Medical prevention and management of varicose vein disease during pregnancy

Khryshchanovich V.Ya.; Skobeleva N.Ya.

doi:https://doi.org/10.17116/rosakush20212104127

Введение

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБ) считается наиболее распространенной сосудистой патологией и встречается у 20—64% населения, при этом женщины страдают этим недугом в 1,5—2 раза чаще мужчин [1—4]. Как свидетельствуют данные зарубежных авторов, ежегодный прирост числа новых случаев ВБ в женской популяции экономически развитых стран достигает 2,6% [1]. По мнению большинства специалистов, беременность служит ведущей причиной развития варикозного синдрома у женщин, который приводит к хронической венозной недостаточности (ХВН) и отеку нижних конечностей [2, 5]. Симптомы и признаки ВБ (в том числе телеангиэктазии) наблюдаются у 20—70% беременных, причем более чем в 50% случаев заболевание возникает в период гестации [5—7]. На этом основании всех беременных с ВБ условно подразделяют на две группы: 1) пациентки с заболеванием, существовавшим до беременности; 2) пациентки с ВБ, возникшей и прогрессирующей во время гестации [8].

С каждой последующей беременностью вероятность развития либо степень тяжести ВБ увеличивается [5]. Существуют убедительные доказательства более высокой распространенности ВБ у рожавших женщин по сравнению с нерожавшими (38—65 и 20—32% соответственно), при этом риск возникновения варикозного синдрома прямо коррелирует с количеством беременностей [9—13]. На флебологическом приеме 58—68% пациенток связывают возникновение тех или иных проявлений ВБ с беременностью, еще 50—95% пациенток — с неблагоприятной наследственностью [14, 15]. Во многом это обусловлено физиологической перестройкой системы нижней полой вены (НПВ) в течение беременности, сдавлением разнокалиберных венозных коллекторов беременной маткой, прогрессирующим воздействием гормонов плаценты, повреждением сосудистой стенки [6, 16—18].

Гестационный варикоз и первичная ВБ (E_p по классификации CEAP — международной клинико-этиологической анатомо-патофизической классификации) в период гестации часто сопряжены с угрозой прерывания беременности, эклампсией, плацентарными нарушениями, преждевременными родами и незапланированными оперативными пособиями [15, 19—22]. При этом до 1—2 случаев на 1000 родов увеличивается частота развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), которая до настоящего времени остается одной из основных причин материнской смертности в экономически развитых странах [23, 24]. У беременных и родильниц, страдающих ВБ, распространенность различных тромботических осложнений повышается в 4—5 раз [25].

В большинстве случаев ВБ сочетается с варикозным расширением вен малого таза, которое чревато геморрагическими, гнойно-септическими и тромботическими осложнениями в перинатальном периоде [26—28]. Кроме того, возникновение и прогрессирование ВБ негативно влияет на качество жизни пациенток [29—31]. Все это ставит разработку эффективной системы профилактики и лечения при ВБ у женщин в ряд важных медико-социальных приоритетов.

В настоящем обзоре литературы отражены и обсуждены современные представления о патогенезе ВБ в период гестации, а также проанализированы и обобщены последние рекомендации по профилактике и лечению при хронических заболеваниях вен (ХЗВ) у беременных.

Библиографический поиск осуществляли в наукометрических базах данных РИНЦ, PubMed, Embase. Критерии отбора литературы включали полнотекстовые научные публикации (предпочтительно рандомизированные клинические испытания [РКИ], метаанализы, систематические обзоры) за последние 10 лет на русском и английском языках. При формулировке стратегии поиска доказательной информации применяли метод PICO (P = Patient; I = Intervention; C = Comparison; O = Outcome) и ключевые термины «варикозное расширение вен/varicose veins» и «беременность/pregnancy» [32]. Для иллюстративного подтверждения приводимых в обзоре сведений использовали фотографии из собственного архива. Информированное согласие пациенток на публикацию фотографий было получено.

Патогенез варикозной болезни в период беременности

Основным триггером дегенеративно-дистрофических изменений в венозной стенке у беременных служит избыточная продукция стероидных гормонов плаценты и в большей степени прогестерона, концентрация которого к концу беременности возрастает в 250 раз [6, 16, 33, 34]. Известно, что под влиянием прогестерона (в сочетании с релаксином) растяжимость вен увеличивается до 150% [6, 7, 34]. Так, в I триместре беременности венэктазия отмечается приблизительно у 30% женщин, во II — более чем у 50%, и в III — во всех наблюдениях. На фоне повышения емкостных характеристик венозного русла нижних конечностей и малого таза физиологический прирост объема циркулирующей крови достигает 20—30%, что усугубляет проявления венозной гипертензии [5—7, 26, 34]. Прогестерон «расслабляет» гладкомышечные волокна и миоциты (формирующие мышечный каркас стенки вены), снижает возбудимость и электрическую активность вен, которые начинают приходить в норму только через 8—12 нед после родов [6, 31, 35]. В свою очередь, секреция эстрогенов усиливает артериальный приток к матке и другим органам малого таза, что в конечном счете отрицательно сказывается на оттоке венозной крови из наружных подвздошных вен [6].

