Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Значение маркеров менструальной крови для диагностики хронического эндометрита у пациенток с бесплодием
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2023;23(2): 19‑25
Прочитано: 2330 раз
Как цитировать:
В настоящее время в мировой литературе сложилось устойчивое согласованное мнение о хроническом эндометрите (ХЭ) как существенном факторе этиопатогенеза нарушений репродуктивной функции женщины [1—4].
Распространенность ХЭ варьирует от 10 до 85%. Широкий разброс частоты данной патологии эндометрия связан с трудностями диагностики, клинической и морфологической верификации заболевания [5, 6].
Как правило, ХЭ диагностируется с помощью биопсии эндометрия [3, 4]. В настоящее время среди многочисленных диагностических методов широко используется лабораторное исследование менструальных выделений (МВ). По данным ряда исследователей, это малоизученный, неинвазивный, перспективный способ ранней диагностики заболеваний женских репродуктивных органов [7]. Доказано, что наибольший объем клинически важной информации о формировании патологических процессов в репродуктивной сфере заключен в эндометриальных смывах и МВ [8]. По этой причине изучение состава МВ в последние годы становится актуальным вектором многих исследований в гинекологии как для решения проблем диагностики, так и для контроля эффективности проводимого лечения при различных заболеваниях.
Так, многочисленные научные работы посвящены исследованию свойств менструальной крови (МК), отличительных от «нормальной» (периферической) крови [9]. В состав МВ входит тканевой детрит, простагландины и значительное количество плазмина (фибринолизина) из эндометрия. Плазмин лизирует сгустки, поэтому менструальная кровь в норме их не содержит, пока кровопотеря не становится чрезмерной. Следует отметить, что менструальная кровь является преимущественно артериальной, венозное происхождение имеет не более 25% ее объема [10].
Доказано, что многие патологические процессы, особенно воспалительные, в женском организме тесно связаны с нарушением равновесия между перекисным окислением липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системой защиты (АОСЗ) [11—13].
При воспалении и нарушении микроциркуляции появляется целый каскад воспалительных факторов, которые запускают процесс ПОЛ и повреждение клеточных мембран [14, 15].
Ранее определение концентрации малонового диальдегида (МДА) как конечного продукта ПОЛ в периферической венозной крови использовалось для прогноза и контроля лечения ишемической болезни сердца, оценки тяжести поражения печени при вирусном гепатите C [16], для диагностики обострения хронического панкреатита и оценки эффективности его лечения [17], а также в качестве прогностического маркера острого нарушения мозгового кровообращения [18]. У женщин с ХЭ также изучали ПОЛ, но в качестве материала использовали сыворотку и плазму крови, гемолизат из эритроцитов периферической крови. Так, И.Н. Данусевич и соавт. (2016) [15] пришли к выводу, что процессы пероксидации липидов протекают менее агрессивно и сопровождаются низким содержанием диеновых конъюгатов и отсутствием повышения конечного продукта пероксидации — МДА. В то же время Г.О. Гречканев и соавт. (2016) [13] выявили значимое снижение активности антиоксидантных ферментов (каталазы, супероксиддисмутазы) и интенсификацию ПОЛ (увеличение содержания Imax, S, tg2ά, оснований Шиффа, диеновых и триеновых конъюгатов) у пациенток с ХЭ.
ХЭ характеризуют нарушения в системе ПОЛ—АОСЗ, как и при любом воспалительном процессе [12, 15].
Цель исследования — выявить особенности биохимических параметров МК у женщин с ХЭ при бесплодии.
Обследуемую (основную) группу составили 90 пациенток в возрасте 18—40 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу ХЭ и бесплодия с целью проведения прегравидарной подготовки в Ивановском НИИ материнства и детства (ИвНИИ МиД) им. В.Н. Городкова МЗ РФ. В контрольную группу были включены 30 пациенток в возрасте 18—40 лет с наличием в супружеской паре изолированного мужского фактора бесплодия (МКБ-10 N97.4) и с гистологически исключенным ХЭ, проходивших подготовку к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) в отделении вспомогательных репродуктивных технологий в ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова МЗ РФ.
