Введение

Бариатрические вмешательства приобретают все большую распространенность, поскольку признаны наиболее эффективным методом лечения пациентов с морбидным ожирением. В то же время этому типу операций свойственен ряд тяжелых, жизнеугрожающих осложнений, к которым относятся кровотечение и несостоятельность линии степлерного шва, что обусловливает актуальность изучения методов их лечения и профилактики с целью улучшения исходов данного вида вмешательств [1].

Цель исследования — оценка частоты развития и анализ методов лечения и профилактики несостоятельности швов, а также кровотечения после различных видов бариатрических вмешательств.

Материал и методы

Всего в период с 2020 по 2024 г. командой, состоящей из 3 хирургов, выполнено 3107 бариатрических вмешательств разных типов, из них 1403 (45,2%) лапароскопические продольные резекции желудка (ЛПРЖ), 1622 (52,2%) лапароскопических мини-желудочных шунтирования (MGB-OAGB) и 82 (2,6%) лапароскопических желудочных шунтирования по Ру (ЛЖШ по Ру). Из них было 3015 (97,0%) первичных операций, 92 (3,0%) — реконструктивных. Осуществлена оценка частоты развития осложнений, в частности внутрибрюшных и внутрипросветных кровотечений, несостоятельности линии степлерного шва. Проведен анализ динамики частоты развития осложнений в зависимости от изменений интраоперационных методов их профилактики. Оценен опыт применения эндоскопической установки вакуумно-ассистированной системы (ВАК-системы) при развитии несостоятельности степлерного шва после ЛПРЖ, MGB-OAGB, ЛЖШ по Ру. Подробна описана методика установки эндоскопической ВАК-системы при лечении дефектов различных локализаций.

Результаты

Общая частота развития осложнений в период с 2020 по 2024 г. составила 1,64% (51 пациент). Частота несостоятельности швов достигала 0,45% (14 пациентов), частота кровотечений — 0,71% (22 случая) (таблица).

Частота развития осложнений после различных типов бариатрических вмешательств

Примечание. ЛПРЖ — лапароскопические продольные резекции желудка; MGB-OAGB — лапароскопические мини-желудочные шунтирования; ЛЖШ по Ру — лапароскопические желудочные шунтирования по Ру.

Лечение несостоятельности степлерного шва после бариатрических вмешательств

В практике применялись различные методы лечения несостоятельности швов, в том числе без использования ВАК-системы (только ушивание дефекта и дренирование зоны несостоятельности) и с ее использованием.

Одна пациентка с несостоятельностью швов пролечена без использования ВАК-системы. В данном случае дефект возник на 3-и сутки после ЛПРЖ у пациентки 29 лет с ожирением III степени (индекс массы тела (ИМТ) — 45,1 кг/м²). Выполнена релапароскопия, при ревизии обнаружены признаки местного перитонита (Мангеймский индекс перитонита (МИП) — 11 баллов). Несостоятельность швов обнаружена на 2 см ниже кардиоэзофагеального перехода, размер дефекта составил 6 мм. Выполнено ушивание дефекта двухрядным швом, брюшная полость санирована и дренирована. В 1-е сутки после операции выполнена установка покрытого саморасправляющегося стента длиной 30 см. Стент был установлен от зубчатой линии до луковицы двенадцатиперстной кишки. На 2-е сутки после установки произошла его миграция на 10 см дистальнее связки Трейца. Выполнены эндоскопическое репозиционирование стента и трансназальная фиксация. Стент удален на 15-е сутки ввиду неукротимой рвоты желчью. После удаления стента эндоскопически определялся свищевой ход диаметром 3 мм. В дальнейшем у пациентки сформировался наружный желудочный свищ, который самостоятельно закрылся через 11 мес после операции.

С 2021 г. командой внедрен в практику метод лечения несостоятельности швов с использованием эндоскопической установки ВАК-системы. Всего 10 пациентов с этим осложнением пролечены с использованием внутрипросветной ВАК-системы: 7 — после MGB-OAGB, 1 — после ЛЖШ по Ру, 2 — после ЛПРЖ. У 4 до операции был диагностирован сахарный диабет 2-го типа. У 5 пациентов имелась гипертоническая болезнь. Средний возраст пациентов составил 37±4 года. Средний ИМТ — 40,8±3,7 кг/м². У 6 пациентов после MGB-OAGB дефект сформировался в зоне гастроэнтероанастомоза. У 1 пациента после MGB-OAGB дефект локализовался в зоне степлерного шва желудочной трубки. У пациента после ЛЖШ по Ру дефект был также в зоне гастроэнтероанастомоза. У 2 пациентов после ЛПРЖ дефект находился на 2 см ниже кардиоэзофагеального перехода. Средний размер дефектов составил 5±2 мм.