Как показали гистологические исследования, подкожные вены нижних конечностей имеют рецепторы к эстрогену и прогестерону. Несмотря на то что их роль изучена недостаточно, предположительно они могут способствовать дилатации вен и клапанной дисфункции, оказывая прямое влияние по классическому рецепторопосредованному пути [36].

Гормональная теория гестационного варикоза основана также на ряде косвенных доказательств: дилатация вен происходит в первые недели беременности, когда увеличение матки еще незначительное; в случае гибели плода расширение вен быстро и линейно регрессирует, еще до экспульсии эмбриона; при многоплодной беременности дилатация вен более выражена, но не настолько, как следовало бы ожидать; расширение вен не ограничивается только притоками НПВ, а касается также вен верхних конечностей, брюшной стенки, грудной клетки; опухоли матки, не меньшие по размеру, чем беременная матка, не вызывают варикозной трансформации и прогрессии предсуществующих варикозных вен [6, 12, 21, 37, 38].

Начиная со второй половины беременности (в сроке 20—22 нед), растущие матка и плод вызывают компрессию подвздошных вен и забрюшинных коллекторов, а ближе к сороковой неделе создают наибольшее давление: в положении беременной на спине или на правом боку матка может полностью перекрыть просвет НПВ [6, 38]. Затруднение венозного оттока и увеличение (в 2—3 раза) давления в венах нижних конечностей создают дополнительные предпосылки к дилатации поверхностных и глубоких вен и возникновению несостоятельности клапанного аппарата [6, 7, 9, 39]. Сдавление подвздошных вен и НПВ объясняет этиопатогенез варикоза вульвы, который возникает преимущественно в последнем триместре беременности [6, 40, 41].

Результаты дуплексного сканирования, флебографии и компьютерной томографии показали, что в III триместре скорость кровотока в бедренной вене прогрессивно снижается (до 50%) пропорционально увеличению объема матки [6, 34]. По данным ультразвукового исследования (УЗИ), диаметр как состоятельной, так и несостоятельной большой подкожной вены (БПВ) на бедре во время беременности увеличивается без статистически значимых различий между БПВ правой и левой нижних конечностей [7, 36, 42].

Поздние сроки беременности характеризуются так называемой физиологической гиперкоагуляцией: двукратно увеличивается концентрация I, II, VIII, IX, X факторов свертывания крови, повышается функциональная активность тромбоцитов, уменьшается фибринолитическая активность сыворотки, что наряду с веностазом создает предпосылки для развития тромботических осложнений [23, 42—45]. При этом каждая последующая беременность увеличивает риск развития ВТЭ [25]. Таким образом, гормональный и механический факторы, а также повышение коагуляционного потенциала сыворотки крови служат основными пусковыми факторами развития или прогрессирования заболеваний вен во время беременности [46].

Существуют и другие теории этиопатогенеза ВБ в период гестации. Несомненно, что во внимание следует принимать генетическую предрасположенность (которая у женщин в 2—3 раза выше, чем у мужчин), а также средовые факторы риска развития ВБ — длительное пребывание в неподвижной позиции, положении стоя или сидя, избыточная масса тела, прием некоторых лекарственных препаратов, работу в жарких условиях, чрезмерные физические нагрузки [6, 8, 34, 35, 47—49]. Ряд исследователей в числе причин развития ХЗВ выделяют слабость мышечной стенки вен, неполноценность (агенезию/гипоплазию илиофеморального клапана) или малое количество клапанов, объясняя это врожденным дефицитом мезодермы (в сочетании с паховой или мышечной грыжами, кожными растяжками, плоскостопием) [6, 50]. Другие авторы в варикозной трансформации поверхностных вен придают значение иммунным механизмам, хроническому воспалению, лейкоцитарно-эндотелиальной адгезии и дисфункции эндотелия [35, 41, 51]. Сторонники теории массового открытия артериовенозных анастомозов ссылаются на гипероксигенацию венозной крови, атипичное расположение варикозных вен, быстрый сброс контрастного вещества в венозную сеть во время артериографии [6].

Клинические проявления варикозной болезни у беременных

К наиболее частым жалобам, которые предъявляют пациентки с варикозным и отечным синдромами, относятся значительная боль, ночные судороги, онемение, покалывание, тяжесть и эстетический дискомфорт [2, 7, 47, 48]. Симптомы венозной недостаточности в 70—80% наблюдений возникают в I триместре беременности, чаще всего в течение первых 2—3 нед гестации [5, 42]. Наиболее частым признаком ХЗВ в этом периоде служат варикозно расширенные вены, которые обнаруживаются у 15—40% беременных (без анамнеза ВБ или тромбоза глубоких вен), и встречаются намного чаще (в 2 раза) у многорожавших и женщин, имеющих наследственную предрасположенность (в 6,2 раза) [5, 6, 38, 39, 42, 49, 51]. Телеангиэктазии и венулэктазии у беременных выглядят гораздо крупнее и «гуще» по сравнению с таковыми у небеременных женщин (рис. 1, на цв. вклейке).

