гипертензивных расстройств, сложны и многообразны. Высказывается точка зрения относительно роли иммунокомплексной патологии в развитии системного эндотелиоза, а также морфологических и биохимических изменений в плаценте. Нарушение инвазии цитотрофобласта приводит к дефекту ремоделирования спиральных артерий, вследствие чего развивается ишемия плаценты с последующим выбросом вазоактивных ферментов в системный кровоток, оказывающих воздействие на эндотелий материнских сосудов, усиливающих их проницаемость [70]. Механизм формирования внутрисосудистой воспалительной реакции характеризуется активацией макрофагов-фагоцитов, эндотелиоцитов, тромбоцитов, периферических регуляторных T-хелперов в децидуальной оболочке и фетальной хориальной ткани ворсин. Основной особенностью активированного эндотелия является нарушение баланса между сосудорасширяющими (простациклин и оксид азота) и сосудосуживающими (эндотелин, тромбоксан) агентами [71]. Активация макрофагов способствует синтезу цитокинов, фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α). Эндотелиальные клетки, являясь продуцентами и эффекторами интерлейкинов (ИЛ)-6, ИЛ-8, ФНО-α, увеличивают высвобождение свободных радикалов из митохондрий. ИЛ-8 способствует выделению коллагеназ из полинуклеарных лейкоцитов, вызывая этим деградацию коллагена. Данные изменения приводят к мультисистемным осложнениям, сопровождающимся нарушением кровотока в маточно-плацентарном комплексе и гиперкоагуляционными сдвигами в системе гемостаза, предрасполагающими к преэклампсии. Повышенный риск развития преэклампсии может быть результатом активации макрофагов и модуляции NK-клеток, которые являются эстроген-опосредованными иммунологическими реакциями у женщин с эндометриозом [72]. Это предположение подтверждается как при эндометриозе, так и при преэклампсии, включая активацию макрофагов, увеличение производства цитокинов, таких как ИЛ-6, ФНО-α, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), модулированную активность NK-клеток, концентрация которых в перитонеальной жидкости положительно коррелирует со степенью распространения и тяжестью эндометриоза. Другой возможный патогенез преэклампсии заключается в том, что у женщин с ранее существовавшим эндометриозом эпителий и стромальные клетки находятся в состоянии хронического воспаления и окислительного стресса [73], которые могут индуцировать преэклампсию [74]. Все это указывает на наличие разнонаправленных процессов, подтверждающих связь между эндометриозом и преэклампсией.

Преждевременные роды и неонатальные осложнения

В разных исследованиях изучалась возможная связь между эндометриозом и преждевременными родами. Ряд из них основан на изучении потенциального влияния эндометриоза в сочетании с аденомиозом на преждевременное родоразрешение, что может привести к существенным различиям сравнительного анализа в определении эндометриоза как независимого фактора риска преждевременных родов и недоношенности. M. Bruun и соавт. [75] продемонстрировали результаты метаанализа, разделив пациенток с эндометриозом и аденомиозом. Пациентки с эндометриозом имели повышенный риск преждевременных родов (отношение шансов (ОШ) 1,47; 95% ДИ 1,28—1,69) и рождения недоношенных детей (ОШ 1,26; 95% ДИ 1,04—1,549). По сравнению с эндометриозом аденомиоз предполагал еще более высокий риск развития как преждевременных родов (ОШ 3,09; 95% ДИ 1,88—5,09), так и недоношенных детей (ОШ 3,23; 95% ДИ 1,71—6,09). По данным S. Sunkara и соавт. [76], эндометриоз является независимым фактором риска преждевременных родов и развития синдрома задержки роста плода (СЗРП). В исследовании L. Mannini и соавт. [77] у женщин с ГИЭ, забеременевших спонтанно, был повышен риск разрыва плодных оболочек и преждевременных родов по сравнению с таковым у пациенток без эндометриоза (p<0,01).

Данные мировой литературы свидетельствуют, что у первородящих с одноплодной беременностью, ранее пролеченных по поводу различных фенотипов эндометриоза, более чем в 2 раза повышен риск преждевременного разрыва плодных оболочек, развития преждевременных родов и рождения недоношенных детей вне зависимости от использования ВРТ или спонтанного зачатия [78, 79], что определяет эндометриоз как независимый фактор риска преждевременных родов [80]. Результаты других исследований также показали повышенный риск развития ранних (<32 нед) и экстремально ранних (<28 нед гестации) преждевременных родов у женщин с эндометриозом [81, 82].

