Введение
Одной из важнейших задач государства в области социальной политики является улучшение репродуктивного здоровья нации. В связи с этим в Концепции развития здравоохранения и демографической политики Российской Федерации вопросы охраны репродуктивного здоровья населения на период до 2030 г. занимают значительное место [1]. Отдельного внимания заслуживают проблемы репродуктивного здоровья женщин, представляющих группу риска, т.е. страдающих различной экстрагенитальной патологией, в частности, хроническим заболеванием головного мозга — эпилепсией.
Эпилепсия является одним из самых распространенных неврологических заболеваний. По оценкам ВОЗ, доля людей с активной формой эпилепсии (т.е. с продолжающимися приступами или получающих лечение противоэпилептическими препаратами — ПЭП) в настоящее время составляет от 4 до 10 на 1000 человек. Однако результаты некоторых исследований в странах с низким и средним уровнем дохода позволяют предполагать, что эта доля значительно выше — от 7 до 14 на 1000 человек (информационный бюллетень ВОЗ, 2017). В связи с основным своим симптомом — судорожными приступами — заболевание влечет за собой значительный процент инвалидности, смертности, стигматизации, а также значительных расходов на лечение [2]. Эпилепсией страдают около 65 млн человек по всему миру. Среди больных эпилепсией почти 40% — женщины репродуктивного возраста [3—5]. Эти цифры указывают на трансформацию проблемы из сугубо медицинской в социальную, а также с очевидностью свидетельствуют об отсутствии ощутимого прогресса в ее решении.
Специфика эпилепсии у женщин обусловлена рядом структурно-функциональных особенностей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с суточным и месячным циклическими ритмами, присущими только ей физиологическими периодами жизни: беременность, роды, лактация [6].
Необходимо понимать, что беременность и эпилепсия — это особый аспект проблемы, когда за относительно короткий период времени перед врачами стоит задача не столько достижения ремиссии заболевания, а сколько предотвращения его декомпенсации на фоне применения минимальной дозы ПЭП, и, конечно же, рождения здорового ребенка [7].
И приступы, возникающие во время беременности, и прием ПЭП сопряжены с риском как для матери, так и для плода и новорожденного. По данным Европейского регистра, учащение приступов во время беременности регистрируется у 16% женщин, что приводит в некоторых клинических ситуациях к значительному повышению частоты досрочного абдоминального родоразрешения [8, 9].
Стратегически важной проблемой является изучение тератогенного влияния ПЭП, для решения которой были созданы национальные регистры беременностей при эпилепсии [5]. Убедительные доказательства тератогенности ПЭП были получены в многоцентровом исследовании, выполненном еще в 1986—1993 гг., однако на протяжении многих лет дискутируется вопрос, что является причиной врожденных пороков развития (ВПР) при эпилепсии: клинические проявления заболевания в период беременности, генетические нарушения или принимаемые матерью ПЭП [10, 11]. В настоящее время преобладает точка зрения, согласно которой ВПР имеют комплексную этиологию, однако ведущим фактором служит тератогенность ПЭП, особенно при применении 2 препаратов или более [11]. Другими факторами, способствующими развитию врожденных аномалий, считают дефицит фолиевой кислоты, нарушение обмена гомоцистеина, наследственную предрасположенность и возраст матери [12].
Таким образом, несмотря на достаточно большое количество информации об особенностях ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией, многие вопросы — от планирования беременности до выбора оптимальной акушерской тактики — остаются без четкого ответа. Впечатляет также медико-социальное значение проблемы, связанное с коммерциализацией и реорганизацией здравоохранения, с массовой миграцией и экономическими трудностями населения. Остаются открытыми и требуют дальнейшего углубленного изучения проблемы репродуктивного здоровья женщин, страдающих эпилепсией: влияния эпилептических приступов и ПЭП на течение беременности, родов, лактацию, здоровье будущего ребенка.
Материал и методы
За период 2014—2019 гг. в процессе выполнения работы были обследованы и родоразрешены 262 беременные с криптогенной1 (син. генуинной, идиопатической) эпилепсией. Ведение беременности и родоразрешение осуществлялось в акушерских клиниках ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ). Особое внимание уделялось характеру течения основного заболевания, проводимой противоэпилептической терапии и наличию судорожных приступов на этапе планирования и во время беременности. Всем беременным проводилось расширенное клинико-лабораторное обследование.
В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики. При необходимости сравнение групп наблюдения производили с помощью непараметрических критериев (Вилкоксона—Манна—Уитни, Смирнова, Фишера, χ2). Различия распределений считали достоверными при p<0,05. Вычисления проводили с использованием пакета стандартных и оригинальных статистических программ.
Результаты
Первостепенной задачей проведенного нами исследования явилось изучение взаимовлияния течения основного заболевания и беременности. Для наиболее благоприятного течения беременности у пациенток с эпилепсией проводилась прегравидарная подготовка, которая кроме консультации эпилептолога и при возможности применения монотерапии в минимальных терапевтических дозах включала применение фолиевой кислоты в суточной дозе не менее 3 мг в течение 3 мес до зачатия [13].