Рис. 1. Внешний вид нижних конечностей беременной (22 нед гестации): телеангиэктазии и ретикулярный варикоз бедра и верхней трети голени справа (CEAP C1).

Размер варикозных вен может существенно отличаться: от небольшого изолированного расширения до крупных вариксов-псевдоангиом (рис. 2, на цв. вклейке). Варикозная трансформация поверхностной венозной сети (большой и малой подкожных вен, их притоков) и перфорантных вен может носить как изолированный, так и распространенный характер. В патологический процесс вовлекаются одна (примерно ²/₃ наблюдений) или обе (примерно ⅓ наблюдений) нижние конечности [1, 2, 36].

Рис. 2. Крупные варикозные и ретикулярные вены, возникшие на 4-м месяце беременности (CEAP C1 и C2).

Варикозное расширение вен влагалища и промежности встречается приблизительно в 2—23,3% наблюдений [40, 52]. Как правило, такие вены безболезненны, и женщины в основном обеспокоены риском их разрыва, однако при их переполнении возможно появление болевого синдрома, иногда весьма интенсивного [41].

Приводимые авторами статистические данные по распространенности варикозного синдрома у беременных до недавнего времени носили весьма противоречивый характер (таблица) [6]. Во многом это было связано с отсутствием унифицированной клинико-анатомической терминологии и единого понимания патофизиологии ХЗВ. Чрезвычайно важным достижением мировой флебологии стала разработка международной клинико-этиологической анатомо-патофизиологической классификации CEAP [6, 20]. В перспективе ее более широкое внедрение в акушерскую практику позволит определить истинную эпидемиологическую структуру ХЗВ в период гестации.

Распространенность различных типов варикозного синдрома во время беременности (по данным литературы) [6]

Автор	Год публикации	%	Тип варикозного синдрома
G. Bassi	1967	10	Стволовой
P. Boivin, B. Hutinel	1987	30—40	Стволовой
P. Griton и соавт.	1987	63	Все варианты
R. Valdevenito и соавт.	1989	14,4	Стволовой
C. Barile и соавт.	1990	50—60	Все варианты
M. Dindelli и соавт.	1990	57,9	Все варианты
F. Sciannameo и соавт.	1993	50—60	Все варианты

Отек нижних конечностей наблюдается у 70—80% беременных, при этом он не относится к проявлениям гестационной гипертензии или преэклампсии [5, 7, 39]. Пациенток могут беспокоить кожный зуд, боль, чувство пульсации и жжения в проекции варикозно измененных вен [5, 41, 52]. Симптоматика становится более выраженной к концу дня, под влиянием тепла, после продолжительного стояния и по мере увеличения сроков беременности [5]. В то же время в ряде случаев варикозный и отечный синдромы вызывают только незначительный (чаще эстетический) дискомфорт или не тревожат пациенток [5, 53]. Вскоре после родов отек в большинстве наблюдений купируется, а через 3—4 мес отмечается постепенная редукция (чаще всего неполная) гестационных варикозных вен [5, 7, 16, 31, 36, 41, 53]. Поэтому окончательную оценку резидуального варикоза следует проводить не раньше 4—6 мес после родов или после завершения лактационного периода.

Экзема или трофическая язва как проявления венозной недостаточности встречаются во время беременности сравнительно редко, что объясняется молодым возрастом женщин, небольшой длительностью перинатального периода и появлением эффективных методов лечения (включая эластическую компрессию) (рис. 3, на цв. вклейке) [5, 39]. Однако даже незначительное повреждение кожи отечной нижней конечности может закончиться образованием длительно незаживающей раны (CEAP C6), особенно на фоне доказанного предиктора — corona phlebectatica paraplantaris [1, 2, 21].

Рис. 3. Венозная экзема левой голени, возникшая в послеродовом периоде (CEAP C4a).

Лечение беременных с венозной недостаточностью

Несмотря на многовековую историю, проблема профилактики и лечения ВБ не только не утратила своего значения, но и остается весьма актуальной в современной медицине. Стандартное лечение ВБ включает, как правило, три основных компонента: хирургическое вмешательство, лекарственную терапию и нефармакологическую коррекцию [5, 7, 48]. Однако существующие подходы к лечению ХЗВ во время беременности и в раннем послеродовом периоде весьма противоречивы, о чем свидетельствует отсутствие четких международных консенсусов, основанных на принципах доказательной медицины [31, 42].

