Введение

Сохранение возможности вынашивания беременности у пациенток с различными доброкачественными заболеваниями матки приводит в последнее время к увеличению количества реконструктивных оперативных пособий, в том числе в позднем репродуктивном возрасте. Это требует усовершенствования хирургических органосохраняющих методик, сокращающих продолжительность оперативного вмешательства, снижающих объем кровопотери и улучшающих тем самым течение реабилитационного периода у пациентки.

Как известно, миома матки является самой распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы, клинические проявления которой многогранны. Среди основных симптомов этого заболевания следует отметить наличие аномальных маточных кровотечений, приводящих к анемии у пациенток, синдрому сдавления смежных органов при значительных размерах узлов, болевому синдрому, а также нарушению фертильности. В настоящее время следует отметить повышение частоты выявления миомы матки у женщин репродуктивного возраста, не реализовавших свою репродуктивную функцию. Согласно данным литературы эта патология выявляется у 70—80% гинекологических пациенток, а множественная миома матки выявляется почти у 84% обследованных [1—3]. Несмотря на прогрессирующее количество медикаментозных способов лечения, миома матки в настоящее время является преимущественно хирургической патологией.

История развития современного «консервативного» хирургического лечения миомы матки насчитывает немногим более 160 лет. Техника миомэктомии, выполняемой лапаротомным доступом, которая была разработана в конце XX столетия, не претерпела значительных изменений в современной оперативной гинекологии [4, 5]. В литературе описано немалое количество исследований, посвященных усовершенствованию техники миомэктомии [6, 7]. В данных источниках наибольшее внимание уделено изучению влияния разнонаправленных разрезов при миомэктомии и способов миоррафии как маркеров успешной репарации миометрия [8—10]. В настоящее время целью научных исследований является модернизация методики операции для снижения травматизации миометрия и, как следствие, снижения объема интраоперационного кровотечения. Помимо хирургического существуют различные способы борьбы с кровотечением, такие как фармакологические и механические методы. Согласно данным Кохрейновского обзора к эффективным фармакологическим методам следует отнести применение мизопростола, вазопрессина, бупивакаина и адреналина, а также транексамовой кислоты [11]. Среди механических методов, способствующих снижению кровопотери, следует обратить внимание на методику, предложенную V. Buttram и R. Reiter [12] в 1981 г. Согласно данной технике до начала миомэктомии следует установить турникет* на уровне перешейка матки, что способствует возникновению временной ишемии миометрия с целью уменьшения кровопотери во время операции. В ходе миомэктомии в проекции миоматозного узла производится овальный разрез, вылущивание миоматозного узла осуществляют поочередно острым и тупым способами. Ложе узла зашивают по окончании миомэктомии монофиламентными лигатурами [12].

Описана также методика миомэктомии, во время которой до начала энуклеации производится перевязка ветвей восходящей маточной артерии с целью уменьшения интраоперационной кровопотери. Ткань матки прокалывают у самого ребра на уровне восходящей маточной артерии с таким расчетом, чтобы эта ткань матки попала в лигатуру. Обратным движением этой же иглой перфорируют широкую связку матки, отступив от нее на 2—3 см. Лигатуру завязывают. Разрезы на матке выполняют с учетом локализации узлов [13, 19].

С целью снижения интраоперационной кровопотери и предупреждения послеоперационного кровотечения при миомэктомии в случае опухоли больших размеров и множественной миоме матки, а также для профилактики рецидива опухоли предложена предварительная перевязка внутренней подвздошной артерии [16].

Необходимо отметить, что методику механической компрессии восходящих ветвей маточных сосудов эффективно применяют не только в оперативной гинекологии при миомэктомии, но и в таких сложных акушерских ситуациях, как плотное прикрепление и приращение плаценты, в случаях необходимости кесарева сечения у пациенток с миомой матки [12, 14, 15].

Одним из самых обсуждаемых вопросов является выбор оперативного доступа при миоме матки с выраженным интерстициальным компонентом. Выполнение миомэктомии лапароскопическим доступом требует тщательного и надежного сопоставления тканей, которое обеспечивает формирование качественного рубца на матке как маркера успешно выполненной операции. Но зачастую выраженный пролиферативный компонент миоматозного узла, богатая сосудистая сеть приводят к внушительной интраоперационной кровопотере. Работа в ограниченном поле зрения, отсутствие адекватной визуализации, чрезмерное использование коагуляции становятся преградой к качественному оперативному пособию. Таким образом, применение эндоскопических методик требует постоянного совершенствования хирургического навыка и применения все более новых и универсальных дополнений. Возможно, одним из решений такой проблемы может стать применение временной окклюзии сосудов, кровоснабжающих матку, при лапароскопической миомэктомии, что позволит сделать такой вид оперативного вмешательства универсальным в лечении миомы матки.

