Введение
Бесплодие является глобальной проблемой современного общества. Статистические данные за 2017—2018 гг. показали глубину демографического перехода как отражение экономического криза 90-х годов XX века в Российской Федерации. Кроме социально-экономических факторов огромную долю в демографический кризис вносят медицинские аспекты, поскольку бесплодие является коморбидным состоянием, при котором совокупность нескольких факторов формирует этот диагноз [1].
Известно, что структура гинекологической патологии в последние десятилетия не претерпела значимых изменений и представлена воспалительными заболеваниями органов малого таза, миомой матки, наружным генитальным эндометриозом (НГЭ), занимающими лидирующие позиции и наиболее часто сочетающимися с гиперплазией эндометрия, полипами эндометрия, нарушением рецептивности эндометрия и формированием эндометриальной дисфункции [2—5]. Гиперпластические процессы в эндометрии при заболеваниях органов малого таза диагностируются у 15—50% пациенток фертильного возраста. Однако, несмотря на успехи в изучении гиперпластических процессов в эндо- и миометрии, открытыми остаются вопросы диагностики и коррекции патологии эндометрия при бесплодии [6—8]. Необходимо отметить, что морфологические исследования эндометрия для верификации его гиперплазии на протяжении длительного времени являются «золотым стандартом». В то же время комплексное исследование эндометрия с применением классических гистологических подходов и современных молекулярных методов позволит уточнить структурно-функциональные характеристики и подобрать патогенетически обоснованную терапию.
Цель исследования — комплексная морфологическая оценка эндометрия при гиперплазии без атипии у пациенток с наружным генитальным эндометриозом и миомой матки.
Материал и методы
Материалом для исследования послужили биоптаты эндометрия у 142 пациенток с гистологически верифицированной гиперплазией эндометрия, проходивших обследование и лечение на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». Были сформированы две группы: 1-ю группу составили 74 пациентки с вторичным бесплодием и НГЭ I—II степени, во 2-ю группу вошли 68 пациенток с вторичным бесплодием и миомой матки (интрамуральной и субсерозной формой с диаметром узлов, не превышающим 3 см). Критерии включения в исследование: возраст от 19 до 38 лет, вторичное бесплодие, нормальные уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола, прогестерона на 5—7-й и 20—22-й дни менструального цикла. Биопсия эндометрия была выполнена на 19—24-й день менструального цикла (при длительности менструального цикла 28—35 дней). Методами иммуногистохимического и иммунофлюоресцентного исследования определяли экспрессию половых стероидных гормонов с использованием первичных антител в стандартных разведениях рецепторов эстрогена (ERα) [клон 1D5] (1:60), рецепторов прогестерона (PR) [клон PR 636] (1:50), провоспалительных маркеров CD8+ [клон CD 8/144B] (1:100), CD20+ [клон L26] (1:200), CD4+ [клон 4В12] (1:50), CD138+ [клон М115] (1:50) фирмы Dako Cytomation (Дания), для верификации ингибитора циклинзависимых киназ p16ink4a использовали готовый набор CINtec p16ink4a Histology Kit (Roche, Германия). Визуализацию образцов и трехмерную визуализацию срезов осуществляли с помощью конфокального (софокусного) микроскопа FlueView 1000 (Olympus, Япония) и программного обеспечения FV10-ASW при увеличении: ×100, ×200, ×400.
Выраженность хронического эндометрита определяли по совокупности результатов гистологического и иммуногистохимического исследования по комбинации антител и количественной оценке цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), В-лимфоцитов (CD20+), Т-хелперов (CD4+), плазмоцитов (CD138+) (табл. 1) по шкале, разработанной Г.Х. Толибовой и соавт. [3].
Таблица 1. Иммуногистохимические критерии степени выраженности хронического эндометрита на основании увеличения количества иммунопозитивных клеток
| Маркер | Норма (число клеток в п/зр) | Слабо выраженный | Умеренно выраженный | Выраженный |
| CD8+ (T-лимфоциты) | до 10 | > в 2 раза | > в 3 раза | > в 5 раз |
| CD20+ (B-лимфоциты) | до 3 | > в 2 раза | > в 3 раза | > в 4—5 раз |
| CD138+ (плазмоциты) | 0 | Единичные клетки | > в 2—3 раза | >5 раз |
| CD4+ (T-хелперы) | до 10 | Имеют связь с количеством CD8+ | ||
Примечание. Исследование проводится на основании оценки 10 полей зрения ×400, но не менее 4 (в зависимости от объема материала).
