Введение

Успех имплантации зависит от качества яйцеклеток, спермы, эмбрионов, рецептивности эндометрия, синхронного развития эмбриона и эндометрия, техники переноса эмбрионов и других немаловажных факторов. Современная эмбриология предлагает большой спектр эффективных технологий, в то же время продолжается совершенствование методов лечения, улучшающих восприимчивость эндометрия. Считается, что за треть неудачных попыток имплантации отвечает эмбрион, тогда как эндометрий и нарушенное взаимодействие между эмбрионом и эндометрием ответственны за оставшиеся две трети.

Цель обзора — рассмотреть секретом мононуклеаров периферической крови в качестве потенциального средства для лечения пациентов с тонким гипопластическим эндометрием и бесплодием.

Материал и методы

Источниками информации послужили публикации, найденные в базах данных PubMed, Google Scholar, eLibrary.ru и в российских профильных журналах, относящихся к акушерству и гинекологии.

Основные положения

Показатель толщины эндометрия (ТЭ) предложен Y. Gonen в 1989 г. как прогностический критерий беременности. Считают, что минимальная ТЭ, необходимая для успешного переноса эмбриона, составляет 7 мм. Следует отметить, что стандартизированное диагностическое значение для тонкого эндометрия до настоящего времени не определено. Прогностическая ценность ТЭ является предметом дискуссии, так как встречаются описания беременности у пациенток с ТЭ 4—5 мм. Статистика распространенности тонкого эндометрия противоречива и варьирует от 1—2,5% до 38—66% в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1].

В последние десятилетия уделяется внимание взаимосвязи ТЭ и результативности программ ВРТ, однако исследования показывают противоречивые результаты. Некоторые исследования выявили более низкие показатели клинической беременности и живорождения у пациенток с тонким эндометрием, в то время как другие не обнаружили существенного влияния ТЭ на репродуктивные исходы. Все же оценивать расхождения в результатах исследований следует критично, учитывая пороговые значения ТЭ (например, 7 мм, 7,5 мм и 8 мм), размер выборки, перенос одного или нескольких эмбрионов.

Так, в исследованиях с выборкой 10 098 переносов одной криоконсервированной бластоцисты (криоперенос, криоцикл) [2], 40 000 циклов с переносом свежих эмбрионов в протоколах с экстракорпоральным оплодотворением/интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ЭКО/ИКСИ) [3], 96 000 переносов аутологичных свежих и криоконсервированных эмбрионов [4] показано улучшение показателей рождаемости с увеличением ТЭ.

Важно, что эти параметры не зависели от возраста пациента, времени переноса эмбриона (например, стадии дробления или стадии бластоцисты) или количества ооцитов при заборе. Гистологическое исследование плаценты в 1057 родов после ВРТ у женщин с тонким эндометрием показало более высокую частоту поражений материнской мальперфузии (центральные ишемические инфаркты, децидуальная васкулопатия, гипоплазия дистальных отделов ворсин), кроме того, плаценты данных пациентов отличались меньшей толщиной и более высокой частотой патологии [5]. В ретроспективном когортном исследовании 4537 одноплодных родов после ЭКО выявлено, что ТЭ прямо пропорциональна риску предлежания плаценты [6].

Спустя 5 лет в подобном исследовании 5251 одноплодных родов после криопереноса выявлен высокий риск не только предлежания плаценты, но и кесарева сечения [7]. Анализ 5960 беременностей после криопереноса показал, что ТЭ <8 мм связана с более высоким риском внематочной беременности [8], что также подтверждается в исследовании с включением 17 244 криоциклов [9].

В этих и подобных исследованиях, в которых участвовали 3157 [10], 9273 [11], 13 383 пациентки [12], утверждается, что тонкий эндометрий в 2—4 раза увеличивает риск преждевременных родов и рождение детей с малой массой. В большинстве работ определена клиническая пороговая точка ТЭ 8 мм, ниже которой у женщин повышаются различного рода риски как для плода, так и для будущей матери. Тонкий эндометрий многократно увеличивает риск акушерских осложнений.

Ретроспективное когортное исследование 9266 одноплодных родов показывает, что ТЭ связана с риском гипертензивных нарушений беременности в ЭКО/ИКСИ циклах переноса свежих эмбрионов, в которых частота преэклампсии была в 2 раза выше у женщин с ТЭ ≤8 мм, чем у женщин с ТЭ >8—12 мм [13]. Авторы исследования с участием 13 458 пациентов с переносом размороженных эмбрионов обращают внимание на то, что специалисты ВРТ должны сосредоточиться на корректировке ТЭ в период прегравидарной подготовки, а акушеры должны помнить о высоком риске развития артериальной гипертензии во время беременности, если у женщины перед зачатием был тонкий (ТЭ <0,8 мм) или чрезмерно толстый (ТЭ >12 мм) эндометрий [14].

Эндометрий играет ключевую роль в воспроизводстве и продолжении нашего вида. В течение менструального цикла эндометрий претерпевает изменения в процессе регенерации, секреции, децидуализации, десквамации, поддержки имплантации и беременности, когда это необходимо. Каждый месяц эндометрий подвергается последовательному влиянию циркулирующих половых стероидов, таких как эстрадиол (E2) и прогестерон (P4). Поэтому общепринятая практика воздействия на эндометрий заключается в использовании стероидов. Вместе с тем к истончению эндометрия могут привести различные причины, включая ятрогенное повреждение, воспаление, а также лекарственные и идиопатические факторы.

Установлено, что повреждение базального слоя эндометрия, плохая васкуляризация и низкий уровень эстрогена могут привести к недостаточному росту эндометрия [15].

В соответствии с упомянутыми выше патофизиологическими механизмами предложены разные решения для стимуляции роста эндометрия.

Одним из наиболее часто используемых методов является увеличение дозы эстрогена или продление продолжительности приема эстрогена. Второй вариант — улучшить маточный кровоток с помощью различных препаратов, включая аспирин, силденафила цитрат и пентоксифиллин-токоферол. Но так как эндометрий представляет собой сложную и динамичную многоклеточную ткань, реагирующую на гормоны яичников, зачастую предложенных подходов не хватает для восстановления его функциональности. Поэтому для поиска более эффективных методов стимуляции роста необходимо обратить пристальное внимание на физиологию эндометрия.

Физиология эндометрия

При отсутствии беременности каждый месяц происходит менструация и эндометрий быстро восстанавливается без рубцов или потери функции. Восстановление эндометрия циклически претерпевает все этапы воспаления, завершающегося ремоделированием тканей и образованием новых тканей. К составляющим типам клеток эндометрия относятся эпителиальные, стромальные, сосудистые и иммунные клетки. Соответственно, происходит динамичный межклеточный диалог с участием эндокринной и иммунной систем, который необходим для обеспечения эффективного отторжения эндометрия и последующей реэпителизации (восстановление поврежденной поверхности слизистой оболочки), если беременность не наступает.

Физиологические процессы менструации и восстановления эндометрия представляют собой модель воспаления и репарации тканей с классическими признаками, такими как отек и приток иммунных клеток. Следовательно, трансформацию эндометрия можно считать примером поврежденной или «раневой» поверхности [16].

В литературе описывается эффективное восстановление эндометрия как после хирургического выскабливания, так и после его рассечения на всю толщину при резектоскопическом удалении опухоли. Более того, эндометрий восстанавливается без формирования фиброза после операции кесарева сечения или повреждения в результате перфорации при выполнении оперативных вмешательств. Таким образом, эндометрий восстанавливается без патологического фиброгенеза (т.е. фиброгенез ограничен или не происходит). Примечательно, что разрешение локального воспаления в эндометрии не менее четко скоординировано, чем в других тканях. Воспаление относится к общей реакции, вызываемой иммунной системой в ответ на внешние раздражители для устранения инфекции, регенерации поврежденных тканей и восстановления физиологических функций, и классифицируется на острое и хроническое. Первое представляет собой кратковременный первоначальный ответ на повреждающие стимулы, а второй — длительную реакцию, которая включает в себя сохранение определенных иммунных клеток в месте воспаления наряду с разрушением ткани и/или фиброзом, что в конечном итоге приводит к риску потери функции.

