Введение
Одна из основных задач здравоохранения — снижение перинатальной заболеваемости и смертности. На протяжении многих лет эти показатели в нашей стране снижаются, но остаются достаточно высокими: так, в 2018 г. перинатальная смертность составила 7,23‰ [1]. Корреляция между уровнем репродуктивных потерь и нарушением функции плаценты убедительно доказывает, что важнейшей проблемой акушерства и перинатологии является фетоплацентарная недостаточность (ФПН), формирование которой имеет негативные последствия для плодов, новорожденных и дальнейшего развития детей [2]. Нарушение функции плаценты может происходить под влиянием различных повреждающих факторов: эндокринных, гипоксических, токсических, инфекционных, вследствие акушерской патологии и экстрагенитальных заболеваний матери, экологических и фармакологических воздействий в период беременности. В структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности патология плаценты, включая ее недостаточность, не имеет тенденции к снижению и составляет от 20 до 60% [2]. В патогенезе ФПН различают нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран плаценты. Пренатальный диагноз ФПН устанавливается на основании эхографии и фетометрии плаценты, кардиотокографии (КТГ), допплерометрического исследования кровотока в сосудах системы мать—плацента—плод, методов исследования гормонального профиля беременной. Послеродовую диагностику состояния плаценты проводят в основном с помощью морфометрических и морфологических методов. В диагностике антенатальной патологии важную роль играет ультразвуковая оценка структуры и функции плаценты, что позволяет оценить состояние маточно-плацентарного кровотока (МПК) и имеет большое диагностическое и прогностическое значение у беременных из группы высокого перинатального риска. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) плаценты определяются такие ее структурные особенности, как старение плаценты, обусловленное инволютивно-дистрофическими процессами с увеличением срока гестации, и расширение межворсинчатых пространств (МВП) — симптом, при котором в плаценте выявляются множественные гипоэхогенные включения с ламинарным кровотоком [3]. Патология МПК приводит к реокоагуляционным нарушениям крови в виде гиперкоагуляции и гиперагрегации, которые способствуют прогрессированию нарушений маточно-плацентарной и фетоплацентарной микроциркуляции.
В настоящее время исследователи всего мира активно изучают вирус SARSCoV-2 и связанное с ним заболевание COVID-19 у беременных, так как новые сведения о влиянии COVID-19 на процесс гестации смогут помочь сохранить здоровье будущего поколения [4—6]. В настоящее время нет достоверных данных об увеличении частоты развития акушерских осложнений, как и информации о возможной перинатальной передаче вируса SARS-CoV-2. Вполне очевидно, что у беременных повышена вероятность более тяжелого течения респираторных вирусных инфекций и внезапного развития критического состояния на фоне стабильного течения заболевания в связи с физиологическими изменениями в иммунной и сердечно-легочной системах. Поэтому у беременных инфицированность SARSCoV-2 должна рассматриваться как фактор высокого риска тяжелой заболеваемости и смертности. Многочисленные исследования свидетельствуют о неблагоприятных исходах беременности у пациенток с COVID-19. По данным литературы, в 1/4 наблюдений женщины, перенесшие COVID-19 во время беременности, имеют сопутствующие хронические соматические заболевания. Показана вероятная связь COVID-19 у беременных/рожениц с развитием дистресс-синдрома у плода, тромбоцитопении и нарушения функции печени у новорожденных [7—9]. Исследования европейских ученых показали, что COVID-19 вызывает системное воспаление сосудов легких (васкулит) с поражением различных органов и систем и повреждением эндотелия — внутренней выстилки кровеносных сосудов различных органов [8, 10]. Нарушение развития плаценты на ранних сроках беременности, ассоциированное с системным поражением эндотелия сосудов при COVID-19, может привести к формированию плацентарной недостаточности [11—13]. Опыт наблюдения за пациентками с COVID-19 показал, что у большинства имелись нарушения в системе свертывания крови по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и тромботических микроангиопатий (ТМА) [14]. Кроме того, оказалось, что ассоциированная с COVID-19 коагулопатия имеет особенности, отличающие ее от синдромов ДВС и ТМА [15—18]. Активация тромбообразования и реже тромботические/тромбоэмболические осложнения — важный элемент патогенеза ФПН у беременных, перенесших COVID-19 в различные сроки гестации, а выраженность этих осложнений сопряжена с тяжестью перенесенного COVID-19. В связи с этим прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика тромботических и геморрагических осложнений являются важными задачами при ведении пациенток, переболевших COVID-19 во время беременности [19—21]. Необходимо также учитывать опыт предыдущих эпидемий коронавирусных инфекций — SARS и MERS, во время которых в 2002—2003 гг. отмечены случаи смерти матерей, самопроизвольные выкидыши в I триместре, задержка роста плода (ЗРП), преждевременные роды (ПР) [17]. С учетом этого несомненна необходимость тщательного наблюдения за течением беременности у женщин, перенесших COVID-19, с учетом риска формирования гемостазиологических нарушений.