Основными мотивами обращения беременных за медицинской помощью к хирургу (ангиохирургу) служат появление и/или прогрессирование признаков ВБ и «венозных» симптомов, а также возникновение осложнений [31, 53]. При этом перечень доступных терапевтических мероприятий весьма ограничен и включает изменение факторов риска развития ХЗВ и купирование симптомов заболевания [53, 54]. С этой целью рекомендуются 15-минутные периоды отдыха в горизонтальном положении (на левом боку) после каждого часа пребывания пациенток неподвижно в положении стоя или сидя, создание возвышенного положения нижним конечностям во время ночного сна (1 см на каждый час, проведенный женщиной «на ногах» в течение дня), всевозможные физические упражнения (ходьба, плавание, йога, легкая гимнастика), ножные ванны, контрастный душ, массаж стоп [7, 15, 31, 39, 42, 53, 55].

Компрессионная терапия в перинатальном периоде

По мнению российских экспертов и Международного союза флебологов (IUP), дневное ношение компрессионного трикотажа обязательно буквально с первого дня и на протяжении всей беременности и в течение 2—3 мес после родов [2, 15, 56]. Первый RAL-класс (18—22 мм рт.ст.) компрессии показан беременным без признаков ХЗВ; по меньшей мере, второй RAL-класс (23—32 мм рт.ст.) компрессии назначается беременным с любыми проявлениями ХЗВ (телеангиэктазиями, ретикулярными или варикозными венами, отеком) [5, 7, 22, 36, 53]. Как было показано, применение компрессионной терапии в перинатальном периоде позволяет ослабить рефлюкс по БПВ, облегчить симптомы ВБ, купировать боль и улучшить качество жизни, но не предотвращает появление «гестационных» варикозных вен [7, 31, 42, 57—59]. Необходимо отметить, что преимущества эластической компрессии во время беременности отражены лишь в единичных РКИ и касаются в большей степени профилактики ВТЭ во время родоразрешения (как оперативного, так и естественного), а также в течение 2—3 мес после родов [7, 42]. Другие нелекарственные активные и пассивные методы воздействия (например, прерывистая пневмокомпрессия, рефлексотерапия), направленные на улучшение венозного оттока, и вовсе не имеют доказательной базы [5, 7, 31, 42, 57]. Вероятно, в будущем более детальное изучение особенностей венозной гемодинамики позволит обосновать и внедрить в акушерскую практику простые и в то же время эффективные комплексы физических упражнений, массажа, программы бальнеологической и физиотерапевтической помощи беременным с ХЗВ.

Применение флеботропных лекарственных средств

Фармакотерапия считается неотъемлемым компонентом современного лечения ХЗВ в повседневной клинической практике [31, 56—58, 60]. Основными показаниями к назначению флеботропных лекарственных средств служат симптомы заболевания (C0_s—C6_s), явления ХВН (C3—C6), боль и другие проявления синдрома тазового венозного полнокровия, предупреждение гипостатического и предменструального отеков [1, 2]. Вместе с тем до настоящего времени не выработаны убедительные рекомендации относительно необходимости использования флеботоников для купирования «венозных» симптомов и профилактики ХЗВ в период гестации [31, 57]. Отсутствие РКИ по применению веноактивных препаратов у беременных делает их назначение оправданным лишь в тех случаях, когда предполагаемый терапевтический эффект превосходит возможные негативные реакции [5, 19, 42]. Так, в соответствии с последним руководством Ассоциации флебологов России, во II и III триместрах беременности возможен прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ), диосмина, гидроксиэтилрутозидов и комбинации экстракта гинкго двудольного с гептаминолом и троксерутином [2, 61]. Продолжительность лечения обычно составляет от 1 до 3 мес, однако в случае возобновления симптомов допустимо повторение курса венотонизирующей терапии. Не рекомендуется назначать флеботропные лекарственные препараты в период грудного вскармливания и в I триместре беременности. Вместе с тем данные клинической практики свидетельствуют, что флавоноиды (в том числе МОФФ) не отдают тератогенный эффект [2, 22, 42, 56]. С целью уменьшения локальных болевых ощущений обосновано использование топических венотоников (гелей, мазей, пластырей), которые наносят на кожу (не втирая) по ходу варикозно расширенных вен 2 раза в сутки в течение 7—10 дней [55, 61].

Инвазивные вмешательства

Предметом непрекращающихся дискуссий остаются показания к использованию инвазивных методов лечения ВБ и ее осложнений (в том числе варикотромбофлебита, трофических расстройств, кровотечения из варикозных узлов) у беременных — склеротерапии, кроссэктомии, венэктомии, лазерной аблации, эндоскопической диссекции перфорантных вен и т.д. [5, 22, 31, 62]. Так, согласительный документ Международного союза ангиологов (IUA) предусматривает абсолютный отказ от применения флебосклерозирующего лечения во время беременности и лактации, в то время как в европейских рекомендациях период гестации и грудного кормления являются относительными противопоказаниями к склеротерапии [63, 64]. Вместе с тем побочных и негативных эффектов склеротерапии как на плод, так и на беременную женщину выявлено не было [65]. Однако небольшое число исследований и высокая вероятность спонтанной регрессии варикозных вен после родов ставят под сомнение целесообразность выполнения склеротерапии, равно как и других элективных хирургических вмешательств, в период гестации [31, 38, 55, 62]. Только в исключительных случаях применение флебосклерозирующей терапии может быть весьма полезным даже во время беременности — например, при кровотечении из варикозных вен или возникновении крайне болезненных генитоанальных вариксов [31, 52, 53].