Критерии включения в основную группу: репродуктивный возраст 18—40 лет (STRAW+10 — репродуктивный период), наличие бесплодия и гистологически подтвержденного ХЭ (МКБ-10 N97.2).
Критерии включения в контрольную группу: репродуктивный возраст 18—40 лет (STRAW+10 — репродуктивный период), наличие в супружеской паре изолированного мужского фактора бесплодия (МКБ-10 N97.4) и гистологически исключенного ХЭ.
Критерии невключения в основную и контрольную группы: наличие у женщин абсолютных форм бесплодия, аномалий развития гениталий, миомы матки малых размеров, аденомиоза.
Исследование проведено в соответствии с научными и этическими принципами, одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России. Всем пациенткам до начала исследования была предоставлена письменная информация о его проведении, разъяснены суть исследования и связанный с участием в нем риск для здоровья. Перед началом исследования каждая пациентка подписывала форму информированного согласия (с указанием даты), подтверждающую ее добровольное участие. Подпись участницы заверялась подписью исследователя.
Всем пациенткам на момент госпитализации в рамках прегравидарной подготовки проводилась стандартная комплексная диагностика в соответствии с современными рекомендациями и дополнительным сравнительным анализом показателей ПОЛ, С-реактивного белка (СРБ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), суммарного содержания нитратов и нитритов (NOx) в периферической крови и МК на 2-й день менструального цикла.
Образцы венозной крови в объеме 5 мл брали с помощью стандартной методики — венепункцией. Образцы МК в объеме 5 мл брали с использованием индивидуальной менструальной чаши.
Биохимические методы для оценки ПОЛ сводились к определению следующего: 1) уровня конечного продукта ПОЛ — МДА методом K. Jagi (1968), основанным на образовании триметинового комплекса МДА с 2-тиобарбитуровой кислотой с оценкой на спектрофотометре Solar SM 2203 (длина волны 532 нм); 2) ПОЛ биохемилюминесцентным методом — БХЛ (Кузьмина, 1983) с помощью биохемилюминометра БХЛ‐07 ( «Медозон», Нижний Новгород, Россия). Для оценки БХЛ-методом наиболее информативны следующие показатели: Imax — максимальная интенсивность — отражает потенциальную способность биологического объекта к свободнорадикальному окислению (СРО), мВ; S — светосумма — указывает на содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления, мВ×с; SImax — светосумма после максимального значения хемилюминесценции; Z — нормированная светосумма (S/Imax), с; α — относительная светосумма — S/(Imax×t); tg2ά — антиоксидантный потенциал — показатель антиоксидантной активности в исследуемой пробе, мВ/с. Содержания СРБ определяли с использованием автоматизированного метода иммунотурбидиметрии с использованием реактивов BioSystems в надосадочной жидкости после центрифугирования МВ и в сыворотке периферической крови (длина волны 536 нм). Концентрацию ЛДГ — маркера степени клеточной деструкции — в надосадочной жидкости после центрифугирования МВ и в сыворотке периферической крови определяли с помощью стандартной методики — реакции окисления лактата до пирувата, происходящей с восстановлением НАД+ до НАДН, увеличение которого прямо пропорционально активности фермента в пробе (длина волны 340 нм). Исследование данных показателей проводили на анализаторах Beckman Coulter серии AU. Определение NOx проводили спектрофотометрическим методом K. Miranda (2001) с использованием прибора Solar СМ 2203 (длина волны 532 нм) путем восстановления нитратов в нитриты с помощью хлорида ванадия (III) и дальнейшего их окрашивания реактивом Грисса (N-(1-нафтил) этилендиаминдегидрохлорид и сульфаниламид).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 13.0, Microsoft Office 2010. Достоверность различий между показателями в группах определяли по критерию χ2 Пирсона или двустороннему точечному критерию Фишера, с помощью критериев Манна—Уитни, и считали различия статистически значимыми при p<0,05. Результаты представлены в виде медианы с указанием 25-го и 75-го перцентилей — Me [25-й П; 75-й П].