Диагностика нарушений системы гемостаза. Система гемостаза обеспечивает сохранение жидкого состояния крови, предупреждает и прекращает кровотечение, поддерживая баланс между свертывающими и противосвертывающими факторами. При повреждении тканей и сосудов факторы свертывания участвуют в каскаде биохимических реакций, результатом которых является образование фибринового сгустка. Существуют внутренний и внешний пути свертывания крови, которые отличаются механизмами запуска процесса коагуляции. Внутренний путь реализуется при контакте компонентов крови с коллагеном субэндотелия стенки сосуда. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином, высвобожденным из поврежденных тканей и сосудистой стенки. Оба механизма тесно взаимосвязаны и с момента образования активного фактора X имеют общие пути реализации. Существует множество лабораторных диагностических тестов, которые характеризуют состояние различных составляющих звеньев плазменного гемостаза. Методы диагностики состояния системы гемостаза, используемые в лабораторных условиях и доступные в настоящее время, можно разделить на 2 типа.
1. «Локальные» тесты, позволяющие дать оценку состояния отдельных факторов или звеньев гемостаза. К ним относятся следующие ежедневно используемые тесты:
— определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), характеризующго внутренний путь свертывания крови. АЧТВ определяют по длительности образования кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального тромбопластина. Увеличение АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений, уменьшение — с тромбозом;
— определение протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализированного отношения — МНО (оценка состояния внешнего пути свертывания крови). ПТИ рассчитывается как отношение стандартного протромбинового времени (времени свертывания контрольной плазмы после добавления тканевого тромбопластина) к времени свертывания плазмы пациента и выражается в процентах. МНО — это стандартизованный в соответствии с международными рекомендациями показатель протромбинового теста. МНО и ПТИ — обратно пропорциональные показатели, т.е. повышение МНО соответствует снижению ПТИ у пациента, и наоборот;
— определение фибриногена (ФГ) — фактора свертывания, вырабатывающегося в печени, который в результате коагуляционного каскада и активных ферментов плазмы превращается в фибрин, участвующий в тромбообразовании, а также является белком острой фазы воспаления;
— определение антитромбина III (АТ III) — главного естественного ингибитора свертывания крови, который синтезируется в печени и препятствует образованию избыточного количества активных факторов свертывания в крови. Пропорциональное соотношение тромбина и антитромбина обеспечивает стабильность системы гемостаза. При первичном (врожденном) или вторичном (приобретенном) дефиците АТ III возрастает риск тромбоза;
— определение D-димера, который является продуктом деградации фибрина, позволяет оценить фибринолитическую активность плазмы и повышается при состояниях, сопровождающихся внутрисосудистым тромбозом, также необходимо для динамического наблюдения за эффективностью антикоагулянтной терапии. Согласно материалам «Временные методические рекомендации — профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) от 21.09.21» к оценке показателя D-димера у беременных необходимо подходить с осторожностью, так как для беременности, даже физиологически протекающей, характерно повышение уровня D-димера с существенным разбросом значений в этой группе, и клиническое значение его повышения даже при заболевании COVID-19 окончательно не определено.