Для организма крайне важно, чтобы воспаление эффективно разрешалось. На клеточном уровне острое воспаление включает быстрое рекрутирование нейтрофильных гранулоцитов, за ними следуют воспалительные моноциты, которые дифференцируются в макрофаги, пролиферируют in situ и организуют продолжающуюся воспалительную реакцию.

Молекулярные медиаторы острого воспаления, вырабатываемые локально рекрутированными лейкоцитами, включают простаноиды (простагландины и простациклины), липидные медиаторы, комплемент, цитокины и хемокины. Повышение регуляции местных воспалительных хемокинов и цитокинов эндометрия совпадает со снижением уровня прогестерона. Убедительно доказано увеличение экспрессии CCL2 (MCP-1), CXCL8 (IL-8), IL-6, TNF и COX-2 в поздней секреторной и фолликулярной фазе менструального цикла. Лейкоциты эндометрия играют решающую роль в функции эндометрия, включая не только разрушение ткани эндометрия, но и его восстановление, а также инвазию эмбриона. Обнаружено, что истощение нейтрофильных гранулоцитов замедляет восстановление эндометрия, этим подтверждена ключевая роль местных популяций иммунных клеток эндометрия.

Предполагают, что местная доступность глюкокортикоидов также играет роль во взаимодействиях иммунных клеток с сосудистыми клетками эндометрия во время восстановления тканей, и такое действие может быть прямым или косвенным, опосредованным функциями резидентных макрофагов. Имеются данные о значении местного кортизола в регуляции паракринного действия макрофагов эндометрия. Исследования in vitro продемонстрировали, что культура с супернатантами макрофагов, полученных из моноцитов периферической крови, обработанных кортизолом, изменяет транскрипцию ангиогенных генов эндотелиальных клеток эндометрия, например CXCL2, CXCL8, CTGF и VEGFC. Белки CXCL2 и CXCL8 также обнаруживаются в макрофагах эндометрия in situ. Экспрессия этих факторов в эндометрии была максимальной во время фолликулярной фазы.

Нейтрофильные гранулоциты рекрутируются в эндометрий в значительном количестве непосредственно перед менструацией, и это явление совпадает со снижением уровня прогестерона. Нейтрофилы содержат высокие уровни матриксных металлопротеиназ, а нейтрофилы эндометрия могут их активировать in situ, тем самым способствуя разрушению эндометрия во время менструации. Макрофаги присутствуют в эндометрии на протяжении всего менструального цикла, их количество умеренно увеличивается с началом менструации. Фагоцитарный клиренс апоптотических клеток макрофагами необходим для разрешения воспаления в других участках ткани и, следовательно, важен для разрешения связанного с менструацией воспаления в эндометрии. После менструации макрофаги очищают остатки клеточных элементов и способствуют ремоделированию и восстановлению функционального слоя эндометрия.

Показано, что популяция макрофагов в эндометрии формируется из двух источников: это пролиферация резидентных макрофагов in situ и макрофаги, происходящие из моноцитов, рекрутированных в ткани.

Помимо влияния на кровоток, вазоконстрикция во время менструации может способствовать индукции гипоксии в эндометрии. Фактор, индуцируемый гипоксией (HIF), является главным регулятором клеточного ответа на гипоксию, он играет существенную роль в митогенезе, ангиогенезе, апоптозе, воспалении и метаболизме в других тканях организма. Содержание информационной РНК и белка ангиогенного фактора VEGF увеличиваются в ткани эндометрия человека во время менструации. Примечательно, что HIF-1 необходим для индуцируемого гипоксией повышения экспрессии VEGF в эпителиальных клетках эндометрия человека.

Исследование, в котором ангиогенный фактор VEGF блокировался с помощью VEGF Trap (афлиберцепт), показало ингибирование развития новых кровеносных сосудов и замедленную реэпителизацию поверхности эндометрия во время менструации.

Доказательства роли HIF в физиологическом восстановлении эндометрия во время менструации подтверждены в исследовании, продемонстрировавшем, что HIF-1 напрямую связывается с промотором VEGF во время менструации. Поэтому утверждается, что гипоксия регулирует HIF-1 in vivo, чтобы координировать своевременное восстановление поврежденной поверхности слизистой оболочки эндометрия во время менструации. Отдельное внимание уделяется мезенхимально-эпителиальному переходу (МЕТ) и эпителиально-мезенхимальному переходу (ЕМТ) как важной характеристике физиологического восстановления и ремоделирования эндометрия. Считается, что переход между фенотипом мезенхимальных и эпителиальных клеток является ключевым событием в функционировании эндометрия [17]. Для регенерации эндометрия требуется несколько типов стволовых клеток/клеток-предшественников, включая циркулирующие клетки, пришедшие из костного мозга.

Популяция стволовых клеток, полученная из менструальных выделений, проявляла ангиогенные и воспалительные свойства. Стромальные клетки эндометрия децидуализируются под воздействием прогестерона. Децидуализированные стромальные клетки экспрессируют рецептор прогестерона (PR) в предменструальном периоде, доказывая, что данные клетки играют важную роль в ответе на эндокринные сигналы и передаче паракринных сигналов во время менструации.

В экспериментах in vitro показано, что снижение уровня P4 ингибирует экспрессию супероксиддисмутазы в децидуализированных стромальных клетках и способствует выработке свободного кислорода. Последний активирует ядерный фактор κB и циклооксигеназу-2, а также экспрессию воспалительных факторов, таких как простагландин F2α, и факторы хемотаксиса, а затем привлекает воспалительные клетки, такие как макрофаги, эозинофилы и нейтрофилы, в менструальный эндометрий.

Формирование и ремоделирование тканей являются ключевыми процессами заживления ран, примечательно, что восстановление эндометрия после менструации обычно не оставляет рубцов и происходит быстро в течение 3—5 дней (т.е. до 400 раз в течение жизни женщины). Проведено исследование менструальной жидкости (МЖ), которую собирали на 2-й день цикла в менструальную чашу у женщин с нормальной длительностью кровотечения 3—5 дней. Оказалось, что МЖ улучшает заживление ран на моделях раны свиней in vivo, а также in vitro. Сканирующая электронная микроскопия эндометрия в фазе десквамации показала, что сначала происходит возобновление роста эпителия, а затем расширение стромы. Эпителиальные клетки растут из донышек желез эндометрия и распространяются, встречая мигрирующие клетки из других желез и образуя новую поверхность просвета. Исследование с окрашиванием бромдезоксиуридином и ядерным антигеном пролиферирующих клеток при имитации менструации в мышиной модели показало, что реэпителизация поверхности матки происходит из клеток-предшественников, находящихся в железистых эпителиальных клетках. Исследование с использованием методов динамической гистероскопии и микроскопии показало, что десквамация и регенерация эндометрия происходят поэтапно и одновременно в разных участках матки, то есть в областях, прилегающих к отторгающемуся эндометрию, имеется ткань эндометрия из предыдущего менструального цикла, а в некоторых участках реэпителизация завершена. Реэпителизация начинается примерно через 36 ч после начала менструации, для ее завершения требуется около 48 ч.

В большинстве тканей стромальные клетки являются основными эффекторами фиброгенеза. В месте повреждения они претерпевают переход в миофибробласты — клетки, которые непосредственно осуществляют фиброгенез и способны сокращаться, обеспечивая закрытие раны и механическую поддержку заживающей ткани. Основными факторами, способствующими приобретению стромальными клетками фенотипа миофибробластов, являются свертывание крови, воспаление и механическое воздействие. Установлено, что из многочисленных молекулярных регуляторов трансформирующий фактор роста β1 (TGF-β1) является достаточным и незаменимым для индукции перехода стромальных клеток в миофибробласты. Таким образом, воздействие TGF-β1, высвободившегося после повреждения, может привести к стабильному переходу стромальных клеток в миофибробласты, но по неизвестным причинам этого не происходит во время заживления эндометрия.

