Введение

В России материнская смертность, связанная с сепсисом, в общей структуре причин достигает 3,6% и не имеет тенденции к снижению [1]. Это нередко связано с массовым использованием антибиотиков и последующей резистентностью к ним, что в настоящее время актуально как никогда. Новая коронавирусная инфекция, осложненная пневмонией, привела в смятение многих врачей. В лечении пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией используют антибактериальные комбинации, препараты резерва, что, несомненно, отразится на патогенности бактериальных возбудителей в «постковидной эре» [2, 3].

К развитию акушерского сепсиса предрасполагают многие факторы: ожирение, анемия, инвазивные вмешательства, состояние иммунодефицита, поздний возраст беременной, вспомогательные репродуктивные технологии [4]. В исследовании D. Axelsson и M. Blomberg (2017) [5] доказано, что женщины с ожирением подвержены риску развития сепсиса в 2 раза чаще (3,6/10 тыс.), чем женщины с нормальной массой тела (2,0/10 тыс.). Индукция родов и экстренное кесарево сечение также увеличивают риск по сравнению с самопроизвольными родами (1,44; 95% доверительный интервал — ДИ 1,09—1,91 и 3,06; 95% ДИ 2,49—3,77 соответственно) [5]. Кроме того, сепсис связан с повышенным риском смерти новорожденных. Установлено, что при лихорадке в родах вероятность неонатальной смерти увеличивается примерно в 10 раз [6, 7].

К ключевым действиям по диагностике и лечению сепсиса на ранней стадии относятся его своевременное распознавание, раннее начало антибактериального лечения и незамедлительное привлечение реаниматологов [8, 9]. Основная проблема использования диагностических шкал у беременных в том, что физиологические изменения при беременности могут влиять на функцию многих органов и систем: артериальное давление, насыщение крови кислородом, концентрации билирубина и/или креатинина, которые используются для оценки тяжести состояния пациентов [10, 11]. По этой причине для беременных была разработана специальная система Modified Early Obstetric Warning System, которая позволяет прогнозировать критическое состояние с чувствительностью 89% и специфичностью 79% [12]. Для ранней диагностики сепсиса предложена оценка уровня прокальцитонина в сыворотке крови [12]. Однако метаанализ 10 рандомизированных клинических исследований, в которых приняли участие 1215 человек, проведенный L. Bowyer и соавт. (2017) [13], не выявил существенной прогностической зависимости смертельного исхода от уровня прокальцитонина. Продолжается поиск эффективных прогностических биомаркеров сепсиса. Сделана попытка использования ферритина для этой цели [14—16].

В отношении коронавирусной инфекции Д.М. Калиматова и Ю.Э. Доброхотова (2020) [17] в своем исследовании показали, что ранняя беременность более подвержена риску развития различных осложнений вследствие адаптивных изменений в организме женщины. В дальнейшем, как правило, происходит стабилизация с постепенной корректировкой состояния иммунной и эндокринной систем матери, наибольшая стабильность характерна для поздних стадий беременности.

E. Fraser и соавт. [18] в систематическом анализе показали, что для беременных характерно более легкое течение коронавирусной инфекции (95,6% легких форм в выборке из 385 беременных) и самая низкая частота развития критических форм (0,8%) среди всех исследований, проведенных по этой проблеме. Автор объясняет свои результаты иммуносупрессией, характерной для беременности (блокирование Th-хелперов прогестероном и хорионическим гонадотропином). Ингибирование провоспалительного сигнального пути снижает вероятность «цитокинового шторма», который считается основной причиной летальных исходов COVID-19. В то же время вирусные инфекции способны вызвать вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, который характеризуется молниеносной гиперцитокинемией и полиорганной недостаточностью, включая острый респираторный дистресс-синдром, которые также приводят к смерти [19].

Анализ данных 69 пациенток в III триместре беременности показал, что у большинства женщин наблюдаются легкие или умеренные симптомы острой респираторной вирусной инфекции, 3 женщины нуждались в интенсивной терапии [20].

Представлено клиническое наблюдение коронавирусной инфекции крайне тяжелого течения, осложненной двусторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонией с развитием сепсиса у беременной в III триместре.

Пациентка 35 лет, сельская жительница, замужем, домохозяйка. Первобеременная. Взята на диспансерный учет по беременности на раннем сроке. Беременность наступила путем экстракорпорального оплодотворения, выполненного по причине первичного бесплодия.

