Введение
В соответствии с представленными данными Международной федерации диабета (атлас IDF) глобальный рост распространенности гестационного сахарного диабета (ГСД) опережает все прогнозы. Более 21 млн детей подвергаются внутриутробному действию гипергликемии, при этом в 80% наблюдений — у женщин с ГСД [1]. Четкую связь между гипергликемией во время беременности и неблагоприятными исходами для матери и плода, независимо от других известных факторов, влияющих на эти исходы, убедительно подтверждают последние данные базы Cochrane Library [2]. Имеющиеся публикации показывают, что модификация образа жизни, компенсация ГСД и своевременное назначение инсулина приводят к более «мягкому» течению преэклампсии (ПЭ), снижают частоту преждевременных родов (ПР) и диабетической фетопатии (ДФ) [3—6].
Несмотря на активное изучение осложнений, ассоциированных с ГСД, вопросы родоразрешения (сроки и методы) таких пациенток остаются наиболее спорными. Особое значение имеет компенсация ГСД в прогнозировании успешных вагинальных родов (ВР), в том числе в случае индукции родов [7].
Частота родоразрешения путем кесарева сечения (КС) у беременных с ГСД колеблется в зависимости от регионов, но однозначно выше, чем у здоровых беременных. Не вызывает сомнений, что КС повышает риск развития послеоперационных осложнений, особенно на фоне гипергликемии [8]. Большую озабоченность вызывает рост числа женщин с рубцом на матке, у которых диагностируется ГСД, что является следствием тренда нашего столетия — «упрощенного» взгляда на КС. В ряде клинических рекомендаций указывается, что результаты ВР у пациенток этой когорты зависят от уровней гликемии на протяжении гестации, а также от массы тела плода (менее 4000 г) [9—11].
ВР роды у женщин с рубцом на матке связаны с неизбежным риском, в первую очередь разрыва матки по рубцу и требуют тщательного мониторирования состояния матери и плода, а также профессионализма медицинского персонала [9]. В то же время на фоне метаболических нарушений, неизбежного иммунодефицита у пациенток с ГСД родоразрешение путем КС сопровождается повышенной частотой развития инфекционных осложнений в области послеоперационной раны из-за нарушенных репаративных процессов [12].
Восстановление миометрия после КС является многофакторным процессом и отражает состояние здоровья организма в целом. Сочетание ГСД и рубца на матке, по сути, суммирует антенатальные, интранатальные и постнатальные риски развития осложнений для матери, плода и новорожденного и требует комплексной оценки для выбора оптимального метода родоразрешения у женщин этой когорты.
Материал и методы
В проведенное ретроспективное исследование было включено 87 беременных с рубцом на матке после КС и с ГСД, диагностированным во время данной беременности. Критериями включения в исследование являлись спонтанно наступившая одноплодная беременность, головное предлежание плода, рубец на матке после одного КС в анамнезе, ГСД, информированное согласие пациентки на участие в исследовании. Критериями исключения служили манифестный сахарный диабет 1-го и 2-го типа, многоплодная беременность, тазовое предлежание плода. Пациентки были родоразрешены на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» — ГКБ №29 Москвы в период с января 2023 г. по январь 2024 г. Диагноз ГСД ставили на основании критериев, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Среди 87 пациенток 47 (54%) была предоставлена попытка ВР в двух группах: 1-ю группу составили 28 пациенток, у которых родовая деятельность развилась спонтанно; 2-ю группу — 19 пациенток, которым проводилась индукция родовой деятельности. Сорок (46%) пациенток, включенных в 3-ю группу, были родоразрешены путем КС в плановом порядке по сумме показаний.
Индукция родов осуществлялась путем интрацервикального введения дилатационного балонного катетера (катетер Фолея) при «недостаточно зрелой» шейке матки (6—7 баллов по шкале Бишопа) с последующей амниотомией или только методом амниотомии при «зрелой» шейке матки.
Ретроспективно оценивались следующие показатели: возраст, прегестационный индекс массы тела (ИМТ), гестационный прирост массы тела (ГПМТ), недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ; сочетание двух и более таких заболеваний, как миопия, варикозная болезнь, пролапс митрального клапана, остеохондроз, хронический пиелонефрит), наличие ВР в анамнезе, коморбидные осложнения в течение данной беременности, состояние новорожденных.