Стромальные клетки эндометрия приобретают сократительный фенотип миофибробластов в ответ на трансформирующий фактор роста β1 in vitro, так же как и стромальные клетки из других органов, учитывая, что как сыворотка менструальных выделений, так и сыворотка венозной крови содержат высокие концентрации трансформирующего фактора роста β1. Высказано предположение, что растворимые факторы, вырабатываемые во время менструации, могут препятствовать переходу стромальных клеток в миофибробласты, так как подтверждено, что сыворотка менструальных выделений предотвращает приобретение сократительного фенотипа стромальными клетками, полученными из эндометрия, дермы и жировой ткани, а также снижает выработку коллагена I и облегчает его внеклеточное отложение [18].

Доказана особая важность молекул фактора CXCL12 (SDF-1- Stromal cell-derived factor-1), синтезируемого клетками трофобласта и эндометрия, как фактора, потенцирующего рецептивность эндометрия и принимающего непосредственное участие в прегравидарной подготовке эндометрия, процессах нидации эмбриона и развитии беременности.

Исследования же показали снижение экспрессии SDF-1 в железах компактного слоя гравидарного эндометрия независимо от вариантов его трансформации после использования ВРТ, что, вероятно, связано с нарушением синтеза хемокина SDF-1 гландулоцитами еще на этапе циклической трансформации эндометрия. Достоверное повышение экспрессии SDF-1 в строме гравидарного эндометрия, по мнению авторов, обусловлено исходным нарушением морфофункционального состояния эндометрия у пациенток с бесплодием [19].

Без сомнения, наше понимание биологии эндометрия продвинулось достаточно далеко, все же многие процессы, происходящие при повторяющейся десквамации и регенерации, остаются нераскрытыми. Представляется, что десинхронизация хотя бы одного из компонентов регуляции на любом этапе столь сложных механизмов в ткани эндометрия может повлиять на снижение рецептивности, реакции на стероидные стимулы или ТЭ.

Патогенез тонкого эндометрия

Современные исследования свидетельствуют о нарушениях физиологических процессов у пациентов с тонким эндометрием. Подтверждаются повышенное клеточное старение (клеточная реакция на стресс, вызванный репликативным истощением под влиянием ингибирования клеточного цикла), избыточное отложение и нарушение деградации внеклеточного матрикса (внеклеточный матрикс играет важную роль в передаче сигналов и воздействии на стареющие клетки) и значительное снижение экспрессии генов, связанных с пролиферацией клеток.

Стромальные клетки — наиболее распространенный тип клеток в эндометрии, с субпопуляцией пролиферирующих клеток, сигнальные пути клеточного цикла которых нарушены в тонком эндометрии. Секвенирование одноклеточной РНК подтверждает клеточное старение в строме и эпителии, что сопровождающееся избыточным отложением коллагена вокруг кровеносных сосудов. Снижение количества макрофагов и естественных клеток-киллеров (выявлено с помощью scRNA-seq) еще больше усугубляет течение патологии. Выявлены аберрантные сигнальные пути SEMA3, EGF, PTN и TWEAK как причины недостаточной пролиферации эндометрия [20]. Об экспрессии PTGS2, профибротического гена, сообщалось в ряде исследований. Выявлено, что экспрессия PTGS2 сильно повышена в эпителии тонкого эндометрия и является прямым указанием на фиброзное микроокружение при этом заболевании.

Известно, что межклеточные коммуникации играют решающую роль в поддержании гомеостаза. У пациентов с тонким эндометрием наблюдаются заметные изменения в исходящей и входящей передаче сигналов в периваскулярных клетках, лимфатических клетках, NK-клетках из периферической крови и люминальных клетках. Стромальные клетки и периваскулярные клетки экспрессируют ряд цитокинов, связанных с ростом клеток в нормальном эндометрии, таких как WNT5A, WNT4, PTN, FGF2 и HGF. Утверждается, что дефицит рецепторов к лиганду WNT5A ставит под угрозу имплантацию эмбриона за счет регулирования полярности эпителиальных плоских клеток посредством FZDs/ROR1/2. Наличие нарушенной передачи сигналов WTN5A-FZD5 между стромальными и эпителиальными клетками в тонком эндометрии указывает на нарушение установления полярности эпителия. Определена сниженная активность VEGFA-FLT1, NOTCH1-WNT4, PDGFB-PDGFRB и PDGFB-PDGFRA, которые участвуют в ангиогенезе и пролиферации эндотелиальных клеток, периваскулярных и пролиферирующих стромальных клеток, что способствует ослаблению способности тонкого эндометрия к регенерации. Определены недооцененные ранее перекрестные сигнальные пути между эндотелиальными клетками и эпителиальными клетками, такие как SEMA3A-NRP1.

Показано, что основная функция SEMA3A заключается в ингибировании подвижности клеток и ангиогенезе. Повышенная активность SEMA снижала ангиогенез в тонком эндометрии. Стенка кровеносного сосуда, содержащая периваскулярные клетки, считается местом, где образуются мультипотентные клетки [21]. Недавнее исследование с использованием scRNA-секвенирования подтвердило, что мезенхимальные клетки-предшественники, расположенные в периваскулярной нише эндометрия, обладают высоким пролиферативным потенциалом и способностью к многолинейной дифференцировке [22]. Соответственно, клеточное старение в периваскулярных нишах тонкого эндометрия подтверждает факт дефицита источников клеток, приводящего к неадекватному росту эндометрия. У пациентов с тонким эндометрием исследователями отмечается изменение экспрессии ключевых транскрипционных генов, которые влияют на формирование рецептивности эндометрия. Подавление генов, коррелирующих с белковым синтезом и метаболизмом эпителиальных клеток в поздней пролиферативной фазе, а также связанных с синтезом АТФ в средней секреторной фазе эпителиальных клеток, снижает биологическую активность эндометрия. В целом подавление пролиферации стромальных клеток приводит к снижению соотношения стромальных и эпителиальных клеток у пациентов с тонким эндометрием [23]. Как отмечают авторы, большинство генов, связанных с клеточным делением и клеточным циклом в тонком эндометрии, значительно ингибированы, в то время как повышается экспрессия генов, связанных с активацией воспаления, иммунным ответом и активными формами кислорода [24].

При уменьшении ТЭ отмечается наличие аберрантной провоспалительной среды в эндометрии поздней пролиферативной фазы. А гиперактивация воспаления и активные формы кислорода отрицательно модулируют экспрессию PBK (PDZ-связывающая киназа, кодирует серин/треониновую протеинкиназу, относящуюся к семейству протеинкиназ с двойной специфичностью, активируемых митогеном — MAPKK). Это играет важную роль в развитии тонкого эндометрия. Снижение уровня PBK ингибирует пролиферацию стромальных клеток посредством сигнального пути p53 и способствует их апоптозу.

Уровень экспрессии PBK в эндометрии снижен в 2,43 раза у пациентов с тонким эндометрием, особенно в стромальных клетках, что сопровождается уменьшением экспрессии Ki67, маркера клеточной пролиферации. Эксперименты in vitro показали, что истощение PBK снижало пролиферацию стромальных клеток на 50% и увеличивало их апоптоз, при этом экспрессия PBK подавлялась окислительным стрессом (снижалась на 76,2%), гипоксией (снижалась на 51,9%) и воспалительными факторами (снижалась примерно на 50%). Полногеномный анализ экспрессии мРНК в эндометрии показал в общей сложности наличие 874 дифференциально экспрессируемых генов (DEG), включающих 521 ген с повышенной и 353 гена с пониженной регуляцией в тонком эндометрии по сравнению с контролем с пороговыми значениями (p≤0,05).