Считается, что патогенетическая связь между эндометриозом и преждевременными родами основана на усилении локального воспаления и связанного с ним окислительного стресса. В настоящее время не вызывает сомнений участие цитокинов в репродуктивных процессах. В работе F. Petraglia и соавт. [70] показана возможность прогнозирования преждевременных родов на основании уровня провоспалительного цитокина ИЛ-6 в цервикальной слизи. Показано, что цитокиновый статус у женщин с эндометриозом характеризуется локальным и системным повышением уровня провоспалительных цитокинов: ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α. При этом повышение концентрации ФНО-α вызывает снижение экспрессии рецепторов к прогестерону в стромальных клетках эндометрия у женщин с эндометриозом. Снижение антиконтрактильной активности прогестерона связано с пониженным количеством PR-B и повышенной экспрессией PR-A, что является патогенетическим звеном преждевременных родов [70].

Согласно современным представлениям, значительную роль в патогенезе преждевременных родов играют системная воспалительная реакция и локальные воспалительные изменения в плаценте и околоплодных оболочках. При этом реализация иммунных механизмов вызывает изменение баланса между про- и противовоспалительной системами и служит основой развития окислительного стресса, который приводит к формированию патологических процессов в ворсинчатом трофобласте, и в итоге к преждевременным родам. Неспособность системы антиоксидантной защиты противостоять усилению процессов свободнорадикального окисления приводит к значительному ослаблению метаболической и детоксицирующей функций плаценты, которая по сути является дополнительной эндокринной железой [83]. Вместе с тем остаются неясными пути реализации клеточных и молекулярных иммуновоспалительных нарушений в инициации преждевременной родовой деятельности.

Синдром задержки роста плода и перинатальные осложнения

Большой интерес исследователей вызвали итоги изучения возможного влияния эндометриоза на риск развития СЗРП, когда F. Pérez-López и соавт. [80] опубликовали результаты обзора, посвященного оценке состояния новорожденных у женщин с эндометриозом, которые продемонстрировали высокую частоту задержки роста плода (ЗРП) независимо от способа наступления беременности [80]. Наряду с этим, данные ряда научных исследований свидетельствуют о повышенной частоте развития СЗРП у женщин с эндометриозом, беременность которых наступила спонтанно [53, 83—85].

Однако M. Porpora и соавт. [86] сообщают об отсутствии значительных различий в показателях кислотно-основного состояния (КОС) в пуповинной крови у новорожденных, СЗРП, низкой оценке по шкале Апгар у пациенток с эндометриозом по сравнению с таковыми контрольной группы [86]. N. Conti и соавт. [63] провели многоцентровое когортное исследование женщин с эндометриозом по сравнению с таковыми в контрольной группе. Согласно заключению автора, как у первородящих, так и у повторнородящих женщин с эндометриозом значительно чаще рождались маловесные для гестационного возраста дети, нуждавшиеся в пребывании в отделении интенсивной терапии новорожденных. Общая длительность пребывания в стационаре были статистически значимо больше, чем в контрольной группе [63].

Патогенез возникновения СЗРП вследствие плацентарной недостаточности сложен и затрагивает основные этапы развития беременности: имплантацию, инвазию цитотрофобласта и гестационную перестройку спиральных артерий, становление маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, функционирование плаценты.

Нарушения кровотока в бассейне маточных артерий, регистрируемые у беременных в различные сроки гестации, являются факторами, предопределяющими патологические процессы, происходящие в плаценте на фоне осложненного течения беременности у женщин с эндометриозом [64].

C. Scala и соавт. [87] в своем проспективном когортном исследовании, включавшем женщин с одноплодной беременностью, провели изучение кровотока с помощью допплерометрии в системе мать—плацента—плод, включающее анализ пульсационных индексов средней мозговой артерии плода, пуповинных и маточных артерий у пациенток с неоперированным ретроцервикальным эндометриозом без сопутствующего аденомиоза. Авторы не выявили отрицательной динамики допплерометрических показателей в системе мать—плацента—плод в I и II триместрах беременности.

