Введение

Коронавирусы — семейство вирусов, включающее на май 2020 г. 43 вида РНК-содержащих вирусов, объединенных в два подсемейства [1], которые поражают млекопитающих (включая человека), птиц и земноводных. Название связано со строением вируса, шиповидные отростки которого напоминают солнечную корону [2]. SARS-CoV-2 принадлежит к порядку Nidovirales, семейству Coronaviridae, подсемейству Orthocoronaviridae, в котором существует 4 рода коронавирусов: α-, β-, δ-, γ- [3, 4]. У человека коронавирусы SARS-CoV и MERS-CoV служат причиной заболеваний нижних дыхательных путей — тяжелого острого респираторного синдрома и ближневосточного респираторного синдрома. Оба имеют несколько общих черт, таких как внутрибольничная передача, репликация в нижних дыхательных путях и способность развивать вирусную иммунопатологию. Оба коронавируса являются зоонозными инфекциями и вызывают серьезные эпидемии, сопровождающиеся значительной смертностью людей. У беременных, инфицированных вирусами SARS-CoV и MERS-CoV, увеличивается риск неблагоприятных исходов беременности, включая смерть матери. В настоящее время этиотропной терапии коронавирусов нет [3—5].

В декабре 2019 г. в Китае был идентифицирован новый вид коронавируса — SARS-CoV-2, который распространился по всему миру. Заболевание, вызванное новым коронавирусом, получило название COVID-19. Вирус SARS-CoV-2 содержится в слюне, фекалиях, секрете дыхательных путей, передается от человека к человеку при непосредственном контакте, а также при контакте с поверхностью, загрязненной секретами больного [4, 5]. Согласно существующим данным наиболее тяжелые и смертельные заболевания при инфицировании SARS-CoV-2 развиваются у пациентов старше 65 лет и/или при наличии сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, артериальной гипертонии, злокачественных новообразований [6, 7]. Наиболее частым проявлением COVID-19 у пациентов служит тяжелая пневмония, при этом 23—32% госпитализируются в отделение интенсивной терапии, а в 17—29% случаях наблюдается прогрессирующий респираторный дистресс-синдром. Среди госпитализированных пациенток летальность составила 4—15%. Общий коэффициент летальности (включая бессимптомные и симптоматические варианты инфекции) по предварительным оценкам составляет 1% (95% доверительный интервал 0,5—4,0%), из них большинство (54—73%) мужчин [6—7].

Другими симптомами инфекции, вызванной COVID-19, являются лихорадка (83—100%), кашель (59—82%), миалгия (11—35%), головная боль (7—8%) и диарея (2—10%) [4, 5]. При тяжело протекающем заболевании имеются данные о развитии эндотелиопатии и ДВС-синдрома [8, 9].

В общеклиническом и биохимическом анализах крови обнаруживают лейкопению, лимфопению, увеличение содержания лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), С-реактивного белка (СРБ), причем изменения коррелируют с тяжестью общего состояния [10].

Изменения в легких диагностируются по данным компьютерной томографии (КТ): характерны симптом «матового стекла», инфильтрация, утолщение внутри- и межлобулярных перегородок, увеличение завоздушенности легкого, образование полостей, плевральный выпот, регионарная лимфаденопатия.

Поражение легкого может быть очаговым (очаг в одном или обоих легких), рассеянным (менее 10 очагов с одной или обеих сторон) и диффузным (более 10 очагов в обоих легких), центральным и периферическим [6, 11, 12].

Диагностика заключается в обнаружении вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в мазке из зева. По различным данным, чувствительность данного метода составляет 30—60%. На результат влияют также правильность и время забора пробы (различные периоды развития болезни). Исходя из изложенного диагностика заключается в сочетанной оценке клинических, инструментальных, а также лабораторных данных [12].