В структуре экстрагенитальной патологии отмечены хроническая железодефицитная анемия легкой степени, хронический цистит латентного течения, миопия средней степени. Индекс массы тела 24,6 кг/м². Трансфузиологический и аллергологический анамнезы без особенностей. В ранние сроки беременности была угроза самопроизвольного выкидыша, отмечалось краевое предлежание плаценты, по поводу чего получала гестагены и антифибринолитики, с учетом перечисленных факторов беременная изначально относилась к группе высокого риска развития осложнений.

После контакта с инфекционным больным в сроке 31 нед беременности появились головная боль, общая слабость, сухой кашель, озноб, повышение температуры тела до фебрильной. В течение 2 дней присоединилась одышка при физической нагрузке, после чего пациентка обратилась за медицинской помощью. Ввиду пандемии коронавирусной инфекции взят назофарингеальный мазок для выявления РНК вируса SARS-Cov-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выполнена компьютерная томография органов грудной полости с согласия пациентки. Выявлены немногочисленные участки уплотнения по типу матового стекла с обеих сторон в нижних отделах легких. Беременная была госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом: «Внебольничная двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония средней степени тяжести». При обследовании: в общем анализе крови лейкоциты 6,48·10⁹/л с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов; показатели коагулограммы в пределах допустимых значений; биохимические показатели в пределах нормы, C-реактивный белок 6 мг/л; общий анализ мочи без особенностей. Начата активная терапия, включающая противовирусный препарат (ритонавир), антибиотик (азитромицин), антикоагулянты в лечебной дозе и глюкокортикостероиды, кислородотерапию через носовые канюли.

На фоне лечения в течение 3 дней состояние пациентки не улучшалось. В крови отмечалось прогрессивное падение уровня гемоглобина; в коагулограмме появился слабо положительный D-димер. Одышка приняла постоянный характер и в покое. В связи с этим была выполнена контрольная компьютерная томография, выявлена отрицательная динамика: увеличение количества, размеров и интенсивности участков затемнения в обоих легких и появление незначительного количества выпота в плевральных полостях.

Учитывая ухудшение состояния, пациентку для дальнейшего лечения перевели в реанимационное отделение с диагнозом: «Тяжелый острый респираторный дистресс-синдром». Антибактериальная терапия усилена антибиотиком более широкого спектра (цефоперазон), введена иммунизированная патоген-редуцированная антиковидная плазма. Пациентка переведена на неинвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) посредством лицевой маски.

В течение 2 сут. интенсивного лечения состояние продолжало ухудшаться, нарастала дыхательная недостаточность, насыщение крови кислородом снижалось до 86—87%, что стало причиной перевода пациентки на продленную инвазивную ИВЛ. В течение 2 ч искусственной вентиляции респираторные показатели не восстанавливались, насыщение крови кислородом сохранялось на уровне 90%. Учитывая состояние пациентки, тяжелое течение экстрагенитальной патологии и отсутствие эффекта от проводимой терапии, высокий риск материнской и перинатальной смерти, было показано родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке в сроке 32 нед беременности.

Извлечен живой недоношенный мальчик в состоянии асфиксии средней степени тяжести (4 балла по шкале Апгар), через 5 мин его состояние было оценено на 6 баллов, массой 2340 г, длиной 43 см. Новорожденный был изолирован от матери и транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных в очень тяжелом состоянии в транспортном инкубаторе на ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Проведена ПЦР-диагностика, РНК SARS–CoV–2 в отделяемом из ротоглотки ребенка не была обнаружена. В течение первых суток состояние ребенка оставалось тяжелым за счет выраженной дыхательной недостаточности, неврологической симптоматики и незрелости. Эндотрахеально был введен куросурф и начата антибактериальная терапия. На ИВЛ ребенок находился 15 ч. К концу первых суток жизни он был экстубирован и переведен на неинвазивную ИВЛ через назальные канюли, с помощью которых поддерживалось дыхание в течение 16 ч.

После родоразрешения лечение женщины продолжалось в условиях реанимационного отделения. Пациентка находилась на продленной ИВЛ на жестких параметрах в состоянии медикаментозной седации. По рекомендации Федерального центра родильнице введен препарат тоцилизумаб (рекомбинантные моноклональные антитела к рецептору интерлейкина-6 человека). Проведена смена антибактериальных препаратов на карбопенемы. Выполнялась гемодиафильтрация (экстракорпоральное очищение крови от средних молекул, острофазовых белков, цитокинов, интерлейкинов, обусловливающих развитие «цитокинового шторма»). Инволютивные процессы в матке соответствовали сроку послеоперационного периода.