Напротив, по данным других научных исследований, наличие ГИЭ в сочетании с диффузной формой аденомиоза приводит к повышению сосудистого сопротивления в маточных артериях во II и III триместрах, повышению систолодиастолического и пульсационного индексов (в норме не превышало 2,0), в отличие от беременных без ГИЭ и аденомиоза (2,23 против 1,67; p<0,001). Кроме того, авторы обнаружили высокую частоту развития СЗРП у пациенток с ГИЭ и аденомиозом по сравнению с этим показателем у беременных без эндометриоза [88].

J. Berlac и соавт. [81] в крупном общенациональном датском исследовании проанализировали 19 331 роды и сообщили о более высоком риске рождения детей с СЗРП в когорте беременных с эндометриозом.

Другие ретроспективные анализы не выявили связи между СЗРП и эндометриозом независимо от его фенотипа и локализации [31, 86].

В недавнем метаанализе [88] авторами продемонстрирована связь между эндометриозом и перинатальными потерями (ОШ 1,27; 95% ДИ 1,07—1,51).

На основании анализа результатов отчетов стран установлено, что количество ежегодно регистрируемых мертворождений во всем мире составляет около 26 млн [89]. Глобальная стратегия, разработанная UNICEF и ВОЗ, направлена на снижение уровня перинатальной смертности до 12 на 1000 родившихся к 2030 г., что определяет социальную и политическую значимость проблемы. При устойчивой депопуляции населения сохранение каждого зачатия и каждой состоявшейся жизни приобретает государственное значение [64, 90]. В литературе указывается на связь между инфильтративными формами эндометриоза, перенесенным хирургическим лечением и перинатальными потерями [34, 43, 45, 90]. По мнению многих авторов, эта взаимосвязь наблюдалась у беременных как со спонтанным зачатием, так и после ВРТ [45, 48, 77].

В литературе отражены немногочисленные исследования по теме эндометриоза и врожденных пороков развития плода. В исследовании J. Berlac и соавт. [81] показано, что дети имели повышенный риск развития врожденных пороков развития в группе женщин с эндометриозом. Кроме того, в работе Z. Liang и соавт. [91] продемонстрировано, что у пациенток после применения ВРТ и криопереноса эмбрионов риск развития врожденных пороков в 1,6 раза выше в наблюдениях с тяжелым материнским эндометриозом (ОШ 1,66; 95% ДИ 1,03—2,35) [91].

По мнению авторов, объяснением этому может быть то, что в исследование были включены только пациентки с тяжелыми формами эндометриоза (III—IV стадия), диагностированными во время лапаротомии или лапароскопии, имеющие потенциальный риск, связанный с криоконсервацией эмбрионов. Однако в других исследованиях не обнаружено влияния эндометриоза на риск развития врожденных пороков у плода [78]. Таким образом, данные о потенциальной связи между эндометриозом и риском развития врожденных пороков остаются противоречивыми.

Методы родоразрешения и послеоперационные осложнения у пациенток с эндометриозом

Помимо акушерского исхода, существует еще один принципиальный момент, который необходимо проанализировать в отношении больных, перенесших резекцию кишки по поводу колоректального эндометриоза. Это способ их родоразрешения. Отсутствуют четкие рекомендации по ведению родов у данного контингента беременных, не разработаны объективные критерии для прогнозирования возможных осложнений у матери и плода.

В современных источниках литературы встречаются данные о более высокой частоте абдоминального родоразрешения, а также послеродового кровотечения у пациенток с эндометриозом, забеременевших с помощью ВРТ, по сравнению с контрольной группой [50, 55].

Сообщается о тесной корреляции между аденомиозом и КС в связи с неправильным предлежанием плода, вероятно, вызванным уменьшением растяжимости матки [92, 93]. О подобной взаимосвязи сообщали R. Maggiore и соавт. [26], отметив высокую частоту абдоминальных родов у женщин с колоректальным эндометриозом. По мнению авторов, показанием к КС были беременность, наступившая с помощью ВРТ, недостаточная квалификация акушеров при ведении родов у пациенток с эндометриоидным инфильтратом, дистоция плечиков и дистресс плода [45]. Кроме того, данные J. Stern и соавт. [83] демонстрируют, что частота абдоминальных родов была одинаково выше в группе пациенток с эндометриозом, забеременевших спонтанно и после ВРТ по сравнению с таковой в группе фертильных женщин.

