Дисбиоз влагалища как фактор риска развития хронического эндометрита

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить микробиоценоз влагалища у пациенток с хроническим эндометритом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 340 пациенток, из них основную группу составили 230 (67,65%) пациенток с хроническим эндометритом, группу сравнения — 110 (32,35%) пациенток с неизмененным эндометрием. Диагностика хронического эндометрита проводилась с помощью иммуногистохимической реакции с оценкой экспрессии лимфоцитов CD56 и FoxP3-позитивных лимфоцитов. Оценка микробиоценоза влагалища осуществлялась с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени и микроскопического исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У пациенток с хроническим эндометритом экспрессия FoxP3-позитивных лимфоцитов составила 3,00 [3,00; 5,00] усл. ед., у пациенток группы сравнения — 0,00 [0,00; 0,00] усл. ед. (z=9,97; p<0,001). Медиана экспрессии CD56-лимфоцитов составила у пациенток основной группы 14,00 [12,00; 19,00] усл. ед., у пациенток группы сравнения — 2,00 [0,00; 5,00] усл. ед. (z=10,61; p<0,001). Бессимптомное течение хронического эндометрита отмечено у 163 (70,87%) пациенток. Установлена высокая частота — 187 (81,30%) нарушений репродуктивной функции у пациенток основной группы (p<0,001), среди которых лидировало бесплодие, диагностированное у 137 (59,57%) женщин (p<0,001). Пациентки с хроническим эндометритом достоверно чаще болели инфекциями, передаваемыми половым путем (p=0,020). У пациенток основной группы достоверно чаще определялись условный нормобиоценоз (p<0,001), выраженный анаэробный дисбиоз (p=0,001), умеренный смешанный дисбиоз (p=0,010); у пациенток группы сравнения — абсолютный нормобиоценоз (p=0,002). При использовании микроскопического метода исследования нарушения микробиоценоза не диагностированы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преобладание дисбиотических изменений во влагалище у пациенток с хроническим эндометритом можно рассматривать как предрасполагающий фактор развития воспаления в эндометрии.

Ключевые слова:

хронический эндометрит

дисбиоз влагалища

бесплодие

Авторы:

Лызикова Ю.А.

Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Дата поступления:

16.03.2020

Дата принятия в печать:

14.05.2020

Список литературы:

