Введение

Потеря беременности во II триместре остается важной проблемой в акушерской практике. Одна из причин потери беременности во II триместре — недостаточность шейки матки, которая, по разным оценкам авторов, осложняет 0,1—1,0% всех беременностей и является важным фактором заболеваемости новорожденных и их смертности.

В настоящее время разработаны критерии диагностики недостаточности шейки матки во время беременности [1]; вне беременности, напротив, нет достоверных признаков для диагностики данной патологии. Диагноз можно предположить ретроспективно при наличии в анамнезе потери беременности во II триместре после безболезненной дилатации шейки матки, в отсутствие маточных сокращений, кровотечения или других причин прерывания беременности. В ряде случаев прерывание беременности происходит на фоне выполненной операции серкляжа по поводу истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) при предыдущих беременностях [2—5]. В диагностике также может помочь клинический и ультразвуковой методы [6—8], которые были подробнее описаны в нашем предыдущем исследовании [2]. В литературе проблема неэффективности серкляжа у пациенток с привычным невынашиванием освещена слабо.

Без хирургического лечения данной патологии вероятность рецидивирующей потери беременности высока. Основным методом лечения цервикальной недостаточности во время беременности является вагинальный серкляж, впервые предложенный V. Shirodkar в 1955 г. [9, 10]. Это вмешательство основано на предположении, что структурная целостность ткани шейки матки недостаточно сильна, чтобы выступать в качестве барьера при угрозе потери плода с увеличением гестационного срока, и необходимо укрепление данной функции шейки с помощью наложения циркулярного шва. В дальнейшем техника серкляжа менялась, совершенствовалась, упрощалась. Например, предложенный в 1957 г. I. McDonald [11] метод серкляжа упростил технику наложения шва без отведения мочевого пузыря.

В 1965 г. R. Benson и R. Durfee [12] представили альтернативу вагинальному доступу, разместив серкляж на перешейке при лапаротомном доступе, в случаях, когда не представляется возможным наложить стандартный шов на шейку из-за изменения ее нормального анатомического строения (т.е. врожденной аномалия, конусовидной ампутации и т.д.). Однако технически эта процедура сложна в исполнении и сопровождается большим числом осложнений [13—15]. Во время наложения влагалищного серкляжа встречаются такие осложнения, как хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, смещение и прорезывания шва, разрыв шейки матки и формирование шеечно-влагалищного свища [5].

Достижения в области минимальной инвазивной хирургии привели к лапароскопическому методу наложения шва. Лапароскопический и абдоминальный серкляж могут быть выполнены в течение I триместра беременности или вне беременности. С точки зрения профилактики преждевременных родов, одинаковые результаты наблюдались независимо от того, был ли выполнен абдоминальный серкляж во время I триместра беременности или вне беременности [6, 16]. Во время абдоминального наложения шва возникает риск повреждения маточных артерий, травмирования окружающих внутренних органов; кроме того авторы проведенных исследований указывают на риск инфицирования и венозной тромбоэмболии [17—20].

Пластика шейки матки (ПШМ) является другим вариантом лечения пациенток с цервикальной недостаточности, который применяется вне беременности пациентки. Впервые этот метод описали A. Lash и S. Lash в 1950 г. [21], которые сообщили о связи между недостаточностью шейки матки и рецидивирующими потерями беременности во II триместре и описали технику операции при данной патологии. Они были первыми, кто рекомендовал провести данную процедуру вне беременности для профилактики преждевременных родов в дальнейшем. В источниках литературы мы не нашли данных об осложнениях у пациенток во время и после проведения данных операций. Стоит отметить, что после пластики шейки матки женщины должны родоразрешаться путем кесарева сечения, исключением могут быть роды при недоношенном сроке беременности [19, 20]. В настоящее время эта процедура не получила широкого распространения, что, вероятно, связано со сложностями диагностики несостоятельности шейки матки вне беременности.