Клинические особенности течения коронавирусной инфекции COVID-19 в период беременности

Важным вопросом является особенность течения коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 во время беременности. H. Chen с соавт. [13] сообщают о 9 наблюдениях инфекции SARS-CoV-2 у беременных, срок гестации на момент инфицирования составил 36—39,4 нед. У всех 9 беременных SARS-CoV-2 был подтвержден методом ПЦР в мазке из ротоглотки. Сопутствующей экстрагенитальной патологии не отмечалось ни у одной из беременных. Течение беременности было осложнено гестационной артериальной гипертензией у одной беременной и присоединением умеренной преэклампсии в 31 нед гестации — у другой. При поступлении у 7 женщин отмечена лихорадка, у 4 — кашель, у 3 — миалгия, у 2 — боль в горле, у 2 — недомогание, у 1 — диарея. В клинических и биохимических анализах крови наблюдались следующие изменения: у 6 — повышение уровня СРБ, у 5 — лимфопения, у 3 — увеличение содержания АЛТ и АСТ. По данным компьютерной томографии (КТ) грудной клетки феномен «матового» стекла обнаружен у 8 пациенток. У 4 беременных произошли преждевременные роды: в двух наблюдениях произошел преждевременный разрыв околоплодных оболочек, в двух других — беременные были родоразрешены досрочно в связи с признаками внутриутробной гипоксии. О тяжелой пневмонии или материнской смертности не сообщалось. Во всех наблюдениях проведено оперативное родоразрешение. Масса тела при рождении у 2 недоношенных новорожденных составила менее 2500 г, у беременной с преэклампсией родился ребенок массой 1880 г. Все дети родились без признаков асфиксии. Проведен анализ на наличие коронавируса в околоплодных водах, мазках пуповинной крови, мазках из зева у новорожденных, а также в грудном молоке у их матерей. SARS-CoV-2 не обнаружен ни в одном случае [13].

W. Liu и соавт. [14] сообщают о 3 случаях инфицирования беременных SARS-CoV-2 с лихорадкой и характерными изменениями по данным КТ органов грудной клетки. У 34-летней беременной с гипотиреозом отмечалась лихорадка, при госпитализации в стационар, по данным КТ органов грудной клетки, выявлена двусторонняя пневмония. Коронавирус SARS-CoV-2 обнаружен методом ПЦР в мазке из зева, а также в кале пациентки. Беременная была родоразрешена в доношенном сроке путем операции кесарева сечения в связи с хронической внутриутробной гипоксией плода. Околоплодные воды были окрашены меконием. Новорожденный массой 3250 г родился без признаков асфиксии [14]. У другой беременной без отягощенного соматического анамнеза на 37-й неделе беременности обнаружена лихорадка, по данным КТ органов грудной клетки установлено двустороннее поражение легких по типу «матового стекла», а также очаги инфильтрации в нижней доле слева и в средней доле справа. В мазке из ротоглотки методом ПЦР обнаружен коронавирус SARS-CoV-2. Пациентка родоразрешена в сроке гестации 38 нед 4 дня через естественные родовые пути, родился живой ребенок массой тела 3250 г без признаков асфиксии. В третьем наблюдении беременность была отягощена гестационной артериальной гипертензией. В 37 нед гестации появилась лихорадка, по данным КТ обнаружен феномен «матового стекла», пятнистые инфильтраты и участок линейного фиброза в левом легком, а также увеличение лимфатических узлов средостения. Коронавирус SARS-CoV-2 методом ПЦР обнаружен в мазке из ротоглотки. В образцах вагинальной слизи, анальной слизи, грудного молока коронавирус SARS-CoV-2 обнаружен не был. Пациентка родила через естественные родовые пути в сроке 39,5 нед ребенка массой тела 3670 г без признаков асфиксии. Ни в одном из наблюдений в образцах крови, мочи, кала, мазке из ротоглотки новорожденного коронавирус SARS-CoV-2 не был обнаружен [14].