Анализ исходной противоэпилептической терапии выявил (рисунок), что на фоне монотерапии, регламентируемой как «золотой стандарт» лечения эпилепсии, находились 158 (60,3%) беременных, 55 (21%) беременных не получали ПЭП на момент наступления беременности, причем 2 пациентки самостоятельно отменили ПЭП в связи с наступлением беременности.
Распределение ПЭП при монотерапии среди обследованных беременных, %.
У 49 (18,7%) пациенток беременность наступила на фоне применения двух или трех ПЭП. Наиболее часто в режиме монотерапии использовались традиционные ПЭП: карбамазепин (22,6%) и вальпроевая кислота (27,7%). Из современных ПЭП у 28,4% наблюдаемых применялся леветирацетам.
Согласно данным литературы тератогенный эффект вальпроатов прямо пропорционален применяемым дозировкам; так, при назначении вальпроевой кислоты в дозе выше 1000 мг/сут риск тератогенного воздействия возрастает в 3 раза и более [14—16]. Среди наблюдаемых нами пациенток 24 (9,2%) получали вальпроаты в дозировке более 1000 мг/сут в режиме монотерапии или в комбинации с другими ПЭП на этапе прегравидарной подготовки и в период зачатия. Наиболее часто использовалась комбинация традиционных ПЭП с современными препаратами. Так, у 32 (12,2%) беременных противоэпилептическая терапия проводилась с применением вальпроевой кислоты в сочетании с леветирацетамом.
При анализе течения основного заболевания отмечено, что наиболее часто генерализованные судорожные приступы (ГСП) регистрировались во II триместре: у каждой четвертой беременной имелся как минимум один ГСП. В I и III триместрах частота судорожных приступов составила 14 и 20% соответственно. После развития ГСП беременные были консультированы неврологом с проведением мониторирования, при необходимости проводилась коррекция дозировки исходного ПЭП или перевод пациенток на комбинированную терапию. У 16 (6,1%) беременных ГСП регистрировались на протяжении всей беременности, что было расценено как фармакорезистентное течение заболевания.
При изучении особенностей течения беременности у пациенток с эпилепсией нами были выявлены следующие ее осложнения: на первом месте фигурировала угроза прерывания в различные сроки гестации — в I триместре в 32% наблюдений, во II и III триместрах — в 46 и 14% наблюдений соответственно, однако при более детальном анализе мы пришли к выводу, что столь высокая частота диагноза угрозы прерывания беременности у больных данного контингента нередко была обусловлена развитием ГСП с последующей госпитализацией в акушерский стационар без явной клинической картины угрозы прерывания беременности. Вторым по распространенности осложнением явилась фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая имелась у 12% наблюдаемых. Лечение акушерских осложнений осуществлялось по существующим протоколам и клиническим рекомендациям.
Наличие эпилепсии не является показанием к плановому оперативному родоразрешению [17—19].
Кесарево сечение проводится при эпилептическом статусе, ГСП во время родов и при сохраняющихся ежедневных приступах в III триместре [20].
При использовании данного постулата через естественные родовые пути были родоразрешены 219 (83,5%) наблюдаемых беременных, при этом самопроизвольные роды произошли у 215 пациенток. У 4 (1,6%) беременных произошли влагалищные оперативные роды. Показанием к вакуум-экстракции плода явилась прогрессирующая гипоксия плода в конце второго периода родов в одном наблюдении и слабость потуг в трех наблюдениях. Программированные роды проведены в 19% наблюдений (41 беременная), показанием к их проведению была тяжесть экстрагенитальной патологии — наличие ГСП в III триместре беременности, с целью родовозбуждения проводилась амниотомия.
Родоразрешены через естественные родовые пути (1,14%) беременные с рубцом на матке после кесарева сечения, которое им было произведено в связи с эпилепсий.
Согласно данным литературы у беременных с эпилепсией повышен риск кровотечения в послеродовом периоде, однако проведенный нами анализ этих данных не подтвердил, уровень кровопотери после самопроизвольных родов у родильниц не превысил 450 мл и в среднем составил 250 мл.
Обезболивание родов у женщин с эпилепсией проводилось по общепринятым методикам. В 103 (47,9%) наблюдениях при самопроизвольных родах применялось медикаментозное обезболивание с использованием наркотических анальгетиков в сочетании с седативными препаратами. Роды под длительной перидуральной анальгезией (ДПА) были проведены у 26 (12,1%) пациенток. Комбинированная анальгезия (ДПА в сочетании с наркотическими анальгетиками) была применена у 86 (40%) рожениц с эпилепсией. Преимуществом такого метода обезболивания является достижение максимального седативного и обезболивающего эффектов.
Абдоминальное родоразрешение проведено у 43 (16,4%) пациенток. В плановом порядке проведено 26 (60,5%) кесаревых сечений. Основными показаниями к плановому оперативному родоразрешению явились следующие: рубец на матке после кесарева сечения с признаками истончения по данным УЗИ, а также тазовое предлежание плода и наличие врожденного порока развития (ВПР) — spina bifida. Кесарево сечение в плановом порядке в связи с тяжестью течения эпилепсии проведено 3 беременным, что в структуре общего числа родоразрешенных составило 1,14%.