Перечисленные тесты позволяют обнаружить нарушения в работе одного из факторов или небольшой части системы свертывания, но не могут предоставить информацию об общем гемостатическом потенциале крови.
2. «Глобальные» тесты, характеризующие работу системы гемостаза в целом, дают интегральную картину изменений в свертывающей системе, позволяют предположить состояние гиперкоагуляционной «настороженности», своевременно помочь в выборе объема и спектра соответствующих профилактических и лечебных мероприятий, а также обеспечить достоверный контроль проводимой терапии.
Таким глобальным тестом является тест тромбодинамики, основанный на современных представлениях о пространственных аспектах свертывания крови.
Условия проведения этого теста максимально приближены к условиям живого организма, а регистрация роста фибринового сгустка осуществляется в реальном времени в ответ на воссозданное в пробирке повреждение сосудистого эпителия. Метод позволяет зафиксировать все типы проявления плазменной гиперкоагуляции: увеличение скорости роста основного сгустка, образование спонтанных сгустков и их сочетание. Тест тромбодинамики является эффективным инструментом для оценки состояния плазменного гемостаза и контроля антикоагулянтной терапии. Тест демонстрирует высокую чувствительность к гиперкоагуляции, а также к эффектам антикоагулянтов как в профилактических, так и в лечебных дозах, соответствие клинической картине, высокую прогностическую ценность. Для оценки риска развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений, а также оценки эффективности антикоагулянтной терапии наиболее удобным является параметр V — скорость роста сгустка.
Цель исследования — улучшение перинатальных исходов путем оптимизации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у пациенток с перенесенной в период гестации новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
Материал и методы
Изучены течение беременности, родов и перинатальные исходы у 70 пациенток, перенесших COVID-19 во время настоящей беременности, родоразрешенных в условиях ГБУЗ МО «МОНИИАГ». В зависимости от срока обращения в поликлиническое отделение (ПО) МОНИИАГ пациентки были разделены на две группы: 1-ю группу составили 45 беременных, перенесших новую коронавирусную инфекцию (НКИ) в I—II триместрах гестации, с последующим обращением и наблюдением в условиях ПО МОНИИАГ; 2-ю группу составили 25 беременных, переболевших НКИ в течение гестации и обратившихся в ПО перед родоразрешением. Срок беременности при первичном обращении в ПО МОНИИАГ составил 18—32 нед в 1-й группе и 35—37 нед — во 2-й группе.
В ходе работы, помимо общеклинического и лабораторного обследования (клинический анализ крови, расширенное биохимическое исследование крови, включавшее определение уровней С-реактивного белка, ферритина, исследование гормонов ФПК, бактериоскопическое и бактериологическое исследования, УЗИ и допплерометрические исследования в динамике) дополнительно проводились расширенное исследование системы гемостаза при постановке на учет, перед родоразрешением и по показаниям с целью контроля проводимой терапии, анализ гестационных и перинатальных исходов, подробно изучались сроки заболевания и течение НКИ. С помощью теста тромбодинамики определяли такие параметры роста сгустка, как скорость (V, мкм/мин), задержка роста сгустка (Tlag, мин), начальная скорость (Vi, мкм/мин), стационарная скорость (Vst, мкм/мин), размер сгустка через 30 мин (CS, мкм), плотность сгустка (D, усл.ед.), время появления спонтанных сгустков (Tsp, мин).