При сравнительном анализе показателей ПОЛ в сыворотке периферической крови не выявлено существенных различий между обследуемыми группами (таблица). При анализе показателей интенсивности ПОЛ в МК выявлено изменение некоторых параметров хемилюминесценции: увеличение S (p=0,002) и снижение tg2ά (p=0,002) как следствие активации процессов ПОЛ и снижения АОСЗ при ХЭ. При этом следует отметить, что параметры S были статистически значимо различны в периферической и менструальной крови во всех изучаемых группах.
Содержание показателей ПОЛ, ЛДГ, СРБ, NOx в периферической и менструальной крови обследованных женщин
| Показатель | Контрольная группа, n=30 Me [25-й П; 75-й П] | Основная группа, n=90 Me [25-й П; 75-й П] | ||
| периферическая кровь | менструальная кровь | периферическая кровь | менструальная кровь | |
| Imax, мВ | 103 [91; 112] | 111 [93; 121] | 107 [94,5; 117] | 110 [84; 142] |
| S, мВ·с | 955 [861; 1086] | 1097 [891; 1477] p1=0,03 | 974,5 [830; 1153] | 1383 [701; 1202] p=0,002 p1=0,000 |
| SImax, мВ·с | 880 [796; 1018] | 1016 [809; 1398] | 900 [767; 1088] | 1005 [820; 1104] |
| α | 0,26 [0,17; 0,33] | 0,27 [0,17; 0,36] | 0,25 [0,2; 0,29] | 0,24 [0,18; 0,32] |
| Z, с | 9,6 [8,2; 10,8] | 9,76 [8,3; 12,4] | 9,7 [8,5; 11,5] | 9,98 [7,95; 11,64] |
| ZImax | 8,7 [7,7; 10] | 9,03[7,8; 11,7] | 8,6 [7,5; 9,8] | 9,2 [8,1; 10,1] |
| tg2ά, мВ/с | 27 [22,5; 34,5] | 25,5 [16,5; 34,5] | 27,8 [24; 34,5] | 19,5 [16,5; 22,5] p=0,002 p1=0,0001 |
| МДА, нмоль/мл | 3,1 [2,7; 3,8] | 4,3 [3,4; 4,8] | 3,63 [3; 4,4] | 7,53 [5,7; 9,9] p=0,0001 p1=0,0001 |
| СРБ, мг/л | 1,28 [0,7; 1,5] | 0,26 [0; 0,58] p1=0,03 | 1,92 [0,57; 11,04] | 1,45 [0,4; 9,2] p=0,0001 |
| ЛДГ, мг/л | 191,2 [158,5; 228,3] | 1847,2 [855,2; 2324,7] p1=0,000 | 185,1 [153,6; 229,7] | 4778,5 [2284,6; 6284] p=0,0001 p1=0,0001 |
| NOx, мкмоль/л | 16,8 [7,1; 27,6] | 33,1 [17,6; 45,3] p1=0,004 | 16,8 [10,1; 21,5] | 33,3 [23; 47] p1=0,0001 |
Примечание. p — статистически значимые различия показателей основной и контрольной групп по критерию Манна—Уитни; p1 — статистически значимые различия показателей периферической и менструальной крови по критерию Манна—Уитни.
Содержание МДА — конечного продукта ПОЛ — в сыворотке периферической крови в основной группе до лечения статистически значимо не отличалось от аналогичного параметра контрольной группы (p>0,05; см. таблицу). При сравнительном анализе МДА отмечено увеличение его содержания в МК у женщин с ХЭ и бесплодием в отличие от такового в контрольной группе. Так, в контрольной группе индивидуальные уровни этого маркера колебались от 1,81 до 6,94 нмоль/мл с медианой 4,3 [3,4; 4,8] нмоль/мл, а у пациенток с ХЭ и бесплодием — от 4,34 до 19,43 нмоль/мл с медианой 7,53 [5,7; 9,9] нмоль/мл (p=0,0001).
