Введение
Эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ) являются одним из клинических фенотипов эндометриоза, частота появления которых у женщин репродуктивного возраста колеблется от 17 до 44% [1]. Этиология и патогенез данного заболевания остаются предметом споров и дискуссий. Эндометриоидная киста представляет собой экстраовариальную псевдокистозную структуру, ограниченную фиброзной тканью без типичной кистозной выстилки [2].
Исходя из существующих данных от 30 до 50% пациенток с эндометриозом испытывают проблемы с фертильностью и, как правило, при ультразвуковом исследовании в ходе прегравидарной подготовки у этой категории пациенток диагностируют эндометриоидные кисты [3].
Все большее число исследований сосредоточено на оценке потенциального вреда эндометриомы для физиологии яичников. В настоящее время положительная роль хирургического лечения оспаривается доказательствами, свидетельствующими о негативном его влиянии на овариальный резерв в результате повреждающего эффекта цистэктомии. Изыскания ряда авторов в этой области свидетельствуют, что любой метод хирургического удаления эндометриом существенно влияет на овариальный резерв, особенно в случаях билатеральных и рецидивирующих кист [4—6]. Это суждение подтверждено L. Muzii и соавт. [7] при гистологическом сравнении препаратов капсул эндометриом и других доброкачественных образований яичников (дермоидная, серозная и муцинозная цистаденомы), в которых функционально неизмененная ткань выявлена в 54% гистологических образцов капсул эндометриом и всего в 6% при других образованиях.
Овариальный резерв определяется как количество и качество фолликулов в яичнике в любое заданное время [8]. Наиболее надежным и часто используемым маркером овариального резерва служит уровень антимюллерова гормона (АМГ) из-за его постоянства в течение всего менструального цикла, при гормональных изменениях или лечении [9, 10].
Y. Wang и соавт. [11] отметили, что снижение уровня АМГ после цистэктомии являлось краткосрочным, и некоторое его восстановление наблюдалось в течение первого года после операции. Однако не у всех пациенток полностью восстановился овариальный резерв, а факторами риска необратимого повреждения были признаны следующие:
— концентрация АМГ заметно снижалась через год у пациенток с двусторонней локализацией кист;
— у пациенток с диаметром кист >7 см;
— в группах с IV степенью распространения эндометриоза.
В то же время в большинстве случаев влияние удаления эндометриоидной кисты на овариальный резерв непредсказуемо и требует дальнейших углубленных исследований.
В недавно проведенном систематическом обзоре и метаанализе по данной проблематике обобщены данные 17 исследований. Изучены исходы операций у 968 пациенток с эндометриоидными кистами и у 1874 пациенток контрольной группы. Исследование выявило заметное снижение уровня АМГ у женщин с ЭКЯ в отличие от такового в контрольных группах (здоровые яичники и/или доброкачественные кисты яичников) [12]. По данным некоторых публикаций [13—15], отмечена корреляция между наличием эндометриоидной кисты и снижением уровня АМГ, а соответственно, их отрицательном влиянии на овариальный резерв. Однако это ставится под сомнение I. Streuli и соавт. [16], выявившими низкий уровень АМГ только у пациенток, перенесших хирургическое вмешательство на яичниках, независимо от наличия ЭКЯ. По данным D. Nieweglowska и соавт. [17], значительное снижение уровня АМГ отмечено только у женщин с двусторонними ЭКЯ. Аналогично I. Esinler и соавт. [18] сообщили, что ЭКЯ диаметром ≤3 см не влияют на овариальный резерв. Следует отметить, что данные женщин с односторонней эндометриоидной кистой малоинформативны, поскольку контралатеральный интактный яичник компенсирует функцию пораженного яичника и фертильный потенциал [19]. Считается, что крупные кисты могут быть связаны с более низкими уровнями АМГ [20], а относительно небольшая киста не может привести к значимому снижению уровня АМГ. Недавнее исследование I. Kasapoglu и соавт. [21] показало, что у женщин с ЭКЯ наблюдается снижение уровня АМГ в сыворотке крови быстрее, чем у здоровых женщин соответствующего возраста.
Обсуждая проблему хирургического подхода к лечению больных с кистами, нужно отметить, что перед хирургом встает ряд вопросов, например, у какой группы пациенток и каких размеров кисты необходимо удалять?
Согласно рекомендациям ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) 2022 ЭКЯ диаметром более 3 см предпочтительно удалять при помощи техники стриппинга [22]. Представители Французской национальной коллегии акушеров и гинекологов считают, что при эндометриомах размером <6 см хирургическое лечение не требуется, так как они не влияют на качество эмбрионов и исходы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [23]. По данным российских клинических рекомендаций, оперативное лечение требуется при кистах 3 см и более [24].