H. Zhu и соавт. [15] описали 9 наблюдений инфицирования коронавирусом SARS-CoV-2 во время беременности, в одном наблюдении была беременность двойней. Срок гестации на момент инфицирования составил 31—39 нед. Беременные были родоразрешены в срок от 1 до 6 дней от начала клинических проявлений коронавирусной инфекции. Коронавирус SARS-CoV-2 обнаружен методом ПЦР у 8 пациенток, у девятой диагноз был поставлен по данным КТ органов грудной клетки. Клинически лихорадка наблюдалась у 8, кашель — у 4, боль в грудной клетке и диарея — у 1 пациентки. По данным КТ органов грудной клетки у всех женщин выявлены феномен «матового стекла», очаги сливной пневмонии. Осложнения беременности были следующими: хроническая внутриутробная гипоксия — у 5, преждевременный разрыв плодных оболочек — у 3, маловодие — у 1, многоводие — у 1, предлежание плаценты — у 1 женщины. В 7 наблюдениях пациентки были родоразрешены оперативным путем, в 2 — через естественные родовые пути. Преждевременно рожденных детей было 6, масса новорожденных при рождении составила от 1520 до 3800 г, двое доношенных детей имели признаки задержки внутриутробного роста, в одном наблюдении плод был крупным. Тяжелых пневмоний и материнской смертности не было. Состояние новорожденных оценивалось по педиатрической шкале критических состояний (PCIS-специализированная шкала), используемой в Китае для оценки состояния новорожденного. Различные отклонения от нормы были выявлены у 6 новорожденных: у 2 — лихорадка, у 1 — тахикардия, у 6 — тахипноэ. У 4 новорожденных диагностировано желудочно-кишечное кровотечение, метеоризм, непереносимость питания, у 2 — респираторный синдром, у 1 — пневмоторакс. Один недоношенный ребенок скончался на 9-е сутки после родов в результате полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома. В образцах мазков из носоглотки, взятых у 9 новорожденных, методом ПЦР SARS-CoV-2 не был обнаружен [15].

X. Wang и соавт. [16] описали наблюдение инфицирования коронавирусом SARS-CoV-2 беременной в возрасте 28 лет в сроке гестации 30 нед. При поступлении в клинику пациентка предъявляла жалобы на лихорадку в течение 1 нед. В мазке из ротоглотки коронавирус SARS-CoV-2 обнаружен не был, однако через 4 дня от момента госпитализации в мокроте вирус все-таки был найден. При КТ органов грудной клетки выявили очаги субплевральной инфильтрации в левом легком, справа — очаги по типу «матового стекла». Пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии, где находилась в изоляции. На 3-й день госпитализации пациентка отметила уменьшение шевелений плода, по данным кардиотокографии (КТГ) обнаружено отсутствие вариабельности базального ритма. Пациентка родоразрешена путем кесарева сечения, новорожденный массой тела 1830 г. — без признаков асфиксии. В образцах плацентарной ткани, околоплодных вод, пуповинной крови, содержимого желудка, мазке из ротоглотки у новорожденного методом ПЦР коронавирус SARS-CoV-2 не был обнаружен. Анализ был отрицательным и через 4 дня при повторном исследовании. На 7-е и 9-е сутки после родов у пациентки, а также у новорожденного в мазках из ротоглотки коронавирус SARS-CoV-2 обнаружен не был [16].

Z. Lu и соавт. [17] провели сравнительное исследование течения и исходов беременности у 16 беременных с коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (основная группа) и у 45 здоровых беременных (группа сравнения). Беременным обеих групп проводилось исследование на коронавирус SARS-CoV-2 методом ПЦР. Пациентки основной группы предъявляли жалобы на кашель, лихорадку, боль и стеснение в грудной клетке, а также на диарею. У 15 женщин течение коронавирусной инфекции расценено как легкое, в 1 наблюдении — как среднетяжелое, тяжелого и критического течения коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 не наблюдалось. Возраст беременных основной группы составил 29,3±2,9 года, группы сравнения — 32,3±4,2 года, срок гестации у беременных основной группы — 38,7±1,4 нед, в группе сравнения — 37,9±1,6 нед. Все пациентки были родоразрешены оперативным путем, интраоперационная кровопотеря в основной группе составила 316±195 мл, в группе сравнения — 334±82 мл, масса тела новорожденных — 3139±437 г и 3260±412 г соответственно. Осложнения беременности и родов в обеих группах были следующие: тяжелая преэклампсия — 1 наблюдение в основной группе и 4 в группе сравнения; гестационный сахарный диабет — у 3 и 5 беременных соответственно, преждевременный разрыв плодных оболочек — у 3 и 4; хроническая внутриутробная гипоксия — у 1 и 4; преждевременные роды — у 3 и 6; асфиксия новорожденного — у 1 и 1 соответственно. Показаниями к кесареву сечению в 3 наблюдениях в основной группе явилось отсутствие положительной динамики в общем состоянии, в 13 — различные осложнения беременности и родов. В исследовании опубликованы данные о 10 новорожденных, родившихся у матерей, инфицированных SARS-CoV-2; анализы мазков из ротоглотки методом ПЦР не выявили у них SARS-CoV-2. Среди 10 новорожденных — 9 доношенных детей, 1 недоношенный ребенок, рожденный в сроке 36,2 нед. У 3 новорожденных была диагностирована бактериальная пневмония с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования, бактериологического исследования мокроты. После антибактериальной терапии новорожденные выписаны домой. О летальных исходах у матерей и их детей не сообщалось [17].