В соответствии с международными руководствами, консервативное ведение ВБ или, что еще лучше, элиминация варикоза до беременности являются наиболее предпочтительными [23, 57]. По мнению экспертов, в случаях радикального вмешательства (операции или склеротерапии) и использования эластической компрессии до наступления беременности не следует ожидать повторного возникновения варикозного синдрома, во всяком случае, в прежнем варианте, однако не стоит отказываться от ношения медицинского трикотажа [5, 31]. И, наоборот, если накануне беременности не проводилось соответствующее радикальное лечение ВБ, ношение компрессионных изделий является обязательным, особенно в связи с высоким риском развития тромбоза или наличием «венозных» проблем во время предыдущей беременности [56, 57].

Не менее обсуждаемым остается вопрос выбора лечебной тактики при варикотромбофлебите у беременных, особенно, если речь идет о прогрессии тромботического процесса в проксимальном направлении (рис. 4, на цв. вклейке) [46, 66]. По данным литературы, проксимальная локализация тромба отмечается в 80% всех наблюдений поверхностного тромбофлебита (ПТ), при этом в 11—40% наблюдений происходит миграция тромботических масс в глубокие вены (в основном через сафенофеморальное соустье) [42, 67]. В подобной ситуации большинство хирургов отдают предпочтение неотложному хирургическому вмешательству — операции Тренделенбурга как надежному методу разобщения сафенофеморального соустья и профилактики ВТЭ [42, 46]. Вместе с тем в ряде РКИ получила подтверждение альтернативная тактика ведения пациентов с ПТ, которая предусматривает назначение профилактических или промежуточных доз низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса в течение 30—45 сут [42, 66]. Вероятно, подобный подход наиболее оправдан в период гестации (особенно в поздних сроках), поскольку позволяет исключить известные риски, связанные с хирургической операцией, и не сопровождается увеличением количества геморрагических осложнений [53].

Рис. 4. Внешний вид левой нижней конечности беременной (28 нед гестации): гиперемия кожи в проекции варикозного притока и большой подкожной вены в нижней трети бедра.

Заключение

Беременность стоит в ряду ведущих причин развития венозной недостаточности у женщин вследствие обструкции венозного оттока беременной маткой и прогрессирующего воздействия гормонов плаценты на сосудистую стенку. Очевидно, что основой профилактики и лечения варикозной болезни у беременных в дневное время является эластическая компрессия, а в период ночного отдыха — придание нижним конечностям возвышенного положения. Комбинация указанных «экологических» мероприятий при появлении первых «венозных» симптомов и/или варикозных вен любого калибра позволяет, как правило, замедлить или остановить прогрессирование варикозной болезни. Флеботропная терапия весьма эффективна для купирования симптомов венозной недостаточности. Флавоноиды не дают тератогенный эффект, их применение после 12 нед гестации (с учетом оценки соотношения пользы и риска) одобрено последними международными руководствами. Своевременно начатые и правильно выполненные профилактические действия позволяют существенно уменьшить риск развития варикозной болезни и ее осложнений, способствуют нормальному развитию беременности и служат залогом благоприятного течения послеродового периода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Я. Хрыщанович

Сбор и обработка материала — Н.Я. Скобелева

Написание текста — Н.Я. Скобелева, В.Я. Хрыщанович

Редактирование — В.Я. Хрыщанович

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References:

Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S, de Wolf M, Eggen C, Giannoukas A, Gohel M, Kakkos S, Lawson J, Noppeney T, Onida S, Pittaluga P, Thomis S, Toonder I, Vuylsteke M, Esvs Guidelines Committee, Kolh P, de Borst GJ, Chakfé N, Debus S, Hinchliffe R, Koncar I, Lindholt J, de Ceniga MV, Vermassen F, Verzini F, Document Reviewers, De Maeseneer MG, Blomgren L, Hartung O, Kalodiki E, Korten E, Lugli M, Naylor R, Nicolini P, Rosales A. Editor’s choice — management of chronic venous disease: clinical practice guidelines of the European Society for vascular surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:6:678-737. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.02.007
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018;12:3:146-240. https://doi.org/10.17116/flebo20187031146
Rabe E, Guex JJ, Puskas A, Scuderi A, Fernandez Quesada F; VCP Coordinators. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol. 2012;31:2:105-115.
Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol. 2005;15:3:175-184. https://doi.org/10.1016/j.annepidem.2004.05.015
Smyth RM, Aflaifel N, Bamigboye AA. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015:10:CD001066. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001066.pub3
Barros-Junior N, Perez MDCJ, Amorim JE, Miranda F. Pregnancy and lower limb varicose veins: prevalence and risk factors. J Vasc Bras. 2010;9:2:29-35.
Saliba OAJ, Rollo HA, Saliba O, Sobreira ML. Compression stocking prevents increased venous retrograde flow time in the lower limbs of pregnant women. Phlebology. 2020;35:10:784-791. https://doi.org/10.1177/0268355520939371
Matić M, Matić A, Gajinov Z, Golušin Z, Prćić S, Jeremić B. Major risk factors for chronic venous disease development in women: is childbirth among them? Women Health. 2019;59:10:1118-1127. https://doi.org/10.1080/03630242.2019.1590492
Engelhorn CA, Cassou MF, Engelhorn AL, Salles-Cunha SX. Does the number of pregnancies affect patterns of great saphenous vein reflux in women with varicose veins? Phlebology. 2010;25:4:190-195. https://doi.org/10.1258/phleb.2009.009057
Ropacka-Lesiak M, Kasperczak J, Breborowicz GH. Risk factors for the development of venous insufficiency of the lower limbs during pregnancy — part 1. Ginekol Pol. 2012;83:12:939-942. (In Polish.).
Nüllen H, Noppeney T. Diagnosis and treatment of varicose veins. Part 1: definition, epidemiology, etiology, classification, clinical aspects, diagnostic and indications. Chirurg. 2010;81:11:1035-1044; quiz 1045. https://doi.org/10.1007/s00104-009-1865-y
Belcaro G, Dugall M, Luzzi R, Ippolito E, Cesarone MR. Postpartum varicose veins: Supplementation with pycnogenol or elastic compression — 12-month follow-up. Int J Angiol. 2017;26:1:12-19. https://doi.org/10.1055/s-0033-1363784
Bihari I, Tornoci L, Bihari P. Epidemiological study on varicose veins in Budapest. Phlebology. 2012;27:2:77-81. https://doi.org/10.1258/phleb.2011.010063
Zubilewicz R, Chmiel-Perzynska I, Derkacz M, Schabowski J. The women’s span of knowledge about chronic venous disease. Family Med Primary Care Rev. 2009;11:4:919-922.
Иванов Е.В., Низамов Ф.Х., Михайлова А.В. Течение беременности и родов у женщин, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей. Медицинская наука и образование Урала. 2012;3:5-7.
Ismail L, Normahani P, Standfield NJ, Jaffer U. A systematic review and meta-analysis of the risk for development of varicose veins in women with a history of pregnancy. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016;4:4:518-524. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2016.06.003
Horecka A, Hordyjewska A, Biernacka J, Dąbrowski W, Zubilewicz T, Malec A, Musik I, Kurzepa J. Intense remodeling of extracellular matrix within the varicose vein: the role of gelatinases and vascular endothelial growth factor. Ir J Med Sci. 2020 Jun 27. Online ahead of print. https://doi.org/10.1007/s11845-020-02289-1
Cordts PR, Gawley TS. Anatomic and physiologic changes in lower extremity venous hemodynamics associated with pregnancy. J Vasc Surg. 1996;24:5:763-767. https://doi.org/10.1016/s0741-5214(96)70010-1
Можейко Л.Ф., Тихонович Е.В., Перепелица С.И. Особенности течения беременности и родов у пациенток с хронической венозной недостаточностью. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2016;6:4:519-525.
Стрюк Р.И., Бернс С.А., Филиппова М.П., Брыткова Я.В., Борисов И.В., Баркова Е.Л., Гомова Т.А., Козина Е.А., Нагирняк О.А. Сердечно-сосудистые заболевания и ассоциированные с ними коморбидные состояния как факторы, определяющие неблагоприятные перинатальные исходы при беременности — анализ результатов регистра беременных «БЕРЕГ». Терапевтический архив. 2018;90:1:9-16.
Lurie F, Passman M, Meisner M, Dalsing M, Masuda E, Welch H, Bush RL, Blebea J, Carpentier PH, De Maeseneer M, Gasparis A, Labropoulos N, Marston WA, Rafetto J, Santiago F, Shortell C, Uhl JF, Urbanek T, van Rij A, Eklof B, Gloviczki P, Kistner R, Lawrence P, Moneta G, Padberg F, Perrin M, Wakefield T. The 2020 Update of the CEAP Classification System and Reporting Standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8:3:342-352. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2019.12.075