Следующий вопрос, который стоит перед хирургом — возраст пациенток. Не секрет, что с возрастом овариальный резерв имеет тенденцию к снижению. Особое внимание вызывают пациентки с бесплодием в возрасте 35 лет и старше. Хирургическое лечение таких пациенток приводит к снижению и без того низкого овариального резерва. В таких случаях особенно у женщин с распространенным эндометриозом, механическим или мужским фактором бесплодия, ЭКО является наиболее эффективным методом достижения беременности. По данным I. Tsoumpou и соавт. [25], хирургическое лечение пациенток до применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не улучшает их исходы, а единственным исключением являются большие эндометриоидные кисты, которые препятствуют доступу к фолликулам яичников.
Таким образом, следует отметить, что важно с осторожностью подходить к хирургическому лечению при небольших эндометриоидных кистах. Небольшие бессимптомные кисты не следует лечить хирургическим путем, особенно у пациенток старше 35 лет. Хирургическое лечение следует рассматривать у пациенток в отсутствие наступления беременности более года, а также у пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе [26].
Систематический обзор и метаанализ 8 исследований [27], обобщившие данные о лечении и частоте наступления беременности у 553 пациенток, продемонстрировали следующие данные. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от типа полученного лечения: 1-я группа — 243 (43,9%) пациентки, которым было проведено хирургическое лечение с последующим применением ВРТ; 2-я группа — 80 (14,5%) пациенток, которым также проведено хирургическое лечение, однако беременность достигнута естественным путем; 3-я группа — 142 (25,7%) пациентки, которым была проведена трансвагинальная пункция кисты с аспирацией содержимого и введением склерозанта, беременность достигалась путем ВРТ; 4-я группа, включавшая 88 (15,9%) пациенток, которым была проведена программа ВРТ без предшествующего хирургического лечения. Результаты сравнительного анализа не выявили достоверных различий между четырьмя группами по клиническим показателям наступления беременности. В 1-й группе частота наступления беременности составила 38,3%, во 2-й — 43,8%, в 3-й — 40,8% и в 4-й — 32%. Сравнивая эти группы, можно прийти к заключению, что проведение ВРТ без хирургического вмешательства у бесплодных женщин с ЭКЯ ассоциируется с несколько меньшей частотой наступления беременности, чем другие иные подходы.
Столь противоречивые экспертные данные относительно влияния оперативного лечения при ЭКЯ на фертильность послужили отправной точкой к проведению данной работы.
Цель исследования — изучение репродуктивных исходов и появления рецидивов заболевания у пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу эндометриоидных кист яичников.
Материал и методы
В отделениях оперативной гинекологии и репродуктологии ГБУЗ МО «МОНИИАГ» проведено ретроспективное исследование, включавшее анализ хирургического лечения методами стриппинга1 или резекции яичников 1187 пациенток с ЭКЯ за период с 2010 по 2018 г. Показанием к оперативному лечению служили наличие образований яичников диаметром более 30 мм в сочетании с бесплодием, синдромом хронической тазовой боли и дисменореей. Степень распространения эндометриоза оценивалась по классификации AFS (American Fertility Society). Критериям включения в исследование о реализации репродуктивной функции соответствовало 259 пациенток, остальные 928 оперированных женщин либо не планировали деторождение после операции, либо отказались предоставить данные о реализации репродуктивной функции. В послеоперационном периоде с целью профилактики рецидивов большинство пациенток, не планировавших беременность, получали гормональную терапию: перорально диеногест — 34,3% пациенток или комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) — 15% не менее 6 мес, агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (а-ГнРГ) — 1,9% пациенток не более 3—6 мес. Остальные 48,8% участниц гормональную терапию не получали.
Результаты и обсуждение
Несмотря на проведение противорецидивной гормональной терапии, повторное формирование ЭКЯ (рецидив заболевания), диагностированных при ультразвуковом исследовании, зарегистрировано у 34 (13,1%) пациенток. Рецидив заболевания после хирургического удаления двусторонних кист зафиксирован у 7 (8,9%) пациенток.
Среди 259 пациенток бесплодие диагностировано у 150 (57,9%). Первичное бесплодие зарегистрировано у 105 (70%) пациенток, вторичное — у 45 (30%). Возраст пациенток колебался от 18 до 45 лет, составив в среднем 31,5 года. В 211 (81,5%) наблюдениях капсула кисты была удалена только методом стриппинга, в 48 (18,5%) наблюдениях данный метод удаления кист яичников был дополнен резекцией яичников в связи с большими размерами выявленных образований. Гемостаз овариальной ткани достигался в большинстве наблюдений путем точечной коагуляции при помощи биполярного электрода и в меньшем числе — наложением гемостатических швов.