S. Iqbal и соавт. [18] опубликовали случай инфицирования беременной 34 лет коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 на 39-й неделе гестации. Клинически пациентку беспокоили лихорадка, сухой кашель, озноб и миалгия. В анализах крови выявлена лейкопения. В мазках из ротоглотки методом ПЦР обнаружен коронавирус SARS-CoV-2. У мужа пациентки были аналогичные жалобы, в мазках из ротоглотки у него также выявлен коронавирус SARS-CoV-2. На КТ органов грудной клетки у женщины в легких обнаружены участки инфильтрации по типу «матового стекла». По данным КТ состояние плода оценивалось как удовлетворительное. На 3-и сутки после поступления в клинику произошли самопроизвольные роды живым плодом без признаков асфиксии. Родильницу изолировали от новорожденного, кормление осуществляли молочными смесями. Пациентка выписана с новорожденным на 6-е сутки после поступления [18].

P. Karami и соавт. [19] опубликовали наблюдение инфицирования 27-летней беременной коронавирусом SARS-CoV-2 в сроке гестации 30±3 нед, завершившееся материнской и антенатальной смертью. При поступлении пациентку беспокоили лихорадка, кашель, миалгия в течение 3 дней, частота дыхательных движений (ЧДД) — 34 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 110 в минуту, температура тела 39,0 °C, сатурация — 93%. Пациентка получала осельтамивир, азитромицин и цефтриаксон. По данным КТ органов грудной клетки: двусторонние субплевральные очаги инфильтрации по типу «матового стекла», утолщения плевры. В анализах крови выявлены лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, увеличение содержания СРБ, ЛДГ, креатинина. Пациентка была переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и расценена как подозрительная на инфекцию SARS-CoV-2. Лечение было дополнено лопинавиром, гидроксихлорохином, меропенемом и ванкомицином. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ), выявлена гипертрофия правых отделов сердца, снижение фракции выброса. После перевода на ИВЛ у женщины наблюдалась стойкая гипотония, требующая введения адреналина. Наутро после перевода на ИВЛ произошли самостоятельные роды мертвым недоношенным плодом. На повторной КТ органов грудной клетки обнаружен двусторонний плевральный выпот, двусторонние центральные инфильтраты в легких. В повторных анализах крови наблюдалась тромбоцитопения, лейкопения, в анализах мочи — протеинурия, из интубационной трубки выделялось геморрагическое отделяемое. К лечению добавили глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму. Несмотря на терапию, нарастала картина полиорганной недостаточности, и наступила смерть. Коронавирус SARS-CoV-2 был обнаружен. При гистологическом исследовании ткани легких обнаружена картина гиалиновых мембран, пролиферация пневмоцитов и метапластические изменения эпителия бронхов. В ткани легких также обнаружены многоядерные клетки (результат вирусного цитопатического эффекта), воспалительные инфильтраты из лимфоцитов и макрофагов [19].

Вместе с тем D. Sutton и соавт. [20] в Нью-Йорке выявили 33 пациентки с доношенными сроками беременности, инфицированных SARS-CoV-2, и у 29 из них отсутствовала клиническая симптоматика. Таким образом, клиническая картина течения COVID-19 у инфицированных SARS-CoV-2 во время беременности не отличается от таковой у небеременных женщин и характеризуется лихорадкой, кашлем, болью в грудной клетке, реже диареей. В анализах крови выявляется лимфопения, увеличение содержания СРБ, АлАТ, АсАТ, ЛДГ. Лейкопения встречается крайне редко, как правило, при тяжелом течении заболевания. Картина лучевых методов диагностики также не отличается от таковой у небеременных и характеризуется одно- или двусторонними очагами инфильтрации по типу «матового стекла» [8, 12—18].