На фоне интенсивной терапии состояние пациентки оставалось крайне тяжелым. Ежедневный контроль показателей крови отражал прогрессивный рост уровня лейкоцитов (до 17,13·10⁹/л), падение уровня гемоглобина до 77 г/л, снижение уровня тромбоцитов до 39·10⁹/л, слабоположительный D-димер и впервые определился прокальцитонин >10. На 2-е сутки послеоперационного периода диагностирован сепсис, и в схему терапии был добавлен ванкомицин, метрогил, противогрибковые препараты и иммуноглобулин. Возмещение клеточных компонентов крови проводилось путем трансфузии эритровзвеси и тромбоконцентрата.

На 5-е сутки продленной ИВЛ выполнена трахеостомия. В связи с нарушением дренажной функции многократно проводился лаваж бронхиального дерева, после чего насыщение крови кислородом составило 97%. Пациентка периодически выводилась из медикаментозного сна.

На 5-е сутки жизни новорожденного стала отмечаться положительная динамика в его состоянии. Осуществлялось энтеральное питание через зонд адаптированной молочной смесью. Переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. Полноценное обследование выявило ишемически-гипоксическое поражение головного мозга, гепатомегалию, диффузное поражение печени и почек, увеличение правых отделов сердца с недостаточностью трикуспидального и легочного клапанов I степени.

Для пациентки многокомпонентное лечение и гемодиафильтрация сыграли положительную роль, показатели общего анализа крови возвращались к норме, смягчались режимы ИВЛ. К 10-м суткам пациентка находилась в ясном сознании, активно участвовала в своем лечении и ранней реабилитации. На 15-е сутки она была полностью отлучена от аппарата ИВЛ и деканюлизирована. В общей сложности пациентка провела в реанимационном отделении 22 дня.

Дальнейшее лечение в пульмонологическом отделении было направлено на восстановление органных функций: ферротерапия, кардиоподдержка (введение калия и магния), гепатопротекторы, антикоагулянты. Одышка уменьшилась, кашель купировался, температура тела нормализовалась. В удовлетворительном состоянии на фоне улучшения клинико-лабораторных показателей на 40-е сутки пациентка переведена на амбулаторное долечивание.

Спустя 27 дней со дня рождения в состоянии младенца также стала отмечаться положительная динамика: дыхательная недостаточность была купирована, неврологическая симптоматика не нарастала, кормили его через рожок адаптированной молочной смесью, он прибавлял в массе тела стабильно. В отделении патологии новорожденных и недоношенных детей младенец получал витамин E, холекальциферол и гопантеновую кислоту; выписан на 40-е сутки после разрешения синдрома дыхательных расстройств.

В настоящее время ребенок находится под диспансерным наблюдением невролога по поводу церебральной ишемии II степени, синдрома гипервозбудимости центральной нервной системы; кардиолога — по поводу обменно-гипоксической, гипертрофической, асимметричной кардиомиопатии без обструкции; пульмонолога — по поводу новой формы бронхо-легочной дисплазии легкой степени тяжести.

Заключение

Несмотря на значительные достижения медицинской науки, одной из лидирующих причин материнской и младенческой смертности во многих странах остается сепсис. Клинический интерес приведенного клинического наблюдения заключается в крайне тяжелом течении коронавирусной инфекции у беременной со множественными осложнениями для нее и ее новорожденного ребенка, что потребовало междисциплинарного подхода. Применены экстракорпоральные методы лечения, своевременное досрочное родоразрешение, после чего стало возможным использовать антибактериальные препараты из группы резерва и генно-инженерные биологические средства, что позволило добиться положительного результата.

Анализ данного наблюдения позволил сделать следующие выводы. Новая коронавирусная инфекция быстро набирает обороты и уже поразила большое число беременных. Учитывая состояние слабой иммунной реактивности, необходимо более тщательно подходить к диагностике любых проявлений респираторного инфекционного заболевания у пациенток этой группы, делать упор на активную профилактику и незамедлительно начинать лечение при подтверждении диагноза. Кроме того, важно соблюдать социальные меры предупреждения распространения пандемии COVID-19.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Г. Ефремова

Сбор и обработка материала — А.В. Свиридова, Е.С. Уколова

Написание текста — А.В. Свиридова, О.Д. Константинова, Е.С. Уколова, Е.Г. Ефремова

Редактирование — О.Д. Константинова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.G. Efremova

Data collection and processing — A.V. Sviridova, E.S. Ukolova

Text writing — A.V. Sviridova, O.D. Konstantinova, E.S. Ukolova, E.G. Efremova

Editing — O.D. Konstantinova

Authors declare lack of the conflicts of interests.