Введение

Миома матки (фибромиома, лейомиома, фиброма) — моноклональная доброкачественная гладкомышечная опухоль, растущая из незрелых миоцитов стенки сосудов матки. Миома может иметь различные размеры, локализацию, темпы роста, морфогистосинтез и клинические проявления.

Миома матки — самая распространенная опухоль среди гинекологических заболеваний, встречающаяся у 20—44% женщин. Частота возникновения миомы матки у беременных варьирует от 1,6 до 10,7% [1].

В связи с современной тенденцией поздней реализации женщинами репродуктивной функции частота сочетания миомы матки и беременности возросла [2]. Риск сочетания миомы матки и беременности увеличивается с возрастом матери [3]. Узлы небольших размеров диаметром менее 5 см, как правило, не изменяются в размерах, миоматозные узлы диаметром более 5 см имеют тенденцию к увеличению во время беременности [4]. Симптоматика миомы матки напрямую зависит от ее размера. В большинстве наблюдений это заболевание во время беременности протекает бессимптомно и не требует оперативного вмешательства [5]. В 10% наблюдений возникают осложнения беременности, связанные с миомой матки [6]. Наблюдаются болевой синдром, нарушение функции соседних органов, угроза прерывания беременности, поздний самопроизвольный аборт, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты, предлежание плаценты, кровотечение и др. [7]. «Акушерские» осложнения возникают в зависимости от размера, местоположения и количества узлов [8].

Влияние прогестерона на рост и развитие миомы матки

Несмотря на то что основными факторами, запускающими развитие миомы матки, являются соматические мутации, доказано, что развитие и рост миоматозных узлов во многом зависит от стероидных гормонов, синтезируемых яичниками [9]. Главным митогенным фактором в матке традиционно считали эстрогены, однако в ходе клинических, биохимических, гистологических и фармакологических исследований появляется все больше доказательств роли прогестерона и его рецепторов (PR) в росте и развитии миомы матки. Было показано, что в течение беременности объем миоматозных узлов возрастает преимущественно в первые 10 нед гестации. Однако исследователи, проследившие изменение объема узлов после I триместра, не выявили значительной разницы в объеме между II и III триместрами [10, 11]. Лечение женщин препаратами прогестерона приводило к увеличению митотической активности в миоматозных узлах [12]. Физиологические эффекты прогестерона осуществляются путем взаимодействия гормона с PR [13, 14]. Существуют две изоформы PR, а именно PR-A и PR-B. Некоторые исследователи утверждают, что уровни PR в миоме не изменяются в течение менструального цикла, а в ткани миомы повышена экспрессия обеих изоформ рецептора по сравнению с таковой в нормальном миометрии [12, 15]. Как и в других клетках, в ответ на повышение уровня эстрадиола возрастает экспрессия обеих изоформ рецептора [16]. Согласно данным, полученным в последние годы, повышение экспрессии эстрогеновых рецепторов (ER) приводит к снижению уровня экспрессии PR в клетках миомы матки [17]. В одном из последних исследований H. Ishikawa и соавт. [18] сделано предположение, что эстрадиол поддерживает уровни PR, а прогестерон через свои рецепторы влияет на рост миоматозных узлов. Вопрос о влиянии прогестерона на рост миомы остается открытым, но при наличии подобных рецепторов риск роста и деструктивных процессов в последующую беременность возрастает, и имеет смысл провести миомэктомию во время абдоминального родоразрешения.

Согласно исследованиям Е.Н. Каревой и соавт. (2014) [19], рецепторы половых стероидов в мононуклеарной фракции крови (МНФК) могут служить признаком прогестеронзависимой миомы матки. Исследованию подвергалась венозная кровь 32 пациенток [19]. В ходе исследования были определены две группы, исходя из уровня рецепции прогестерона. В 1-й группе количество рецепторов к прогестерону было в 2,5 раза выше, чем во 2-й группе. Количество рецепторов к прогестерону в 1-й группе составило в среднем 1,65±0,08 и 0,64±0,08 фмоль/млн клеток соответственно (p≤0,01). Это свидетельствует, что уровень RP в МНФК пациенток может служить критическим параметром для определения гормональной зависимости патологического процесса, что позволит усовершенствовать диагностику гормонально-зависимой миомы матки и поможет определить не только гормональную терапию вне беременности, но и тактику ведения беременности у пациенток с миомой матки.

Показания к миомэктомии во время беременности

Как правило, перинатальные исходы в случае сочетания миомы матки и беременности благоприятны [20]. Первой линией лечения является консервативное ведение беременности. В случае возникновения деструктивных изменений, перекрута субсерозной миомы на ножке, быстрого роста опухоли с нарушением функции смежных органов показано оперативное вмешательство [21].