Клинические признаки несостоятельности в 3 случаях проявились на 2-е сутки, в 2 — на 4-е сутки, в 2 — на 5-е сутки, в 1 — на 8-е сутки, в 2 — на 10-е сутки после операции. В 1 случае развился второй дефект во время текущего лечения первой несостоятельности в другой зоне — на 7-е сутки после операции.

В 6 случаях при релапароскопии обнаружен местный перитонит, МИП — 11 баллов. В 2 случаях развился распространенный перитонит, МИП — 16 баллов. Лечение этих пациентов осуществляли согласно следующему алгоритму действий: релапароскопия, визуализация дефекта, ушивание его двухрядным швом с подшиванием к зоне дефекта неизмененного висцерального жира (прядь большого сальника или лоскут на питающей ножке из отсепарованной от передней брюшной стенки круглой связки печени). Устанавливали 3 ПВХ-дренажа (20—22 Fr): два — к зоне несостоятельности, один — в малый таз. После завершения релапароскопии в операционной устанавливали эндоскопическую ВАК-систему и назоинтестинальный зонд для питания. Средняя длина губки составила 10—12 см. Губку устанавливали таким образом, чтобы она полностью перекрывала зону дефекта, а также находилась на 4—5 см выше и ниже зоны дефекта (рис. 1).

Рис. 1. Заживление дефекта после выполненного MGB-OAGB с применением эндоскопической ВАК-системы.

MGB-OAGB — лапароскопические минижелудочные шунтирования.

В 2 случаях при развитии несостоятельности после MGB-OAGB сформировался абсцесс под левой долей печени без признаков перитонита. Абсцесс был дренирован под ультразвуковым контролем, установлен дренаж pigtail 14 Fr. Сразу после окончания дренирования выполнена установка эндоскопической ВАК-системы к зоне дефекта. Компоненты ВАК-системы меняли раз в 3—4 дня. При повторной эндоскопии придерживались следующего алгоритма действий: предыдущую губку извлекали, осматривали зону несостоятельности швов, оценивали эффект от лечения, после этого меняли губку, ее позиционирование в зависимости от течения периода заживления. Процедуру выполняли в условиях операционной под внутривенной седацией. Среднее число замен компонентов ВАК-системы составило 5±1. Средний срок пребывания в стационаре достигал 20±6 дней. У 9 пациентов дефект на фоне применения ВАК-терапии полностью зажил без формирования наружного желудочного свища. Закрытие дефекта происходило по одному из следующих вариантов: у 5 пациентов дефект закрылся первично, т.е. на фоне функционирования эндоскопической ВАК-системы швы, наложенные во время лапароскопии, оказались состоятельными и заживление происходило без формирования язвенного дефекта (рис. 2), у 4 пациентов закрытие дефекта происходило вторично, т.е., несмотря на функционирование эндоскопической ВАК-системы, швы, наложенные при выполнении релапароскопии, оказались несостоятельными и заживление происходило через формирование глубокого язвенного дефекта, дном которого являлся висцеральный жир, подшитый во время повторной операции. В дальнейшем наблюдалась полная эпителизация дефекта с образованием в этой зоне псевдодивертикула. У 1 пациента после ЛПРЖ, несмотря на функционирование вакуумной системы в течение 21 сут, дефект не зажил и сформировался наружный желудочный свищ.

Рис. 2. Первичное заживление дефекта после ЛПРЖ с применением эндоскопической ВАК-системы.

ЛПРЖ — лапароскопические продольные резекции желудка.

Таким образом, основными факторами, способствующими заживлению дефекта при использовании ВАК-системы, явились следующие:

1. Ранняя установка ВАК-системы (одновременно с выполнением повторного оперативного вмешательства).

2. Установка губки ВАК-системы таким образом, чтобы она полностью перекрывала дефект на 4—5 см выше и ниже его краев.

3. Плотное прилегание губки к стенкам желудка, соответствие ее диаметра диаметру желудочной трубки для лучшей герметизациии.