В результате проведенного хирургического лечения интраоперационно у 58 (22,4%) пациенток диагностирован наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) I—II степени распространения, у 201 (77,6%) — III—IV степени. Среди бесплодных женщин частота НГЭ I—II степени распространения составила 22% (33 пациентки), III—IV степени — 78% (117 пациенток). Всем пациенткам выполнены коагуляция выявленных в полости малого таза очагов эндометриоза и коагуляция поверхностей после разделения эндометриоз-ассоциированных сращений. Двустороннюю локализацию кист имели 79 (30,5%) пациенток, у 49 (62%) из них отмечено бесплодие.
При планировании спонтанной беременности после операции период ее ожидания не превышал 6 мес, а при планировании ВРТ вступление в программу рекомендовалось не позднее 3 мес после оперативного лечения. У 91 (60,7%) пациентки после операции наступила беременность. Спонтанно беременность наступила у 63 (42%), с помощью ВРТ — у 28 (18,7%) пациенток. Попытки достижения спонтанной беременности после оперативного лечения оказались безуспешными у 27 (18%) женщин. Программа ЭКО оказалась неэффективной у 32 (21,3%) пациенток.
Полученные нами данные по частоте наступления беременности естественным путем после лапароскопического удаления ЭКЯ методом стриппинга сопоставимы с результатами, полученными другими авторами, но ниже, чем у других исследователей после проведения ВРТ [27].
Приведенные данные демонстрируют, что общая частота наступления беременности у бесплодных пациенток после хирургического лечения по поводу эндометриоидных кист превышает 50%. При этом частота наступления спонтанной беременности более чем в 2 раза превышала таковую при проведении ВРТ (42% против 18,7%).
При анализе возможных дополнительных причин отсутствия наступления беременности после хирургического лечения наиболее частым фактором был наружный генитальный эндометриоз III—IV степени, который был выявлен у 20 (74%) из 27 пациенток с неудачными попытками наступления спонтанной беременности и у 25 (78,1%) из 32 пациенток с неудачными попытками ВРТ. Двусторонняя локализация кист отмечена у 12 (44,4%) из 27 пациенток с неудачной попыткой наступления спонтанной беременности и у 7 (21,8%) из 32 пациенток — с неудачными попытками ЭКО.
Анализ степени распространенности поверхностного эндометриоза и его возможного влияния на фертильность показал, что частота НГЭ III—IV степени составила 76,3% (45 пациенток) как в группе неудачных попыток наступления спонтанной беременности, так и при проведении ВРТ. Из этого можно сделать вывод, что эндометриоз умеренной и тяжелой степени сопряжен с более низким результатом наступления беременности (p=0,028). При этих формах помимо негативного влияния самой кисты и ее содержимого не исключено и негативное влияние эндометриоидных гетеротопий на париетальной брюшине, а также спаечного процесса при распространенных формах эндометриоза и вовлечения в процесс маточных труб.
Заключение
Несмотря на более чем вековую историю лечения больных с эндометриозом, тактика ведения пациенток с ЭКЯ до сих пор составляет предмет дискуссий. Оперативное вмешательство остается основным и наиболее эффективным методом лечения пациенток с такими кистами. Несомненным является увеличение частоты наступления беременности, достигающей 60,7% после устранения негативного влияния эндометриоидных кист. Однако при сочетании эндометриоидных кист с НГЭ III—IV степени распространения главная роль хирургического вмешательства является спорной. Необходимо проведение дальнейших исследований, особенно среди пациенток с низким репродуктивным потенциалом (наличие сниженных показателей овариального резерва, позднего репродуктивного возраста) в отсутствие данных о малигнизации образований. В подобной ситуации предпочтительными могут оказаться пункция кисты и проведение программы ВРТ с криоконсервацией генетического материала до удаления капсулы кисты.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, К.В. Краснопольская, А.А. Федоров
Сбор и обработка материала — Т. Хабибуллах, М.Р. Овсянникова, И.Ю. Ершова, А.А. Коваль, С.С. Тюрина
Статистическая обработка — А.А. Федоров, Т. Хабибуллах, М.Р. Овсянникова
Написание текста — А.А. Федоров, Т. Хабибуллах, М.Р. Овсянникова
Редактирование — А.А. Попов, А.А. Федоров, К.В. Краснопольская
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.A. Popov, K.V. Krasnopol’skaya, A.A. Fedorov
Data collection and processing — T. Khabibullakh, M.R. Ovsyannikova, I.Yu. Ershova, A.A. Koval’, S.S. Tyurina
Statistical processing of the data — A.A. Fedorov, T. Khabibullakh, M.R. Ovsyannikova
Text writing — A.A. Fedorov, T. Khabibullakh, M.R. Ovsyannikova
Editing — A.A. Popov, A.A. Fedorov, K.V. Krasnopol’skaya
Authors declare lack of the conflicts of interests.
1Англ. stripping — отслаивание.