Обсуждая актуальные проблемы оперированной матки у женщин репродуктивного возраста, нельзя не отметить высокую частоту формирования несостоятельного рубца после кесарева сечения. По данным литературы, частота дефекта в области рубца на матке после этой операции составляет от 20 до 86%. По мнению А.А. Попова и соавт. [17], наличие дефекта со стороны полости матки или цервикального канала глубиной более 2 мм, выявляемое при гидросонографии, служит наиболее информативным критерием диагностики несостоятельного рубца на матке. Наличие глубокого дефекта миометрия может приводить к ряду серьезных последствий. Клинические симптомы могут проявлять себя от незначительных постменструальных кровянистых выделений по типу олигоменореи в связи с частичным стенозом цервикального канала и гематометрой небольшого объема, до жизнеугрожающих кровотечений, связанных с риском формирования эктопической беременности в проекции рубца на матке после кесарева сечения при имплантации плодного яйца в области ниши. Рубец на матке может стать причиной врастания плаценты в зону рубца, прорастания ее в мочевой пузырь у 0,8—2% беременных [18, 20]. Для предотвращения подобных состояний важна методика восстановления миометрия, а именно качественная миоррафия отдельными швами.

Таким образом, в современной оперативной гинекологии в настоящее время на первый план выступает поиск и применение в практической деятельности хирурга методик реконструктивных оперативных пособий, отвечающих потребностям современного общества, а именно сохранению фертильности и репродуктивной функции женщин.

В данной публикации мы представляем два клинических наблюдения успешного применения лапароскопической и лапаротомной методики снижения кровопотери при реконструктивно-пластических операциях на матке у пациентки с миомой матки больших размеров с симптомом кровотечения и пациентки с рубцом на матке после кесарева сечения с формированием глубокой ниши и гематомы в проекции рубца, возникших при удалении эктопической беременности.

Цель исследования — изучить применение кровесберегающих технологий при лапароскопическом и лапаротомном доступах в оперативной гинекологии как методик, повышающих качество оперативного пособия при органосохраняющих операциях.

Материал и методы

В отделение оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) была экстренно госпитализирована пациентка Н., 37 лет. В анамнезе — три беременности, одни срочные оперативные роды в 2019 г. в связи со слабостью родовой деятельности в активную фазу первого периода родов при открытии маточного зева 8—9 см. Проведена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Медицинской документации о технике выполнения оперативного пособия, используемом шовном материале предоставлено не было. Со слов пациентки, послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 5-е сутки. Вторая беременность в 2020 г. была неразвивающейся в гестационном сроке 7—8 нед, в связи с чем проведено медикаментозное ее прерывание согласно клиническому протоколу (мифепристон 200 мг + мизопростол 200 мкг). С жалобами на мажущие кровянистые выделения обратилась в стационар частной медицинской клиники, где было выполнено оперативное вмешательство в объеме вакуум-аспирации плодного яйца. Выписана на 2-е сутки послеоперационного периода без осложнений. Однако после проведенного оперативного лечения сохранялись жалобы на продолжающиеся мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Диагностика метроррагии была начата с ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза (ОМТ). Заключение: эхокартина состояния после вакуум-аспирации плодного яйца, гематометра; нельзя исключить остатки хориона, плодного яйца в полости матки, рубец после кесарева сечения с признаками деформации и формированием грыжи матки, выполненной сгустками крови.

На момент поступления в ГБУЗ МО «МОНИИАГ» пациентка предъявляла вышеописанные жалобы.

Данные УЗИ представлены на рис. 1, 2.

Рис. 1. Трансвагинальное сканирование.

а — полость матки в верхней и средней трети расширена за счет жидкостного содержимого, нижнюю треть полости и перешейка матки выполняет содержимое, гетерогенной структуры, смешанной эхогенности; б — рубец после кесарева сечения отдельно не определяется; в — стенка матки в проекции рубца представлена гематомой (указано стрелкой), передний контур матки прослеживается нечетко, определяется только серозная оболочка, которая на некоторых участках размытая, прерывистая (указано стрелкой); г — режим направленной допплерометрии: в структуре содержимого матки определяется кровоток, сосудистые локусы которого сливаются с внешним контуром матки.