При сравнительном анализе содержания СРБ выявлены следующие особенности (см. таблицу): у 34 (37,8%) пациенток основной группы уровни СРБ в периферической крови превышали нормативные параметры. Содержание СРБ в МК в основной группе было выше, чем в контрольной группе. Индивидуальные показатели колебались от 0 до 1,8 мг/л с медианой 0,26 [0; 0,58] мг/л (контрольная группа), а у женщин с ХЭ и бесплодием — от 0,04 до 89,27 мг/л с медианой 1,45 [0,4; 9,2] мг/л (p=0,0001).
Анализ количественного содержания ЛДГ (маркера клеточной деструкции в условиях гипоксии) в изучаемых биологических жидкостях показал существенную разницу между показателями сыворотки периферической крови и МВ как внутри групп, так и между группами. Так, содержание ЛДГ в МК в отличие от периферической крови было в 10 раз больше в контрольной группе (p=0,0001) и в 25 раз больше в группе с ХЭ (p=0,0001; см. таблицу). В контрольной группе в периферической крови индивидуальные колебания уровня ЛДГ составили от 107,2 до 299,9 мг/л с медианой 191,2 [158,5; 228,3] мг/л, у пациенток с ХЭ и бесплодием — от 113,5 до 556,8 мг/л с медианой 185,1 [153,6; 229,7] мг/л. В 16 (17,8%) наблюдениях показатели основной группы превышали максимальный показатель контрольной группы. В контрольной группе индивидуальные колебания уровней ЛДГ в МК составили от 527,3 до 3202,1 мг/л с медианой 1847,2 [855,2; 2324,7] мг/л, а у женщин с ХЭ и бесплодием — от 589,6 до 10767,4 мг/л с медианой 4778,5 [2284,6; 6284] мг/л (p=0,0001).
Оценивая суммарное содержание нитритов NOx, мы установили, что внутри обследуемых групп их содержание в МК и сыворотке периферической крови статистически значимо различалось (p<0,05; см. таблицу). При этом, сравнивая данные основной и контрольной групп между собой, различий выявить не удалось. Индивидуальные показатели NOx в сыворотке периферической крови в контрольной группе колебались в пределах от 0 до 84,9 мкмоль/л, тогда как в основной группе — от 0 до 100,4 мкмоль/л и лишь в 2,3% наблюдений показатели основной группы превышали максимальный показатель контрольной группы. В то время как в МК индивидуальные показатели нитритов в контрольной группе колебались в пределах от 1,8 до 77,1 мкмоль/л, то в основной группе — от 2,7 до 151,1 мкмоль/л. Причем в 10,8% наблюдений показатели основной группы превышали максимальный показатель контрольной группы.
Таким образом, при ХЭ у женщин с бесплодием биохимические параметры на локальном уровне, а именно в МК, по сравнению с таковыми сыворотки периферической крови реагируют более чувствительно изменением своего количественного содержания.
Общепризнано, что универсальным механизмом развития всех патологических процессов, в том числе воспалительных заболеваний органов малого таза, является окислительный стресс [13]. С точки зрения нормальной физиологии, ПОЛ — необходимый процесс для образования стероидных гормонов, медиаторов воспаления, цитокинов и тробоксанов. Однако, когда количество продуктов обмена указанных химических реакций превышает максимально допустимое значение, продукты ПОЛ повреждают органеллы клетки, нарушают синтез ДНК и белков. Для предотвращения этого в действие вступает АОСЗ, снижающая количество свободных радикалов кислорода. Если АОСЗ не успевает утилизировать метаболические продукты ПОЛ с необходимой скоростью, то они начинают накапливаться в тканях и выступать в роли эндогенных токсинов. Окислительный стресс возникает в случаях нарушения баланса между избыточной продукцией активных форм кислорода и АОЗ, приводя к нарушению функции и гибели клеток [19, 20].