Одним из предикторов деструктивного процесса может служить определение типа кровоснабжения миоматозного узла. Так, исследователями выявлены два типа кровоснабжения миоматозных узлов [22]:

1) диффузный тип; для него характерно хаотичное расположение множества сосудов, обеспечивающих достаточное питание опухоли. При этом наблюдается медленный «истинный рост опухоли», повышенный пролиферативный потенциал;

2) периферический тип, характеризующийся наличием сосудистого кольца по периферии опухоли; при таком типе кровоснабжения наблюдается быстрый «ложный» рост опухоли с формированием полостей, что способствует более частому формированию деструктивных процессов внутри узла, особенно в период беременности.

Таким образом, определение типа кровоснабжения в миоматозных узлах может быть одним из предикторов деструктивного процесса, что послужит одним из критериев для выполнения миомэктомии во время кесарева сечения (КС).

Некроз миоматозных узлов можно разделить на два клинических варианта: септический и асептический. Для септического варианта некроза миоматозного узла характерна клиническая картина типичного воспалительного процесса, сопровождающегося лихорадкой, симптомами интоксикации, положительными перитонеальными симптомами, лейкоцитозом, повышением уровня С-РБ. Асептический некроз (красная дегенерация) миомы матки определяется как геморрагический инфаркт ранее гиалинизированной миомы, вызванный ишемией, поскольку быстрый рост миомы матки нарушает ее кровоснабжение [21]. Возникает так называемый феномен обкрадывания миоматозного узла, при котором в первую очередь осуществляется кровоснабжение плода, а не миомы матки. Асептический некроз миоматозного узла встречается в 2 из 3 наблюдений во II триместре беременности, хотя не исключается вероятность этого осложнения и в III триместре [21, 23].

Ряд исследователей считают, что в подобной ситуации оперативное вмешательство не требуется, за исключением тех случаев, когда деструктивные процессы в миоматозном узле приводят к выраженной воспалительной реакции с наличием перитонеальной симптоматики [24]. В отсутствие острого воспаления показана симптоматическая терапия, включающая постельный режим, гидратацию и анальгетики (короткий прием нестероидных противовоспалительных препаратов общепризнан и хорошо переносится до 24 нед гестации) [23, 25].

Таким образом, открытым остается вопрос о проведении миомэктомии во время беременности. В своей массе как зарубежные, так и отечественные авторы описывают лишь отдельные клинические наблюдения по данной тематике. Стоит отметить исследование K. Spyropoulou и соавт. [26], в котором были отобраны и проанализированы 1876 научных статей по этой тематике. Среди них 244 статьи, описывающие миомэктомию во время беременности. Таким образом, после полного отбора в систематический обзор были включены 54 исследования, в которых сообщалось о 97 наблюдениях миомэктомии. Средняя кровопотеря составила 350 мл. Прерывание беременности произошло у 5 пациенток [27]. Среди 74 беременных, перенесших миомэктомию во время беременности, 57 (77,0%) родили в срок [28—30], 6 (8,1%) родов произошли между 34-й и 37-й неделями беременности и только 2 (2,7%) — до 34 нед. Что касается хирургического лечения, средний срок беременности при миомэктомии составлял 16 нед. Хотя миомэктомия во время беременности применяется нечасто, столь малое количество осложнений обнадеживает. Авторы считают, что необходимость в проведении миомэктомии возникает только в том случае, если миома матки является симптоматической и консервативное лечение неэффективно.

Интерес вызывает исследование, проведенное С.Н. Буяновой и соавт. [31]. В данной работе проводились обследование и лечение 90 пациенток в возрасте от 21 до 43 лет, которым была выполнена миомэктомия во время беременности. По мнению авторов, основными показаниями к миомэктомии во время беременности являлись следующие:

— большие и гигантские размеры узлов, препятствующие пролонгированию беременности и занимающие всю брюшную полость;

— нарушение кровообращения, некроз узлов, подтвержденные при УЗИ (почти во всех случаях);

— атипичное расположение узлов миомы (шеечные, перешеечные, интралигаментарные), приводящее к нарушению функции тазовых органов (дизурические явления, стойкие боли);

— невозможность прерывания беременности с использованием вагинального доступа из-за больших шеечно-перешеечных узлов при стойкой клинической картине угрозы прерывания беременности.

