Загадочное заболевание

Аденомиоз — распространенное гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием в миометрии эктопического эпителия и стромы эндометрия.

На протяжении всего XX века до широкого распространения таких методов диагностики, как трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), диагноз аденомиоз устанавливался на основании гистологического исследования после гистерэктомии. Взаимосвязь бесплодия и аденомиоза не была до конца изучена. Однако за последние три десятилетия внедрение новых диагностических методов позволило изучать это заболевание без хирургического вмешательства. Измерение толщины внутреннего слоя миометрия (так называемой переходной зоны) [1] при использовании лучевых методов исследования способствовало появлению новых неинвазивных диагностических критериев аденомиоза [2], которые позволяют нам устанавливать диагноз на любой стадии развития и прогнозировать прогрессирование заболевания с высокой чувствительностью и специфичностью. По данным различных авторов, диапазон этих показателей составляет 53—89% и 65—98% соответственно. Несмотря на широкое внедрение неинвазивной диагностики, реальная частота возникновения аденомиоза до сих пор неизвестна. По имеющимся данным, его распространенность колеблется от 1 до 70%. Такой большой диапазон является результатом отсутствия диагностических стандартов как для инструментальных методов, так и для патоморфологических исследований.

С момента первого упоминания аденомиоза в литературе было предложено множество его классификаций, а также систем балльной оценки. Однако в настоящее время не существует единой классификации, которая могла бы отражать патогенез, анатомические особенности распределения, клинические признаки, а также вероятность прогрессирования и рецидива заболевания.

Связь аденомиоза и бесплодия

Клиническая картина аденомиоза может быть различной, но основными симптомами являются аномальные маточные кровотечения и дисменорея, встречающиеся примерно у 65% пациенток [3]. В настоящее время есть убедительные данные, что существует корреляция между типом, локализацией, количеством эндометриоидных очагов и болевым симптомом [4]. Несмотря на то что связь между наличием аденомиоза и развитием бесплодия остается предметом дискуссий, в ее существовании нет сомнений [5]. Бесплодие встречается у 11—12% пациенток с аденомиозом [6].

Оценка влияния аденомиоза на фертильность производилась при изучении его распространенности у пациенток с бесплодием или его влияния на результаты применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В обзоре S. Campo и соавт. [7] описано несколько гипотез патогенеза бесплодия у больных с аденомиозом.

Одна из гипотез была предложена G. Kunz и соавт. [8, 9], согласно которой происходит утолщение переходной зоны миометрия, что может приводить к нарушению маточной сократительной активности — перистальтики. В 1984 г. G. Birnholz [10] опубликовал данные о наличии волн сокращения в миометрии: при помощи трансабдоминального ультразвукового исследования он показал, что перистальтическая активность матки исходит исключительно из переходной зоны, в то время как наружный слой миометрия остается статичным. Во время фолликулярной и периовуляторной фаз менструального цикла волны сокращения имеют цервикофундальную направленность, а их амплитуда и частота значительно возрастают к моменту овуляции. Эти сокращения могут способствовать транспорту сперматозоидов и, как результат, оплодотворению. Существует мнение, что аденомиоз может вызывать бесплодие, нарушая эти процессы.

Вторая гипотеза сосредоточена на биохимических и функциональных изменениях как эктопического, так и гетеротопического эндометрия у больных аденомиозом [11]. Эти изменения могут приводить к нарушению рецептивности эндометрия, о чем свидетельствует наличие дефектов «маркера имплантации». В связи с этой теорией появились новые терапевтические возможности, в том числе применение блокаторов местной продукции ароматазы — селективных модуляторов рецепторов эстрогена, комбинаций эстрогенов с прогестинами и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ).

Согласно третьей гипотезе наличие аномальной концентрации внутриматочных свободных радикалов [12] и измененной децидуализации [13] также свидетельствует о нарушенной рецептивности. Авторы предполагают, что свободные радикалы могут отрицательно влиять на оплодотворенные яйцеклетки при аденомиозе. Их чрезмерная экспрессия свидетельствует о решающей роли супероксида в бесплодии и/или невынашивании беременности при этом заболевании.