Рис. 2. Трансабдоминальное сканирование.

Стенка матки пролабирует кпереди в форме «паруса» или грыжи, гематома прикрыта по переднему контуру матки серозной оболочкой.

Пациентке была выполнена гистероскопия, гистерорезектоскопия биполярным резектоскопом 26 Шр. в режиме «холодной петли». По данным гистероскопической картины установлено следующее: цервикальный канал не сужен, проходим для гистероскопа, на границе с полостью матки визуализируется глубокая ниша, заполненная частично геморрагическим, частично фибринозным содержимым, представляющим собой остатки плодного яйца (Retained products of conception RPOC) и извитыми сосудами. Диаметр этого образования не менее 40 мм. Ниже и дистальнее в ретрофлексио располагается полость матки, свободная от фрагментов плодного яйца. Полость матки интактна. Налета фибрина на стенке матки нет. Резектоскопом KarlStorz 26 Шр. в режиме «холодной петли» частично мобилизованы сгустки в зоне истмоцеле, по центру и в дистальной части отмечено интимное прикрепление этого образования к передней стенке деформированного перешейка. При тракции петлей гистерорезектоскопа отмечается повышенная кровоточивость тканей в данной зоне. Поскольку возможности для безопасного и быстрого удаления остатков плодного яйца отсутствовали, интраоперационно введено 1 мл карбетоцина, на фоне продолжающейся кровопотери при ее объеме 400 мл было принято решение выполнить лапаротомию по жизненным показаниям. Для уменьшения объема кровопотери выполнена тампонада влагалища, лапаротомия проведена при объеме кровопотери 600 мл. В полости малого таза обнаружена матка бледно-розового цвета, передняя стенка ее в проекции рубца после кесарева сечения была деформирована округлым образованием, располагающимся интрамурально, достигающим серозного покрова миометрия диаметром до 50 мм, синюшного цвета с утолщенными извитыми сосудами на поверхности, переходящими на шейку матки вниз и на нижнюю треть тела матки вверх (рис. 3, на цв. вклейке). Придатки слева и справа без видимой патологии. Остро вскрыта plica vesicouterina. В листках широких связок на уровне внутреннего зева, отступив от ребра матки на 1—1,5 см, в бессосудистой зоне сформированы отверстия — «окна» диаметром 0,5—1 см с обеих сторон. Через созданные отверстия проведен гемостатический турникетный жгут, с помощью которого стягиванием и сжатием маточных сосудов выполнено временное перекрытие кровотока в восходящих ветвях маточных артерий. Мобилизована передняя поверхность шейки матки, от тела матки отсепарован мочевой пузырь. При помощи монополярного электрода остро иссечен послеоперационный рубец с прилежащим имбибированным кровью миометрием на всю толщу до визуализации здоровых интактных тканей. Целостность перешейка восстановлена отдельными швами в три ряда: 1-й ряд — отдельные мышечно-мышечные швы с захватом слизистой оболочки нитью викрила (0), 2-й ряд — отдельные серозно-мышечные швы нитью викрила (0), 3-й ряд — перитонизация непрерывным викриловым швом. Турникетный зажим удален.

Рис. 3. Рубец на матке после кесарева сечения с формированием глубокой ниши и выраженная гематома в проекции рубца, placenta percreta.

Наложен турникетный зажим на уровне внутреннего зева с гемостатической целью и для профилактики профузного кровотечения.

Интраоперационно перелито 2 дозы свежезамороженной плазмы и 1 доза эритроцитарной взвеси. В процессе наблюдения во время операции гемодинамические показатели были в пределах нормы, уровень гемоглобина составил 76 г/л, при исходном уровне 87 г/л. Продолжительность операции составила 1 ч 50 мин, общая кровопотеря — 900 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей.

На 2-е сутки послеоперационного периода проведено УЗИ ОМТ: гематом нет, толщина миометрия в области нижнего сегмента составляла не менее 15—16 мм, полость матки была сомкнута. Пациентка была выписана на 5-е сутки. Данные гистологического заключения: в присланном фрагменте определяется гематома из фибрина и гемолизированных эритроцитов с фрагментами хориальной пластинки на поверхности, в толще — ворсины хориона ранних сроков беременности с отеком, дистрофическими изменениями в состоянии некроза, прилежащий неравномерно истонченный миометрий без децидуальной ткани, с фибриноидными некрозами и инвазивным трофобластом в стенках сосудов, ворсинами хориона в просветах сосудистых лакун, в центральных отделах миометрий отсутствует, отмечается резко истонченная, до серозного покрова, ткань с инвазивным трофобластом, с десквамацией серозного покрова и замещением гематомой на всю толщу — структурные особенности соответствуют placenta creta (increta, percreta) с массивной гематомой ( в рубце после кесарева сечения в 2019 г.).