Наблюдается разрушение межклеточной связи в клетках мерцательного эпителия. Доля этих клеток динамически регулируется в течение менструального цикла. Их основное назначение — поддерживать мукоцилиарную функцию слизистой оболочки. Нарушение межклеточных взаимодействий клеток мерцательного эпителия поставит под угрозу функцию защиты эндометрия [25].

Аберрантная межклеточная сигнальная трансдукция обнаружена почти во всех типах клеток, особенно в иммунных клетках и эпителиальных клетках. Нарушение активации иммунных клеток и взаимодействия с другими типами клеток способствует развитию патологии тонкого эндометрия. Отмечено также снижение регуляции углеводного обмена и метаболизма нуклеотидов. После сравнения данных экспрессии эстрогеновых рецепторов (ER) у пациентов с тонким и нормальным эндометрием выявлено, что экспрессия ER была значительно снижена (p<0,05) в стромальных клетках тонкого эндометрия во время как пролиферативной, так и секреторной фазы по сравнению с клетками нормального эндометрия. Аналогично экспрессия ER оказалась ниже в железистых клетках тонкого эндометрия, чем в нормальном эндометрии во время пролиферативной фазы. Экспрессия прогестероновых рецепторов (PR) также снижается в эпителиальных и в стромальных клетках [23].

Исследование Г.Х. Толибовой и соавт. показало, что у 85,6% (291) обследованных пациенток уровни гипофизарных и овариальных гормонов в периферической крови находились в пределах референсных значений, несмотря на это в биоптатах эндометрия отмечался десинхроноз экспрессии ER и PR в обеих гистогенетических структурах (в железах и строме эндометрия). Полученные результаты свидетельствуют, что нормальное содержание гипофизарных и овариальных гормонов в сыворотке крови не гарантирует полноценную циклическую трансформацию эндометрия [26].

Установлено, что женщины с более выраженной экспрессией LIF во время «имплантационного окна» имеют больше шансов наступления беременности по сравнению с женщинами с низким уровнем экспрессии LIF. У фертильных женщин секреция LIF в эндометрии в секреторной фазе была в 2,2 раза выше, чем в пролиферативной фазе, по сравнению с женщинами с тонким эндометрием.

Российскими исследователями подтверждено снижение площади покровного эпителия с пиноподиями с преобладанием их незрелых форм, а также снижение уровня экспрессии VEGF и CD34 наряду со снижением экспрессии рецепторов эстрогена клетками стромы и экспрессии LIF. Это свидетельствует о нарушениях рецептивности эндометрия и процессов неоангиогенеза, впоследствии приводящих к уменьшению толщины эндометрия и неполноценной инвазии цитотрофобласта [27].

У пациентов с тонким эндометрием значительно повышалась экспрессия альфа-субъединицы индуцируемого гипоксией фактора 3 (HIF3A). Известно, что в случае тонкого эндометрия определяется более высокий импеданс кровотока в маточных радиальных артериях и значительно меньше в кровеносных сосудах эндометрия.

Соответственно, эндометрий пациенток с тонким эндометрием испытывает недостаточное снабжение питанием и кислородом. Это подтверждается данными о том, что длительная гипоксия приводит к снижению уровня PBK, CDK1 (циклин-зависимая киназа 1, гомолог белка 2-го цикла клеточного деления, играет ключевую роль в регуляции клеточного цикла) и CCNB1 (Cyclin B1) в стромальных клетках.

Известно, что большинство белков на клеточной поверхности эндометрия гликозилировано и повышена экспрессия гликанов. Секреты желез эндометрия содержат много гликопротеинов и муцинов, которые поддерживают специфические функциям матки. Гликоконъюгаты, связанные с апикальными поверхностями эпителиальных клеток, контактируют с бластоцистой во время имплантации. Углеводный фенотип структур эндометрия может отражать снижение восприимчивости тонкого эндометрия. Показатели имплантации и клинической беременности у пациентов с более высокой экспрессией MECA-79 были более чем в 2 раза выше по сравнению с пациентами с относительно низкой экспрессией.

M.M. Ziganshina и соавт. продемонстрировали, что снижение рецептивности у бесплодных пациенток связано с измененным гликановым фенотипом тонкого эндометрия. Выявлено снижение экспрессии лиганда L-селектина (МЕКА-79) в гликокаликсе эпителиальных клеток тонкого эндометрия [28].

Следует отметить одни из последних наблюдений, в которых, независимо от ТЭ, суперовуляция изменяет экспрессию генов эндометрия, важных для ремоделирования тканей и плацентации. Процедуры, используемые при ВРТ, связаны с эпигенетическими изменениями и изменениями экспрессии генов как в тканях плода, так и в тканях матери. На метилирование ДНК влияет гормональная среда в окне имплантации, особенно прогестерон. Измененные уровни гормонов могут привести к другому паттерну метилирования ДНК, который может нарушить процесс имплантации.

Соответственно, описанные процессы способны снизить результативность лечения бесплодия у пациентов с тонким эндометрием. Все перечисленное наблюдается при морфологической оценке гипопластичного (тонкого) эндометрия при неэффективных протоколах ВРТ. Авторами верифицированы полиморфные варианты трансформации с нарушением рецепторного профиля эндометрия. В основе нарушения пролиферативной и секреторной трансформации гипопластичного эндометрия лежит повреждение базального слоя эндометрия, обусловленное внутриматочными вмешательствами и хроническим эндометритом с компонентами фиброза стромы, склероза спиральных артерий, увеличением количества провоспалительных маркеров с исходом в эндометриальную дисфункцию [26].

В целом патологические процессы в тонком эндометрии многофакторны и затрагивают не только снижение ответа на стероиды в связи с уменьшенной экспрессией ER и PR, но и снижение пролиферации стромальных и эпителиальных клеток с повышенным клеточным старением и избыточным отложением коллагена, нарушением ангиогенеза, а также снижением количества Т-клеток, NK-клеток и макрофагов. Следует учитывать наличие аберрантных связей между иммунными клетками эндометрия.

Зачастую выбор между переносом эмбрионов или его отменой является дилеммой у пациенток с тонким эндометрием. Некоторые авторы утверждают, что отмена или отсрочка переноса эмбрионов только на основании низкого значения ТЭ неоправданна, но все же это мнение рядом авторов не подтверждается из-за более высокого риска выкидыша, преждевременных родов и низкой массы тела при рождении у женщин с ТЭ <8 мм. Поэтому попытка достичь как можно более оптимальной ТЭ будет правильной терапевтической стратегией и сможет снизить риск фатальных последствий как для будущего ребенка, так и для матери. Отталкиваясь от того, что именно нарушение регенерации эндометрия, формирование фиброза и связанные с этими изменения приводят к развитию тонкого эндометрия, а также от элементарного понимания патогенеза тонкого эндометрия, необходимо использовать методы, влияющие комплексно на большинство звеньев физиологии эндометрия. В настоящее время практически нет эффективных фармакологических препаратов с высоким регенеративным и противовоспалительным потенциалом. В то же время подходы, включающие использование экзогенных эстрогенов, вагинального силденафила, низких доз аспирина и фактора стимуляции колоний гранулоцитов и т.д., позволяют несколько увеличить результативность программ ВРТ [1], но не позволяют решить основную проблему — восстановление регенераторных свойства эндометрия и его функциональной активности, так как воздействуют только на точечные процессы.

Клеточная терапия

Регенеративная медицина может стать полезным инструментом для усиления роста эндометрия [29]. Одним из основных ее методов является клеточная терапия. Считается, что клеточная терапия как одна из наиболее эффективных областей трансляционной медицины представляет собой междисциплинарную область, охватывающую трансплантологию, изучение биоматериалов, молекулярную биологию, тканевую инженерию, иммунологию, биологию стволовых клеток и клинические исследования.

