Введение
Преждевременные роды (ПР) — одна из актуальных проблем современного акушерства. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется в среднем 56—60 тыс. ПР, частота которых не имеет тенденции к снижению, несмотря на использование современных технологий диагностики и лечения [1—3]. ПР могут быть инициированы множеством патофизиологических механизмов, включая инфекционные причины, маточно-плацентарную ишемию, кровотечение, перерастяжение матки, стресс и другие опосредованные процессы [2, 4]. Факторы риска развития ПР могут несколько различаться в разных популяциях и этнических группах, а также в регионах с экстремальными погодными условиями. Социально-экономическая составляющая, исторический уклад жизни, материальная и духовная культура влияют на заболеваемость этнических групп в разных странах мира [5—7]. Факторы риска ПР в малочисленных этнических группах в России изучены мало, что и определило актуальность работы.
Цель исследования — выявление прегравидарных и гравидарных факторов риска развития ПР у коренных жительниц Алтайского края и Республики Тыва славянской и тувинской этнических групп, проживающих в сложных климатических условиях Сибирского федерального округа.
Материал и методы
Для выявления факторов риска спонтанных ПР в сроке гестации 280—336 нед проведено исследование «случай—контроль». Под нашим наблюдением находилось 365 пациенток, которые были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли славянки (n=186) с ПР, проживающие в Алтайском крае, во 2-ю группу — тувинки (n=62), проживающие в Республике Тыва. В группу сравнения 1 вошло 77 славянок, в группу сравнения 2 — 40 тувинок со срочными спонтанными родами. Родоразрешение пациенток осуществлялось в ГБУЗ РТ «Перинатальный центр Республики Тыва» и КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр». Из исследования были исключены пациентки с многоплодной беременностью, пороками развития плода и мертворождениями.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с применением программ Microsoft Office Excel 2013, Statistica 6.1, SPSS 22. Критический уровень значимости определен значением p<0,05, при сравнении трех групп — p<0,025 с поправкой Бонферрони.
Результаты
Возрастных различий между женщинами этнических групп не выявлено, средний возраст составил 29,5±5,9 и 30,4±6,0 года в 1-й и 2-й группах соответственно, 29,3±5,8 и 30,6±6,1 года — в группах сравнения 1 и 2 соответственно (p>0,025), что сопоставимо со средним возрастом беременных РФ. Более 50% женщин, включенных в исследование, были в возрасте старше 30 лет, остальные находились в оптимальном репродуктивном возрасте (19—29 лет).
Анализ социально-экономического положения показал наибольшую частоту (53,2%) ПР у домохозяек, проживающих в Республике Тыва. Внебрачная рождаемость преобладала среди славянок, родивших преждевременно, по сравнению с родившими в срок (1-я группа — 21,6% и группа сравнения 1 — 2,6%; p<0,001). Курение во время беременности встречалось среди женщин только славянского этноса (1-я группа — 26,9%, группа сравнения 1 — 9,1%; p<0,05).
При анализе частоты и структуры соматических заболеваний беременных сравниваемых групп выявлено, что гипертензионный синдром (25,8 и 13,4%) и социально-значимые заболевания (19,4 и 8,9%) чаще встречались у пациенток с ПР, проживающих в Республике Тыва (p=0,02). У них же превалировали по сравнению со славянками Алтайского края инфекционные заболевания мочевыводящих путей (соответственно 40,3 и 19,4%; p=0,001), что связано с особенностями пищевых предпочтений азиатов и народов, приравненных к жителям Крайнего Севера. Большая часть рациона представлена белковой пищей животного происхождения, что повышает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений вследствие отложения солей мочевой кислоты в мочевыводящих путях.
При анализе гинекологических заболеваний обнаружено, что у коренных жительниц Республики Тыва воспалительные заболевания органов малого таза (37,1 и 8,6%) и фоновая патология шейки матки (53,2 и 15,1%) соответственно диагностировались значительно чаще (p<0,001), чем у славянок.
В Республике Тыва продолжает сохраняться исторически сложившаяся традиция многодетности, она является субъектом Российской Федерации с самой высокой рождаемостью (23,2 ‰, или 2,72 ребенка на одну женщину) [8]. В нашем исследовании многорожавшие среди коренных жительниц Республики Тыва встречались достоверно чаще, чем среди женщин славянского этноса Алтайского края (83,9 и 46,2% соответственно; p=0,001), в то же время самопроизвольные ПР чаще происходили у повторнородящих женщин славянского происхождения с отягощенным акушерским анамнезом: ранними репродуктивными потерями (соответственно 23,7 и 7,8%; p=0,005) и искусственными абортами (34,4 и 10,4%; p=0,005). В личном анамнезе указания на ПР были обнаружены в обеих этнических группах (17,7 и 1,3%, p=0,001; 18,4% и 0, p=0,009).