По данным этого исследования, риск потери плода при миомэктомии в обозначенной ситуации минимален, если толщина миометрия между нижним полюсом узла и полостью матки превышает 0,5—0,7 см. Кроме того, по мнению авторов, оптимальным сроком для проведения данной операции является 14—16 нед беременности. Описана также хирургическая технология: миомэктомия проводилась лапаротомическим доступом, выполняли продольный разрез по верхнему полюсу узла во избежание травмы магистральных сосудов, удаление узлов интракапсулярно, зашивание ложа узла с использованием викрила, отдельными узловыми швами через 7—10 мм друг от друга, второй ряд швов — между узлами первого ряда. Такая технология позволяет удерживать ткань миометрия в состоянии репозиции без риска ишемии в прошитых и прилежащих участках.

Миомэктомия при абдоминальном родоразрешении

Существуют две точки зрения относительно проведения миомэктомии во время абдоминального родоразрешения. В прошлом миомэктомия во время КС считалась нецелесообразной из-за повышенного риска кровотечения и возможности потенциальной гистерэктомии. Предполагалось, что миомэктомию следует проводить в отсроченном периоде (через 3—6 мес после родов), тем самым предоставляя больше времени для инволюции матки, уменьшения размера миоматозного узла и сокращения времени операции и кровопотери. В настоящее время многие гинекологи выступают за удаление миомы во время КС с минимальным продлением времени операции и минимизацией числа осложнений, что помогает избежать повторной операции в будущем, тем самым снижая экономические затраты, риск развития спаечного процесса и кровопотери.

C.-H. Liu и соавт. (2021) [32] в исследовании ретроспективно изучили 212 наблюдений миомэктомии во время КС для оценки факторов риска развития интраоперационного кровотечения. Было установлено, что объем кровопотери напрямую зависит от таких факторов, как расположение узла (нижний сегмент матки) и диаметр миоматозного узла. Авторы утверждают, что миоматозные узлы, локализованные в дне матки, с диаметром менее 8 см могут быть безопасно удалены во время КС без риска большой кровопотери [33].

Авторы считают, что симультанная миомэктомия является безопасной ввиду сопоставимого объема кровопотери, снижения уровня гемоглобина и времени госпитализации [34].

G. Kim и соавт. [35] в своем исследовании обнаружили, что в группе с интрамуральным расположением узлов риск развития интра- и послеоперационных осложнений выше.

Согласно метаанализу M. Goyal и соавт. [36] частота кровотечений при миомэктомии во время КС по сравнению с проведением изолированного КС существенно не менялась. Среднее изменение уровня гемоглобина было на 0,27% меньше в группе изолированного КС. Несмотря на то что это изменение было статистически значимым, с клинической точки зрения не имело значения. При этом средняя продолжительность операции увеличивалась на 15 мин. Однако статистически значимо увеличивалось число трансфузий эритроцитарной массы при проведении симультанной миомэктомии.

В большинстве исследований показано, что краткосрочное наблюдение за пациентками с миомэктомией во время КС является многообещающим. Продолжительность пребывания в стационаре у родильниц, перенесших миомэктомию во время КС, была больше, чем у пациенток без миомэктомии [37, 38]. Частота развития клинически значимых осложнений при этом существенно не увеличивалась. Из этого следует, что увеличение времени пребывания в стационаре компенсируется временем и экономическими затратами, которые потребуются в случае миомэктомии как самостоятельной операции в отсроченном периоде. Автор уверен, что в наши дни выполнение данной операции возможно без клинически значимых осложнений, особенно если оперативное вмешательство выполняется опытным хирургом, владеющим техникой как КС, так и миомэктомии.

В метаанализе D. Song и соавт. [39] проанализированы 9 исследований, в которых приняли участие более 1000 женщин с миомой матки в анамнезе, среди которых 41% пациенток перенесли миомэктомию во время беременности и 59% —только КС. Авторы не обнаружили существенных различий в таких критериях, как интраоперационная кровопотеря, потребность в гемотрансфузии, время операции и послеоперационные осложнения. Избежать осложнений помогает правильная техника миомэктомии. Что касается техники миомэктомии, то применяются ее стандартные принципы, которые обычно практикуются: предпочтительна интракапсулярная методика, тщательный гемостаз, следует избегать формирования «мертвых» пространств для предупреждения послеоперационной гематомы в ложе миомы путем качественного наложения швов (закрытие ложа узла двумя или тремя рядами). A. Tinelli и соавт. [40] рекомендуют использовать интракапсулярную технику, единственным недостатком которой является незначительное увеличение продолжительности операции.