Kasius A, Smit JT, Torrance HL, Eijkemans MJ, Mol BW, Opmeer BC, Broekmans FJ. Follicular and luteal phase endometrial thickness and pregnancy rate after IVF: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014;20:530-541. https://doi.org/10.1093/humupd/dmu011
Khann NT, Fujishita A, Kitajima M, Hiraki K, Nakashima M, Masuzaki H. Intra-uterine microbial colonization and occurrence of endometritis in women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29:11:2446-2456. https://doi.org/10.1093/humrep/deu222
Эфендиева З.Н., Аполихина И.А., Калинина Е.А. Тонкий эндометрий в аспекте репродуктивных неудач: современная проблема или гипердиагностика? Акушерство и гинекология. 2019;9:32-29.
Кебурия Д.К., Смольникова В.Ю., Припутневич Т.В., Муравьева В.В. Микробиота полости матки и ее влияние на репродуктивные исходы. Акушерство и гинекология. 2019;2:22-27.
Cicinelli E, Matte M, Tinelli R, Lepera A, Alfonso R, Indraccolo U, Marrocchella S, Greco P, Resta L. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotictherapy. Hum Reprod. 2015;3:2:323-330. https://doi.org/10.1093/humrep/deu292
Kasius JC, Broekmans JM, Sie-Go DM, Bourgain C, Eijkemans MJC, Fauser BC, Devroey P, Fatemi HM. The reliability of the histological diagnosis of endometritis in asymptomatic IVF cases: a multicenter observe study. Hum Reprod. 2012;27:153-158. https://doi.org/10.1093/humrep/der341
Benner M, Ferwerda G, Joosten I, Van der Molen RG. How uterine microbiota might be responsible for a receptive, fertile endometrium. Hum Reprod Update. 2018;24:4:393-415. https://doi.org/10.1093/humupd/dmy012
Romero RR, Hassan SS, Gajer P, Tarca AL Fadrosh DW, Bieda J, Chaemsaithong, P, Miranda J, Chaiworapongsa T, Ravel J. The vaginal microbiota of pregnant women who subsequently have spontaneous preterm labor and delivery and those with a normal delivery at term. Microbiome. 2014;27:2-18. https://doi.org/10.1186/2049-2618-2-18
Ravel J, Brotman M, Gajer P, Ma B, Nandy M, Fadrosh DW, Sakamoto J, Koenig SS, Fu L, Zhou X. Daily temporal dynamics of vaginal microbiota before, during and after episodes of bacterial vaginosis. Microbiome. 2013;11:29. https://doi.org/10.1016/j.addr.2015.03.016
Tachedjian G, Aldunate M, Bradshaw CS, Cone RA. The role of lactic acid production by probiotic lactobacillus species in vaginal health. Microbiology. 2017;168:782-792. https://doi.org/10.1016/j.resmic.2017.04.001
Younes JA, Lievens E, Hummelen R, Westen R, Reid G, Petrova MI. Women and their microbes: the unexpected friendship. Trends Microbiol. 2017;26:16-32. https://doi.org/10.1016/j.tim.2017.07.008
Mitchell CM, Haick A, Nkwopara E, Garcia R, Rendi M, Agnew K, Fredricks DN, Eschenbach D. Colonization of the upper genital tract by vaginal bacterial species in nonpregnant women. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:611-619. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.11.043
Gardner AK, Łaniewski P, Knight A, Haddad LB, Swaims-Kohlmeier A, Herbst-Kralovetz MM. Interleukin-36γ is elevated in cervicovaginal epithelial cells in women with bacterial vaginosis and in vitro after infection with microbes associated with bacterial vaginosis. J Infect Dis. 2020;221:6:983-988. https://doi.org/10.1093/infdis/jiz514
Grifﬁthand IC, Morgan XC. Invited commentary: improving the accessibility of human microbiome project data through integration with R/Bioconductor. Am J Epidemiol. 2019;188:1027-1030. https://doi.org/10.1093/aje/kwz007
Jackman CM, Deans KW, Forney LJ, Lin XN. Microdroplet co-cultivation and interaction characterization of human vaginal bacteria. Integrative Biol. 2019;11:3:69-78. https://doi.org/10.1093/intbio/zyz006
Ma B, Forney LG, Ravel J. Vaginal microbiome: rethinking health and disease. Ann Rev Microbiol. 2012;66:371—389. https://doi.org/10.1146/annurev-micro-092611-150157
Рыбальченко О.В., Орлова О.Г., Капустина В.В. Экспериментальная модель коррекции микробиоты в условиях воспалительного процесса. Акушерство и гинекология. 2019;6:115-125.
Каганова М.А., Спиридонова Н.В., Казакова А.В., Девятова О.О., Галкина Д.А., Головнина О.Н. Особенности микробиоты цервикального канала при дородовом излитии околоплодных вод и доношенной беременности. Акушерство и гинекология. 2019;5:77-84.
Perez-Munoz ME, Arrieta MC, Ramer-Tait AE, Walter J. A critical assessment of the ‘sterile womb’ and ‘in utero colonization’ hypotheses: implications for research on the pioneer infant microbiome. Microbiome. 2017;5:48. https://doi.org/10.1186/s40168-017-0268-4
Stout MJ, Zhou Y, Wylie KM, Tarr PI, Macones GA, Tuuli MG. Early pregnancy vaginal microbiome trends and preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2017;217:3:356-356. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.030

Закрыть метаданные

Число наблюдений хронического эндометрита колеблется, по данным разных авторов, от 2,6 до 71% и занимает первое место среди внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием [1—3]. Персистирующий воспалительный процесс в слизистой оболочке матки способствует нарушению рецептивности эндометрия и ассоциирован с нарушениями имплантации, самопроизвольными выкидышами, неразвивающейся беременностью, низкой частотой имплантации после применения вспомогательных репродуктивных технологий [4—7]. Нарушение механизмов имплантации приводит к таким осложнениям, как задержка внутриутробного развития, плацентарная недостаточность, преждевременные роды, привычное невынашивание беременности [8].

Состав микробиоты влагалища является динамическим и претерпевает изменения под действием колебания уровня гормонов [9—11]. В настоящее время получены данные, однозначно свидетельствующие о доминирующей роли лактобактерий в микробном сообществе влагалища, о влиянии дисбиотических изменений на частоту преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод [12—16].

Однако мало изученными остаются вопросы диагностики различных типов микробиома влагалища как фактора развития воспаления в полости матки [17, 18]. Оценка микробиоценоза влагалища как предиктора воспаления в эндометрии является актуальной, так как в последнее время все больше исследований опровергают теорию стерильности матки и рассматривают микробную колонизацию эндометрия в том числе как фактор, обусловливающий успех имплантации [19, 20].

Цель исследования — оценить микробиоценоз влагалища у пациенток с хроническим эндометритом.

Материал и методы

Обследованы 340 пациенток репродуктивного возраста. По результатам иммуногистохимического исследования эндометрия хронический эндометрит диагностирован у 230 (67,65%) пациенток, они составили основную группу. Группу сравнения составили 110 (32,35%) пациенток, у которых иммуногистохимическая картина соответствовала нормальному эндометрию.