Для анализа полученных результатов было использовано программное обеспечение Microsoft Excel, Jamovi и IBM SPSS Statistics. Количественные переменные были представлены в виде средних значений (М) и стандартных отклонений (SD), категориальные переменные — в виде абсолютных значений и процента от общего числа пациенток в выборке; наличие или отсутствие статистически значимых различий по числу пациенток с интересующим признаком было подтверждено/опровергнуто при помощи критерия хи-квадрат (χ2). Для сравнения средних значений независимых выборок использовали U-критерий Манна—Уитни, для оценки связи между количественными и категориальными переменными — коэффициент корреляции Спирмена (r, где r>0 отражает прямую связь, r≤0,25 — слабую связь, r от 0,25 до 0,75 — умеренную связь и r≥0,75 — сильную связь). Статистически значимым считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Характеристики пациенток обследуемых групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики пациенток обследуемых групп
| Показатель | СНРД, 1-я группа, n=28 | ИР, 2-я группа, n=19 | Плановое КС, 3-я группа, n=40 |
| Возраст, годы, M±SD | 37±4,21 | 34±4,29 | 38±4,76 |
| Прегестационный ИМТ, кг/м2, M±SD | 29,2±4,51 | 27,2±4,42 | 33±6,63** |
| Пациентки с ожирением, абс. (%) | 10 (35,7) | 4 (21,1) | 23 (57,5)** |
| Ожирение I степени, абс. (%) | 4 (14,3) | 3 (15,8) | 7 (17,5) |
| Ожирение II степени, абс. (%) | 2 (7,1) | 1 (5,3) | 11 (27,5)** |
| Морбидное ожирение, абс. (%) | 1 (3,6) | 0 | 8 (20)* |
| НДСТ, абс. (%) | 5 (17,9) | 2 (10,5) | 17 (42,5)** |
Примечание. Здесь и в табл. 3 и 5: ИМТ — индекс массы тела; СНРД — спонтанное начало родовой деятельности; ИР — индукция родов; КС — кесарево сечение. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05); ** — различия показателей 3-й группы с таковыми 1-й и 2-й групп статистически значимы (p<0,01).
Все пациентки были сопоставимы по возрасту. У пациенток, родоразрешенных путем КС в плановом порядке, прегестационный ИМТ был статистически значимо больше, чем у пациенток других групп (p=0,006 при сравнении с 1-й группой и p=0,002 при сравнении со 2-й группой). У пациенток 3-й группы также чаще наблюдалось ожирение II степени (χ2=4,41 при сравнении с 1-й группой и χ2=3,93 при сравнении со 2-й группой) и морбидное ожирение (в 1-й группе — χ2=12,82). В целом пациентки, которые были родоразрешены путем КС (планового или экстренного в процессе родов), имели ИМТ выше, чем те, которые успешно родили через естественные родовые пути (p<0,001; табл. 2). Полученные данные полностью согласуются с опубликованными ранее: ожирение — наиболее значимый фактор риска развития ГСД и коморбидных с ним осложнений гестации, влияющих на метод родоразрешения [13].
Таблица 2. Прегестационная масса тела и прибавка массы тела за беременность у родоразрешенных пациенток
| Показатель | Вагинальные роды, n=40 | Кесарево сечение, n=47 |
| Прегестационный ИМТ, кг/м2, Me±SD | 27,3±4,62 | 31,2±6,26* |
| ГПМТ >9 кг, абс. | 1 | 17* |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ГПМТ — гестационная прибавка массы тела; * — различия показателей в группах статистически значимы (p<0,05; U-критерий Манна—Уитни, критерий χ2).
Анализ ГПМТ у пациенток с ИМТ ≥30 кг/м2 показал, что статистически значимо у большего числа пациенток, родоразрешенных путем КС, масса тела увеличилась за беременность более чем на 9 кг (см. табл. 2). Согласно рекомендациям M. Rassmussen и соавт. в 2009 г. и подтвержденным American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists в 2017 г., допустимая прибавка массы тела за беременность у пациенток с ожирением составляет от 5 до 9 кг [цит. по 14]. Важно отметить, что вопрос оптимальной ГПМТ при исходно высоком ИМТ остается дискуссионным. Многие исследователи считают, что предрасполагающим и модифицируемым фактором риска развития ГСД и его осложнений у женщин с ожирением является любое увеличение ИМТ во время гестации [15]. Избыточная ГПМТ, наблюдаемая в данной работе у пациенток, родоразрешенных путем КС, подтверждает это мнение.