Результаты
Анализ анамнестических данных и особенностей течения настоящей беременности показал, что в I триместре заболевание НКИ возникло у 27 (60%) и 13 (52%) пациенток из 1-й и 2-й групп соответственно, с 12-й по 24-ю неделю гестации болели 12 (26,7%) пациенток из 1-й группы и 3 (12%) — из 2-й группы; а в сроке после 24—25 нед гестации заболевание перенесли 6 (13,3%) и 8 (32%) беременных из 1-й и 2-й групп соответственно.
Легкое течение НКИ, не требующее госпитализации, отмечено у большинства обследованных пациенток в обеих группах — у 37 (82,2%) в 1-й группе и у 18 (72%) — во 2-й группе. Гипертермия 38 °C и выше наблюдалась у 9 (20,0%) беременных в 1-й группе и у 8 (32%) — во 2-й группе, а пневмония подтверждена у 8 (17,7%) и 7 (28%) беременных из 1-й и 2-й групп соответственно.
Клиническая характеристика пациенток. Средний возраст беременных в 1-й группе составил 32,6 года, во 2-й группе — 31,9 года, что свидетельствовало об отсутствии достоверных различий по возрасту.
Сочетанные экстрагенитальные заболевания наблюдалось у большинства обследованных пациенток, что в итоге дало общую соматическую заболеваемость более 100% в каждой группе. Обращали внимание высокая частота анемии у пациенток обеих групп, а также варикозное расширение вен нижних конечностей, которое встречалось практически у каждой третьей пациентки. Артериальная гипертензия до беременности диагностирована у 6—7% обследованных (табл. 1).
Таблица 1. Экстрагенитальные заболевания у обследованных беременных
| Экстрагенитальные заболевания | 1-я группа, n=45 | 2-я группа, n=25 | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Заболевания сердечно-сосудистой системы | 7 | 15,5 | 3 | 12,0 |
| Артериальная гипертензия | 3 | 6,7 | 2 | 8,0 |
| Заболевания органов дыхания | 5 | 11,1 | 5 | 20,0 |
| Анемия | 14 | 31,1 | 10 | 40,0 |
| Сахарный диабет (СД 1-го типа, СД 2-го типа) | 4 | 8,9 | 3 | 12,0 |
| Заболевания щитовидной железы | 5 | 11,1 | 3 | 12,0 |
| Варикозное расширение вен нижних конечностей | 13 | 28,8 | 8 | 32,0 |
С учетом данных о риске тяжелого течения COVID-19 у беременных с ожирением был проведен анализ показателей индекса массы тела (ИМТ) на прегравидарном этапе и общей прибавки массы тела за беременность.
Проведенный анализ показал, что в 1-й группе у большинства пациенток ИМТ был в пределах нормы и составил от 18,5 до 25 кг/м2, а у 5 (11,1%) пациенток имелось ожирение I—II степени. Во 2-й группе нормальный ИМТ был у 50% женщин, а ожирение I—II степени — у 5 (20,0%). Средняя прибавка массы тела за беременность у пациенток 1-й группы составила 11,7 кг, а у пациенток 2-й группы — 13,6 кг.
Гинекологические заболевания были выявлены у 26 (57,8%) беременных 1-й группы и у 15 (60,0%) беременных 2-й группы.
Среди 45 пациенток 1-й группы у 12 (26,7%) беременность была первой, 33 (73,3%) имели в анамнезе беременности и роды. Отягощенный акушерский анамнез (ОАГА) выявлен у 13 (28,9%) беременных.
Во 2-й группе у 8 (32%) пациенток беременность была первой, а у 17 (68%) — повторной. ОАГА и неблагоприятный исход предыдущих беременностей отмечен у 5 (20,0%).
Проведенное обследование беременных, перенесших НКИ во время гестации, выявило высокую частоту развития акушерских осложнений в обеих группах (табл. 2), однако достоверных различий между пациентками 1-й и 2-й групп не получено.