Изменение экспрессии рецепторов ERα и PR в биоптатах эндометрия пациенток оценивали по разработанным Г.Х. Толибовой и соавт. [9] нормам экспрессии ERα и PR в эндометрии в течение овариального цикла иммуногистохимическим и иммунофлюоресцентным методами. Данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Экспрессия ERα и PR в эндометрии на протяжении физиологического овуляторного менструального цикла (H-Score)
| Стадия менструального цикла | ERα в железах | ERα в строме | PR в железах | PR в строме | ||||
| % | M±m (баллы) | % | M±m (баллы) | % | M±m (баллы) | % | M±m (баллы) | |
| Стадия пролиферации: | ||||||||
| Ранняя | 80—85 | 240,0±11,2 | 80 | 230,9±10,5 | 80 | 210,8±8,5 | 80—85 | 230,3±7,1 |
| Средняя | 100 | 270,0±5,9 | 100 | 270,9±6,5 | 100 | 250,3±5,1 | 90—100 | 250,3±9,4 |
| Поздняя | 50—60 | 150,0±8,2 | 50—60 | 140,6±4,5 | 100 | 260,8±5,5 | 100 | 270,3±8,7 |
| Стадия секреции: | ||||||||
| Ранняя | 30—40 | 103,0±5,2 | 40—50 | 110,8±7,8 | 100 | 257,3±8,2 | 100 | 270,3±10,3 |
| Средняя | 35—40 | 165,6±9,6 | 35—50 | 102,9±10,7 | 15—20 | 30,0±4,2 | 100 | 285,6±9,6 |
| Поздняя | 40—45 | 150,6±7,2 | 40—50 | 170,3±8,5 | 0 | 3,0±2,1 | 100 | 230,5±12,6 |
Оценку экспрессии рецепторов половых гормонов проводили полуколичественным методом Histochemical Score=ΣP(i)×I, представляющей сумму произведений процентов, где i — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 до 3; P(i) — процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью [10]. Учитывали характер распределения экспрессии рецепторов в исследуемом материале (равномерно, неравномерно).
Результаты
Средний возраст обследованных пациенток с НГЭ составил 31,4±0,6 года, с миомой матки — 33,5±0,9 года. Длительность бесплодия в обеих группах составила 5±0,7 года. Анализ генеративной функции показал, что роды в анамнезе были у 37,8% (28) пациенток 1-й группы и 30,9% (21) пациенток 2-й группы. Искусственное прерывание беременности отмечено у 33,8% (25) пациенток с НГЭ и 44,1% (30) пациенток с миомой матки. У 25,7% (19) пациенток 1-й группы имелась неразвивающаяся беременность в I триместре и у 2,7% (2) — внематочная беременность. Во 2-й группе у 25% (17) пациенток беременность закончилась самопроизвольным выкидышем и неразвивающейся беременностью. Перенесенная урогенитальная инфекция (зачастую бактериально-вирусные ассоциации) отмечена в анамнезе у 81,1% (60) и 85,2% (58) пациенток в 1-й и 2-й группах соответственно. Доброкачественные заболевания шейки матки выявлены у 64,9% (48) пациенток с НГЭ и 77,9% (53) — с бесплодием и миомой матки. При гистологическом исследовании сочетание гиперплазии эндометрия без атипии с железистым и железисто-фиброзным полипом эндометрия верифицировано в 21,2% (16) и 30,8% (21) у пациенток 1-й и 2-й группы соответственно.
По совокупности результатов гистологического и иммуногистохимического исследования хронический эндометрит разной степени выраженности, диагностированный на основании увеличения количества провоспалительных маркеров CD8+, CD20+, CD4+, CD138+, верификации фиброза, фибропластических изменений, склероза был верифицирован у 83,8% (62) пациенток с НГЭ и 86,8% (59) пациенток с миомой матки.