Петров В.В., Новиков К.В., Абашин В.Г. Об использовании препаратов-флеботоников при ведении беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2011;9:1:83-84.
O’Connor DJ, Scher LA, Gargiulo NJ III, Jang J, Suggs WD, Lipsitz EC. Incidence and characteristics of venous thromboembolic disease during pregnancy and the postnatal period: a contemporary series. Ann Vasc Surg. 2011;25:1:9-14. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2010.04.003
James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: Incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:5:1311-1315. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.11.008
Lussana F, Coppens M, Cattaneo M, Middeldorp S. Pregnancy-related venous thromboembolism: risk and the effect of thromboprophylaxis. Thromb Res. 2012;129:6:673-680. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2012.01.017
Nguessan KL, Mian DB, Aissi GA, Oussou C, Boni S. Spontaneous rupture of uterine varices in third trimester pregnancy: an unexpected cause of hemoperitoneum. A case report and literature review. Clin Exp Obstet Gynecol. 2013;40:1:175-177.
Bremme K, Lundgren Hinnerdal S, Hallström Sjöquist S, Chaireti R. Risk factors and obstetric outcomes in pregnancies complicated by pelvic vein thrombosis, and in the subsequent pregnancy. Thromb Res. 2018;168:145-147. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2018.06.023
Gavrilov SG, Vasiliev A, Moskalenko Y, Mishakina N. Diagnostic value of pelvic venography in female patients with pelvic varicose veins and vulvar varicosities. Int Angiol. 2020;39:6:452-460. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.20.04402-8
Vuylsteke ME, Thomis S, Guillaume G, Modliszewski ML, Weides N, Staelens I. Epidemiological study on chronic venous disease in Belgium and Luxembourg: prevalence, risk factors, and symptomatology. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:4:432-439. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.12.031
Darvall KA, Bate GR, Adam DJ, Bradbury AW. Generic health-related quality of life is significantly worse in varicose vein patients with lower limb symptoms independent of CEAP clinical grade. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;44:3:341-344. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.06.022
National Clinical Guideline Centre (UK). Varicose veins in the legs: the diagnosis and management of varicose veins. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2013; Jul.
Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions. BMC Med Inform Decis Mak. 2007;7:1:16. PMid:17573961. https://doi.org/10.1186/1472-6947-7-16
Sahoo MR, Misra L, Deshpande S, Mohanty SK, Mohanty SK. Subfascial endoscopic perforator surgery: A safe and novel minimal invasive procedure in treating varicose veins in 2nd trimester of pregnancy for below knee perforator incompetence. J Minim Access Surg. 2018;14:3:208-212. https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_107_17
Цуканов Ю.Т., Кропмаер К.П., Цуканов А.Ю., Безнощенко Г.Б. Хронические заболевания вен нижних конечностей, малого таза при беременности и кровоток в системе мать—плацента—плод. Флебология. 2012;1:20-27.
Segiet OA, Brzozowa M, Piecuch A, Dudek D, Reichman-Warmusz E, Wojnicz R. Biomolecular mechanisms in varicose veins development. Ann Vasc Surg. 2015;29:2:377-384. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.10.009
Asbeutah AM, Al-Azemi M, Al-Sarhan S, Almajran A, Asfar SK. Changes in the diameter and valve closure time of leg veins in primigravida women during pregnancy. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015;3:2:147-153. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.09.005
Panicker VV, Riyaz N, Balachandran PK. A clinical study of cutaneous changes in pregnancy. J Epidemiol Glob Health. 2017;7:1:63-70. https://doi.org/10.1016/j.jegh.2016.10.002
Tyler KH. Physiological skin changes during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2015;58:1:119-124. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000077
Ponnapula P, Boberg JS. Lower extremity changes experienced during pregnancy. J Foot Ankle Surg. 2010;49:5:452-458. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2010.06.018
Furuta N, Kondoh E, Yamada S, Kawasaki K, Ueda A, Mogami H, Konishi I. Vaginal delivery in the presence of huge vulvar varicosities: a case report with MRI evaluation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;167:2:127-131. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2012.11.024
Pratilas GC, Dinas K. Severe vulvovaginal varicosities in pregnancy. N Engl J Med. 2018;378:22:2123. https://doi.org/10.1056/NEJMicm1715053
Taylor J, Hicks CW, Heller JA. The hemodynamic effects of pregnancy on the lower extremity venous system. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018;6:2:246-255. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.08.001
Galambosi PJ, Gissler M, Kaaja RJ, Ulander VM. Incidence and risk factors of venous thromboembolism during postpartum period: a population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96:7:852-861. https://doi.org/10.1111/aogs.13137