На данном этапе известны примеры клеточной терапии — трансплантация костного мозга и переливание крови. Рекомбинантная генная инженерия эффективна при создании разнообразных терапевтических средств (например, человеческого инсулина и эритропоэтина), но все же она не способна полностью корректировать или полностью восстанавливать поврежденные ткани. Патологические процессы в основном связаны с изменениями в многофакторных взаимодействиях различных компонентов клетки, а не с дефицитом одного белка. Клеточная терапия может оказаться более эффективной за счет индивидуального, интерактивного и динамического терапевтического подхода, отвечающего патофизиологическому состоянию пациента [30]. Предполагается, что эффект клеточной терапии при регенерации заключается в нормализации гомеостаза (факторы роста, цитокины и др.), остановке воспалительного процесса, а также в активации ангиогенеза и резидентных стволовых клеток [31].

Плазма, обогащенная тромбоцитами

Поскольку плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP), высвобождает многочисленные хемокины, цитокины и факторы роста, хранящиеся в альфа-гранулах тромбоцитов, она способна улучшать регенерацию тканей. Процессы, на которые влияют эти молекулы, включают ангиогенез, ремоделирование внеклеточного матрикса, а также дифференцировку, пролиферацию и рекрутирование стволовых клеток. Получены доказательства ex vivo принципа использования аутологичной PRP для стимуляции регенерации эндометрия в клинических ситуациях с нарушением роста эндометрия и рубцеванием. Активированная PRP увеличивала миграцию всех типов клеток (эндометриальных стромальных фибробластов, эндометриальных мезенхимальных стволовых клеток, стволовых клеток из костного мозга) по сравнению с контрольными, а также пролиферацию стромальных и мезенхимальных клеток. До сих пор нет единого мнения относительно стандартизированного протокола приготовления терапевтически эффективной PRP. Основой приготовления PRP является главным образом дифференциальное центрифугирование цельной крови. Некоторые исследования показали, что более высокие концентрации PRP снижают скорость пролиферации клеток эндометрия и приводят к отрицательным результатам.

Предполагается, что это происходит из-за избыточного количества факторов роста, что приводит к активации повышенного количества антиангиогенных факторов (TGF-β1, ингибитора активатора плазминогена, тромбоспондина, ангиостатина, эндостатина, фактора тромбоцитов 4-го типа, CXCL4L, тканевых ингибиторов металлопротеаз) и может препятствовать пролиферации клеток.

Одно из последних проспективных интервенционных исследований (январь 2022 г.) показало, что PRP оптимизирует ТЭ как в свежем цикле, так и в криоцикле [32]. В крупное РКИ (2021 г.) включены 418 женщин с неудачами имплантации (невозможность достижения беременности после трех и более переносов эмбрионов высокого качества) после криопереноса. В группе PRP наблюдались более высокие показатели биохимической беременности, клинической беременности и живорождения (p<0,0001, p<0,0001, p<0,0001 соответственно). Частота самопроизвольных абортов была ниже в группе PRP, чем в контрольной группе [33].

В РКИ (январь 2022 г.), проведенном с участием 100 женщин с подобным анамнезом и дизайном исследования, показана частота наступления беременности 20% в группе PRP и 13,33% в контрольной группе, но эта разница не достигла статистической значимости (p=0,62) [34]. Современные метаанализы использования PRP в программах ВРТ для рефрактерного эндометрия показывают, что PRP может быть эффективным терапевтическим подходом в случаях плохой реакции на традиционные методы лечения [35].

К примеру, объединенные данные 23 исследований показали благоприятные результаты по сравнению с контрольной группой по частоте клинической беременности (ОР 1,84; 95% ДИ 1,62—2,09; p<0,00001), частоте живорождения (ОР 1,75; 95% ДИ 1,24—2,47; p=0,001) и частоте выкидышей (ОР 0,51; 95% ДИ 0,36—0,72; p=0,0002). У женщин с повторной неудачной имплантацией улучшились показатели клинической беременности (ОР 1,83; 95% ДИ 1,49—2,24; p<0,00001), частоты живорождений (ОР 1,83; 95% ДИ 1,33—2,51; p=0,002) и частоты выкидышей (ОР 0,46; 95% ДИ 0,31—068; p=0,0001) [36]. Исследования, непосредственно направленные на оценку толщины эндометрия после RPR, показывают ее положительное влияние [37].

В группе PRP средняя ТЭ составляла 4,66±0,79 мм до лечения и значительно увеличивалась, до 7,47±0,85 мм, после инстилляции (p<0,05) (после 3 циклов). Увеличение было значительно больше, чем наблюдалось в контрольной группе. В группе PRP наблюдалось значительное улучшение васкуляризации эндометрия (p<0,05). Частота биохимической и клинической беременности в этой группе составила 23,73% и 18,64% соответственно, что значительно выше, чем в контроле [38].

Методы применения PRP в ВРТ в настоящее время развиваются. Для усовершенствования и приближения метода к лекарственному средству для лечения «тонкого» эндометрия с успехом использована лиофилизированная PRP [39]. Предложен метод использования безклеточной PRP как новая альтернатива в регенеративной медицине за счет применения только регуляторных молекул, синтезируемых тромбоцитами. Терапевтический потенциал метода превосходит традиционное применение PRP [40].

В действительности трудно установить, какой именно компонент конечного продукта PRP оказывает влияние на рецептивность эндометрия или, что, может, более вероятно, какая комбинация факторов, имеющихся в препарате плазмы, способствует улучшению эндометриальной среды для имплантации эмбриона или повышению регенеративной способности ткани.

Однако ни одно из исследований PRP не описывает анализ клеточных/бесклеточных компонентов препарата плазмы перед инфузией. Вполне возможно, что конечный продукт PRP, использованный в большинстве исследований, содержит лейкоциты вместе с тромбоцитами и они могут вносить вклад своими цитокинами и факторами роста в эффекты, наблюдаемые у образцов PRP. Учитывая, что только тромбоциты как основные компоненты PRP содержат более 1100 различных белков, не представляется возможным определить механизм действия.

Мононуклеары периферической крови

Роль, которую играют МПК в имплантации эмбрионов и секреции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), впервые изучена с использованием мышиных эмбрионов и МПК, полученных от женщин в ранние сроки беременности.

Частота имплантации эмбрионов значительно повышалась при воздействии на них МПК, полученных от беременных женщин. Когда МПК от небеременных женщин подвергались воздействию ХГЧ в течение двух дней перед имплантацией, инвазия эмбриона была аналогичной результатам, полученным с использованием МПК от беременных женщин. Однако воздействие ХГЧ без МПК не повлияло на имплантацию эмбрионов. Впоследствии роль, которую играют регуляторные Т-клетки CD4⁺/CD25⁺ в модуляции иммунной толерантности в месте имплантации, описана как у мышей, так и у женщин.

Введение МПК перед переносом эмбрионов для регулирования иммунной среды ткани эндометрия впервые предложили в 2006 г. С тех пор этот метод неоднократно использовался в качестве эффективного лечения повторяющейся неудачи имплантации, согласно многочисленным исследованиям [41]. Он направлен на улучшение рецептивности эндометрия путем регулирования соотношения цитокинов Th1/Th2 и факторов роста для стимуляции многих каскадов цитокинов и действия матриксных металлопротеиназ.

Кроме того, известно, что МПК увеличивают секрецию провоспалительных и противовоспалительных цитокинов Th1 во время имплантации эмбриона, повышая рецептивность эндометрия. Еще в 1991 г. отмечено, что МПК улучшают выработку P4 в культивируемых лютеиновых гранулезных клетках человека.

Соответственно, внутриматочное введение аутологичных МПК перед переносом эмбриона в стимулированных циклах и криоциклах может повышать частоту имплантации и наступления клинической беременности у пациенток с повторными неудачами имплантации в анамнезе [42].

