Введение

В настоящее время акушеры-гинекологи все чаще сталкиваются со сложностями ведения беременности и родоразрешения у женщин с различными эндокринопатиями [1—3]. Несмотря на то что многие эндокринные заболевания являются редкими, сложность их диагностики и лечения во время беременности требует совместного участия акушера-гинеколога, эндокринолога, а нередко и других специалистов [4, 5].

Частота развития феохромоцитомы оценивается в 2—7 случаях на 100 тыс. беременных. Нераспознанная феохромоцитома связана с очень высокой (40—50%) смертностью матери и плода [6]. Феохромоцитома возникает спорадически или по семейному признаку. Семейный характер феохромоцитомы следует предположить у женщин с приступообразной или установленной артериальной гипертензией, особенно до 20-й недели беременности, сопровождающейся головной болью, сердцебиением, а также чрезмерным потоотделением, мышечным тремором, рвотой, беспокойством, вазомоторными нарушениями и нечеткостью зрения [7, 8].

Разнообразие клинических проявлений и редкость своевременного выявления заболевания служат причиной того, что такая патология зачастую не включается в алгоритм дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности. Первый этап диагностики — биохимические тесты — очень важен для диагностики феохромоцитомы и включает оценку экскреции катехоламинов с мочой [9, 10]. Второй этап диагностики — магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников.

Адреналэктомия — метод выбора при феохромоцитоме с надпочечниковой локализацией и зависит от времени постановки диагноза. Операции должно предшествовать консервативное лечение в течение 10—14 дней с фармакологической блокадой альфа-адренорецепторов. Оптимальный выбор времени для хирургического лечения беременной с феохромоцитомой — до 24 нед беременности, а также во время или после родов. Считается, что у беременных с феохромоцитомой предпочтительнее кесарево сечение, тогда как вагинальные роды возможны у некоторых предварительно пролеченных пациенток [11]. Ранняя диагностика и правильно организованное лечение феохромоцитомы значительно снижают риск неблагоприятных последствий для матери и плода.

Цель работы — оценка клинических особенностей течения беременности, лабораторно-инструментальных методов обследования и оптимальных подходов к терапии при феохромоцитоме в поздние сроки беременности на примере клинического наблюдения.

Описание клинического наблюдения

Пациентка А., 35 лет, поступила в акушерскую клинику Ивановского научно-исследовательского института материнства и детства им. В.Н. Городкова для дородового обследования с диагнозом: «Беременность 37 нед. Головное предлежание плода. Существовавшая ранее артериальная гипертензия. Феохромоцитома правого надпочечника. Гестационный сахарный диабет. Многоводие. Резус-отрицательная принадлежность крови без явлений сенсибилизации».

Отмечает повышение артериального давления (АД) до 220/90 мм рт.ст. в течение последних 3 лет, головную боль и общую слабость.

По поводу артериальной гипертензии наблюдалась участковым терапевтом, принимала антигипертензивные препараты с положительным эффектом. При пропуске приема препаратов отмечала повышение АД до 160 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью. С 12-й недели беременности отмечает повышение АД до 220/90 мм рт.ст. при психоэмоциональном напряжении. Принимает допегит в дозе 2 таблетки в сутки, отмечает гипертонические кризы 1 раз в 2 нед.

При обследовании в условиях эндокринологического отделения в сроке 22 нед беременности впервые диагностированы феохромоцитома правого надпочечника, гестационный сахарный диабет.

При обследовании в общих анализах крови и мочи отклонений показателей от нормы не выявлено.

В биохимическом анализе крови установлено увеличение уровня глюкозы натощак — 5,47 ммоль/л.

Гормональное исследование выявило увеличение уровня кортизола — 2003,0 нмоль/л (норма до 600,0 нмоль/л). Суточный анализ мочи на норметанефрины свободные: 1334,2 мкг/сут (норма 10—146 мкг/сут). Метанефрины свободные в моче — 11,9 мкг/сут (норма 6,0—115,0 мкг/сут.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и надпочечников: почки расположены типично, с ровными контурами, нормальных размеров (RD 112×50 мм, RS 112×51 мм), паренхима RD толщиной 19 мм, RS — 20 мм, обычной эхоплотности. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Чашечно-лоханочная система без грубого расширения (чашечки RD до 6—7 мм, лоханка RD — до 12 мм). Конкременты не видны. Смещаемость почек книзу в ортостазе в допустимых пределах. В проекции правого надпочечника видно образование с четкими контурами, гипоэхогенное с гиперэхогенным центром размерами 40×31×35 мм, при цветовом допплеровском картировании в его структуре определяется единичный эхосигнал (сосуд). «Жировой треугольник» в проекции левого надпочечника размерами 17×19 мм, с ровными контурами без видимых очаговых изменений. Заключение: объемное образование в проекции правого надпочечника.