Hosny M, Maged AM, Reda A, Abdelmeged A, Hassan H, Kamal M. Obstetric venous thromboembolism: a one-year prospective study in a tertiary hospital in Egypt. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;16:1-6. https://doi.org/10.1080/14767058.2020.1793316
Ясафова Н.Н., Момот К.А., Бубликов Д.С., Левкина А.К. Факторы риска острых венозных тромбозов у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2018;3-4:14-19.
Тимохина Е.В., Зенин В.И. Течение беременности, родов и послеродового периода после хирургического лечения тромбофлебита вен нижних конечностей. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015;14:3:28-32.
Labropoulos N. How does chronic venous disease progress from the first symptoms to the advanced stages? A Review. Adv Ther. 2019;36(suppl 1):13-19. https://doi.org/10.1007/s12325-019-0885-3
Heller JA, Evans NS. Varicose veins. Vasc Med. 2015;20:1:88-90. https://doi.org/10.1177/1358863X14566224
Павлов О.Г. Сочетанная соматическая патология родителей и репродуктивная функция их дочерей. Вестник новых медицинских технологий. 2011;18:3:248-250.
Стяжкина С.Н., Черненкова М.Л., Виноходова Е.М., Ворончихина Е.Ю., Тронина К.А. Актуальность проблемы дисплазии соединительной ткани в гинекологии и акушерстве. Успехи современного естествознания. 2014;9:21-23.
Безнощенко Г.Б., Кравченко Е.Н., Цуканов Ю.Т., Кропмаер К.П., Цыганкова О.Ю. Варикозная болезнь у беременных: особенности гестационного периода, флебогемодинамика малого таза и нижних конечностей. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;3:4-8. https://doi.org/10.17116/rosakush20161634-8
Verma SB. Varicosities of vulva (vulvar varices): a seldom seen entity in dermatologic practice. Int J Dermatol. 2012;51:1:123-124. https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2010.04498.x
Atkins E, Mughal NA, Place F, Coughlin PA. Varicose veins in primary care. BMJ. 2020;370:m2509. https://doi.org/10.1136/bmj.m2509
Hall H, Lauche R, Adams J, Steel A, Broom A, Sibbritt D. Healthcare utilisation of pregnant women who experience sciatica, leg cramps and/or varicose veins: A cross-sectional survey of 1835 pregnant women. Women Birth. 2016;29:1:35-40. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2015.07.184
Bolz M, Körber S, Reimer T, Buchmann J, Schober HC, Briese V. The treatment of illnesses arising in pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2017;114:37:616-626. https://doi.org/10.3238/arztebl.2017.0616
Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, Comerota A, de Maeseneer M, Eklof B, Giannoukas AD, Lugli M, Maleti O, Myers K, Nelzén O, Partsch H, Perrin M. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol. 2018;37:181-254. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.18.03999-8
Marsden G, Perry M, Kelley K, Davies AH; Guideline Development Group. Diagnosis and management of varicose veins in the legs: summary of NICE guidance. BMJ. 2013;347:f4279. https://doi.org/10.1136/bmj.f4279
Коваль С.Д., Медведь В.И., Бенюк В.А., Курочка В.В. Оптимизация лечения гестационной варикозной болезни. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2015;3:39:8-12.
Новиков Б.Н. Варикозная болезнь нижних конечностей и беременность. РМЖ. 2011;19:1:18-21.
Martinez-Zapata MJ, Vernooij RW, Uriona Tuma SM, Stein AT, Moreno RM, Vargas E, Capellà D, Bonfill Cosp X. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:4:CD003229. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003229.pub3
Порембская О.Я., Косенко И.М. Фармакотерапия при хронических заболеваниях вен — как рационально выбрать флеботропный препарат? Флебология. 2018;3:123-132. https://doi.org/10.17116/flebo2018123123
Jain BK, Choudhary D. Surgical intervention for varicose veins during pregnancy: Is it sensible? J Minim Access Surg. 2019;15:3:277-278. https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_197_18
Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Neglen P, Partsch H, Rybak Z. Management of chronic venous disorders of the lower limbs — guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2014;33:2:87-208.
Rabe E, Breu FX, Cavezzi A, Coleridge Smith P, Frullini A, Gillet JL, Guex JJ, Hamel-Desnos C, Kern P, Partsch B, Ramelet AA, Tessari L, Pannier F; Guideline Group. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology. 2014;29:6:338-354. https://doi.org/10.1177/0268355513483280
Reich-Schupke S, Leiste A, Moritz R, Altmeyer P, Stücker M. Sclerotherapy in an undetected pregnancy — a catastrophe? Vasa. 2012;41:4:243-247. https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000199
Kalodiki E, Stvrtinova V, Allegra C, Andreozzi G, Antignani P-L, Avram R, Brkljacic B, Cadariou F, Dzsinich C, Fareed J, Gaspar L, Geroulakos G, Jawien A, Kozak M, Lattimer CR, Minar E, Partsch H, Passariello F, Patel M, Pécsvárady Z, Poredos P, Roztocil K, Scuderi A, Sparovec M, Szostek M, Skorski M. Superficial vein thrombosis: a consensus statement. Int Angiol. 2012;31:3:203-216.
Хрыщанович В.Я., Климчук И.П. Ретроспективный анализ встречаемости тромбоза глубоких вен у пациентов с поверхностным тромбофлебитом нижних конечностей. Хирургия. Восточная Европа. 2014;1:66-74.