Возможность передачи коронавирусной инфекции COVID-19 от матери плоду и новорожденному

Передача вирусных заболеваний от матери плоду (за исключением вируса герпеса) обычно осуществляется гематогенным путем, благодаря которому вирус, циркулирующий в материнском кровотоке, попадает в плаценту, а затем к плоду. Вертикальный факт передачи COVID-19 не доказан до настоящего времени [21].

В своем исследовании S. Khan и соавт. [22] описывали, что в 2 наблюдениях неонатальной пневмонии у новорожденных, родившихся у матерей, инфицированных коронавирусом SARS-CoV-2, в мазках из зева, взятых в течение 24 ч после рождения, методом ПЦР был обнаружен коронавирус SARSCoV-2. Однако плацента, околоплодные воды, пуповинная кровь не были исследованы на коронавирус SARS-CoV-2 [22]. Сообщалось также о 2 наблюдениях неонатальной инфекции SARS-CoV-2. Одному новорожденному диагноз был выставлен на 17-е сутки после рождения, однако у матери и няни был также выявлен коронавирус SARS-CoV-2. Во втором наблюдении коронавирус SARS-CoV-2 был обнаружен через 36 ч после родов. Ни в одном из приведенных примеров нет прямых доказательств вертикального пути передачи инфекции [21]. По имеющимся данным, коронавирус SARS-CoV-2 в грудном молоке обнаружить не удавалось [23]. Однако L. Dong и соавт. [24] сообщили о случае повышения концентрации IgM к SARS-CoV-2 у новорожденного, рожденного матерью, инфицированной SARS-CoV-2, предполагая инфицирование через грудное молоко.

Рекомендации по ведению беременных, рожениц и родильниц с инфекцией COVID-19

Согласно рекомендациям Королевского общества акушеров-гинекологов (англ. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Великобритания) [25], Американского общества акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, США) [26] и Национального института исследований в области репродуктивного здоровья (National Institute for Research in Reproductive Health, Индия) [27] по ведению беременных, рожениц и родильниц с инфекцией COVID-19, всем беременным, роженицам и родильницам, поступившим в клинику с инфекцией COVID-19, должен проводиться профилактический курс низкомолекулярного гепарина (НМГ) в течение не менее 10 дней. Пациентка госпитализируется в родильный дом по возможности III уровня, в отдельную палату, где проводится оценка степени выраженности симптомов COVID-19, которая должна соответствовать установкам междисциплинарного группового подхода, включая инфекционистов.

В настоящее время не зарегистрировано ни одного случая наличия COVID-19 в вагинальных выделениях. Отсутствуют доказательства в пользу естественных или оперативных родов: наличие COVID-19 не должно влиять на способ родоразрешения, если только не требуется срочная ИВЛ. Нет убедительных доказательств о противопоказаниях к эпидуральной или спинальной анестезии при COVID-19. При ухудшении состояния матери необходимо провести индивидуальную оценку возможности продолжения консервативного ведения родов либо оперативного родоразрешения, если необходимы реанимационные мероприятия для матери.

Объем рентгенологического обследования должен включать рентгенограмму органов грудной клетки и КТ и не должен быть задержан из-за беременности. Защита плода проводится путем экранирования брюшной полости. При наличии в крови лейкоцитоза (для COVID-19 чаще характерна лимфопения) необходимо начинать антибактериальную терапию. Внутривенные введения жидкости назначаются с осторожностью, лучше в виде болюсов по 250—500 мл с последующей оценкой перегрузки жидкостью.

Мониторинг жизнедеятельности плода проводят в индивидуальном порядке с учетом гестационного возраста и состояния матери. Если родоразрешение необходимо в интересах плода, то его необходимо провести, пока состояние матери стабильное.