Согласно законам перинатального программирования течение беременности и ее осложнения значительно влияют на формирование последующего состояния новорожденного и оказывают существенное воздействие на процессы его последующей адаптации. Неполноценная инвазия трофобласта и последующее «дефектное» формирование плаценты служат причиной дальнейшего развития плацентарной дисфункции, ишемической и мезенхимальной болезни плаценты [9, 10]. Маркеры плацентарной дисфункции представлены на рис. 1.
Рис. 1. Маркеры плацентарной дисфункции у пациенток различных этнических групп со спонтанными преждевременными родами.
*p<0,05 — по сравнению с показателем 2-й группы. МПК — маточно-плацентарный кровоток; ЗРП — задержка роста плода.
При сравнении структуры и частоты развития осложнений беременности в сравниваемых группах обнаружено, что угрожающий аборт был диагностирован у тувинок в 2 раза чаще, чем у славянок (48,4 и 22,6% соответственно; p=0,001. У жительниц Республики Тыва гестационная анемия (59,6 и 34,4% соответственно; p=0,004) выявлялась в 2 раза чаще, чем у женщин-славянок Алтайского края, несмотря на специфику их рациона. Частота вагинального дисбиоза была определена как высокая у пациенток со спонтанными ПР обеих этнических групп; 1-я группа — 41,4%, 2-я группа — 74,2% (p1—2<0,001), группа сравнения 1 — 23,4% (p1—3=0,006), группа сравнения 2 — 37,5% (p2—4<0,001).
На основании анализа клинико-анамнестических данных пациенток сравниваемых этнических групп выявлен ряд различий (таблица).
Социально-биологические и медицинские факторы риска развития спонтанных преждевременных родов в сроки гестации 28—33 нед в обследуемых группах женщин
| Фактор риска | ОШ | p | S | 95% ДИ |
| Славянская группа: | ||||
| Курение | 3,6 | 0,01 | 0,43 | 1,58—8,53 |
| Внебрачная рождаемость | 9,9 | <0,001 | 0,73 | 2,33—42,32 |
| Артифициальные аборты (2 и более) | 4,5 | <0,001 | 0,40 | 2,04—9,99 |
| Ранние репродуктивные потери | 3,6 | 0,005 | 0,45 | 1,49—9,01 |
| Тувинская группа: | ||||
| Инфекции мочевых путей | 2,7 | 0,05 | 0,47 | 1,07—6,82 |
| Социально-значимые заболевания | 9,3 | 0,02 | 1,06 | 1,16—75,11 |
| Фоновая патология шейки матки | 4,5 | 0,002 | 0,47 | 1,81—11,43 |
Примечание. ОШ — отношение шансов; S — чувствительность; ДИ — доверительный интервал.
У пациенток обеих групп выявлены и общие закономерности. В частности, личный анамнез ПР выступал максимальным фактором риска и составил 16,3 у женщин славянского этноса и 9,3 — у тувинского этноса соответственно (ОШ 16,3; p<0,001; S — 0,45; 95% ДИ 2,20—122,14 и ОШ 9,3; p=0,009; S — 1,06; 95% ДИ 1,16—75,11). Подобные результаты получены в итоге и ранее проведенных исследований в Европе и Австралии [11]. Цервиковагинальная инфекция (ЦВИ) — известный значимый гравидарный фактор риска ПР [12—14]. Не исключением стали и наши пациентки обеих этнических групп: у славянок Алтайского края ЦВИ и дисбиоз во время беременности повышали риск ПР в 2,3 раза (ОШ 2,3; p=0,006; S — 0,30; 95% ДИ 1,26—4,23), у коренных жительниц Республики Тыва — в 4,7 раза (ОШ 4,7; p<0,001; S — 0,43; 95% ДИ 2,03—11,28). Это позволило индивидуально подходить к прегравидарному консультированию пациенток и нюансам прегравидарной подготовки (рис. 2).
Рис. 2. Ведение пациенток на прегравидарном этапе с учетом этнических особенностей обследуемых групп.
МПС — мочеполовая система; ХВЗМОТ — хронические воспалительные заболевания органов малого таза.