МРТ области надпочечников: левый надпочечник имеет типичную конфигурацию, не увеличен, медиальная и латеральная ножки дифференцируются, в структуре участков измененного сигнала не определяется. В области правого надпочечника определяется неправильной формы, но ближе к округлой, объемное образование размером в аксиальной плоскости 48×33 мм, с вертикальным размером до 51 мм. Образование имеет неоднородный высокий сигнал на T2W, в центральных отделах его небольшие участки сниженного на T2W сигнала (возможно, за счет сосудистых структур). На DWI b1000 образование имеет высокий сигнал, выше по периферии. На T1W, сигнал в in-phase и out-phase — изоинтенсивный паренхиме почки. Кроме того, на T1W в структуре образования определяется небольшой участок повышенного сигнала на T1W с подавлением сигнала от жира (возможно, мелкое кровоизлияние). Образование достаточно плотно прилежит к печени и почке, но граница прослеживается. Органы без клинически значимой деформации. Почки нормальных размеров и формы, расположены обычно. Лоханка справа — до 14 мм, слева — 9 мм. Заключение: объемное образование правого надпочечника размерами 48×33 мм с вертикальным размером до 51 мм. МРТ-признаки образования неспецифичны, но в большей степени соответствуют феохромоцитоме.

Пациентке была назначена диета с исключением легкоусвояемых углеводов, ограничением жиров животного происхождения, контроль содержания глюкозы в крови, АД, пульса в течение суток, гипотензивная терапия (препараты метилдопы, блокаторов кальциевых каналов). Рекомендовано родоразрешение в стационаре III уровня.

При динамическом наблюдении акушером-гинекологом, выполнении УЗИ плода и плаценты, допплерометрии, кардиотокографии патологии плода не выявлено.

Учитывая наличие феохромоцитомы, принято решение о родоразрешении пациентки путем кесарева сечения в плановом порядке. В сроке 38—39 нед беременности произошли вторые своевременные роды. Извлечена живая доношенная девочка ростом 51 см, массой 3710 г. Оценка по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 7-е сутки после операции. Через 2 мес после родоразрешения находилась на лечении в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, где получала консервативное лечение альфа-адреноблокаторами, а через 4 мес после лечения выполнена правосторонняя адреналэктомия. Послеоперационный период осложнился лихорадкой. Выписана под наблюдение эндокринолога по месту жительства.

В настоящее время АД в пределах нормы, без заместительной поддержки глюкокортикостероидами. Уровень свободного кортизола в норме.

Обсуждение

Феохромоцитома при беременности — крайне редкое явление. Это может быть одной из причин того, что дородовый диагноз ставится только в 75% случаев [11]. Однако крайне важно поставить диагноз феохромоцитомы до родов, поскольку своевременное лечение значительно снижает материнскую и перинатальную смертность [11, 12].

Симптомы феохромоцитомы у беременных не отличаются от симптомов феохромоцитомы у небеременных пациенток. В большом ретроспективном обзоре, включающем 117 сообщений о случаях феохромоцитомы, артериальная гипертензия была наиболее частым признаком этого заболевания во время беременности при 87% феохромоцитом и 86% параганглиом [12]. Помимо периодов, характеризующихся наличием артериальной гипертензии, у пациенток с феохромоцитомой нередко наблюдаются периоды гипотонии. Во время беременности гипотония, связанная с феохромоцитомой, выявляется примерно у 50% пациенток [13].