Так, согласно систематическому обзору и метаанализу 2019 г. по внутриматочному введению аутологичных мононуклеаров периферической крови пациенткам с рецидивирующей неудачей имплантации, вероятность клинической беременности была практически в 2 раза выше у женщин, получавших МПК, по сравнению с контрольной группой (ОР 1,92; 95% ДИ 1,48—2,49; p<0,001), а вероятность живорождения также была значительно (в 2 раза) выше у женщин, получавших МПК, по сравнению с контрольной группой (ОР 1,93; 95% ДИ 1,35—2,76; p<0,001). В обзор включены 8 исследований с участием 886 пациентов с ПНИ. Данные получены независимо от стадии эмбриона и типа цикла — свежий или криоцикл [43].

Примечательно, в рандомизированном клиническом исследовании 2023 г. оценивалось влияние введения МПК на экспрессию рецептора эстрогена α (ERα) и PR в эндометрии женщин с неудачами имплантации. Использовался метод количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени для измерения уровней мРНК изоформ ERα и PR (PR-A и PR-B) в тканях эндометрия. Кроме того, изучалась экспрессия белков ERα и PR с помощью иммуногистохимического окрашивания. Достоверно показано, что МПК способствуют нормализации экспрессии ERα и PR в эндометрии во время окна имплантации у женщин с неудачами имплантации. Местный ответ на терапию МПК способствовал восстановлению рецептивности эндометрия и имплантации эмбриона [44].

В 2023 г. опубликована сравнительная оценка эффективности и безопасности 36 методов лечения и вмешательств при повторных неудачах имплантации. Авторами сделан вывод, что внутриматочная инстилляция МПК [(1—100)∙10⁶ клеток/мл] может улучшить частоту имплантации, кумулятивную частоту наступления беременности и частоту живорождения. МПК координируют весь процесс имплантации и поддерживают эмбриональное развитие, усиливая рецептивность эндометрия с включением местных иммунных клеток и индукции гормонов в микроокружении эндометрия [45].

Стволовые клетки

Стволовые клетки эндометрия участвуют в регенерации и восстановлении эндометрия посредством прямой дифференцировки или паракринных эффектов. Повторное диагностическое выскабливание, аборты или инфекции часто повреждают стволовые клетки/клетки-предшественники эндометрия, находящиеся в базальном и функциональном слоях. В экспериментах показано, что неэндометриальные взрослые стволовые клетки, такие как мезенхимальные стволовые клетки, полученные из костного мозга, или мезенхимальные стволовые клетки, полученные из пуповины, при аутологичном и аллогенном применении могут восстанавливать поврежденную ткань эндометрия.

Применение стволовых клеток — технически сложный процесс и в настоящее время является экспериментальным методом с труднопреодолимыми ограничениями. Так, стромальные клетки, культивированные в соответствующем внеклеточном матриксе, могут модифицировать злокачественный фенотип, а преждевременное старение стромальных клеток изменяет их паракринные характеристики. Важно, что направление дифференцировки стволовых клеток чрезвычайно чувствительно к микроокружению. К примеру, обнаружено, что содержимое смывов из брюшины пациентов с эндометриозом способствует дифференцировке стромальных клеток в миофибробласты, это приводит к спайкам, анатомическим аномалиям и боли в области таза. То есть изменение микроокружения для стволовых клеток в месте применения во избежание аномальной дифференцировки является практически нерешаемой проблемой.

Но технологии развиваются, и в настоящее время стволовые клетки, полученные из различных тканей, такие как мезенхимальные стволовые клетки эндометрия, стволовые клетки из менструальной крови, стволовые клетки костномозгового происхождения, мезенхимальные стволовые клетки, полученные из пуповины, мезенхимальные стволовые клетки, полученные из жировой ткани, амниотические эпителиальные клетки человека, эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта, индуцированные плюрипотентные стволовые клетки, продемонстрировали положительное влияние на восстановление поврежденного эндометрия. Кроме того, тканевая инженерия с использованием каркасных материалов (гель гиалуроновой кислоты, коллагеновый каркас, гидрогели) может улучшить эффективность терапии, поддерживая жизнеспособность и функцию стволовых клеток. Некоторые комбинаторные методы лечения стволовыми клетками и материалами тканеинженерного каркаса прошли клинические испытания и продемонстрировали достойные результаты в восстановлении функции эндометрия [46].

К примеру, у пациенток с бесплодием, вызванным рецидивирующими внутриматочными синехиями, через 3 мес после введения 1⋅10⁷ мезенхимальных стромальных клеток пуповины, загруженных на коллагеновый каркас, средняя максимальная ТЭ увеличилась с 4,46±0,85 мм до 5,74±1,20 мм, а количество внутриматочных спаек снизилось по сравнению с таковым до лечения. Гистологическое исследование показало повышение уровня экспрессии ERα, виментина, Ki67 и фактора фон Виллебранда (vWF) и снижение уровня экспрессии ΔNP63, что указывает на улучшение пролиферации, дифференцировки и неоваскуляризации эндометрия после лечения.

В процессе изучения влияния стволовых клеток на эндометрий признано, что стволовые клетки помогают в восстановлении фертильности за счет высвобождения различных биоактивных молекул, которые модулируют воспаление и другие иммунные реакции и активируют тканеспецифические клетки-предшественники, и это в конечном счете приводит к полноценной регенерации тканей эндометрия.

Секретомная терапия

Все больше данных свидетельствует о том, что стволовые клетки могут способствовать восстановлению тканей не только за счет замены утраченной ткани, но и за счет доставки сложных наборов секреторных молекул, называемых секретомами, в поврежденные ткани хозяина [47].

Секретом участвует в межклеточной коммуникации, включает в себя цитокины, иммунорегуляторные факторы, хемокины, факторы роста, нуклеиновые кислоты, липиды и внеклеточные везикулы и имеет решающее значение для регуляции ключевых биологических процессов.

Использование секретома в терапевтических целях имеет ряд преимуществ: (1) позволяет избежать вероятного риска, связанного с трансплантацией клеток (до сих пор не сообщалось о каких-либо проблемах с безопасностью секретома), поскольку в секретомах отсутствуют самореплицирующиеся структуры и, следовательно, нет канцерогенного потенциала; (2) становится возможной оценка дозы, эффективности и безопасности, аналогичная оценке в традиционной медицине; (3) длительное хранение в замороженном или лиофилизированном состоянии без потери биологической активности; (4) клеточные линии или полученные клетки можно использовать для производства большого количества секретома в контролируемых лабораторных условиях; (5) регуляция сложного иммунного ответа требует синергического действия различных факторов, а использование одного фактора не может воспроизвести все иммунорегуляторные эффекты клеток.

Соответственно, секретом является предпочтительным для регенеративной медицины по сравнению с традиционной клеточной терапией.

Использование бесклеточного секретома может обойти проблемы с туморогенностью, иммунореактивностью и неправильной дифференцировкой, связанной с клеточной терапией. Более того, технология применения секретомов может обеспечить более дешевую и эффективную разработку готовых методов лечения по сравнению с размножением и поддержанием индивидуализированных популяций клональных клеток [48]. Более того, стерильная фильтрация клеточных секретомов снижает риск биологического загрязнения и может осуществляться без существенной потери эффективности.

Исследования применения секретомов, содержащих экзосомы стволовых клеток, для восстановления функции эндометрия демонстрируют многообещающие положительные результаты.

К примеру, гель экзосом мезенхимальных стволовых клеток пуповины человека улучшил рецептивность тонкого эндометрия, соответственно, повысилась частота наступления беременности путем ингибирования фиброза эндометрия и ускорения субэндометриального микроангиогенеза. In vivo гидрогель с экзосомами жировых стволовых клеток также способствует неоваскуляризации и регенерации эндометриальной ткани, одновременно подавляя местный фиброз. Полученный секретом с экзосомами из стволовых клеток костного мозга участвует в восстановлении поврежденного эндометрия с эффектом, аналогичным эффекту самих стволовых клеток костного мозга [49].