Таблица 2. Гестационные осложнения у обследованных пациенток 1-й и 2-й групп
| Осложнения | 1-я группа, n=45 | 2-я группа, n=25 | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Угроза прерывания беременности в I—II триместрах | 7 | 15,6 | 3 | 12 |
| Угроза преждевременных родов | 6 | 13,3 | 3 | 12 |
| Смешанная урогенитальная инфекция | 12 | 26,7 | 5 | 20,0 |
| Гестационная артериальная гипертензия | 5 | 11,1 | 2 | 8 |
| Преэклампсия | 3 | 6,7 | 2 | 8 |
| Гестационный сахарный диабет | 7 | 15,6 | 5 | 20,0 |
| Фетоплацентарная недостаточность | 8 | 17,7 | 5 | 20,0 |
При первичном обращении особое внимание уделялось тщательному сбору анамнеза, особенностям проведения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии: показаниям к назначению, составу, регулярности, длительности. Было выявлено, что в 1-й группе регулярно низкомолекулярные гепарины (НМГ) и дезагреганты получали 16 (35,5%) пациенток. Показаниями к назначению НМГ в постоянном режиме у 4 (8,9%) беременных с ОАГА служили изменения в системе гемостаза после перенесенной НКИ. Среди показаний к назначению дипиридамола превалировали гемодинамические нарушения, патология околоплодных вод и плаценты. В постоянном режиме препарат получали 7 (15,5%) беременных. В связи с высоким риском развития ПЭ, по данным пренатального скрининга, 5 (11,1%) пациенток получали ацетилсалициловую кислоту.
Аналогичный анализ среди пациенток 2-й группы, проведенный в 35—37 нед гестации, показал, что беременные этой группы регулярно под контролем параметров гемостаза получали дезагреганты всего в 5 (20%) наблюдениях: дипиридамол — в 3 (12%) наблюдениях и ацетилсалициловую кислоту в связи с высоким риском развития ПЭ — в 2 (8%).
В табл. 3 и 4 представлены сведения о составе терапии и показаниях к назначению данных препаратов у пациенток 1-й и 2-й групп соответственно.
Таблица 3. Характеристика проводимой терапии у беременных 1-й группы
| Показатель | Число пациенток | Срок назначения, нед | Показания к назначению | Регулярный прием под контролем параметров системы гемостаза, абс. (%) | |
| абс. | % | ||||
| НМГ | 6 | 13,3 | 8—22 | ОАГА, перенесенная НКИ | 4 (8,9) |
| Дипиридамол | 14 | 31,1 | 7—30 | Нарушения ФПК и МПК, патология плаценты, маловодие, многоводие, перенесенная НКИ | 7 (15,5) |
| Ацетилсалициловая кислота | 5 | 11,1 | 14—18 | Высокий риск развития ПЭ | 5 (11,1) |
Примечание. НМГ — низкомолекулярные гепарины.
Таблица 4. Характеристика проводимой терапии у беременных 2-й группы
| Показатель | Число пациенток | Срок назначения, нед | Показания к назначению | Регулярный прием под контролем параметров системы гемостаза, абс. (%) | |
| абс. | % | ||||
| Дипиридамол | 3 | 12 | 7—30 | Нарушения МПК, патология плаценты, многоводие, перенесенная НКИ | 2 (8) |
| Ацетилсалициловая кислота | 2 | 8 | 14 | Высокий риск развития ПЭ | 1 (4) |
Во время первой консультации всем пациенткам 1-й группы были проведены УЗИ и общепринятые гемостазиологические тесты. Верификация заключений УЗИ о риске гиперкоагуляции проводилась на основании лабораторных данных. Беременным, получавшим НМГ, а также при выявлении ФПН и/или структурных изменений плаценты проведено исследование тромбодинамики. В зависимости от полученных результатов были проведены коррекция терапии с последующим УЗ-контролем структуры плаценты, а также оценка тромбодинамики (табл. 5).