Ретроспективное исследование, проведенное на базе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», также доказало безопасность проведения миомэктомии во время КС [41]. В исследование вошли 223 пациентки. Размер удаленных больших и гигантских миоматозных узлов у 193 из них варьировал от 5 до 22 см. При абдоминальном родоразрешении с одномоментной миомэктомией объем кровопотери был сопоставим с таковым без миомэктомии, что также свидетельствовало в пользу одномоментной миомэктомии.

В результате исследователи выделили основные показания к миомэктомии во время КС:

1) узлы любых размеров с выраженной деструкцией и некрозом;

2) субсерозные, интерстициально-субсерозные узлы больших размеров (более 5 см), расположенные в теле и дне матки;

3) целесообразность удаления узлов только больших размеров при множественной миоме матки.

Однако при шеечно-перешеечном, интралигаментарном расположении узлов, по мнению авторов, миомэктомию предпочтительно выполнять после родов и завершения лактации ввиду высокого риска большой кровопотери, ухудшения репарации швов после КС, а также вероятности органоуносящей операции.

Интерес вызывает методика интракапсулярной миомэктомии, описанная Y. Prapas и соавт. [42]. Проспективное обсервационное исследование было проведено в период с января 2010 г. по декабрь 2018 г. с целью оценки хирургических результатов однослойной интракапсулярной миомэктомии. Разработка данной технологии основана на сохранении псевдокапсулы миомы. При интракапсулярной миомэктомии хирург удаляет миому через псевдокапсулу с избирательной коагуляцией сосудов на поверхности миомы. Данная методика помогает избежать излишней травматизации окружающего миометрия и большого объема кровопотери, оставляя хирургическое ложе со здоровой тканью. Существует мнение, что псевдокапсула миомы представляет собой фибро-сосудисто-нервный пучок со структурой, подобной нормальному миометрию. Исходя из этого псевдокапсула является частью миометрия. Следовательно, риск образования гематомы снижается, так как окружающий миометрий остается интактным [43]. Чтобы свести к минимуму риск кровотечения, исследователи сократили первоначальный разрез на миометрии до половины диаметра миомы, рассчитывая на важнейшие свойства миометрия: сократимость, растяжимость и эластичность. Было установлено, что к моменту завершения операции длина разреза постепенно уменьшалась на 25—29% по сравнению с исходной. Этот результат также согласуется с данными других исследований, в которых сообщалось об уменьшении рубца на матке на 23% в первый день [44]. Вполне логично, что при использовании указанного метода неизбежно увеличивается продолжительность операции (в среднем на 10—15 мин), но подобное увеличение компенсируется отсутствием потребности в дополнительном гемостазе.

Наравне со стандартными методиками интерес вызывает эндометриальная миомэктомия, предложенная S. Hatirnaz и соавт. [45]. Эта хирургическая техника была разработана для минимизации риска образования спаек на серозной оболочке матки, времени операции и объема кровопотери. Суть методики заключается в следующем: после пальпации и определения локализации миоматозного узла миома «вытесняется» из серозного участка путем надавливания таким образом, чтобы миоматозный узел был виден со стороны эндометрия, после чего выполняется разрез. Любые сосудистые структуры в основании ложа миоматозного узла берутся на зажим и прошиваются. Стоит отметить, что эндометрий быстро подвергается инволюции, и длина разреза эндометрия уменьшается, что делает рубец меньше первоначального размера. Если в области ложа узла не отмечается повышенной кровоточивости и длина разреза на эндометрии не превышает 3 см, на слой эндометрия не накладываются швы с целью сведения к минимуму риска образования спаечного процесса в полости матки.

Влияние этого «трансэндометриального» подхода также описано S. Huang и соавт. [36] в исследовании, в котором рассматривались акушерские исходы последующих беременностей у 63 женщин, перенесших миомэктомию с помощью данной технологии. Авторы пришли к выводу, что этот метод может улучшить исходы последующей беременности, не вызывая интраоперационных и долгосрочных неблагоприятных хирургических исходов или развития спаечного процесса.