По результатам исследования S. Baggio и соавт. [84], у 60% пациенток после резекции колоректального эндометриоза проводилось родоразрешение путем КС. Автор указал, что в 44,4% наблюдений показанием к КС была угроза перфорации кишки в зоне анастомоза во время потуг, в 55,6% — абсолютным показанием к родоразрешению КС служили осложнения у матери и плода.

В работе A. Thomin и соавт. [45] оценивали исходы родов у пациенток после хирургического лечения по поводу колоректального и урогенитального эндометриоза по сравнению с таковыми у пациенток, не подвергшихся хирургическому лечению. Авторы определили, что количество оперативных и самопроизвольных родов в группах не различалось. При родоразрешении per vias naturales у 41% рожениц с колоректальным эндометриозом in situ произошли оперативные вагинальные роды с применением вакуум-экстрактора, связанные с дистрессом плода и дистоцией плечиков, сопровождавшиеся в 1 наблюдении разрывом промежности IV степени, в 2 — анемией тяжелой степени, потребовавшей трансфузионной терапии гемокомпонентами. Показания к оперативному родоразрешению в обеих группах не различались и включали преэклампсию, гестационный сахарный диабет, неправильное предлежание плода, предлежание плаценты. Решение о КС на основании предшествующей колоректальной резекции было принято только в 1 наблюдении. Интраоперационные осложнения включали трудности с извлечением плода у 22% пациенток, обширную пузырно-маточную гематому в 1 наблюдении при урогенитальном эндометриозе in situ. Кроме того, послеоперационные осложнения с тяжелым перитонитом и развитием сепсиса, ранением мочевого пузыря с последующей резекцией эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря и кишки, с обширными послеродовыми кровотечениями, метроэндометритом наблюдались у 38% пациенток, перенесших колоректальную резекцию. Авторы сделали вывод, что у пациенток с колоректальным эндометриозом независимо от предшествующей операции вагинальные роды наиболее предпочтительны и сопровождаются меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений [45].

Важным аспектом является регламентированный подход к выбору метода родоразрешения беременных после хирургического лечения ГИЭ, позволяющий избежать родового травматизма во время родов через естественные родовые пути, а также интра- и послеоперационных осложнений во время КС, нередко требующих расширения объема операции. К настоящему времени существует несколько точек зрения относительно способа родоразрешения.

В исследовании C. Allerstorfer и соавт. [94] указывается на отсутствие осложнений во время естественных родов после циркулярной резекции кишки и кольпэктомии.

Провоцирующим фактором, приводящим к подобным осложнениям, служит возрастающее внутрибрюшное давление во время беременности. По мере увеличения срока беременности увеличивается степень растяжения связочного и мышечного аппарата тазового дна, наблюдаются смещение и декомпрессия ректосигмоидного отдела прямой кишки. В результате снижения эластичности тканей из-за фиброза при запущенных формах эндометриоза возникает чрезмерная нагрузка в проекции межкишечного анастомоза с деформацией его зоны [95].