Артериальная гипертензия является частым осложнением беременности, встречающимся в 5—10% наблюдений [14]. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии при феохромоцитоме и более частых заболеваниях, сопровождающихся гипертензией во время беременности, таких как хроническая артериальная гипертензия до беременности и гипертензия, связанная с беременностью (гестационная артериальная гипертензия и преэклампсия), нередко затруднена. Некоторые особенности артериальной гипертензии при беременности должны побудить врача к дальнейшим диагностическим исследованиям для уточнения диагноза феохромоцитомы. Связанная с беременностью гипертензия обычно развивается только после 20 нед беременности, в то время как феохромоцитома может проявляться гипертензией в любом сроке беременности. Более того, артериальная гипертензия при феохромоцитоме часто бывает пароксизмальной, также могут возникать периоды гипотензии [13]. Следовательно, пациентки с тяжелой гипертензией до 20 нед беременности и/или пароксизмальной гипертензией или гипотонией должны быть обследованы для исключения феохромоцитомы. Кроме того, характерные симптомы могут помочь отличить разные формы артериальной гипертензии. Так, гипертензия, сопровождающаяся не только головными болями, учащенным сердцебиением и потоотделением, но также гипергликемией или кардиомиопатией, свидетельствует о феохромоцитоме, тогда как гипертензия, сопровождающаяся протеинурией и отеками, скорее свидетельствует о гипертензии, связанной с беременностью [15]. Наконец, специфические фенотипические особенности, такие как нарушения пигментации и фибромы, могут указывать на наличие феохромоцитомы [14].

Симптомы могут усиливаться с увеличением срока беременности ввиду увеличения давления на опухоль, движений плода и сокращений матки. Более того, предполагается, что эстрогены действуют как фактор роста опухолей надпочечников [14].

При подозрении на феохромоцитому диагноз должен быть подтвержден определением повышенного уровня катехоламинов или их метаболитов. Наиболее чувствительные тесты, доступные в настоящее время, включают исследование метанефринов и норметанефринов в плазме и моче [14]. Метаболизм катехоламинов обычно не изменяется во время нормальной беременности, и даже у пациенток с преэклампсией уровень катехоламинов в плазме повышен лишь незначительно [14]. Таким образом, у беременных, как и у небеременных, наиболее надежным тестом для подтверждения или исключения феохромоцитомы является анализ концентрации метанефринов и норметанефринов в плазме и/или суточной моче. При повышении уровня катехоламинов в плазме или моче для подтверждения диагноза необходимы дополнительные визуализирующие методы исследования.

У беременных методом выбора для определения локализации опухоли являются УЗИ и МРТ.

После подтверждения диагноза феохромоцитомы следует рассмотреть возможность генетического консультирования во время последующего наблюдения, поскольку генетические мутации могут быть обнаружены у 20—30% всех пациенток. Скрининг на генетические дефекты у пациенток с диагностированной феохромоцитомой во время беременности не отличается от скрининга у других пациенток [14]. Гены предрасположенности, которые были идентифицированы для феохромоцитомы, включают NF1, RET, VHL, субъединицы сукцинатдегидрогеназы (SDHA, SDHB, SDHC и SDHD), кофактор для комплекса сукцинатдегидрогеназы (SDHAF2), TMEM127, MAX, EGLN1 / PHND2, EGLN1 / PHND2, EGLN1 / PHND2, EGLN1 / PHND2 PHD1, KIF1β, IDH1, HIF2α, FH и ATRX [13, 16].

Ведение пациенток с феохромоцитомой основано на предварительном лечении методом блокады альфа-адренорецепторов для противодействия эффектам циркулирующих катехоламинов с последующим хирургическим удалением опухоли [11, 17]. Предварительное лечение путем блокады альфа-адренорецепторов в течение как минимум 10—14 дней до операции приводит к снижению риска развития периоперационных и послеоперационных осложнений из-за снижения артериального давления [8, 11].

Самым важным фактором, который следует учитывать во время беременности, является сохранение адекватного маточно-плацентарного кровообращения. Однако как избыток катехоламинов, так и относительная гипотензия могут снизить маточно-плацентарное кровообращение, поскольку оно не имеет ауторегуляции и, следовательно, напрямую зависит от изменений кровяного давления матери. Высокая концентрация катехоламинов вызывает сильное сужение сосудов маточно-плацентарного кровотока. Это приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и может вызвать задержку внутриутробного развития плода, отслойку плаценты или внутриутробную гипоксию. Лечение блокаторами альфа-адренорецепторов должно противодействовать этим эффектам, но также может привести к гипотензии, нарушающей маточно-плацентарное кровообращение [12]. Таким образом, дозирование блокаторов альфа-адренорецепторов во время беременности представляет собой тонкий баланс между лечением артериальной гипертензии и маточно-плацентарной вазоконстрикцией при поддержании адекватного маточно-плацентарного кровообращения [12, 13, 17].