На период реабилитации в течение 6 мес пациентке с целью контрацепции, а также для создания наиболее благоприятных условий репарации миометрия вследствие аменореи назначены пероральные контрацептивы. По окончанию восстановительного периода пациентке будут выполнены контрольное УЗИ ОМТ, офисная гистероскопия с оценкой состояния полости матки и послеоперационного рубца. При удовлетворительных результатах исследований будет разрешено планирование беременности.

Второе клиническое наблюдение посвящено современным методикам кровесберегающих технологий эндоскопической хирургии в оперативной гинекологии. Пациентка Н., 28 лет, поступила в отделение оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром в плановом порядке. При поступлении предъявляла жалобы на отсутствие беременности в течение 2 лет при регулярной половой жизни без контрацепции, а также на обильные длительные (до 10 дней) менструации, снижение уровня гемоглобина до 59 г/л. В анамнезе одна неразвивающаяся беременность, в связи с чем выполнено выскабливание стенок полости матки без осложнений. В течение 2 лет при регулярной половой жизни без контрацепции беременность не наступала, что явилось критерием для постановки диагноза вторичного бесплодия. У пациентки 18 мес назад, по данным УЗИ ОМТ выявлена множественная миома матки. Проводились антианемическая терапия, длительное динамическое наблюдение. Направлена в МОНИИАГ для оперативного лечения. По данным УЗИ ОМТ: в области передней стенки матки определялся интерстициальный миоматозный узел с деформацией полости (тип 2—5 по классификации FIGO) диаметром до 90 мм. По данным клинико-лабораторного обследования, уровень гемоглобина составлял 83 г/л. Выраженный интерстициальный компонент миоматозного узла, пролиферативный характер его роста по данным УЗИ и богатая сосудистая сеть, исходная железодефицитная анемия средней степени тяжести позволили прогнозировать высокий риск большой кровопотери и принять решение о необходимости применения временного клипирования маточных сосудов и сосудов воронкотазовых связок как кровесберегающей технологии.

По данным гистероскопической картины: передняя стенка полости матки в средней трети деформирована миоматозным узлом, в полости матки — не более 30% объема узла (тип 2 по классификации FIGO). Лапароскопическим доступом остро с биполярным гемостазом выполнена диссекция ретроперитонеального пространства, при помощи заднего доступа к arteria uterinae — «posterior approach» выделены и мобилизованы правая и левая маточные артерии. Проведена временная окклюзия маточных артерий и сосудов воронкотазовых связок с использованием клипатора диаметром 10 мм, клипс — 8 мм. Визуализировалась проекция пупочной артерии: без выделения прослеживался ее ход до яичниковой ямки, визуализировался мочеточник.

В данном случае использовался гармонический скальпель. Проведена миомэктомия со вскрытием полости матки. Ложе миоматозного узла зашито тремя рядами экстракорпоральных швов с использованием монофиламентной нити.

Из протокола операции: в углу, образованном проекцией пересечения мочеточника и пупочной артерии, тупоконечными ножницами проведено рассечение брюшины и выделено забрюшинное пространство. Это место — проекция отхождения ствола маточной артерии. Выделена маточная артерия, с помощью клипатора диаметром 10 мм наложена клипса (рис. 4, а, на цв. вклейке). Аналогично выполнена операция с противоположной стороны (рис. 4, б, на цв. вклейке). После этого осуществлено клипирование сосудов воронкотазовых связок с двух сторон.

Рис. 4. Этапы операций с клипированием маточных артерий.

а — клипса наложена на левую маточную артерию; б — клипса наложена на правую маточную артерию.