Обсуждение
На территории РФ зарегистрировано более 180 этнических групп и малых народностей [6], часть из которых проживает на территории Крайнего Севера и областей с резко континентальным климатом, которые до настоящего времени сохранили неизменные с древних времен образ жизни и традиции [15, 16]. Особенности течения беременности, осложнения гестации и частота развития ПР в разных этнических группах и малых народностях России мало изучены. Установлено, что небольшие этнические группы характеризуются более высокой частотой развития хронических заболеваний и более высоким уровнем смертности, что частично объясняется особенностями их материальной и духовной культуры и климатическими условиями [8, 16, 17]. Ряд исследований выявил прямую корреляцию между климатическими условиями, в частности высокими и низкими температурами, и частотой развития ПР в малочисленных этнических группах [5, 16]. Наше исследование демонстрирует, что представительницы славянского и тувинского этносов во многом различаются. Большинство тувинских женщин с давних времен и по настоящее время предпочитают быть домохозяйками, т.е. воспитывать детей, вести домашнее хозяйство [15, 17]. Среди тувинок с самопроизвольными ПР более 50% были домохозяйками, а среди славянок — только 30%. У коренных жителей Республики Тыва сохранилась традиция многодетности. Анализ соматических заболеваний также показал несколько различий. Установлено, что тувинки переносят инфекционные заболевания мочевыводящих путей в 2 раза чаще, чем славянки, что сопоставимо с результатами других исследователей, выявивших высокую распространенность инфекционных заболеваний мочевыводящей системы у женщин Якутии по сравнению с таковой у жителей других регионов России [16]. Эти различия, вероятнее всего, связаны с особенностями пищевого поведения и холодными климатическими условиями. С одной стороны, специфика рациона с большим содержанием белка, являющегося традиционным у народов Севера, играет большую роль в профилактике посредством повышения устойчивости клеточной мембраны к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, с другой — приводит к риску развития отложения солей в мочевыводящей системе [16]. Общеизвестно, что инфекции мочевыводящих путей ассоциированы с развитием ПР [12, 13]. Возникшее воспаление стимулирует синтез провоспалительных цитокинов, приводит к ремоделированию коллагеновых волокон плодных оболочек, повышает сократительную активность миометрия [4, 14, 18]. Это инициирует развитие регулярной родовой деятельности. Результаты других многочисленных исследований доказывают повышение частоты ПР при наличии ЦВИ и изменении влагалищного pH [13, 14, 18, 19]. В обеих обследуемых нами группах у пациенток с ПР инфекционные поражения шейки матки и влагалища во время беременности и дисбиозы наблюдались в 2 раза чаще, чем у женщин со срочными родами, что повышало риск ПР в 4,7 раза у тувинок и в 2,3 раза у славянок. Только у тувинских женщин поражение шейки матки было фактором риска ПР и, возможно, это было связано с фактором инфицирования вирусом папилломы человека, который может вызывать апоптоз в трофобласте при его инвазии и инфицировать плаценту [20, 21].
Хронические неинфекционные заболевания матери также могут стать причиной акушерских осложнений [1, 4, 22]. Коренные жительницы Северной Америки с ПР и другие малые этнические группы этой географической зоны чаще имеют сахарный диабет, чем славянки [5], однако в нашем исследовании частота выявления сахарного диабета была одинаковой в сравниваемых группах, что может быть обусловлено традициями питания. У коренных жительниц Республики Тыва почти в 2 раза чаще, чем у славянок, наблюдалась гестационная анемия, несмотря на особенности рациона, состоящего преимущественно из белка животного происхождения.
Заключение
Прегравидарные и гравидарные факторы риска ПР могут отличаться у малых этнических групп по сравнению с представительницами славянского происхождения. Необходимы дальнейшие исследования для выявления особенностей течения соматических заболеваний, их манифестации во время беременности и гестационных осложнений в малочисленных этнических группах.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.В. Ремнева, Н.М. Ховалыг
Сбор и обработка материала — О.В. Колядо, Н.М. Ховалыг
Статистическая обработка — О.В. Колядо, Н.М. Ховалыг
Написание текста — К.В. Дмитриенко
Редактирование — О.В. Ремнева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — O.V. Remneva, N.M. Khovalyg
Data collection and processing — O.V. Kolyado, N.M. Khovalyg
Statistical processing of the data — O.V. Kolyado, N.M. Khovalyg
Text writing — K.V. Dmitrienko
Editing — O.V. Remneva
Authors declare lack of the conflicts of interests.