Аденомиоз и вспомогательные репродуктивные технологии

Существует большое количество исследований, доказывающих влияние аденомиоза на фертильность в программе ВРТ. Последние обзоры P. Vercellini и соавт. [14] и G. Younes и T. Tulandi [15] позволили получить ответы на многие вопросы, хотя количество публикаций, проанализированных в этих обзорах, невелико (в обзоре P. Vercellini — 9 исследований, в статье G. Younes и T. Tulandi — 15).

Распространенность аденомиоза у пациенток с бесплодием, у которых применяется экстракорпоральное оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ЭКО/ИКСИ), колеблется от 6,9% [16] до 34,3% [17]. Беременность после применения ЭКО/ИКСИ наступает у 40,5% пациенток с аденомиозом и у 49,8% женщин без этого заболевания.

Влияние аденомиоза на частоту имплантации эмбриона остается спорным [17, 18]. Согласно публикации P. Piver [19] увеличение толщины переходной зоны может быть прогностическим фактором повторной неудачной имплантации у женщин, перенесших ЭКО. Кроме того, при наличии аденомиоза частота выкидышей увеличивается почти в 2 раза (31,9% по сравнению с 14,1% у женщин без аденомиоза). Таким образом, перед применением ВРТ представляется логичным проведение скрининга на наличие аденомиоза [20].

Аденомиоз и беременность

Известно, что аденомиоз может негативно влиять на течение беременности. По данным C. Juang и соавт. [21], существует связь между аденомиозом и преждевременными родами. Еще в двух других исследованиях были отмечены неблагоприятные исходы беременности у больных аденомиозом [22, 23]. По данным E. Sandberg и F. Cohn [24], распространенность аденомиоза, выявленного у женщин во время родов, достигает 17,8%, но осложнения у таких пациенток встречаются редко. Такими осложнениями могут быть быстрый рост размеров матки во время беременности [25], спонтанный разрыв матки в отсутствие рубцов [26] и позднее послеродовое кровотечение [27]. Кроме того, имеются данные, что у женщин с аденомиозом повышается риск гипотрофии плода, развития преэклампсии, неправильного положения плода, неправильного расположения плаценты и послеродового кровотечения [23]. Однако все эти исследования носят локальный характер и в настоящее время нет крупных исследований, изучивших влияние аденомиоза на перинатальные осложнения. До беременных с аденомиозом необходимо доносить информацию, что у большинства женщин с их диагнозом беременность протекает без осложнений. Это поможет избежать им излишнего беспокойства [20].

Терапия, направленная на сохранение фертильности

Лечение больных с аденомиозом может быть как консервативным, так и хирургическим. Целью медикаментозного лечения больных с аденомиозом является снижение выработки эндогенных эстрогенов, подавление овуляции, прекращение менструаций, индукция дифференцировки эндометрия при помощи прогестинов и создание стабильной стероидной среды [28].

В настоящее время существует несколько различных вариантов консервативного лечения пациенток с аденомиозом при таких его симптомах, как дисменорея и обильные менструации. По данным обзора I. Streuli и соавт. [29], практически отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования хорошего методологического уровня, посвященные медикаментозному лечению больных с аденомиозом, а информация, собранная из опубликованных исследований, является недостаточной. Использование левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы, пероральных контрацептивов и даназола может уменьшать симптомы заболевания. Очень мало данных, свидетельствующих о терапевтическом эффекте этих препаратов при бесплодии. Большинство из них подавляет овуляцию или/и индуцирует некроз, что недопустимо у бесплодных пациенток.

Применение а-ГнРГ и их влияние при бесплодии было описано в нескольких исследованиях. В двух из них [18, 30] использовался длительный протокол ЭКО с применением а-ГнРГ. В результате частота наступления беременности была сопоставима в группе с аденомиозом и без него. Выдвинуто предположение, что применение а-ГнРГ допустимо у женщин с умеренным или тяжелым симптомным аденомиозом, особенно в наблюдениях с неудачной имплантацией эмбрионов высокого качества. Недостаток этих исследований заключается в том, что они были ретроспективными. Авторы не исключают, что на финальный результат могли влиять и другие факторы. Одно исследование среди пациенток с аденомиозом, планирующих перенос замороженного эмбриона [31], показало, что двухмесячное предварительное лечение а-ГнРГ способствует имплантации и течению беременности.