Согласно метаанализу 28 исследований, посвященных эффективности секретома с включением внеклеточных везикул, полученных из мезенхимальных стволовых клеток, в животной модели женских репродуктивных заболеваний, при преждевременной недостаточности яичников происходило повышение уровня антимюллерова гормона через 2 нед (SMD 3,40; 95% ДИ 2,02—4,77) и 4 нед (SMD 5,39; 95% ДИ 3,43—7,36) по сравнению с плацебо. При лечении «тонкого» эндометрия ТЭ увеличивалась через 2 нед (WMD 132,36; 95% ДИ 118,99—145,74), а комбинация с гиалуроновой кислотой или коллагеном оказала более выраженное действие на ТЭ (WMD 105,31; 95% ДИ 85,49—125,13) и количество желез (WMD 8,74; 95% ДИ 1,34—16,15) [50].

Секретом мононуклеаров периферической крови

Концепция регенерации тканей на основе секретомов глубоко изменила область регенеративной медицины. В доклинических условиях чаще всего исследовали секретом стволовых клеток. Однако все больше данных указывает на то, что другие типы клеток, такие как МПК, способны высвобождать значительные количества биологически активных паракринных факторов (цитокины, хемокины, факторы роста, ангиогенные факторы, мРНК, липиды и т.д.), которые вызывают регенеративные эффекты. Секретом МПК успешно использовался в доклинических исследованиях для лечения острого инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, повреждения спинного мозга, инсульта и заживления ран.

Примечательно, что исследования применения секретома МПК в терапевтических целях продемонстрировали необходимость использования всей совокупности секретируемых факторов вместо очистки определенных классов биомолекул. Утверждается, что супернатанты (жидкая фаза, остающаяся после того, как нерастворимые вещества осаждаются в процессе центрифугирования), полученные из МПК, имеют лишь незначительные отличия от секретома стволовых клеток в отношении пролиферации клеток.

Доказано, что МПК высвобождают плейотропные паракринные факторы, которые усиливают регенерацию тканей, и их использование имеет ряд преимущества даже перед секретомами стволовых клеток: (1) получение МПК проще и дешевле, их количество неограниченно по сравнению с любой популяцией стволовых клеток; (2) аллогенные образцы секретома МПК от многих доноров можно объединять и использовать вместо строгого подхода к терапии аутологичными стволовыми клетками.

Исследования преклинического применения секретома МПК начались относительно недавно, в 2011 г.

В настоящее время в Европе применяется технология производства бесклеточного секретома МПК в качестве биологического лекарственного препарата в лиофилизированной форме [51]. Для коммерческого использования проводится предрегистрационное исследование (многонациональное двойное слепое рандомизированное клиническое исследование MARSYAS II) по показаниям «диабетическая стопа». Лекарственное средство в форме лиофилизированного порошка для наружного применения ожидаемо будет названо по одноименной аббревиатуре технологии получения секретома — APOSEC (апоптотический секретом).

Начало секретомной терапии на основе МПК в России положено еще в 1987 г. На кафедре иммунологии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России разработана оригинальная медицинская технология, основанная на получении пептидов иммунной системы пациента и применении их в качестве лечебного средства. Данный метод получил название персонифицированной иммунотерапии и разрешен к применению. Суть его заключается в локальном применении аутологичного комплекса регуляторных молекул — цитокинов и противомикробных пептидов, полученных при культивировании лейкоцитов пациента.

Данная технология запатентована за десятилетие до появления международного термина «секретом» [52].

В российской литературе того времени приведен аналог данного термина — «лимфокины» — биологически активные вещества, синтезируемые и выделяемые всеми популяциями лимфоцитов, с их помощью осуществляется кооперация, координация и регуляция функции клеток. Терапевтический продукт из супернатанта лифокинов получил сокращенное название «Суперлимф».

Поскольку установлена высокая степень гомологии между трансплантационными антигенами и структурой цитокинов человека и свиньи, а иммунопептиды являются универсальными регуляторами клеточных функций, играют ключевую роль в развитии практически всех типов иммунных реакций, воспалительных и регенераторных процессов, доказано, что цитокины свиньи эффективно действуют на клетки человека.

Именно поэтому для производственных нужд и снижения себестоимости выбраны МПК ксеногенного (свиного) происхождения. В 2003 г. разработано лекарственное средство в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для местного применения 0,1 мг с регистрационным номером P N002447/01-2003 от 12.05.2003 с одноименным названием «Суперлимф». Данный препарат предназначался для лечения раневых процессов различной этиологии, сопровождающихся воспалением, нарушением репарации и локальных иммунных механизмов: гнойных ран, трофических язв, вялотекущих ран у больных с иммунодефицитными состояниями, послеоперационных ран, в том числе ран матки и передней брюшной стенки, ран промежности, с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений, травмы глаза, комплексного послеоперационного лечения глаукомы с целью профилактики избыточного рубцевания. Информация о методе с использованием пептидно-белкового комплекса «Суперлимф» №98/213 содержится в Государственном реестре новых медицинских технологий Министерства здравоохранения Российской Федерации. В то время считалось, что основные эффекты препарата связаны с активацией клеток фагоцитарной системы.

Как показали исследования, «Суперлимф» усиливает фагоцитоз нейтрофилов и макрофагов, выработку цитокинов. Преимущественно воздействуя на нейтрофилы, моноциты/макрофаги и NK-клетки, препарат регулирует миграцию фагоцитов в воспалительный очаг, усиливает поглощение лейкоцитами бактерий и их внутриклеточную гибель, повышает цитотоксические свойства макрофагов. Усиливая продукцию моноцитами/макрофагами ИЛ-1 и ФНО-α, «Суперлимф» активирует механизмы как клеточного, так и гуморального иммунитета, стимулирует регенерацию слизистой оболочки. «Суперлимф» обладает также антиоксидантной активностью.

Установлено наличие у препарата прямых противовирусных и антибактериальных свойств. «Суперлимф» не обладает кумулятивной активностью, не проникает через неповрежденную кожу, в рекомендуемых дозах не оказывает эмбриотоксического, тератогенного, мутагенного действия. Препарат повышал пролиферативную активность нормальных фибробластов кожи человека в культуре и регулировал синтез ими коллагена.

Секреция коллагена фибробластами, полученными из келоидного рубца, значительно уменьшалась под действием «Суперлимфа». Не может не удивлять схожесть технологического процесса получения европейского и российского лекарственного средства и терапевтических эффектов, в том числе идентичных показаний к применению, несмотря на более чем тридцатилетнюю разницу. С уверенностью можно сказать, что наши соотечественники накопили гораздо больший опыт в применения сектретома МПК в репаративных целях, чем мировое сообщество. На данный момент опубликовано более 200 научных трудов, зарегистрировано более 40 патентов на методологии с использованием препарата. В 2010 г. представлена еще одна форма СМПК «Суперлимф» в виде суппозиториев. Матриксом для доставки и для пролонгированного действия секретома стало какао-масло и ланолин.

В гинекологической практике имеется широкий опыт добавления данной формы препарата к стандартной терапии заболеваний, сопровождающихся повреждением тканей, вызванных бактериальной или вирусной инфекцией: вагинальный дисбиоз, бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит, кандидозный вульвагинит, цервицит, дисплазия, сальпингоофорит, хронический эндометрит и т.д.

В исследованиях показана превосходящая только стандартную терапию эффективность за счет улучшения состояния поврежденных тканей, а как следствие — нормализация локальных иммунологических показателей, что повышало частоту выздоровления и снижало частоту рецидивов.