У женщин, родоразрешенных путем КС, чаще выявлялись признаки НДСТ: χ2=4,57 при сравнении с таковыми в 1-й группе и χ2=6,03 при сравнении их наличия во 2-й группе (см. табл. 1). Значимость НДСТ в процессах репарации рубца ранее продемонстрирована в ряде публикаций: наличие такого состояния являлось фактором риска развития несостоятельности рубца на матке [16, 17].
Проведенный анализ подтвердил сопряженность ВР в анамнезе с успешностью родоразрешения через естественные родовые пути, что согласуется с имеющимися клиническими рекомендациями международных сообществ. Так, ВР в предшествующие беременности чаще наблюдались у пациенток 1-й (у 15 из 28) и 2-й (у 9 из 19) групп, что было учтено при планировании метода родоразрешения [9, 18].
Проблема выбора оптимального терапевтического подхода к лечению беременных с ГСД для минимизации акушерских осложнений в настоящее время остается нерешенной. Полученные результаты свидетельствуют, что несмотря на высокую частоту проведения инсулинотерапии (χ2=4,88 при сравнении 1-й и 3-й групп и χ2=13,4 при сравнении с 2-й и 3-й групп), декомпенсация ГСД и осложненное течение беременности преимущественно наблюдались у женщин, родоразрешенных путем КС в плановом порядке (табл. 3). Одна из вероятных причин — позднее назначение инсулинотерапии, в среднем в сроке 31,5±5,45 нед.
Таблица 3. Структура осложнений настоящей беременности в обследуемых группах
| Показатель | СНРД, 1-я группа, n=28 | ИР, 2-я группа, n=19 | Плановое КС, 3-я группа, n=40 |
| ГСД, инсулинотерапия, абс. (%) | 10 (35,7) | 4 (21,1) | 24 (60)** |
| Срок назначения инсулина, нед гестации, M±SD | 27±4,93 | 29±7,07 | 31,5±5,45* |
| Не поддающийся коррекции уровень гликемии, абс. (%) | 2 (7,1) | 1 (5,3) | 11 (27,5)** |
| Преэклампсия, абс. (%) | 1 (7,1) | 3 (15,8) | 15 (37,5)* |
| Субклинический гипотиреоз, абс. (%) | 6 (21,4) | 4 (21,1) | 21 (52,5)** |
| Многоводие абс. (%) | 3 (10,7) | 2 (10,5) | 14 (35)** |
| Урогенитальные инфекции, абс. (%) | 7 (25 | 3 (15,9) | 20 (50)** |
Связь сроков назначения инсулинотерапии с методом родоразрешения еще убедительнее подтверждается при разделении пациенток на две группы в зависимости от метода родоразрешения при помощи U-критерия Манна—Уитни (p=0,014; табл. 4).
Таблица 4. Инсулинотерапия у обследуемых пациенток
| Показатель | ВР, n=40 | КС, n=47 |
| ГСД, инсулинотерапия, абс. (%) | 11 (27,5) | 26 (55,3)* |
| Срок назначения инсулина, нед гестации, M±SD | 27±4,74 | 32,5±5,75* |
| Не поддающийся коррекции уровень гликемии, абс. (%) | 3 (7,5) | 11 (23,4)* |
Примечание. * — различия между группами статистически значимы (p<0,05).
В работах многих авторов демонстрируется, что риск развития преэклампсии (ПЭ) у пациенток с ГСД значительно превышает популяционные показатели. Согласно результатам 13-летнего когортного исследования ПЭ — наиболее частое осложнение ГСД, выявляемое у 6,5—21,3% пациенток в зависимости от лечения [6]. В проведенном нами исследовании ПЭ наблюдалась у 21,8% пациенток, но чаще всего у пациенток 3-й группы (χ2=10,54 при сравнении с 1-й группой), что в совокупности с другими осложнениями беременности служило показанием к оперативному родоразрешению (см. табл. 3).