Имеются также данные, что применение с целью лечения внутриматочной системы, содержащей даназол, приводит к успешному зачатию у бесплодных пациенток [32].

Хирургическое лечение

G. Grimbizis и соавт. [33] проанализировали исследования, касающиеся органосохраняющего хирургического лечения при аденомиозе, и пришли к выводу, что такой метод терапии является эффективным. В настоящее время существует несколько вариантов хирургического лечения при аденомиозе: аденомиомэктомия при диффузном или очаговом аденомиозе, циторедуктивная операция (частичная аденомиомэктомия) или различные неэксцизионные методы (аблация эндометрия, терапия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком, эмболизация маточных артерий — ЭМА). Применение неэксцизионных методов приводит к некрозу тканей, что недопустимо у пациенток, планирующих беременность. У пациенток с аденомиозом, планирующих беременность, хирургическое вмешательство следует проводить только в случае, если медикаментозное лечение не дает эффекта.

У больных с локализованной формой аденомиоза (аденомиомой) возможно выполнение аденомиомэктомии и удаление всех патологических тканей. В настоящее время это наиболее распространенная хирургическая технология, выполняемая с помощью лапароскопического или открытого доступа. C. Wang и соавт. [34] предполагают, что проведение операции может быть целесообразно у женщин моложе 40 лет с очаговым аденомиозом, которые не смогли преодолеть бесплодие при помощи ВРТ. При проведении этого вида лечения возможно использование нескольких типов разрезов — поперечных, продольных, клиновидных и Н-образных [35], которые могут быть выбраны в зависимости от размера и локализации поражения. Как и для проведения разрезов, так и для их зашивания существуют несколько различных методик, в том числе двух- и трехлоскутные методы [36, 37].

На рис. 1 изображены различные способы аденомиомэктомии.

Рис. 1. Различные методы аденомиомэктомии.

а — классическая техника: 1 — произведение разреза, 2 — вылущивание узла, 3 — наложение шва, 4 — зашивание раны; б — метод тройного лоскута: 1 — произведение разреза с определением полости матки, 2 — вылущивание узла, 3 — зашивание полости матки, 4 — создание двойного лоскута, 5 — закрытие третьим лоскутом; в — метод двойного лоскута: 1 — произведение разреза, 2 — вылущивание аденомиозной ткани, 3 — создание первого лоскута, 4 — закрытие вторым лоскутом [33].

У больных с диффузным распространением заболевания проводится циторедуктивная операция. Основной довольно сложно достижимой целью у таких пациенток является сохранение матки, что требует максимального удаления аденомиотической ткани и сохранения функциональных свойств миометрия. При диффузной форме аденомиоза довольно трудно найти границу между патологической тканью, прорастающей в миометрий, и здоровой тканью. На одной чаше весов находится радикальное лечение, на другой — сохранение функции органа.

В недавнем обзоре T. Rocha и соавт. [38] по терапии при аденомиозе, направленной на сохранение фертильности, приведен анализ комбинированного медикаментозного и хирургического лечения. Общая частота наступления беременности после хирургического лечения без гормональной терапии составила 38,8%, варьируя от 12,5 до 61,5%. Общее число выкидышей составило 17,9%, а число живорожденных — 30,4%. Частота наступления самопроизвольных беременностей была очень низкой (18,2%). Однако при приеме а-ГнРГ в течение 24 нед после операции [39, 40] частота наступления спонтанной беременности была выше, чем в группе, в которой проводилось только хирургическое лечение. Не было отмечено существенной разницы по частоте наступления самопроизвольной беременности или после ЭКО, числу живорожденных и самопроизвольных абортов между группами с приемом а-ГнРГ или без него после аденомиомэктомии. В двух исследованиях изучался эффект комбинированного лечения с применением аденомиомэктомии и а-ГнРГ по сравнению с эффектом от лечения только а-ГнРГ [39, 41]. Несмотря на то что число пациенток в этих исследованиях было небольшим, хирургическое вмешательство, по-видимому, приводило к повышению частоты наступления беременности. Таким образом, собственно аденомиомэктомия обеспечивает имеет низкую частоту наступления спонтанной беременности и должна сопровождаться проведением ВРТ или медикаментозной терапией а-ГнРГ. Существуют данные, что длинный протокол стимуляции превосходит короткий протокол по частоте наступления беременности. В настоящее время имеется мало данных литературы о таких осложнениях после операции, как разрыв матки и врастание плаценты.