У пациентов с бесплодием СМПК использовался в добавлении к стандартной терапии хронического эндометрита. Примечательно, что в группах «Суперлимфа» существенно улучшались все репродуктивные исходы, начиная от частоты наступления беременности, заканчивая рождением живого ребенка. К примеру, в дозе 25 Ед курсом 20 дней препарат обладал высокой клинической эффективностью, способствовал наступлению беременности у 83,3% пациенток в течение 12 мес наблюдения (60% у пациенток, получавших только антибактериальную терапию), улучшению исходов беременности — снижению частоты преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей в 2—2,5 раза по сравнению с пациентками, не получавшими его 20-дневный курс [53]. Отношение частоты наступления беременности к родам составило 47,4%, а с учетом прогрессирующих беременностей — 63,2%.

Результаты 40-дневного курса: 60,9% с учетом свершившихся родов и 86,9% с учетом ожидаемых в ближайшее время родов [54]. Общая частота наступления беременности в течение 6 мес после лечения составила 44,9% в группе СМПК против 26,1% (стандартная терапия). Показатель живорождения составил 37,3% и 21,1% соответственно, p<0,001 (ОР 1,77; 95% ДИ 1,55—2,03). Отмечено снижение риска выкидышей в ранние сроки в 6,3 раза и уменьшение риска рождения недоношенного ребенка почти в 2 раза [55].

В исследовании с выборкой 600 пациентов, прошедших программы ВРТ с переносом криоконсервированного эмбриона на фоне приема препарата СМПК, беременность наступила у 57,0% по сравнению с 38,7% (ОР 1,47; 95% ДИ 1,24—1,75, p<0,001), живорождение — у 45,3% и 20,7% соответственно (ОР 2,19; 95% ДИ 1,70—2,83, p<0,0001). Те же показатели у пациенток 35 лет и старше были выше при приеме препарата «Суперлимф» в 1,6 раза и 2,6 раза соответственно, равно как и при бесплодии продолжительностью 5 лет и более. Терапия препаратом «Суперлимф» способствовала снижению риска выкидыша в ранние сроки, преждевременных родов и рождения маловесных детей в 2 раза по сравнению с терапией без него, частоты преэклампсии — в 2 раза, гипоксии и задержки роста плода — в 3 раза, антенатальной гибели плода — в 6,7 раза [56].

Отдельно стоит отметить схожесть полученных данных результативности репродуктивных исходов при использовании СМПК («Суперлимф») в суппозиториях и при внутриматочном введении МПК. Вероятность клинической беременности была в 2 раза выше у женщин, получавших МПК, по сравнению с контрольной группой (ОР 1,92; 95% ДИ 1,48—2,49; p<0,001). Вероятность живорождения также была значительно (в 2 раза) выше у женщин, получавших МПК, по сравнению с контрольной группой (ОР 1,93; 95% ДИ 1,35—2,76; p<0,001) [43].

Выявлено положительное влияние СМПК на эндометрий: более высокая доля элиминации микробных агентов из полости матки и статистически значимое снижение степени выраженности хронического эндометрита, что подтверждено результатами молекулярно-генетических и иммуногистохимического исследований [57].

Нормализация функции слизистой оболочки выражалась в улучшении показателей иммунных маркеров. Так, возросла экспрессия гена рецептора TLR4 (в 1,5 раза), TNF-α (в 1,2 раза), HBD1 (в 2,1 раза) и HNP1—3 (в 1,6 раза), частота положительного окрашивания на CD20 снижалась в 1,4 раза, увеличилось количество CD4 (в 1,7 раза) и HLA-DRII (в 1,5 раза) [58]. Через 20 дней терапии экспрессия VEGFR-1 возросла в 1,3 раза, VEGFR-2 — в 1,1 раза, через 40 дней терапии уровень экспрессии рецепторов достиг нормы. После 20 дней и 40 дней терапии количество CD34 возросло в 1,6 раза и 1,9 раза соответственно, отмечено улучшение рецептивности эндометрия за счет увеличения числа пиноподий (в 1,27 раза) и соотношения стероидных рецепторов в эпителии до 1,55 [59]. Показана тенденция восстановления рецепторного профиля эндометрия [57] и процессов ангиогенеза. Применение СМПК у пациенток с привычным невынашиванием беременности является эффективным в коррекции иммунного дисбаланса и позволяет улучшить морфофункциональное состояние эндометрия [60].

Отсутствует четкое понимание механизма действия как клеточной, так и бесклеточной секретомной терапии. Это объясняется многокомпонентным составом биорегуляторных молекул (несколько тысяч видов разных классов), а также явлениями плейотропности их биологического действия. Один и тот же биологический агент может одновременно действовать на многие типы клеток, вызывая различные биологические эффекты, в том числе противоположные, в зависимости от вида клеток-мишеней. С этим связана и частичная взаимозаменяемость биологического действия, когда принадлежащие к разным подгруппам цитокины могут иметь некоторые похожие биологические свойства.

В целом наблюдается сравнимое терапевтическое воздействие как клеточной, так и бесклеточной терапии на эндометрий, соответственно, ожидаются сходные результаты эффективности у пациентов с тонким эндометрием, поскольку происходит воздействие на многие звенья процессов восстановления эндометриальной функции.

В наблюдательное исследование клинической практики, проведенное Н.М. Эрлихман в клинике «Источник» г. Челябинска, включены 252 пациентки репродуктивного возраста с первичным и вторичным бесплодием, имеющие в анамнезе две и более попыток программ ВРТ. Все пациентки характеризовались наличием «тонкого» эндометрия, не поддающегося лечению другими методами, в том числе не отвечающего на высокие дозы эстрогенов при подготовке эндометрия в предыдущих попытках (от 2 мес до 6 мес до начала исследования).

На этапе прегравидарной подготовки наряду со стандартной терапией, включающей использование циклической гормональной терапии препаратами эстрадиола и прогестерона, применяли препарат, содержащий СМПК «Суперлимф» 25 Ед по одному суппозиторию вагинально на ночь в течение 20 дней с 5-го по 25-й день менструального цикла. Курс комбинированной терапии проводили от 1 мес до 3 мес до удовлетворительных ультразвуковых показателей ТЭ (8 мм и более). Всем пациенткам выполняли перенос одного криоконсервированного эмбриона. Отмечено увеличение (p<0,05) ТЭ в пролиферативной фазе цикла по сравнению с исходными показателями до 8 мм и более у 98% пациенток. Эффективность программ ВРТ: общая частота наступления клинической беременности на перенос составила 38,1% (105/247), у пациенток 18—29 лет — 47,2% (17/36), у пациенток 30—35 лет — 39,8% (37/93), у пациенток 36—40 лет — 38,5% (37/96), у пациенток 41—45 лет — 13,6% (3/22). В то же время в циклах с переносом эмбриона и преимплантационным генетическим тестированием показана более высокая частота биохимической беременности — 62,5% (20/32). Частота клинической беременности составила 50% (16/32), частота наступления клинической беременности на перенос у пациенток 30—35 лет — 57,2% (4/7), у пациенток 36—40 лет — 52,6% (10/19), у пациенток 41—45 лет — 33,3% (2/6). Роды состоялись у 35,3% (36/102) женщин, у пациенток 18—29 лет — 36,8% (7/19), 30—35 лет — 42,2% (19/45), 36—40 лет — 27,8% (10/36), 41—45 лет — 0% (0/2).

Заключение

Биологический метод с применением секретома мононуклеаров периферической крови в виде готового лекарственного средства потенциально может способствовать увеличению толщины эндометрия, повышению частоты наступления беременности и живорождения у пациенток с тонким эндометрием и бесплодием. Применение секретома мононуклеаров периферической крови может не уступать по результатам клинической эффективности другим биологическим методам, таким как использование плазмы, обогащенной тромбоцитами, стволовых клеток или мононуклеаров периферической крови, являясь более доступным и безопасным альтернативным методом лечения. Для внедрения данного метода в клиническую практику требуется проведение более масштабных рандомизированных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.