В этом исследовании представлен результат применения данной методики оперативного лечения у 22 пациенток с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, обусловленным неэффективным серкляжем.

Материал и методы

Пластика шейки матки методом Lash была выполнена 22 пациенткам в период с 2015 по 2020 г. Критериями включения пациенток в исследование были потери беременности во II триместре (14—25 нед беременности), неэффективный вагинальный серкляж и анатомический дефект стенки шейки матки в виде «перепонки» (истончения), выявленные у всех обследованных пациенток. Перед проведением оперативного лечения был тщательно собран анамнез жизни, акушерский анамнез пациенток о числе предшествующих беременностей, осложнениях во время беременности и проводимом лечении, способе родоразрешения, количестве живых детей, а также об исходе для новорожденного и его массе с занесением данных в протоколы исследования. Для выявления дефекта в шейке матки осуществлялось бимануальное исследование шейки матки и ультразвуковое исследование. Проводилась предоперационная подготовка, включающая клинико-лабораторные, инструментальные исследования и при необходимости лечение, например, санация влагалища и шейки матки.

ПШМ выполнялась пациенткам вне беременности в середине менструального цикла.

Техника операции: после выявления участка истончения шейки матки произведено иссечение ткани в области данного измененного участка с последующим формированием шейки матки узловатыми викриловыми двухрядными швами (см. рисунок). Резецированная ткань шейки матки направлена на гистологическое исследование.

Формирование шейки матки викриловыми нитями после иссечения ткани в области измененного участка ее стенки.

В послеоперационном периоде пациенткам проводилась прегравидарная подготовка. После наступления беременности через 4—13 мес после пластики шейки матки все пациентки находились под наблюдением. Всем исследуемым проводилась ультразвуковая трансвагинальная цервикометрия каждые 7 дней в период с 15—16-й до 24-й недели согласно клиническим рекомендациям МЗ России [1], так как, несмотря на проведенное им оперативное лечение вне беременности, они относились к группе риска невынашивания беременности. Пациентки получали 200 мг микронизированного прогестерона вагинально с 22-й по 34-ю неделю беременности (согласно инструкции по применению препарата).

Методом родоразрешения у пациенток после ПШМ было плановое кесарево сечение.

Статистическую обработку полученных в ходе исследования данных проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2010 и программного пакета Statistica for Windows 6,0. С целью отображения центральной тенденции данных преимущество было отдано медиане (Me), которая позволяет исключить статистические ошибки, связанные с отсутствием нормального (Гауссова) распределения в выборке, а для выражения меры вариабельности по той же причине использовали перцентили (25-й и 75-й). Оценку различий между исследуемыми группами выполняли методами непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни), наличие связи как между количественными показателями, так и между явлениями оценивали путем вычисления коэффициента корреляции Пирсона. Критерием статистической значимости выбран p<0,05.

Результаты

Возраст пациентки имеет большое значение в выполнении репродуктивной функции, поэтому мы оценили возрастной диапазон пациенток, вошедших в наше исследование, на момент оперативного лечения. В возрасте 18—24 года было 2 женщины, 25—29 лет — 6 пациенток, 30—34 года — 9 беременных, 35—39 лет — 4 женщины и 40—45 лет — одна. Наибольшую группу составили пациентки в возрасте от 30 до 34 лет, что соответствовало 41% от общего числа обследуемых.

Наиболее частой сопутствующей патологией у пациенток были воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, эндометриоз, нарушения в системе гемостаза. У 11 пациенток в анамнезе выявлены стремительные роды, роды крупным плодом (масса плода при рождении более 4000 г) и травма шейки матки, что также могло повлиять на наступление и течение беременности [1, 2, 10, 21—23].

У 22 пациенток, перенесших ПШМ методом Lash, последующая беременность завершилась следующим образом: у 21 (92,3%) были срочные оперативные роды (кесарево сечение) после 37 нед беременности) и у 1 (7,6%) — преждевременные роды в сроке 36—37 нед беременности (кесарево сечение по акушерским показаниям).