Для оценки кровопотери применялся метод количественной оценки — измерение объема эвакуированной из брюшной полости крови при помощи аквапуратора. В данном случае с использованием ультразвукового скальпеля был удален интерстициальный миоматозный узел с деформацией полости (тип 2—5 по классификации FIGO) из передней стенки матки диаметром до 90 мм. Применение временной окклюзии сосудов, кровоснабжающих матку, способствовало оптимальной визуализации тканей ввиду отсутствия кровотечения и исключения использования биполярной коагуляции, что привело к более детальному сопоставлению миометрия в зоне разреза и в дальнейшем, вероятно, будет способствовать качественному формированию послеоперационного рубца на матке. Общая продолжительность операции составила 1 ч 45 мин, при этом время, потраченное на проведение манипуляций от диссекции ретроперитонеального пространства до наложения последней клипсы — 9 мин, непосредственно время миомэктомии — 22 мин. Миоррафия выполнялась в три ряда: первый ряд — отдельные слизисто-мышечные швы нитью монокрила (0), второй ряд — отдельные мышечно-мышечные швы нитью монокрила (0), третий ряд — отдельные серозно-мышечные швы нитью монокрила 0. Общее время миоррафии составило 28 мин. Опредление интраоперационной кровопотери методом количественной оценки — 67 мл. По окончании операции проведено снятие клипс с маточных сосудов с обеих сторон и сосудов воронкотазовых связок — без осложнений, общее время ишемии составило 1 ч 4 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечено снижение уровня гемоглобина на 1 г/л от исходного. На 2-е сутки послеоперационного периода выполнено УЗИ ОМТ: в проекции шва на матке гематом нет, лигатуры лежат хорошо, пациентка была выписана на 3-и сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. В реабилитационном периоде была назначена пероральная гормональная терапия на 6 мес. Через полгода проведены УЗИ ОМТ и офисная гистероскопия. По данным УЗИ: миоматозные узлы не определяются, рубец на матке после миомэктомии достоверно не визуализируется, миометрий на всем протяжении равномерный. Гистероскопическая картина: полость матки правильной треугольной формы, эндометрий равномерной толщины на всем протяжении, соответствует фазе менструального цикла, в полости матки деформации не определяются, зона рубца после миомэктомии достоверно не визуализируется, полость без ниш и деформаций, нормальная гистероскопическая картина. По данным гистологического заключения: лейомиома матки с очаговым отеком.

Пациентке разрешено планировать беременность под тщательным контролем акушера-гинеколога.

Заключение

Благодаря уменьшению кровоточивости тканей при наложении гемостатического турникетного жгута облегчается проведение операции для хирургической бригады. Применение гемостатического жгута обеспечивает высокую точность и максимальную сохранность окружающих здоровых тканей, что позволяет уменьшить степень травматичности операции и повысить качество оперативного пособия.

Клипирование восходящей ветви маточной артерии, а также сосудов воронкотазовых связок при выполнении реконструктивно-пластических операций на матке представляется перспективной методикой, успешно зарекомендовавшей себя среди оперирующих врачей, позволяющей снизить кровопотерю, улучшить условия для выполнения операции и течения послеоперационного периода.

Реконструктивно-пластические операции в гинекологии должны отвечать высоким заявленным требованиям. Качество оперативного пособия определяется не только течением интраоперационного периода, а также послеоперационным результатом в виде формирования качественного полноценного рубца на матке, способной выполнить свою основную функцию. Внедрение в практику дополнительных методик позволяет совершенствовать оперативную технику, что впоследствии приводит к улучшению репродуктивного исхода у пациенток с оперированной маткой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, А.А. Федоров, М.А. Чечнева

Сбор и обработка материала — Ю.И. Сопова, И.В. Завьялова, Р.А. Барто, А.А. Коваль, А.Д. Идашкин, А.С. Алиева, М.А. Бекова, А.А. Головин, Г.А. Сарибекян, И.В. Баринова

Написание текста — А.А. Федоров, И.В. Завьялова, Ю.И. Сопова

Редактирование — А.А. Попов, А.А. Федоров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Research concept and design — A.A. Popov, A.A. Fedorov, M.A. Chechneva

Collection and processing of material— Yu.I. Sopova, I.V. Zav’yalova, R.A. Barto, A.A. Koval’, A.D. Idashkin, A.S. Alieva, M.A. Bekova, A.A. Golovin, G.A. Saribekyan, I.V. Barinova

Writing the text — A.A. Fedorov, I.V. Zav’yalova, Yu.I. Sopova

Editing — A.A. Popov, A.A. Fedorov

Authors declare lack of the conflicts of interests.

---

*Франц. tourniquet — кровоостанавливающий жгут в виде матерчатой или кожаной петли, скручиваемой при помощи рычага (палочки).