В исследовании K. Nirgianakis и соавт. [49] основное внимание уделяется способу родоразрешения в зависимости от объема перенесенного хирургического лечения. Среди успешных вагинальных родов хирургическое лечение в объеме резекции свода влагалища наблюдалось у 52% пациенток, циркулярная резекция кишки — у 53,8%, дисковидная резекция кишки — у 15,4%; выравнивание поверхности кишки — у 30,8%; резекция мочевого пузыря — у 4,7%. Только у 5 (8,1%) родильниц выявлены послеродовые осложнения, связанные с атонией матки и плотным прикреплением плаценты [50]. По мнению авторов, физиологические роды у женщин после хирургического лечения по поводу ГИЭ наиболее безопасны в отношении риска развития осложнений [48, 49]. Обзор C. Bulletti и соавт. [95] показал, что самопроизвольные роды могут благоприятно влиять при дисменорее и рецидиве эндометриоза. В этом исследовании женщины, которые родили спонтанно, имели более длительный безболезненный интервал, чем женщины, которым было выполнено КС. Вагинальные роды после хирургической резекции колоректального эндометриоза не увеличивают риск травмы анастомоза [58]. Интервал между предшествующей операцией по поводу ГИЭ и последующими родами не является определяющим показателем [94]. Однако в литературе представлены противоречивые данные. В нескольких исследованиях опубликовали данные о разрывах промежности IV степени с нарушением целостности прямой кишки после естественных родов у женщин спустя 10 мес после хирургического лечения по поводу колоректального эндометриоза, потребовавших квалифицированной реконструктивной операции. Подобные осложнения, вероятно, связаны со снижением эластичности заднего свода влагалища в проекции ректовагинальной перегородки из-за фиброзных послеоперационных изменений тканей [84, 96]. По данным литературы, колоректальная резекция эндометриоидного инфильтрата может привести к ряду других осложнений, включая ректовагинальный свищ или несостоятельность анастомоза [97]. Согласно рекомендациям ACOG (Американская коллегия акушеров и гинекологов), нет противопоказаний к вагинальным родам для женщин, перенесших колоректальную резекцию кишки по поводу эндометриоза [98]. Способ родоразрешения должен выбираться с учетом только акушерских проблем. Фактически Комитет акушерской практики считает, что в отсутствие показаний у матери и плода к КС план ведения родов через естественные родовые пути является более безопасным, с меньшим количеством анестезиологических осложнений, меньшей частотой развития инфекционных осложнений, меньшим количеством респираторных нарушений у младенца. Более того, наличие эндометриоза повышает риск развития хирургических осложнений во время КС, в частности травмы мочевого пузыря, часто обусловленной спайками между мочевым пузырем и нижним сегментом матки. Предыдущее КС и тяжелый эндометриоз с локализацией в пузырно-маточной складке служат основными факторами риска травмы мочевого пузыря при КС [99]. В литературе также приводятся редкие осложнения в виде маточно-брюшностеночного кожного свища у пациенток после КС, ранее перенесших сегментарную колоректальную резекцию по поводу ГИЭ [100]. Возможным объяснением таких осложнений могут быть хирургические и акушерские травмы, нарушение техники КС [101]. Кроме того, по мнению авторов, наличие хронического эндометрита у пациенток с колоректальным эндометриозом в 46,7% наблюдений способствует плохой регенерации тканей [102]. В литературе приводятся единичные клинические наблюдения эндометриоза мочевого пузыря во время беременности с эндофитным ростом в просвет мочевого пузыря после ранее перенесенного КС, что подтверждает гипотезу о ятрогенной имплантации клеток эндометрия на соседние органы [103].

Заключение

Сложность в определении подходов к решению данной патологии в первую очередь обусловливается двойственным характером самой проблемы. С одной стороны, беременность у женщин с ГИЭ на всех ее этапах сопряжена со значительным увеличением частоты развития акушерских осложнений, оперативного родоразрешения, уровня перинатальных потерь. С другой стороны, сложно определить априорные (специфичность, точность) и апостериорные (прогностическую ценность положительного результата, прогностическую ценность отрицательного результата) следствия. Результаты исследований, посвященных изучению влияния различных фенотипов эндометриоза, затрудняют определение наиболее эффективных стратегий прогнозирования акушерских осложнений, которые, несмотря на большой интерес, продолжают оставаться предметом научных споров и дискуссий. Таким образом, высокая распространенность, гетерогенность этиологических факторов, влияющих на течение беременности, отсутствие международных клинических рекомендаций по ведению беременности, в частности при применении ВРТ, определяют актуальность и перспективность дальнейших исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, Т.М. Чантиева

Сбор и обработка материала — Т.М. Чантиева, М.Р. Овсянникова

Написание текста — Т.М. Чантиева

Редактирование — А.А. Попов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Popov, T.M. Chantieva

Data collection and processing — T.M. Chantieva, M.R. Ovsyannikova

Text writing — T.M. Chantieva

Editing — A.A. Popov

Authors declare lack of the conflicts of interests.

¹ — фено- (греч. phaino) — составная часть сложных слов, означающая проявление, признак.