В 1-й группе у пациенток с бесплодием и НГЭ слабо выраженный хронический эндометрит верифицирован в 9,7% (6) наблюдений, умеренно выраженный хронический эндометрит — в 51,6% (32) и выраженный хронический эндометрит — у 38,7% (24) больных. Во 2-й группе с бесплодием и миомой матки слабо выраженный эндометрит верифицирован в 6,8% (4) наблюдений, умеренно выраженный хронический эндометрит — в 62,7% (37) и у 30,5% (18) пациенток диагностирован выраженный хронический эндометрит. Положительная экспрессия ингибитора циклинзависимых киназ p16ink4a верифицирована у всех пациенток обследованных групп: в железах, в стромальном компоненте, в каждом 3-м биоптате (31—30,9% соответственно), в остальных биоптатах положительная экспрессия выявлена в железах и поверхностном эпителии.
Изучение экспрессии ERα и PR в эндометрии в течение овариального менструального цикла иммуногистохимическим и иммунофлюоресцентным методами подробно представлено в наших предыдущих исследованиях [3, 11]. Средние значения экспрессии ERα и PR при гиперплазии эндометрия без атипии в железах и строме эндометрия соответствуют 270—250 баллам.
Экспрессия рецепторов ERα и PR в железах и стромальном компоненте у пациенток с бесплодием и НГЭ в 71,6% (53) и во 2-й группе у пациенток с бесплодием и миомой матки в 63,2% (43) характеризовалась равномерным распределением. Данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Экспрессия ERα и PR при гиперплазии эндометрия у пациенток в обследованных группах, баллы
| Маркер | 1-я группа (n=53) | 2-я группа (n=43) |
| ERα в железах | 270,1±10,3 | 275,0±8,1 |
| ERα в строме | 250,8±9,3 | 260,9±7,0 |
| PR в железах | 270,8±12,0 | 280,1±10,7 |
| PR в строме | 250,9±11,8 | 260,8±12,5 |
У пациенток с бесплодием и НГЭ в 28,4% (21) и в 36,8% (25) случаев у пациенток с бесплодием и миомой матки на фоне фиброза, фибропластических изменений стромального компонента и хронического эндометрита верифицировано неравномерное распределение и снижение экспрессии ERα и PR. Экспрессия ERα в железах в обеих группах составила 254,0±6,1 и 248,0±8,3 балла соответственно, в стромальном компоненте — 211,8±6,9 и 205,3±8,0 балла соответственно. Экспрессия PR в железах составила 250,0±10,8 и 260,0±12,0 балла соответственно, в стромальном компоненте — 200,8± 7,1 и 220,5±15,0 балла соответственно.
Обсуждение
Гиперплазия эндометрия у пациенток с НГЭ и миомой матки верифицируется в 20—30% наблюдений и может служить самостоятельным фактором бесплодия. НГЭ и миома матки являются мультифакторными патологиями с доминирующими аспектами стероидогенеза, при этом дискуссии по поводу саногенеза и патогенеза этих нозологий в литературе продолжаются [12—17].
В патогенезе гиперплазии эндометрия общепринятым считают гиперэстрогенемию. Известно, что гиперэстрогенемия при гиперпластических (миома матки) и пролиферативных (наружный генитальный эндометриоз) процессах, несомненно, играет важную роль и реализует патологическое влияние на эндометрий через сочетанные патогенетические пути, приводящие к нарушению его полноценной трансформации.
Следует отметить, что основным фактором, предрасполагающим к бесплодию у женщин репродуктивного возраста, является преморбидный фон. С увеличением возраста в организме женщины накапливается груз не только соматической, генетической, но и гинекологической патологии. Результаты клинико-анамнестических исследований показали, что в обследованных группах выявлена высокая частота развития урогенитальной инфекции и доброкачественных заболеваний шейки матки независимо от нозологии. Кроме того, у каждой 3-й пациентки в анамнезе независимо от нозологии было искусственное прерывание беременности и неразвивающаяся беременность, которые в последующем детерминируют хронический эндометрит.
Не вызывает сомнений, что сочетание бактериально-вирусных ассоциаций является одним из важных факторов поддержания воспалительного процесса в эндометрии. Длительный хронический воспалительный процесс в полости матки с привлечением в очаг воспаления моноцитов, лимфоцитов, макрофагов и плазмоцитов служит фактором альтерации ткани и активации фиброгенеза в эндометрии. Следует признать, что хроническому эндометриту как главному ко-фактору нарушения циклической трансформации эндометрия не уделяется должного внимания. Результаты комплексного морфологического исследования верифицировали высокую частоту хронического эндометрита разной степени выраженности у пациенток обеих групп.