Существует и гистероскопический метод лечения больных с аденомиозом [42]. Он применяется у пациенток с аденомиотическими кистами и криптами [43]. Однако применение этого метода лечения и его влияние на аденомиоз описаны только в нескольких клинических случаях.

Суммируя изложенный материал, можно обратиться к недавнему обзору M. Dueholm [28], в котором он предложил алгоритм лечения пациенток с бесплодием при аденомиозе (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм лечения пациенток с бесплодием при аденомиозе [28].

В XXI веке появляются новые технологии для пациенток, страдающих бесплодием маточного генеза. Одним из перспективных направлений является операция пересадки матки. Трансплантация матки может стать одним из способов достижения беременности, не считая возможности суррогатного материнства. С момента публикации отчета об успешной беременности [44] после пересадки матки в 2014 г. научный интерес к этому вопросу неуклонно растет, увеличивается число хирургических бригад, обучающихся этой методике. Во всем мире уже произведено 37 трансплантаций, что создает основу для нового сложного направления исследований в области гинекологической хирургии, которое должно решать технические, этические, социальные и экономические вопросы [45]. В ближайшем будущем эта новая методика может дать шанс стать матерью пациенткам с бесплодием, вызванным аденомиозом, резистентным к другим видам лечения, по тем или иным причинам не принимающих программу суррогатного материнства.

Заключение

Несмотря на достижения как в области репродуктивной хирургии, так и ВРТ, вопрос лечения больных с аденомиозом остается актуальным. Известно, что в последнее время увеличилось число клиник, занимающихся ВРТ, большинство из которых не имеют возможности проводить хирургическое лечение. Многие исследования изначально ориентированы на признание ВРТ в качестве основного метода лечения больных с бесплодием. Однако такая практика приводит к потере качества репродуктивной хирургии и профессиональной деградации. Только совместная работа врачей с постоянным поиском наилучшего пути достижения беременности и информирование пациенток с бесплодием и аденомиозом обо всех способах лечения могут привести к успеху.

В настоящее время в мире наметилась тенденция возрождения интереса к аденомиозу как к патологии. Приходит все большее понимание, что аденомиоз имеет свое «клиническое лицо», оказывая прямое влияние не только на симптомы, но и на репродуктивную функцию. Наблюдается некое обособление этого заболевания от эндометриоза в целом в связи с современными представлениями о его патогенезе и развитии. Отсутствие патогномоничных симптомов и сочетание аденомиоза с другими заболеваниями подчеркивают значимость его диагностики. Несмотря на широкое распространение методов лучевой диагностики, остается актуальным вопрос обучения врачей обнаружению этого заболевания. Акушеры-гинекологи должны активно выявлять аденомиоз у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом. Отсутствие общепринятой классификации заболевания затрудняет дальнейшее изучение проблемы в связи с неоднородностью данных в литературе и невозможностью приведения их результатов к общему знаменателю. Из-за этой неоднородности результатов трудно сделать выводы, в том числе по терапевтическим возможностям. Однако «ренессанс» проблемы аденомиоза в 2020 г. может привести к получению новых данных, и, возможно, новым терапевтическим возможностям в будущем. И даже если завтра это не приведет к полному пониманию проблемы данной патологии, то, собирая информацию по крупицам, рано или поздно человечество сможет решить поставленную перед ним задачу улучшения качества оказания помощи женскому населению.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, А.А. Коваль

Сбор и обработка материала — Д.В. Овчаренко, А.А. Коваль

Написание текста — А.А. Коваль, А.А. Попов, Д.В. Овчаренко

Редактирование — А.А. Попов, А.А. Коваль, Д.В. Овчаренко, А.А. Федоров, С.С. Тюрина, Т. Хабибуллах

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.