В мировой научной литературе имеются результаты исследований, подтверждающие, что у больных с очагами хронического воспаления процессы ПОЛ значительно усилены и приводят к развитию окислительного стресса. Причем эта чрезмерная активация наблюдается как в фазу ремиссии, так и в фазу обострения, и ведет к накоплению в организме конечного продукта ПОЛ — МДА [21].
Одним из классических проявлений воспалительного процесса служит менструация, сопровождающаяся повышением концентрации простагландинов, цитокинов, фактора некроза опухоли альфа в эндометрии [10], при избыточности выработки этих провоспалительных субстанций развивается ХЭ. Об избыточности воспалительной реакции в нашем исследовании свидетельствует повышенное содержание СРБ в МК у женщин с ХЭ в отличие от такового в контрольной группе (см. таблицу). Повышение содержания МДА с учетом данных предыдущих исследований [21], также может быть связано с усиленным воспалительным ответом. При этом повышение содержания МДА может быть связано и с угнетением АОСЗ. Считается, что наиболее важными параметрами АОСЗ являются следующие: S — светосумма за 30 с — в относительной степени отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления; эта величина обратно пропорциональна антиоксидантной активности пробы; tg2ά — параметр, характеризующий скорость спада процессов ПОЛ, который обратно пропорционален активности АОСЗ [12]. В нашем исследовании мы проследили тенденцию увеличения S и снижения tg2ά на локальном уровне как следствие ускорения процессов ПОЛ и угнетения АОСЗ при ХЭ.
Проведенные ранее исследования доказывают взаимосвязь системы гемостаза и свободнорадикальных процессов. Регулярный контакт токсина с мембранами тромбоцитов приводит не только к увеличению содержания МДА и других липоперекисей, но и ускоряет синтез тромбоксана с последующим нарушением микроциркуляции и развитием тканевой гипоксии за счет сужения сосудов и активации агрегации тромбоцитов [22]. Реакция нитритов в нашем исследовании указывает на отсутствие компенсаторной вазодилатации сосудистого компонента эндометрия при ХЭ.
Известно, что на определенном этапе гипоксии, развивающейся в тканях, энергетический дефицит становится причиной дополнительного повреждения клеточных мембран [23]. При ХЭ избыточный воспалительный ответ протекает с интенсификацией ПОЛ и сопровождается деструкцией клеток без регенерации эндометрия, что подтверждается высоким содержанием ЛДГ на локальном уровне.
Таким образом, выявленные изменения в изученных биохимических параметрах подтверждают нарушение равновесия между ПОЛ и АОСЗ на локальном уровне, а именно в МК у женщин с ХЭ и бесплодием, что свидетельствует о выраженной активации перекисного стресса. В свою очередь, это может быть причиной нарушений васкуляризации и регенерации эндометрия, требующих коррекции путем добавления в традиционные схемы терапии средств для купирования избыточной липопероксидации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.М. Герасимов, Д.В. Смирнова
Сбор и обработка материала — Д.В. Смирнова, А.М. Герасимов, Т.В. Вертелецкая, Н.В. Васильева
Статистическая обработка — Д.В. Смирнова, Л.В. Кулида
Написание текста — А.М. Герасимов, Д.В. Смирнова, Л.В. Кулида
Редактирование — А.И. Малышкина, А.М. Герасимов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — A.M. Gerasimov, D.V. Smirnova
Data collection and processing — D.V. Smirnova, A.M. Gerasimov, T.V. Verteletskaya, N.V. Vasil’eva
Statistical processing of the data — D.V. Smirnova, L.V. Kulida
Text writing — A.M. Gerasimov, D.V. Smirnova, L.V.Kulida
Editing — A.M. Gerasimov, A.I. Malyshkina
Authors declare lack of the conflicts of interests.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