Рядом авторов высказано предположение, что инсулинотерапия не только является регулятором углеводного обмена, но и служит эндотелиопротективным фактором, однако это мнение не подтвердилось в данной работе: ПЭ чаще выявлялась в группе пациенток, родоразрешенных путем КС, которым инсулин назначался в 55,3% наблюдений (см. табл. 4) [5].
Согласно данным литературы, частая коморбидная патология, диагностируемая при ГСД, — субклинический гипотиреоз (СГТ). В нашем исследовании среди 87 пациенток СГТ был диагностирован у 31 (35,6%), что подтверждает высказанное ранее предположение о патогенетической общности этих заболеваний, особенно при наличии ожирения [19]. В нашем исследовании также наблюдалась прямая зависимость между распространенностью СГТ и прегестационным ИМТ (p<0,01), что наиболее показательно на примере 3-й группы, пациентки которой имели более высокий прегестационный ИМТ и были родоразрешены путем КС (χ2=6,64 при сравнении с 1-й группой и χ2=5,22 при сравнении со 2-й группой) (см. табл. 3).
В каждой группе присутствовали пациентки с таким осложнением ГСД, как многоводие (см. табл. 3), — результат реакции амниона на повышенные концентрации глюкозы в околоплодных водах. Среди пациенток, вошедших в данное исследование (87 человек), распространенность многоводия составила 21,8%, что согласуется с результатами, полученными другими авторами [20]. При сопоставлении групп между собой статистически значимо большее число случаев многоводия было диагностировано в группе пациенток, родоразрешенных путем КС в плановом порядке (χ2=5,18 при сравнении с 1-й группой и χ2=3,9 при сравнении со 2-й группой) [20]. Одной из причин многоводия могла быть урогенитальная инфекция, статистически значимо чаще диагностируемая у пациенток 3-й группы (χ2=4,3 при сравнении с 1-й группой и χ2=6,34 при сравнении со 2-й группой).
Анализ методов родоразрешения (табл. 5) показал, что КС в экстренном порядке было выполнено 7 пациенткам, у которых родовая деятельность развилась спонтанно (1-я группа). В 5 наблюдениях причиной послужила слабость родовой деятельности, в одном случае — дистресс плода и еще в одном — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Все пациентки, которым проводилась индукция родов, успешно родили через естественные родовые пути, что подтверждает мнение ряда авторов о целесообразности программированных родов у пациенток с рубцом на матке [16, 18]. В двух наблюдениях в 1-й группе и в одном во 2-й группе родоразрешение произошло с применением вакуум-экстрактора по причине слабости родовой деятельности. Важно также отметить, что 5 КС в плановом порядке было выполнено по причине категорического отказа пациенток от родов через естественные родовые пути, что согласуется с принятыми в РФ клиническими рекомендациями «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» [9].
Таблица 5. Родоразрешение пациенток, у которых были запланированы роды через естественные родовые пути
| Показатель | СНРД, 1-я группа, n=28 | ИР, 2-я группа, n=19 |
| Вагинальные роды, абс. (%) | 21 (75) | 19 |
| Вакуум-экстракция плода, абс. (%) | 2 (7,1) | 1 (5,3) |
| Экстренное кесарево сечение, абс. (%) | 7 (25) | 0 |
Как следует из табл. 6, оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения статистически значимо не различалась между группами, однако на 5-й минуте оценка новорожденных 3-й группы была статистически значимо ниже, чем у новорожденных 2-й группы (p=0,016 при сравнении со 2-й группой и p=0,116 при сравнении с 1-й группой). Макросомия статистически значимо чаще наблюдалась у пациенток, прибавка массы тела которых за время гестации превысила допустимые нормы (p<0,05; U-критерий Манна—Уитни). Средняя масса тела новорожденных была статистически значимо больше в 3-й группе (p=0,026 при сравнении с 1-й группой и p=0,312 при сравнении со 2-й группой), у женщин этой группы также чаще рождались дети с макросомией (χ2=10,35 при сравнении с 1-й группой и χ2=5,22 при сравнении со 2-й группой) и диабетической фетопатией (χ2=6,49 при сравнении с 1-й группой и χ2=3,93 при сравнении со 2-й группой). В то же время необходимо отметить, что рождение детей с диабетической фетопатией среди всех обследованных (87 женщин) составило 14,9%, что подтверждает правильность выбранной тактики ведения беременности при ГСД у пациенток этой когорты [2, 4].