Таблица 5. Результаты обследования пациенток 1-й группы
| Показатель | 1-й визит | 2-й визит | p |
| АЧТВ, с | 22,23±0,45 | 28,33±0,21 | 0,001* |
| Фибриноген, г/л | 5,21±0,13 | 4,68±0,11 | 0,0010011001* |
| Протромбин, % | 108,64±1,51 | 103,62±1,51 | 0,001* |
| Структурные изменения плаценты и расширения МВП, абс. (%) | 17 (37,8) | 5 (11,1) | 0,001** |
| Гемодинамические нарушения в ФПК, абс. (%) | 13 (28,9) | 3 (6,7) | 0,006** |
| Гемодинамические нарушения в МПК, абс. (%) | 7 (15,5) | 2 (4,5) | 0,08** |
| Нормокоагуляция, абс. (%) | 3 (6,7) | 11 (24,4) | 0,02** |
| V, мкм/мин | 25,7±1,7 | 28,7±4,7 | 0,05** |
| Tlag, мин | 1,2±0,5 | 1,1±0,6 | 1,1 |
| Vi, мкм/мин | 52,7±7,3 | 53,4±6,6 | >0,05 |
| Vst, мкм/мин | 25,7±9,3 | 28,7±6,3 | >0,05 |
| CS, мкм | 1010±335 | 1034±229 | >0,05 |
| D, усл.ед. | 30608±1092 | 31700±2068 | >0,05 |
| Tsp, мин | Отсутствует | ||
| Гиперкоагуляция, абс. (%) | 13 (28,8) | 2 (4,5) | 0,002 ** |
| V, мкм/мин | 44,1±0,15 | 50,3±0,18 | 0,05** |
| Tlag, мин | 1,3±0,2 | 1,1±0,3 | >0,05 |
| Vi, мкм/мин | 65,5±6,6 | 65,1±5,1 | >0,05 |
| Vst, мкм/мин | 44,1±9,1 | 50,3±15,3 | >0,05 |
| CS, мкм | 1542±197 | 1034±311 | >0,05 |
| D, усл.ед. | 33 038±730 | 30 878±1890 | >0,05 |
| Tsp, мин | 14,4±0,18 | 18,9±0,25 | >0,05 |
Примечание. Здесь и в табл. 6, 7: V мкм/мин — скорость роста сгустка, Tlag, мин — задержка роста сгустка,Vi, мкм/мин — начальная скорость, Vst, мкм/мин — стационарная скорость, CS, мкм — размер сгустка через 30 мин, D, усл.ед. — плотность сгустка, Tsp, мин — время появления спонтанных сгустков. Достоверность различия показателей при 1-м и 2-м визитах: * — критерий Вилкоксона; ** — точный тест Фишера.
Пациентки 2-й группы были обследованы в сроке 35—37 нед гестации. С учетом срока гестации всем беременным было проведено УЗИ, общепринятые гемостазиологические тесты. Структурные изменения плаценты (старение, обусловленное инволютивно-дистрофическими процессами, расширение межворсинчатых пространств) были выявлены у 13 (52%) обследованных, а тест тромбодинамики проведен у 8 из них. Гиперкоагуляция была диагностирована у 7 (28%) из общего числа пациенток в группе (табл. 6).
Таблица 6. Результаты обследования пациенток 2-й группы
| Показатель | 1 визит |
| АЧТВ, с | 21,13±0,37 |
| Фибриноген, г/л | 5,44±0,16 |
| Протромбин,% | 111,61±1,41 |
| Структурные изменения плаценты и расширения МВП, абс. (%) | 13 (52) |
| Гемодинамические нарушения в ФПК, абс. (%) | 8 (32) |
| Гемодинамические нарушения в МПК, абс. (%) | 10 (40) |
| Нормокоагуляция, абс. (%) | 2 (8) |
| V, мкм/мин | 28,7±1,8 |
| Tlag, мин | 1,4±0,6 |
| Vi, мкм/мин | 57,7±8,3 |
| Vst, мкм/мин | 26,7±8,3 |
| CS, мкм | 1034±345 |
| D, усл.ед. | 31700±2068 |
| Tsp, мин | Отсутствует |
| Гиперкоагуляция, абс. (%) | 7 (28) |
| V, мкм/мин | 42,1±0,24 |
| Tlag, мин | 1,2±0,3 |
| Vi, мкм/мин | 57,5±4,6 |
| Vst, мкм/мин | 45,1±5,1 |
| CS, мкм | 1542±296 |
| D, усл.ед. | 32038±730 |
| Tsp, мин | 12,4±0,18 |
В дальнейшем полученные результаты обследования у всех пациенток были сопоставлены с клиническим течением НКИ и отражены в табл. 7.