В экстренном порядке по показаниям у матери или плода проведено 17 (39,5%) кесаревых сечений: в 3 наблюдениях в связи начавшейся острой гипоксией плода и в 14 — в связи с аномалиями родовой деятельности, не поддающимися медикаментозной коррекции.
Согласно данным литературы [21] вероятность эпилептического приступа во время родов и в течение 24 ч после родов выше, чем вероятность эпилептического приступа в другие периоды беременности. В проведенном нами исследовании у одной роженицы в родах произошел ГСП (обусловлен пропуском приема ПЭП), в связи с чем после купирования приступа роды были закончены абдоминальным путем.
Анализ собственных данных о методах обезболивания рожениц с эпилепсией свидетельствует о применении регионарной анестезии при абдоминальном родоразрешении в 95,4% наблюдений, у 2 пациенток в связи с наличием витальных показаний у плода была применена общая анестезия с искусственной вентиляцией легких.
Всего родились 265 детей (в 3 наблюдениях произошли роды двойней). Анализ клинического состояния новорожденных показал, что в 88,7% наблюдений дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар не менее 8 и 8 баллов. Масса детей при рождении составила от 2100 до 4250 г, число наблюдений рождения маловесных для срока гестации детей — 14,3%, и оно было несколько выше у матерей с сохраняющимися приступами во время беременности, однако эти различия не были статистически значимыми. У 2 (0,8%) новорожденных были выявлены ВПР — spina bifida поясничного отдела позвоночника и аномалии строения наружных половых органов. Необходимо отметить, что матери этих новорожденных не получали препараты фолиевой кислоты на этапе планирования беременности, несмотря на прием ПЭП — карбамазепина 800 мг в сочетании с фенобарбиталом 100 мг в одном наблюдении, леветирацетама 1000 мг — во втором.
У 97,7% пациенток течение пуэрперия было неосложненным; 6 (2,3%) родильницам произведено выскабливание стенок полости матки по поводу лохиометры, что не превысило общепопуляционных показателей.
Соблюдение режима сна и отдыха, активное консультирование, продолжение приема ПЭП позволило избежать срыва ремиссии основного заболевания в 58% наблюдений.
Грудное вскармливание поддержали 260 (99,2%) родивших женщин. Две родильницы с сохраняющимися судорожными приступами при политерапии подавили лактацию из-за страха нежелательных явлений у ребенка в связи с приемом ПЭП.
Заключение
Изучение взаимовлияния беременности и эпилепсии показало, что для успешного течения беременности у женщин с эпилепсией необходимо совместное наблюдение за беременной акушера-гинеколога и невролога-эпилептолога, компетентного в вопросах особенностей течения эпилепсии у беременных. Наиболее часто срыв медикаментозной ремиссии наблюдался во II триместре беременности на фоне приема традиционных ПЭП — карбамазепина и препаратов вальпроевой кислоты, что требовало увеличения дозы ПЭП или перехода на комбинированную терапию. Лечение акушерских осложнений проводилось по стандартным клиническим протоколам.
Несмотря на наличие тяжелой неврологической патологии, отсутствие полной медикаментозной ремиссии основного заболевания у отдельных беременных, в большинстве наблюдений осложнений в родах отмечено не было. Родоразрешение через естественные родовые пути выполнено в 83,5% случаев. Кесарево сечение у 40 пациенток проведено по акушерским показаниям и у 3 беременных — в связи с тяжестью течения эпилепсии, что в структуре общего числа родоразрешенных составило 1,14%. Обезболивание родов у пациенток с эпилепсией не отличалось от общепринятого, у беременных с сохраняющимися судорожными приступами в III триместре применялось комбинированное обезболивание родов, что позволило достигнуть максимального седативного и противосудорожного эффектов.
Анализ состояния новорожденных показал, что благодаря адекватному наблюдению за беременной с эпилепсией, своевременной коррекции акушерских осложнений, 89% детей родились в удовлетворительном состоянии. Рождение детей с ВПР, которое произошло в двух наблюдениях, было связано с отсутствием профилактики ВПР на стадии планирования беременности.
Таким образом, установлено, что для успешного завершения беременности у пациенток с эпилепсией необходимы совместное наблюдение за беременной акушера-гинеколога и невролога-эпилептолога, компетентного в вопросах течения эпилепсии у беременных и своевременная коррекция акушерских и неврологических осложнений.
Такая тактика позволяет проводить родоразрешение беременных с эпилепсией преимущественно через естественные родовые пути и способствует рождению большинства новорожденных в удовлетворительном состоянии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.В. Дулаева, Е.Ю. Упрямова, И.В. Климова
Сбор и обработка материала — Е.В. Дулаева, И.И. Бочарова
Статистическая обработка данных — Е.В. Дулаева, И.И. Бочарова
Написание текста — Е.В. Дулаева, И.И. Бочарова, Е.Б. Ефимкова
Редактирование — Е.Б. Ефимкова, И.И. Бочарова, Е.Ю. Упрямова, И.В. Климова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1От греч. kryptos — скрытый, тайный.