Сравнительные данные акушерских исходов беременности у 22 обследуемых пациенток до проведения им пластики Lash и после нее и представлены в таблице.

Исход беременности до пластики шейки матки (ПШМ) и после нее у 22 обследуемых пациенток

Всего 49 беременностей было у 22 пациенток до проведения им пластики шейки матки. Из них:

— 30 (61%) закончились потерей плода во II триместре — с 14-й по 21-ю неделю;

— 11 закончились преждевременными родами с 22-й по 27-ю неделю, в результате которых 1 (2,3%) ребенок погиб в послеродовом периоде, а 10 (20,4%) детям потребовались реанимационные мероприятия;

— 8 (16,3%) родов завершились без осложнений для плода, несмотря на то что одни из них произошли в сроке 36 нед.

Течение беременности и родов после ПШМ. У 21 пациентки беременность протекала без осложнений до срока родов. Одной пациентке потребовалось наложение шва на шейку матки по методу Широдкара на 16—17-й неделе беременности в связи с укорочением шейки матки до 23 мм, выявленным при цервикометрии, и после купирования симптомов угрозы прерывания беременности. Осложнений во время и после наложения шва не наблюдалось. Одной пациентке потребовалось родоразрешение в сроке 36—37 нед по акушерским показаниям (плацентарные нарушения). Родоразрешение у всех пациенток проводилось путем кесарева сечения. Все новорожденные были здоровы, а средняя масса ребенка при рождении составила 3300 г. В ходе исследования не было зафиксировано осложнений у пациенток во время и после операции Lash и кесарева сечения.

Обсуждение

Несмотря на более чем полувековое использование серкляжа во время беременности и большую эффективность данного метода, встречаются наблюдения, когда данный метод становится неэффективным, что приводит к привычному невынашиванию беременности.

Восстановление нормального анатомического строения шейки матки с дефектом ее стенки методом Lash вне беременности — оптимальная операция, которая является методом прегравидарной подготовки, предупреждает невынашивание беременности в дальнейшем и исключает риск развития осложнений, связанных со серкляжем.

Наложение серкляжа в качестве экстренной помощи может стать единственным методом сохранения беременности для пациентки с дефектом шейки матки, в случае если патология не была замечена до наступления беременности и этиологический фактор так и остался неустраненным, что может привести к потере настоящей и последующей беременностей.

Основными показателями эффективности хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности шейки матки методом Lash были благоприятные течение и исход беременности, наступившей в послеоперационном периоде у пациенток с привычным невынашиванием беременности и неэффективным серкляжем в анамнезе, а также отсутствие хирургических осложнений оперативного вмешательства вне беременности.

Заключение

Пластика шейки матки методом Lash на этапе подготовки к беременности — это воспроизводимый (при выполнении опытным хирургом) метод хирургической коррекции недостаточности шейки матки вне беременности, который можно отнести к способу профилактики потери плода у пациенток с привычным невынашиванием беременности, обусловленным неэффективной коррекцией истмико-цервикальной недостаточности серкляжем при предыдущих беременностях, доказательством чего служат результаты проведенного нами исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г. Ящук, О.В. Яковлева

Сбор и обработка материала — О.В. Яковлева, А.Г. Ящук, Е.М. Попова, И.И. Мусин

Статистическая обработка — О.В. Яковлева, А.А. Тюрина

Написание текста — О.В. Яковлева

Редактирование — А.В. Масленников, И.И. Мусин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — A.G. Yashchuk, O.V. Yakovleva

Data collection and processing — O.V. Yakovleva, A.G. Yashchuk, E.M. Popova, I.I. Musin

Statistical processing of the data — O.V. Yakovleva, A.A. Tyurina

Text writing — O.V. Yakovleva

Editing — A.V. Maslennikov, I.I. Musin

Authors declare lack of the conflicts of interests.