Как отмечено ранее, миомэктомия во время КС может стать причиной массивного кровотечения, при небольшого размера и расположенных субсерозно узлах. Чаще всего миомэктомия во время КС проводится при наличии субсерозных миоматозных узлов, распложенных на ножке или широком основании. При подобных операциях с целью минимизации кровопотери могут быть использованы различные методики, такие как двусторонняя перевязка восходящей маточной артерии или использование жгута, коагуляция сосудов при помощи биполярной энергии, а также U-образные швы для закрытия миометрия во время миомэктомии. Несмотря на использование указанных методов, кровотечение может продолжаться из «открытых» сосудов, незахваченных во время восстановления ложа миоматозного узла. Чтобы предотвратить подобные ситуации, необходимо «разрушение» питающих сосудов перед удалением миомы. С этой целью в исследовании J.-H. Lee, D. Cho и соавт. [47] предлагают использование кисетного шва (MUPS) при миомэктомии во время КС [48]. С помощью данной методики были прооперированы 34 пациентки. Суть методики MUPS заключалась в следующем: кисетный шов викрилом 1-0 (Ethicon, Сомервилл, Нью-Джерси) накладывали на миометрий примерно на расстоянии 1—2 см от серозного «отражения», образованного выступающим миометрием. После того как были выполнены два «оборота» подобным методом, выполняли эллиптический разрез на серозной оболочке и миометрии. Несмотря на то что ткань, соединявшая миому с маткой, постепенно истончалась в результате прогрессирования рассечения и тракции миомы, оба свободных конца оставались в натяжении. Затем шов быстро и надежно затягивали и завязывали после резекции миомы, таким образом в шов попадало максимальное количество сосудов.

Таким образом, MUPS во время КС является очень удобной и эффективной техникой. В данном исследовании количество удаленных миоматозных узлов варьировало от 1 до 3, расположение миоматозных узлов в 74% случаях было преимущественно субсерозным. Средний размер иссеченных миом составлял 4,5 см и колебался от 2,2 до 8,5 см. Средняя продолжительность операции составила 5,2±2,5 мин. Средняя кровопотеря только при MUPS, за исключением КС, составила 7,9±4,3 мл. Не было различий по средней продолжительности пребывания в стационаре между пациентками с MUPS и пациентками только с КС. К сожалению, эта методика не всегда подходит при миомэктомии с большим размером миоматозного узла либо при близком расположении образования к трубе или связочному аппарату матки.

Миомэктомия после завершения лактации

Стоит рассмотреть и тот вариант, когда миомэктомию целесообразно провести после завершения лактации. G. Carpini и соавт. [49] изучили влияние родов и грудного вскармливания на состояние миомы матки.

В окончательный анализ вошли 157 женщин. Отмечено, что в 82,2% наблюдений размеры миоматозных узлов не изменялись, либо уменьшались в диаметре, а в 17,8% — увеличивались. Диаметр миомы через 6 мес после родов был значительно меньше, чем до беременности; более того, 37,2% узлов больше не визуализировались после лактации.

Механизмы, с помощью которых миома матки, по мнению авторов, может уменьшаться в диаметре или исчезать в послеродовом периоде, еще однозначно не изучены. Во-первых, временная ишемия матки, которая возникает после родов, может оказывать прямое влияние на «выживаемость» клеток лейомиомы, которые, по-видимому, более чувствительны к ишемиии, чем нормальный миометрий. Апоптоз, происходящий во время инволюции матки, может приводить к предотвращению ранних неопластических поражений [50, 51] и в связи с этим к уменьшению размера или полному исчезновению миомы матки [52]. Однако описанный регресс наблюдался в тех случаях, когда изначальный диаметр узла составлял менее 32 мм. Кроме того, уменьшение диаметра миоматозных узлов может быть объяснено периодом подавления выработки стероидов яичниками и, как следствие, снижением воздействия эстрогена и прогестерона, вызванного лактацией.

Заключение

Таким образом, вопрос о миомэктомии во время беременности и КС остается открытым. Необходимо обобщить и сформировать единые показания к миомэктомии во время беременности и КС, учитывая описанный регресс лейомиомы в послеродовом периоде. Должна быть выработана оптимальная хирургическая методика, так как миомэктомия во время беременности и КС предотвращает повторное хирургическое вмешательство с потенциальными рисками анестезиологического пособия, периоперационных осложнений и улучшает репродуктивное здоровье женщин, а также является экономически выгодной операцией, так как предотвращает расходы на пребывание в стационаре, связанное с дополнительным хирургическим лечением в отсроченном периоде. Однако такая операция является вмешательством повышенной категории сложности и может выполняться только высокопрофессиональными хирургами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова, И.О. Шугинин

Сбор и обработка материала — Е.Л. Бабунашвили, Д.Ю. Сон, Т.С. Коваленко, С.А. Петракова, Н.В. Пучкова

Написание текста — Е.Л. Бабунашвили, Д.Ю. Сон

Редактирование — С.Н. Буянова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.N. Buyanova, И.О. Шугинин

Data collection and processing — E.L. Babunashvili, D.Yu. Son

Text writing — E.L. Babunashvili, D.Yu. Son, T.S. Kovalenko, S.A. Petrakova, N.V. Puchkova

Editing — S.N. Buyanova

Authors declare lack of the conflicts of interests.