Таблица 7. Взаимосвязь показателей гемостаза, ультразвуковых данных и тяжести течения НКИ
| Показатель | Легкое течение, n=56, 80% | Среднетяжелое течение, n=14, 20% | p |
| АЧТВ, с | 25,14±0,12 | 23,89±0,21 | 0,01* |
| Фибриноген, г/л | 4,81±0,12 | 5,11±0,14 | 0,14* |
| Протромбин, % | 105,67±1,23 | 107,95±0,35 | 0,19* |
| Структурные изменения плаценты и расширения МВП, абс. | 21 | 8 | 0,19** |
| Гемодинамические нарушения в ФПК, абс. | 14 | 7 | 0,09** |
| Гемодинамические нарушения в МПК, абс. | 10 | 5 | 0,23*** |
| Нормокоагуляция, абс. | 4 (5,7) | 1 (1,4) | — |
| V, мкм/мин | 31,7±1,8 | 32,3±1,9 | — |
| Tlag, мин | 0,7±0,5 | 1,1±0,4 | — |
| Vi, мкм/мин | 46,6±8,3 | 58,7±6,3 | — |
| Vst, мкм/мин | 31,7±7,3 | 32,7±9,3 | — |
| CS, мкм | 1210±235 | 1245±435 | — |
| D, усл.ед. | 32608±1292 | 33608±2092 | — |
| Tsp, мин | Отсутствует | Отсутствует | — |
| Гиперкоагуляция, абс. (%) | 16 (22,8) | 4 (57) | — |
| V, мкм/мин | 42,1±0,15 | 42,1±0,15 | — |
| Tlag, мин | 1,1±0,2 | 1,2±0,2 | — |
| Vi, мкм/мин | 62,3±6,6 | 66,3±6,6 | — |
| Vst, мкм/мин | 42,3±9,1 | 44,1±9,1 | — |
| CS, мкм | 1345±298 | 1452±313 | — |
| D, усл.ед. | 33768±730 | 33038±730 | — |
| Tsp, мин | 10,4±0,18 | 12,4±0,18 | — |
Примечание. Достоверность различий при легком и среднетяжелом течении НКИ: * — критерий Манна—Уитни; ** — критерий χ2; *** — точный тест Фишера.
Проведенные сопоставления лабораторных данных с легким и среднетяжелым клиническим течением НКИ у обследованных пациенток свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий в общепринятых показателях гемостаза (фибриноген, протромбин, табл. 7) и лишь углубленное обследование с помощью теста тромбодинамики (см. табл. 7) и тщательной плацентометрии позволило выделить группу беременных с гиперкоагуляцией — 22,8% пациенток при легком течении и 5,7% при среднетяжелом течении НКИ, у которых имелась угроза развитию ФПН, а своевременная диагностика и рациональная патогенетическая терапия выявленных нарушений с лабораторным контролем способствовали нормализации коагуляционных свойств крови и привели к нормализации внутриплацентарного кровотока.