Молекулярно-генетический анализ проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для выделения ДНК, проведения ПЦР использовали наборы торговой марки «АмплиСенс» производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Амплификацию и анализ данных проводили согласно инструкции производителя, используя амплификатор Rotor-Gene 3000 CorbettResearch. Использован набор для молекулярно-генетического тестирования «Фемофлор-16».

Для оценки влагалищной микрофлоры определяли общую бактериальную массу, содержание лактобактерий, анаэробов, дрожжеподобных грибов, микоплазм, факультативно-анаэробных микроорганизмов. Для выявления дисбиоза и роли микроорганизма в общей бактериальной массе проводили анализ относительного количества отдельных микроорганизмов, которое вычисляли как логарифм отношения количества определяемого микроорганизма к величине общей бактериальной массы.

Иммуногистохимическую реакцию проводили на срезах с использованием первичных готовых к использованию моноклональных мышиных антител к лимфоцитам — маркерам естественных киллеров — CD56. Концентрат первичных антител к ингибиторам аутоиммунных реакций — FoxP3 разводили перед применением в соотношении 1:100 в растворе Antibody Universal Diluent. Морфометрическое исследование проводили в пяти неперекрывающихся полях зрения при увеличении 400.

Нормальность распределения признаков оценивали с использованием критерия Шапиро—Уилка. Оценка нормальности распределения количественных признаков показала, что распределение показателей отличалось от нормального (p<0,001). В связи с этим сравнительный анализ между группами проводили с использованием методов непараметрической статистики. В качестве центральной тенденции все количественные показатели представлены в виде медианы (Me), в качестве перцентильной оценки — 25-й и 75-й перцентили. Для оценки значимости различий при сравнении двух групп применяли критерий Манна—Уитни. Для оценки статистической значимости долей применяли тест хи-квадрат (χ²) Пирсона. Критическим для отклонения нулевой гипотезы принимали значение p=0,05. Статистическая обработка данных была проведена с использованием пакета Statistica 10.0. (США).

Результаты и обсуждение

Возраст пациенток основной группы составил 31,00 [27,00; 39,00] года, у пациенток группы сравнения — 38,00 [27,50; 38,00] года. Не выявлено статистически значимых различий при сравнении возраста пациенток обеих групп. При изучении социально-экономического статуса не выявлено статистически значимых различий между группами. Среди пациенток основной группы 67 (29,13%) предъявляли жалобы, у 163 (70,87%) пациенток хронический воспалительный процесс в полости матки не сопровождался субъективными ощущениями. В группе сравнения предъявляли жалобы 27 (19,71%) пациенток (χ²=0,78; p=0,370). Среди жалоб у пациенток основной группы преобладали боли внизу живота тянущего характера, которые отметили 20 (8,70%) пациенток, в группе сравнения на боли такого же характера указали 3 (2,19%) женщины (χ²=6,67; p=0,009). Нарушение ритма менструации отметили 13 (5,63%) женщин с хроническим эндометритом и 10 (7,30%) пациенток группы сравнения (χ²=0,27; p=0,601). Патологические выделения из половых путей беспокоили 9 (3,91%) пациенток основной группы и 2 (1,46%) — группы сравнения (χ²=0,99; p=0,333).

Отметили отсутствие патологии репродукции 43 (18,70%) пациентки основной группы и 65 (59,09%) женщин группы сравнения. Патология репродукция была у 187 (81,30%) пациенток с хроническим эндометритом и у 45 (40,91%) женщин группы сравнения. Таким образом, хронический эндометрит ассоциирован с нарушением репродуктивной функции (χ²=32,01; p<0,001). Самым распространенным нарушением репродуктивной системы в основной группе было бесплодие, выявленное у 137 (59,57%) пациенток с хроническим эндометритом и у 36 (32,73%) пациенток группы сравнения (χ²=21,45; p<0,001).

Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе имелись у 66 (28,70%) пациенток основной группы и у 16 (11,82%) пациенток группы сравнения (χ²=11,82; p=0,001). У 6 (2,61%) пациенток основной группы выявлено сочетание микоплазменной и хламидийной инфекции. В группе сравнения микст-инфекции не было. Герпетическая инфекция половых путей в анамнезе была у 6 (2,61%) пациенток основной группы, в группе сравнения случаев такая инфекция отсутствовала (χ²=2,910; p=0,080). Хламидийная инфекция встречалась у 15 (6,52%) пациенток с хроническим эндометритом и у 3 (2,73%) пациенток группы сравнения (χ²=2,13; p=0,141). Инфекция, ассоциированная с условно-патогенными микоплазмами, была у 32 (13,91%) пациенток основной группы и у 9 (8,18%) пациенток без признаков хронического эндометрита (χ²=2,55; p=0,110). У 1 (0,43%) пациентки с хроническим воспалительным процессом в полости матки и у 1 (0,91%) пациентки группы сравнения отмечена инфекция, ассоциированная с Mycoplasma genitalium (χ²=0,25; p=0,612). Трихомониаз наблюдался у 2 (0,87%) пациенток основной группы, в группе сравнения случаев этой инфекции не было (χ²=0,96; p=0,320). ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска выявлена у 10 (4,35%) пациенток с хроническим эндометритом и у 3 (2,73%) пациенток группы сравнения (χ²=0,53; p=0,461).