Можно полагать, что именно совокупность бактериально-вирусных ассоциаций, доброкачественных заболеваний шейки матки, высокая частота искусственного прерывания беременности и неразвивающейся беременности в анамнезе детерминируют нарушение циклической трансформации эндометрия. Полученные результаты согласуются с работами других авторов [18—23].
Состояние рецепторного профиля эндометрия является отражением полноценной циклической трансформации эндометрия. Оценка рецепторного профиля при гиперплазии эндометрия выявила снижение экспрессии ERα и PR в стромальном компоненте у каждой 3-й пациентки в обследованных группах на фоне хронического эндометрита. Не вызывает сомнений, что у пациенток с НГЭ и миомой матки в эутопическом эндометрии повышенное количество макрофагов синтезируют избыточные количества интерлейкинов с последующей активацией экспрессии ароматазы стромальными клетками, что приводит к иммунологическому дисбалансу [24—26]. Повышенный синтез ароматазы служит причиной значительного повышения концентрации эстрадиола в эндометрии, который, в свою очередь, стимулирует выработку простагландина Е2 и завершает положительную обратную связь синтеза эстрадиола в эндометрии, обеспечивая эстрогензависимое воспаление и детерминирует гиперплазию эндометрия [27].
Положительную экспрессию ингибитора циклинзависимых киназ p16ink4a во всех биоптатах можно расценить как следствие нарушения регуляции клеточного цикла при гиперплазии эндометрия. Высокая частота хронического эндометрита и эстрогензависимое воспаление в эндометрии приводят к снижению экспрессии рецепторов прогестерона, при этом изменение экспрессии рецепторов прогестерона может активировать гиперэкспрессию циклина D1, который стимулирует экспрессию р16ink4a. Регуляция клеточного цикла, в частности перехода клетки из фазы G1 в фазу S, осуществляется ингибитором циклинзависимых киназ p16ink4a и находится в строгих пространственных и временных рамках, обеспечивая воспроизведение генетически полноценных клеток. В клинической практике оценка экспрессии ингибитора циклинзависимых киназ p16ink4a является диагностическим критерием верификации интраэпителиальных неоплазий шейки матки и дифференциально-диагностическим критерием между эпителиальными и серозными карциномами. Существенное значение в особенности экспрессии р16ink4a имеет наличие или отсутствие зависимости опухолевых клеток от стероидных гормонов [28].
Таким образом, результаты исследования показали, что у пациенток с НГЭ I—II степени и миомой матки малых размеров, на первый взгляд не затрагивающих эндометрий, нарушается циклическая трансформация эндометрия. Длительное течение воспалительного процесса стимулирует пролиферативную активность, высокая частота внутриматочных вмешательств в сочетании с хроническим эндометритом вызывает непосредственное и опосредованное органическое повреждение эндометрия, что обусловливает десинхронизацию и снижение экспрессии рецепторного профиля эндометрия, детерминирующих бесплодие.
Заключение
1. В патогенезе гиперплазии эндометрия без атипии у женщин репродуктивного возраста с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом, бесплодием и миомой матки большую роль играют не только гиперэстрогенемия, но и хронический эндометрит разной степени выраженности.
2. Снижение экспрессии рецепторного профиля эндометрия в стромальном компоненте эндометрия при гиперплазии без атипии ассоциировано с высокой частотой внутриматочных вмешательств и вторичным органическим повреждением эндометрия на фоне хронического эндометрита.
3. Высокая диагностическая значимость комплексного морфологического исследования с оценкой рецепторного профиля эндометрия (ERα, PR), степени выраженности хронического эндометрита (количество провоспалительных маркеров — CD8+, CD20+, CD4+, CD138+) и ингибитора циклинзависимых киназ p16ink4a позволит выбрать патогенетически обоснованную терапию, направленную на восстановление полноценной трансформации эндометрия.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Г.Х. Толибова
Сбор и обработка материала — М.И. Кахиани, Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова
Статистическая обработка — Т.Г. Траль, М.И. Кахиани
Написание текста — Г.Х. Толибова
Редактирование — И.Ю. Коган
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.