Таблица 6. Характеристики новорожденных из обследованных групп
| Показатель | Спонтанное начало родовой деятельности, 1-я группа, n=28 | Индукция родов, 2-я группа, n=19 | Плановое кесарево сечение, 3-я группа, n=40 |
| Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, баллов, M±SD | 9±0,7 | 9±0,6 | 9±0,7 |
| Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, баллов, M±SD | 10±0,6 | 10±0,5 | 9±0,7** |
| Масса новорожденного, г, M±SD | 3500±449 | 3629±456 | 3812±598* |
| Макросомия, абс. (%) | 4 (14,3) | 4 (21,1) | 21 (52,5)*** |
| Диабетическая фетопатия, абс. (%) | 1 (3,6) | 1 (5,3) | 11 (27,5)*** |
| Перевод новорожденного в ОРИТН, абс. (%) | 0 | 1 (5,3) | 2 (5) |
Примечание. Различия показателей статистически значимы * — 1-й и 3-й групп; ** —2-й и 3-й групп; *** —3-й группы с таковыми 1-й и 2-й групп.
Были также рассчитаны коэффициенты корреляции Спирмена (r) для факторов, статистически значимо различающихся между группами (НДСТ и др., табл. 7) и их связь с родоразрешением per vias naturales или абдоминальным путем.
Таблица 7. Коэффициент корреляции Спирмена для факторов, влияющих на выбор метода родоразрешения пациенток с ГСД и рубцом на матке после КС
| Оцениваемый фактор | Коэффициент корреляции Спирмена (r) | p |
| Прегестационный ИМТ | 0,4 | <0,01 |
| Недифференцированная дисплазия соединительной ткани | 0,29 | 0,006 |
| Вагинальные роды до/после кесарева сечения | 0,37 | <0,001 |
| Инсулинотерапия | 0,28 | 0,009 |
| Срок назначения инсулина | 0,42 | 0,01 |
| Не поддающийся коррекции уровень гликемии | 0,27 | 0,009 |
| Преэклампсия | 0,26 | 0,01 |
| Гестационный гипотиреоз | 0,38 | <0,001 |
| Масса тела новорожденного | 0,21 | 0,048 |
Заключение
Результаты проведенного исследования демонстрируют, что выбор метода родоразрешения женщин с ГСД и рубцом на матке после КС зависит от комплексной оценки таких факторов, как прегестационный ИМТ, наличие НДСТ, наличие в анамнезе ВР, вид терапии ГСД и срок назначения инсулинотерапии, компенсация гликемии, масса плода, а также осложняющие течение беременности коморбидные состояния.
Прегестационный ИМТ — один из факторов, наиболее тесно связанных с осложнениями ГСД и методом родоразрешения пациентки, однако, как и ГПМТ, является модифицируемым. Случаи другого осложнения гестации — многоводия, ассоциированного с урогенитальными инфекциями и гипергликемией, — также являются предотвратимыми при своевременном выявлении патологического процесса и назначении адекватной терапии. Проблема позднего назначения инсулинотерапии (в среднем в сроке 31,5±5,45 нед) остается нерешенной и требует не только совместной работы врача и пациентки по контролю уровня гликемии, но и, как минимум, постоянного совершенствования скрининговой системы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.М. Старцева, А.С. Аникеев
Сбор и обработка материала — В.А. Ковалева, Е.К. Беляева, А.С. Аникеев
Статистическая обработка — В.А. Ковалева
Написание текста — Т.А. Старцева, М.Т. Хубецова
Редактирование — Н.М. Старцева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — N.M. Startseva, A.S. Anikeev
Data collection and processing — V.A. Kovaleva, E.K. Belyaeva, A.S. Anikeev
Statistical processing of the data — V.A. Kovaleva
Text writing — T.A. Startseva, M.T. Khubetsova
Editing — N.M. Startseva
Authors declare lack of the conflicts of interests.