Число наблюдений хронического эндометрита колеблется, по данным разных авторов, от 2,6 до 71% и занимает первое место среди внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием [1—3]. Персистирующий воспалительный процесс в слизистой оболочке матки способствует нарушению рецептивности эндометрия и ассоциирован с нарушениями имплантации, самопроизвольными выкидышами, неразвивающейся беременностью, низкой частотой имплантации после применения вспомогательных репродуктивных технологий [4—7]. Нарушение механизмов имплантации приводит к таким осложнениям, как задержка внутриутробного развития, плацентарная недостаточность, преждевременные роды, привычное невынашивание беременности [8].

Состав микробиоты влагалища является динамическим и претерпевает изменения под действием колебания уровня гормонов [9—11]. В настоящее время получены данные, однозначно свидетельствующие о доминирующей роли лактобактерий в микробном сообществе влагалища, о влиянии дисбиотических изменений на частоту преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод [12—16].

Однако мало изученными остаются вопросы диагностики различных типов микробиома влагалища как фактора развития воспаления в полости матки [17, 18]. Оценка микробиоценоза влагалища как предиктора воспаления в эндометрии является актуальной, так как в последнее время все больше исследований опровергают теорию стерильности матки и рассматривают микробную колонизацию эндометрия в том числе как фактор, обусловливающий успех имплантации [19, 20].

Цель исследования — оценить микробиоценоз влагалища у пациенток с хроническим эндометритом.

Материал и методы

Обследованы 340 пациенток репродуктивного возраста. По результатам иммуногистохимического исследования эндометрия хронический эндометрит диагностирован у 230 (67,65%) пациенток, они составили основную группу. Группу сравнения составили 110 (32,35%) пациенток, у которых иммуногистохимическая картина соответствовала нормальному эндометрию.

Молекулярно-генетический анализ проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для выделения ДНК, проведения ПЦР использовали наборы торговой марки «АмплиСенс» производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Амплификацию и анализ данных проводили согласно инструкции производителя, используя амплификатор Rotor-Gene 3000 CorbettResearch. Использован набор для молекулярно-генетического тестирования «Фемофлор-16».

Для оценки влагалищной микрофлоры определяли общую бактериальную массу, содержание лактобактерий, анаэробов, дрожжеподобных грибов, микоплазм, факультативно-анаэробных микроорганизмов. Для выявления дисбиоза и роли микроорганизма в общей бактериальной массе проводили анализ относительного количества отдельных микроорганизмов, которое вычисляли как логарифм отношения количества определяемого микроорганизма к величине общей бактериальной массы.

Иммуногистохимическую реакцию проводили на срезах с использованием первичных готовых к использованию моноклональных мышиных антител к лимфоцитам — маркерам естественных киллеров — CD56. Концентрат первичных антител к ингибиторам аутоиммунных реакций — FoxP3 разводили перед применением в соотношении 1:100 в растворе Antibody Universal Diluent. Морфометрическое исследование проводили в пяти неперекрывающихся полях зрения при увеличении 400.

Нормальность распределения признаков оценивали с использованием критерия Шапиро—Уилка. Оценка нормальности распределения количественных признаков показала, что распределение показателей отличалось от нормального (p<0,001). В связи с этим сравнительный анализ между группами проводили с использованием методов непараметрической статистики. В качестве центральной тенденции все количественные показатели представлены в виде медианы (Me), в качестве перцентильной оценки — 25-й и 75-й перцентили. Для оценки значимости различий при сравнении двух групп применяли критерий Манна—Уитни. Для оценки статистической значимости долей применяли тест хи-квадрат (χ²) Пирсона. Критическим для отклонения нулевой гипотезы принимали значение p=0,05. Статистическая обработка данных была проведена с использованием пакета Statistica 10.0. (США).

Результаты и обсуждение

У пациенток с хроническим эндометритом экспрессия FoxP3-позитивных лимфоцитов составила 3,00 [3,00; 5,00] усл. ед., у пациенток группы сравнения — 0,00 [0,00; 0,00] усл. ед. (z=9,97; p<0,001). Медиана экспрессии CD56 лимфоцитов составила у пациенток основной группы 14,00 [12,00; 19,00] усл. ед., у пациенток группы сравнения — 2,00 [0,00; 5,00] усл. ед. (z=10,61; p<0,001).

Возраст пациенток основной группы составил 31,00 [27,00; 39,00] года, у пациенток группы сравнения — 38,00 [27,50; 38,00] года. Не выявлено статистически значимых различий при сравнении возраста пациенток обеих групп. При изучении социально-экономического статуса не выявлено статистически значимых различий между группами. Среди пациенток основной группы 67 (29,13%) предъявляли жалобы, у 163 (70,87%) пациенток хронический воспалительный процесс в полости матки не сопровождался субъективными ощущениями. В группе сравнения предъявляли жалобы 27 (19,71%) пациенток (χ²=0,78; p=0,370). Среди жалоб у пациенток основной группы преобладали боли внизу живота тянущего характера, которые отметили 20 (8,70%) пациенток, в группе сравнения на боли такого же характера указали 3 (2,19%) женщины (χ²=6,67; p=0,009). Нарушение ритма менструации отметили 13 (5,63%) женщин с хроническим эндометритом и 10 (7,30%) пациенток группы сравнения (χ²=0,27; p=0,601). Патологические выделения из половых путей беспокоили 9 (3,91%) пациенток основной группы и 2 (1,46%) — группы сравнения (χ²=0,99; p=0,333).