В послеродовом периоде желательно провести разобщение матери и ребенка, если это возможно в условиях родильного дома. Это связано с тем, что риск инфицирования новорожденного выше при контакте с инфицированным пациентом. Если разобщение невозможно, то необходимо использовать физические барьеры, например, использовать ширму между матерью и новорожденным, кроватка младенца должна находиться на расстоянии не менее 2 м от кровати матери.

Кормление и уход должны осуществляться с использованием маски, а также соответствующей гигиены рук. Поскольку в настоящее время нет убедительных данных о передаче COVID-19 от матери новорожденному через грудное молоко, то кормление возможно с соблюдением соответствующих мер предосторожности.

Выписка в послеродовом периоде должна осуществляться в соответствии с руководством о выписке пациентов с COVID-19. Тест на COVID-19 должен быть отрицательным, и состояние матери и плода должно быть стабильным.

В отсутствие обсервационного отделения в родильном доме/гинекологическом отделении плановые операции типа серкляжа или кесарева сечения проводятся в последнюю очередь. Количество персонала в операционной должно быть минимизировано. Персоналу необходимо использовать все необходимые меры безопасности.

Способ анестезии во время кесарева сечения должен определяться индивидуально анестезиологом с учетом всех рисков. Следует помнить, что интубационный наркоз — процедура, генерирующая аэрозоль, что значительно увеличивает риск передачи коронавируса персоналу. Если планируется интубационный наркоз либо имеется высокая вероятность перехода на этот вид анестезии, весь персонал должен использовать соответствующие средства индивидуальной защиты, включая водостойкую хирургическую маску с экраном для глаз. Эпидуральная и спинальная анестезия не является процедурой, генерирующей аэрозоль, поэтому представляет меньший риск инфицирования COVID-19 для персонала. Необходимы средства индивидуальной защиты органов дыхания — трехслойная хирургическая маска или маска-респиратор N95 для лица.

В России на основании международного и отечественного опыта разработаны методические рекомендации «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» [28], которые в целом не отличаются от приведенных зарубежных рекомендаций. Принципиальная разница заключается в том, что отечественные рекомендации регламентируют применение НМГ у пациенток с тяжелыми формами течения новой коронавирусной инфекции, а также использование нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении у беременных в отсутствие дыхательной недостаточности.

Заключение

Вирус SARS-CoV-2 открыт достаточно недавно, данные о вирусе и его эффектах, в том числе о способах его передачи, факторах риска заболевания и уровне летальности ограничены. В целом тактика ведения больных с COVID-19, в том числе беременных, в настоящее время до конца не отработана с позиций доказательной медицины из-за малого числа публикаций, продолжается ее совершенствование. Бесспорно, необходимы дальнейшие исследования для четкого понимания влияния новой коронавирусной инфекции на течение беременности, состояние матери и плода. Сообщения о беременных с COVID-19, на которых можно обосновывать рекомендации, недостаточны. Однако имеющийся предыдущий опыт, основанный на наблюдении за течением SARS, MERS и других респираторных инфекций у беременных, позволяет предположить, что у беременных может быть тяжелое клиническое течение. Современные данные позволяют констатировать, что клиническое течение и диагностика новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных не отличаются от таковых у небеременных.

Убедительные данные о возможности вертикальной передачи коронавируса SARS-CoV-2 от матери к плоду, а также возможности инфицирования новорожденного через грудное молоко отсутствуют. Это необходимо учитывать при выборе метода родоразрешения. Врачам, участвующим в оказании медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, необходимо постоянно совершенствовать свои знания относительно нового заболевания, его особенностей у беременных и новорожденных. От этого, в том числе, зависит, как скоро мы сможем взять под контроль течение коронавирусной инфекции и остановить ее распространение.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.В. Новикова, Е.Б. Ефимкова

Сбор и обработка материала — Е.В. Дулаева

Написание текста — Е.В. Дулаева, Е.Б. Ефимкова, С.В. Новикова

Редактирование — С.В. Новикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.V. Novikova, E.B. Efimkova

Data collection and processing — E.V. Dulaeva

Text writing — E.V. Dulaeva, E.B. Efimkova, S.V. Novikova

Editing — S.V. Novikova

Authors declare lack of the conflicts of interests.