Перед проведением биопсии эндометрия всем пациенткам выполняли микроскопическое исследование отделяемого из мочеполовых органов, при этом нарушений микробиоценоза влагалища не выявлено.

Всем пациенткам проведена оценка микробиоценоза влагалища с помощью ПЦР-анализа. Критерием нормобиоценоза считали преобладание лактобацилл, доля которых составляла более 80% от общей бактериальной массы. У 64 (58,18%) пациенток группы сравнения выявлен абсолютный нормобиоценоз (χ²=9,81; p=0,002).

Дисбиотические изменения оценивали по степени выраженности как умеренный дисбиоз, если доля лактобацилл находилась в диапазоне 20—80% от общей бактериальной массы, и выраженный дисбиоз, при котором доля лактобацилл была менее 20% от общей бактериальной массы. При сохранении нормального уровня лактобацилл и обнаружении Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Candida spp. более 10⁴ ГЭ/мл биоценоз оценивали как условный нормобиоценоз.

У пациенток основной группы достоверно чаще определялись условный нормобиоценоз — у 92 (40,00%) пациенток (χ²=38,24; p<0,001), выраженный анаэробный дисбиоз — у 24 (10,43%; χ²=13,29; p=0,001), умеренный смешанный дисбиоз — у 12 (5,22%) женщин (χ²=5,95; p=0,010) (таблица).

Таблица. Оценка микробиоценоза влагалища у пациенток обследованных групп

Показатель	Основная группа (n=230) абс. (%)	Группа сравнения (n=110) абс. (%)	Достоверность различий между группами
Абсолютный нормобиоценоз	96 (41,74)	64 (58,18)	χ²=9,81; p=0,002
Условный нормобиоценоз	92 (40,00)	33 (30,00)	χ²=38,24; p<0,001
Выраженный анаэробный дисбиоз	24 (10,43)	5 (4,55)	χ²=13,29; p=0,001
Умеренный анаэробный дисбиоз	6 (2,61)	1 (0,92)	χ²=3,19; p=0,070
Умеренный смешанный дисбиоз	12 (5,22)	—	χ²=5,95; p=0,010
Умеренный аэробный дисбиоз	6 (2,61)	—	χ²=2,92; p=0,081

Таким образом, хронический эндометрит протекает бессимптомно у большинства пациенток, в 81,30% наблюдениях он ассоциирован с нарушениями репродукции, среди которых лидирует бесплодие, диагностированное у 59,57% пациенток с хроническим эндометритом. Полученные результаты обусловливают необходимость применения специальных методов диагностики для выявления хронического эндометрита у пациенток с нарушением репродуктивной функции.

Инфекции, передаваемые половым путем, достоверно чаще встречались у пациенток основной группы. При оценке микробиоценоза у пациенток с хроническим эндометритом отмечено, что у них достоверно чаще определяются дисбиотические изменения, у пациенток группы сравнения — абсолютный нормобиоценоз.

Заключение

У пациенток с хроническим эндометритом преобладают жалобы на боли внизу живота тянущего характера, которые отметили 20 (8,70%) пациенток, в группе сравнения на боли такого же характера указали 3 (2,19%) женщины (χ²=6,67; p=0,009).

Хронический эндометрит ассоциирован с патологией репродукции в 187 (81,30%) случаев (χ²=32,01; p<0,001). Самым распространенным репродуктивным нарушением у пациенток основной группы является бесплодие, выявленное у 137 (59,57%) пациенток с хроническим эндометритом (χ²=21,45; p<0,001).

Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе были у 60 (26,09%) пациенток с хроническим эндометритом и у 16 (11,82%) пациенток группы сравнения (χ²=5,71; p=0,02).

У пациенток основной группы достоверно чаще определяется условный нормобиоценоз — у 92 (40,00%) пациенток (χ²=38,24; p<0,001), выраженный анаэробный дисбиоз (χ²=13,29; p=0,001), умеренный смешанный дисбиоз (χ²=5,95; p=0,010). У 64 (58,18%) пациенток группы сравнения выявлен абсолютный нормобиоценоз (χ²=9,81; p=0,002).

Полученные данные позволяют рассматривать дисбиотические изменения во влагалище как фактор риска развития хронического эндометрита. Отсутствие выявленной патологии при микроскопическом исследовании обусловливает необходимость использования молекулярно-генетических методов исследования для выявления нарушений микробиоценоза влагалища с целью их своевременной коррекции.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.