4. Своевременная замена ВАК-системы (1 раз в 3—4 дня).

5. Оптимальным алгоритм действий при релапароскопии: ушивание дефекта с подшиванием к зоне дефекта неизмененного висцерального жира с целью дополнительной перитонизации и формирования плацдарма тканей дна для присасывания их ВАК-системой.

6. Одновременная установка назоинтестинального зонда для питания с целью адекватной нутритивной поддержки.

7. Поддержание оптимального уровня давления в системе (100—110 мм рт.ст.), что обеспечивает корректное функционирование ВАК-системы.

В других клиниках (по месту жительства) оперированы 3 (21,4%) пациента: выполнены релапароскопия, лапаротомия, ушивание дефекта, санация и дренирование брюшной полости. Во всех случаях дефект локализовывался в выходном отделе желудка.

Лечение и профилактика кровотечений после бариатрических вмешательств

Общая частота послеоперационных кровотечений в изучаемой группе составила 0,7% (22 случая), из них внутрипросветных — 7 (31,8%), внутрибрюшных — 15 (68,2%). Средний возраст пациентов, у которых возникло данное осложнение в послеоперационном периоде, составил 38±7 лет. Средний ИМТ — 42,3±6,3 кг/м². В 19 (86,4%) случаях кровотечение возникло в день операции и на 1-е сутки после операции, в 3 (13,6%) случаях — на 5-е сутки.

Тактика лечения данного осложнения заключалась в следующем: выполняли релапароскопию, обнаружение источника кровотечения, при наличии продолжающегося кровотечения — его остановку, ревизию всей зоны операции, санацию и дренирование брюшной полости. Средний срок пребывания пациентов в стационаре составил 6±1 день.

Методы профилактики осложнений бариатрических вмешательств

С целью профилактики кровотечения и несостоятельности швов командой были внедрены следующие методы:

1. Обработка всех линий аппаратного шва биполярным коагулятором с прецизионной коагуляцией верхней его части без захвата самой степлерной линии при выполнении ЛПРЖ, MGB-OAGB и ЛЖШ по Ру.

2. Внутрипросветная обработка линии аппаратного шва гастроэнтеро- и энтеро-энтероанастомозов биполярной коагуляцией при выполнении MGB-OAGB и ЛЖШ по Ру.

3. Внутрипросветное клипирование линии аппаратного шва гастроэнтероанастомоза титановыми клипсами.

4. Ушивание всех линий аппаратного шва интракорпоральным ручным обвивным швом.

Без применения указанных методов, а также без обработки биполярной коагуляцией троакарных ран со стороны брюшной полости выполнено 420 (13,5%) операций. В этой группе частота внутрипросветных кровотечений составила 0,95% (4 случая), внутрибрюшных — 0,95% (4 случая), из троакарной раны — 0,24% (1 случай), несостоятельности швов — 0,48% (2 случая).

Обработка степлерных линий биполярным коагулятором, применение методики внутрипросветного клипирования линии аппаратного шва гастроэнтероанастомоза и биполярной коагуляцией троакарных ран со стороны брюшной полости, но без ручного ушивания степлерных линий выполнены у 305 (9,8%) больных. При этом частота внутрипросветных кровотечений в данной группе составила 0, внутрибрюшных кровотечений — 0,98% (3 случая), несостоятельности швов — 0,98% (3 случая).

В общей сложности 2382 (76,7%) операции выполнены с обработкой степлерных линий биполярным коагулятором, применением методики внутрипросветного клипирования линии аппаратного шва гастроэнтероанастомоза, ручным ушиванием степлерных линий и биполярной коагуляцией троакарных ран со стороны брюшной полости. Частота внутрипросветных кровотечений в этой группе составила 0, внутрибрюшных — 1 (0,04%), несостоятельности швов — 9 (0,38%).

Таким образом, применение двойной обработки линии степлерного шва позволило снизить частоту несостоятельности швов в 2,5 раза, внутрибрюшных кровотечений — в 23 раза, внутрипросветных кровотечений — с 0,95% до 0.