Все беременные обследуемых групп при доношенном сроке гестации родоразрешены в условиях акушерского обсервационного отделения ГБУЗ МО «МОНИИАГ». Самопроизвольные роды произошли у 32 (71,1%) пациенток из 1-й группы и у 7 (46,7%) — из 2-й группы. Основными показаниями к оперативному родоразрешению у 13 (28,9%) пациенток в 1-й группе явились наличие рубца на матке после предыдущего кесарева сечения — у 7 (15,5%), тазовое предлежание плода — у 3 (6,7%), прогрессирование хронической гипоксии плода у 2 (4,5%) и предлежание плаценты у 1 (2,2%). В удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов родились 42 (93,3%) ребенка. Акушерские и перинатальные исходы в обеих группах обследованных отражены в табл. 8.
Таблица 8. Акушерские и перинатальные исходы при различных способах и методах родоразрешения в обеих группах обследованных
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Самопроизвольные роды | 32 | 71,1 | 12 | 48 |
| Плановое кесарево сечение | 7 | 15,5 | 3 | 12 |
| Экстренное кесарево сечение | 5 | 11,1 | 7 | 28 |
| Вакуум-экстракция | — | — | 3 | 12 |
| Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 8 и 9 баллов | 42 | 93,3 | 20 | 80,0 |
| Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 6 и 8 баллов | 3 | 6,7 | 5 | 20,0 |
| Врожденная инфекция | 1 | 2,2 | 5 | 20,0 |
| Врожденная пневмония | — | — | 2 | 4 |
| Фетопатия | 1 | 2,2 | 3 | 12 |
Сопоставление исходов беременности у пациенток 1-й и 2-й групп свидетельствует, что частота экстренного оперативного родоразрешения во 2-й группе превысила аналогичный показатель 1-й группы в 2,5 раза. Детей, состояние которых при рождении оценено по шкале Апгар на 8 и 9 баллов, в 1-й группе было на 13,3% больше, чем во 2-й группе. Врожденная инфекция выявлена у 5 (20,0%) родившихся у матерей 2-й группы, при этом у двоих детей диагностирована пневмония. В 1-й группе лишь один ребенок родился с признаками врожденной инфекции, что составило 2,2%.
Заключение
Проведенное исследование показало, что у беременных, перенесших НКИ во время гестации, наблюдаются гиперкоагуляционные изменения в системе гемостаза. При этом общепринятые гемостазиологические тесты не отражают характерных постковидных изменений по сравнению с расширенным исследованием коагуляционного потенциала при применении теста тромбодинамики. Обнаружено, что гиперкоагуляционные изменения выявляются независимо от тяжести перенесенной НКИ. Нельзя исключить, что это обусловлено сочетанием нескольких факторов риска и характером сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. Исход гестации у пациенток, перенесших НКИ во время беременности, зависит от своевременной диагностики возникающих нарушений на основе комплексного обследования и от назначения оптимальной патогенетической терапии. Рациональная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия под контролем коагулогических показателей и УЗИ за состоянием плаценты способствует достижению нормокоагуляции и позволяет улучшить акушерские и перинатальные исходы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.Б. Ефимкова, С.В. Новикова, Е.В. Дулаева, М.А. Чечнева, Т.С. Будыкина
Сбор и обработка материала — А.А. Якубина, Е.Б. Ефимкова, Е.В. Дулаева, М.А. Игнатьева, И.В. Климова
Статистическая обработка данных— А.А. Якубина, М.А. Игнатьева, И.В. Климова
Написание текста — Е.Б. Ефимкова, А.А. Якубина, Е.В. Дулаева
Редактирование — С.В. Новикова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.B. Efimkova, S.V. Novikova, E.V. Dulaeva, M.A. Chechneva, T.S. Budykina
Data collection and processing — A.A. Yakubina, E.B. Efimkova, E.V. Dulaeva, M.A. Ignat’eva, I.V. Klimova
Statistical processing of the data — A.A. Yakubina, M.A. Ignat’eva, I.V. Klimova
Text writing — E.B. Efimkova, A.A. Yakubina, E.V. Dulaeva
Editing — S.V. Novikova
Authors declare lack of the conflicts of interests.