Хирургическое лечение — радикальный метод лечения феохромоцитомы. Определение адекватных сроков проведения операции остается серьезной клинической задачей и зависит от срока гестации, реакции матери и плода на предварительное лечение и от локализации опухоли [13]. Обычно рекомендуется удалять опухоль во II триместре, после завершения органогенеза. В III триместре обычно рекомендуется отложить операцию до родов, поскольку увеличенная матка снижает доступность опухоли. Поэтому адреналэктомию можно провести через несколько недель после родов [13, 18].

Лапароскопическая хирургия является предпочтительным методом удаления феохромоцитомы в общей популяции со снижением частоты развития послеоперационных осложнений по сравнению с открытым доступом. Это также относится к беременным с феохромоцитомой, среди которых лапароскопическая операция во II триместре по данным J. Lenders и соавт. [11] дала благоприятный результат у 16 из 18 [11].

Если адреналэктомия у беременной с феохромоцитомой была успешно выполнена до 24 нед беременности, время и способ родоразрешения полностью зависят от акушерских показаний. В литературе нет единого мнения относительно предпочтительного пути родоразрешения. Плановое кесарево сечение долгое время считалось предпочтительным способом родоразрешения. Однако описаны успешные и безопасные вагинальные роды при адекватной эпидуральной анальгезии для уменьшения боли и стресса [12], а окситоцин и другие утеротонические препараты следует применять с осторожностью, поскольку они могут вызывать гемодинамические эффекты, такие как тахикардия и гипотензия [13].

С одной стороны, известно, что эпидуральная, спинальная, общая и комбинированная анестезия безопасна для беременных с феохромоцитомой. С другой стороны, кесарево сечение потенциально является более стрессовой ситуацией, чем родоразрешение через естественные родовые пути, поскольку оно может привести к чрезмерной кровопотере из-за разреза на матке и избытку выброса катехоламинов при манипуляциях с брюшиной или фактически с опухолью.

Заключение

Феохромоцитома во время беременности — редкое эндокринное заболевание с высоким уровнем материнской и перинатальной смертности. Диагностика феохромоцитомы во время беременности может быть затруднена из-за низкой заболеваемости феохромоцитомой (0,007%) по сравнению с числом наблюдений гипертензии во время беременности (5—10%) [19]. Однако своевременная диагностика и правильное лечение имеют первостепенное значение для снижения неблагоприятных перинатальных исходов [20]. Лечение феохромоцитомы во время беременности является достаточно сложным и должно проводиться в специализированном медицинском учреждении. К важным вопросам, требующим особого внимания у беременных с феохромоцитомой, относятся предварительное лечение, выбор времени операции и способ родоразрешения. В период предварительной подготовки к оперативному лечению беременной с феохромоцитомой следует избегать передозировки альфа-адреноблокаторов, чтобы сохранить маточно-плацентарное кровообращение. Хирургическое вмешательство при феохромоцитоме предпочтительно проводить во II триместре или отложить до родов. Это во многом зависит от того, когда был поставлен диагноз. В случае, если операция откладывается до родов, рекомендуется сделать кесарево сечение. В последнее время при наличии наблюдений успешных и безопасных вагинальных родов при адекватной эпидуральной анальгезии обсуждается вопрос о методе родоразрешения при феохромоцитоме. Вагинальные роды следует рассматривать как вариант родоразрешения.

Благодаря современным достижениям в предварительном лечении беременных с феохромоцитомой альфа-адреноблокаторами, их оперативному лечению и родоразрешению прогноз для матери и плода в настоящее время значительно улучшился [12, 13].

В целом осведомленность об этом редком заболевании, лечение беременных с феохромоцитомой междисциплинарной командой врачей, состоящей из акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, эндокринолога и педиатра, в условиях специализированной клиники являются важнейшими факторами, определяющими оптимальный прогноз для матери и плода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.А. Батрак, Н.В. Батрак, А.И. Малышкина

Сбор и обработка материала — Г.А. Батрак, Н.В. Батрак

Написание текста — Г.А. Батрак, Н.В. Батрак

Редактирование — Г.А. Батрак, Н.В. Батрак, А.И. Малышкина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept of the study — G.A. Batrak, N.V. Batrak, A.I. Malyshkina

Collecting and processing of data — G.A. Batrak, N.V. Batrak

Text writing — G.A. Batrak, N.V. Batrak

Editing — G.A. Batrak, N.V. Batrak, A.I. Malyshkina

Authors declare lack of the conflicts of interests.