Отметили отсутствие патологии репродукции 43 (18,70%) пациентки основной группы и 65 (59,09%) женщин группы сравнения. Патология репродукция была у 187 (81,30%) пациенток с хроническим эндометритом и у 45 (40,91%) женщин группы сравнения. Таким образом, хронический эндометрит ассоциирован с нарушением репродуктивной функции (χ²=32,01; p<0,001). Самым распространенным нарушением репродуктивной системы в основной группе было бесплодие, выявленное у 137 (59,57%) пациенток с хроническим эндометритом и у 36 (32,73%) пациенток группы сравнения (χ²=21,45; p<0,001).

Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе имелись у 66 (28,70%) пациенток основной группы и у 16 (11,82%) пациенток группы сравнения (χ²=11,82; p=0,001). У 6 (2,61%) пациенток основной группы выявлено сочетание микоплазменной и хламидийной инфекции. В группе сравнения микст-инфекции не было. Герпетическая инфекция половых путей в анамнезе была у 6 (2,61%) пациенток основной группы, в группе сравнения случаев такая инфекция отсутствовала (χ²=2,910; p=0,080). Хламидийная инфекция встречалась у 15 (6,52%) пациенток с хроническим эндометритом и у 3 (2,73%) пациенток группы сравнения (χ²=2,13; p=0,141). Инфекция, ассоциированная с условно-патогенными микоплазмами, была у 32 (13,91%) пациенток основной группы и у 9 (8,18%) пациенток без признаков хронического эндометрита (χ²=2,55; p=0,110). У 1 (0,43%) пациентки с хроническим воспалительным процессом в полости матки и у 1 (0,91%) пациентки группы сравнения отмечена инфекция, ассоциированная с Mycoplasma genitalium (χ²=0,25; p=0,612). Трихомониаз наблюдался у 2 (0,87%) пациенток основной группы, в группе сравнения случаев этой инфекции не было (χ²=0,96; p=0,320). ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска выявлена у 10 (4,35%) пациенток с хроническим эндометритом и у 3 (2,73%) пациенток группы сравнения (χ²=0,53; p=0,461).

Перед проведением биопсии эндометрия всем пациенткам выполняли микроскопическое исследование отделяемого из мочеполовых органов, при этом нарушений микробиоценоза влагалища не выявлено.

Всем пациенткам проведена оценка микробиоценоза влагалища с помощью ПЦР-анализа. Критерием нормобиоценоза считали преобладание лактобацилл, доля которых составляла более 80% от общей бактериальной массы. У 64 (58,18%) пациенток группы сравнения выявлен абсолютный нормобиоценоз (χ²=9,81; p=0,002).

Дисбиотические изменения оценивали по степени выраженности как умеренный дисбиоз, если доля лактобацилл находилась в диапазоне 20—80% от общей бактериальной массы, и выраженный дисбиоз, при котором доля лактобацилл была менее 20% от общей бактериальной массы. При сохранении нормального уровня лактобацилл и обнаружении Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Candida spp. более 10⁴ ГЭ/мл биоценоз оценивали как условный нормобиоценоз.

У пациенток основной группы достоверно чаще определялись условный нормобиоценоз — у 92 (40,00%) пациенток (χ²=38,24; p<0,001), выраженный анаэробный дисбиоз — у 24 (10,43%; χ²=13,29; p=0,001), умеренный смешанный дисбиоз — у 12 (5,22%) женщин (χ²=5,95; p=0,010) (таблица).

Таблица. Оценка микробиоценоза влагалища у пациенток обследованных групп

Таким образом, хронический эндометрит протекает бессимптомно у большинства пациенток, в 81,30% наблюдениях он ассоциирован с нарушениями репродукции, среди которых лидирует бесплодие, диагностированное у 59,57% пациенток с хроническим эндометритом. Полученные результаты обусловливают необходимость применения специальных методов диагностики для выявления хронического эндометрита у пациенток с нарушением репродуктивной функции.

Инфекции, передаваемые половым путем, достоверно чаще встречались у пациенток основной группы. При оценке микробиоценоза у пациенток с хроническим эндометритом отмечено, что у них достоверно чаще определяются дисбиотические изменения, у пациенток группы сравнения — абсолютный нормобиоценоз.

Заключение

У пациенток с хроническим эндометритом преобладают жалобы на боли внизу живота тянущего характера, которые отметили 20 (8,70%) пациенток, в группе сравнения на боли такого же характера указали 3 (2,19%) женщины (χ²=6,67; p=0,009).

Хронический эндометрит ассоциирован с патологией репродукции в 187 (81,30%) случаев (χ²=32,01; p<0,001). Самым распространенным репродуктивным нарушением у пациенток основной группы является бесплодие, выявленное у 137 (59,57%) пациенток с хроническим эндометритом (χ²=21,45; p<0,001).

Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе были у 60 (26,09%) пациенток с хроническим эндометритом и у 16 (11,82%) пациенток группы сравнения (χ²=5,71; p=0,02).

У пациенток основной группы достоверно чаще определяется условный нормобиоценоз — у 92 (40,00%) пациенток (χ²=38,24; p<0,001), выраженный анаэробный дисбиоз (χ²=13,29; p=0,001), умеренный смешанный дисбиоз (χ²=5,95; p=0,010). У 64 (58,18%) пациенток группы сравнения выявлен абсолютный нормобиоценоз (χ²=9,81; p=0,002).

Полученные данные позволяют рассматривать дисбиотические изменения во влагалище как фактор риска развития хронического эндометрита. Отсутствие выявленной патологии при микроскопическом исследовании обусловливает необходимость использования молекулярно-генетических методов исследования для выявления нарушений микробиоценоза влагалища с целью их своевременной коррекции.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.