Обсуждение

Частота несостоятельности степлерного шва после ЛПРЖ, по данным M. Nedelcu и соавт. (2023) [2], составляет 0,9%. Аналогичные данные демонстрируют M. Parmer и соавт. (2022) [3]. Согласно I. Hajeychia и соавт. (2023) [4], несостоятельность швов возникает менее чем в 1% случаев после ЛПРЖ, что согласуется с полученными нами данными. Однако H. Tranchart и соавт. (2022) [5] отмечают, что несостоятельность швов после данной операции может возникать в 2,3% случаев. Согласно данным N. Tartaglia и соавт. (2021) [6], несостоятельность швов после ЛПРЖ развивается в 1,09% случаев. Схожие показатели получены и B. Mayir (2021) [7]. По данным J. Barajas-Gamboa (2024) [8], частота несостоятельности швов после ЛПРЖ выше, чем после ЛЖШ по Ру. Предполагается, что одним из механизмов развития несостоятельности швов после ЛПРЖ является высокое внутрижелудочное давление, преимущественно в проксимальной части желудка, что повышает риск образования дефекта в зоне кардиоэзофагеального перехода [9].

Согласно ряду исследований, несостоятельность швов после ЛПРЖ возможно ожидать в течение первых трех недель [10—12].

При оценке частоты развития данного осложнения после комбинированных операций получены следующие данные. C. Parmar и соавт. (2018) [13] утверждают, что частота несостоятельности швов после MGB-OAGB составляет 0,96%. Несостоятельность после ЛЖШ по Ру наблюдается в 2,3% случаев [14], а частота кровотечения после данного типа операции составляет 0,3% [15, 16]. Ряд исследователей отмечают, что показатель по шкале Американского общества анестезиологов (ASA), соответствующий IV классу, мужской пол, гипопротеинемия и сахарный диабет 2-го типа являются факторами риска развития несостоятельности швов, а оптимизация хирургической техники признана методом профилактики данного осложнения [17, 18]. Клинически значимыми факторами риска несостоятельности швов после бариатрического вмешательства являются курение, сахарный диабет 2-го типа, хроническая болезнь почек, а также инфицирование Helicobacter pylori [19—21]. Отмечено, что частота развития послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности линии степлерного шва, зависит от возраста пациентов и нарушения свертывающей системы крови [22]. Таким образом, факторы риска развития несостоятельности швов разнородны, в связи с чем профилактика данного осложнения после бариатрических вмешательств также подвергается активному изучению. Ряд исследователей считают важным компонентом предупреждения несостоятельности ушивание степлерного шва ручным швом [23, 24].

В клинической практике применяются различные методы лечения несостоятельности швов при выполнении бариатрического оперативного вмешательства. Согласно данным ряда авторов, ВАК-терапия признана эффективным методом лечения несостоятельности швов после бариатрической операции [25, 26]. По данным исследований, эффективность ВАК-терапии достигает 90% [27, 28], что согласуется с данными нашего исследования.

Выводы

1. Эндоскопическая установка вакуумной аспирационной системы позволила в 90% случаев обеспечить заживление дефекта степлерного шва без формирования наружного желудочного свища.

2. Обработка всех линий аппаратного шва биполярным коагулятором, внутрипросветная обработка линии аппаратного шва и клипирование, а также ушивание всех линий аппаратного шва интракопроральным ручным обвивным швом снижают риск возникновения несостоятельности швов в 2,5 раза, внутрибрюшных кровотечений — в 23 раза, внутрипросветных кровотечений — с 0,95% до 0.

3. Важными факторами эффективной работы вакуумной аспирационной системы являются ранняя ее установка, полное перекрытие дефекта на 4—5 см выше и ниже его краев с плотным прилеганием к стенкам желудка, а также своевременная замена системы (1 раз в 3—4 дня).

Заключение

Таким образом, использование эндоскопической вакуумной аспирационной системы является эффективным методом лечения несостоятельности линии аппаратного шва после бариатрических вмешательств. Двойная обработка линии степлерного шва позволяет достоверно снизить частоту кровотечения и несостоятельности швов после лапароскопических продольных резекций желудка, лапароскопических мини-желудочных шунтирований и лапароскопических желудочных шунтирований по Ру. Задачей бариатрического хирурга является оптимизация методов профилактики и лечения данного осложнения с целью улучшения исходов бариатрических операций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мицинский М.А.

Сбор и обработка материала — Мицинская А.И.

Написание текста — Мицинская А.И.

Редактирование — Ахметов А.Д.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Mitsinsky M.A.

Data collection and processing — Mitsinskaya A.I.

Text writing — Mitsinskaya A.I.

Editing — Akhmetov A.D.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.